что такое резекция кости

Краевая резекция кости

Краевая резекция кости одно из самых популярных видов хирургического вмешательства в костной патологии при доброкачественных новообразованиях (остеохондрома, аневризмальная костная киста, остеоид-остеома, остеобластома, неостеогенная фиброма и другие.) В отличие от сегментарной резекции при данной технике вмешательства удаляется часть костной ткани с патологической тканью и в зависимости от области дефекта. Область удаленного новообразования при обширных резекциях нуждается в проведении костной пластики (ауто- или аллотрансплантат) или применение имплантов. Метод краевой резекции кости выполняется как эксраоссально так и интраоссально. Так как наиболее часто патологическая ткань располагается внутри кости, в таких случаях удаление проводится на протяжении до здоровой кости.

Для проведения адекватного хирургического вмешательства важное значение имеет предоперационное планирование с верификацией диагноза при котором будет проведена данная техника. Необходимо понимать объёмы предполагаемой резекции кости для выбора оптимального доступа и подбора вспомогательных ортопедических методик. Первым этапом обнажается область костной ткани (в том числе с патологическим новообразованием). Для доступа через кортикальный слой костной ткани применяют острые долота, дрель, осциляторные пилы или боры. При этом резекция не должна проходить через опухоль и по возможности выполняется на границе в здоровых тканях. Далее при помощи тех же инструментов выполняется забор патологической ткани. После удаления патологических структур, на месте вмешательства можно провести кюретаж при помощи фрез и бора до здоровых тканей, что позволит при необходимости провести наиболее абластичное удаления патологического новообразования и при необходимости сформировать площадку для проведения костной пластики.

При злокачественных новообразованиях краевая резекция применяется реже уступая место сегментарной резекции кости. Выбор хирургической тактики при этом выбирается строго по ортопедическим и онкологическим подходам в зависимости от рентгенологической картины и формы новообразования (в том числе подтвержденной гистологической картиной).

Источник

Саркома костей

Вам поставили диагноз: саркома костей?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Что такое саркома костей?

Филиалы и отделения, где лечат саркомы костей

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Хирургическое отделение онкологической ортопедии

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи

Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик

Контакты: 8 (484) 399 31 30

Введение

Опухоли костей – это обобщающее понятие, которое включает в себя все доброкачественные и злокачественные новообразования, поражающие скелет человека.

Статистика саркомы костей (эпидемиология)

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,001% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет 1,03 случая на 100 тыс. населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах.

Морфологическая классификация опухолей костей:

Стадии и симптоматика саркомы костей

Клиническая классификация TNM

Боль – самый ранний признак. Для начала болезни характерна тупая, ноющая боль без четкой локализации в кости. Дальнейшее развитие заболевания приводит к появлению невыносимо сильной боли, пик приходится на ночное время, не купируется обычными анальгетиками. У более чем половины пациентов на месте роста опухоли пальпируется припухлость по плотности мягче костной ткани. Пораженная конечность отекшая, может быть покраснение кожи.

Причины возникновения саркомы костей и факторы риска

К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется.

Диагностика саркомы костей

·Компьютерная томография легких. Наиболее часто саркомы костей метастазируют в легкие, а разряжающая возможность флюорографии и рентгеновского исследования невелика, поэтому пациентам с саркомами костей необходимо выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки.

·Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография первичного очага опухоли. Эти исследования позволяют адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, прилежание опухоли к магистральным сосудисто-нервным структурам, степень вовлечения прилежащих мягких тканей.

·Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, прилежащих зон регионарного лимфооттока. Саркомы костей редко метастазируют в печень и регионарные лимфотические коллекторы (3-5%) и наличие метастазов в них является неблагоприятным прогностическим фактором, однако проводить исследование этих областей так же необходимо.

·Сцинтиграфия костей. Второй по частоте развития метастазов сарком костей точкой являются кости, поэтому проведение сцинтиграфии для таких пациентов обязательно.

·Так же необходимо диагностировать и вовремя назначить коррегириующую терапию сопутствующих хронических либо впервые выявленных заболеваний – сахарный диабет, различные кардиальные патологии, нарушения дыхания, нарушения работы почек и прочие.

Лечение саркомы костей

В первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Главным условием операбельности пациентов является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива.

Сотрудники ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России владеют всеми современными методиками органосохранной хирургии опорно – двигательного аппарата:

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом плечевого сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом тазобедренного сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом коленного сустава.

· Тотальное эндопротезирование бедренной кости.

· Модульное эндопротезирование вертлужной впадины после удаления опухолей костей таза.

· Эндопротезирование тел позвонков на всех уровнях позвоночного столба.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом лучезапястного сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом локтового сустава.

· Реконструкция удаленных фрагментов костей при помощи ауто/аллопластики.

· Резекция костей плечевого пояса (лопатка, ключица).

· Резекции ребер и грудной стенки.

· Использование собственной кости пациента для замещения дефекта после операции.

· Онкологическое эндопротезирование, металлолстеосинтез.

· Расширенные операции при массивных опухолях плечевого пояса (межлопаточно-грудная ампутация).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

Так же в клинической практике лечения злокачественных поражений костей применятся лучевая и химиотерапия.

Осложнения противоопухолевого лечения саркомы костей и их коррекция

Особенности реабилитации после лечения саркомы костей

Реабилитация пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения костей в нашем отделении – является одной из приоритетных задач для врачей нашего центра. Этот процесс включает себя большое количество специалистов: онкологов, врачей ЛФК, неврологов и даже психологов. Хорошее психоэмоциональное состояние пациента, является одним из главных факторов для более быстрой реабилитации больного. Для каждого пациента подбирается индивидуальный план реабилитационных мероприятий. Как правило на 2-3 сутки после операции пациент встает на ноги и начинает получать минимальные нагрузки. C каждым днем нагрузка увеличивается, под чутким контролем врачей. В большинстве случаев пациент, получивший у нас лечение, покидает нас на своих ногах и с огромной мотивацией на быстрое выздоровление.

Прогноз заболевания саркомы костей

Важно понимать, что течение болезни индивидуально и не всегда возможно предугадать его течение. Оно может благоприятным или неблагоприятным, но бывают исключения из правил, как их плохих, так и из хороших. Неблагоприятными факторами, которые могут влиять на выживаемость являются: высокая степень злокачественности, размеры первичной опухоли, локализация опухоли в костях таза и позвоночнике, слабая реакция опухоли не проводимую химиотерапию, выраженная сопутствующая патология. При проведении правильного лечения общая пятилетняя выживаемость больных с высокозлокачественными саркомами костей составляет до 75%. При опухолях низкой степени злокачественности она выше и может достигать 90%.

Филиалы и отделения, в которых лечат саркомы костей

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, лекарственного и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Контакты: (495) 150 11 22

Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик

Источник

Проведение сложных операций костных опухолей

Опухоли определяются как новообразования, которые состоят из бесконтрольно делящихся клеток, и эти опухоли можно обнаружить также в костях. Постоянная боль в костях, считается наиболее важным симптомом определения костных опухолей. Специалист Медицинского Центра Анадолу (Anadolu Medical Center) в области ортопедии и травматологии профессор Каан Эрлер (Kaan Erler), говорит, что «в большинстве случаев опухолей костей, причина не известна, и иногда имеет генетическую природу. Здоровые ткани заменяются аномальными тканями.

Опухоль ослабляет кости и приводит к патологическим переломам. Если вовремя не предпринять необходимые меры, быстро развивающиеся (агрессивные) опухоли начинают двигаться в направлении других тканей и вызывают метастазы».

Профессор, доктор Эрлер, говорит, что большинство опухолей костей являются доброкачественными. И добавляет: «Рак, который начинается в кости (первичный) отличается от рака, который начинается в других частях тела и перемещается в кости (вторичный). Развитие опухолей и наносимый ими ущерб тканям зависит от их биологического поведения. Некоторые из них выявляются случайно, некоторые вызывают серьезные проблемы». Профессор, доктор Эрлер, ответил на наши вопросы по поводу диагностики и лечения опухолей костей.

Каковы наиболее распространенные опухоли кости?

Наиболее распространенные опухоли кости первичного происхождения следующие:

Какие симптомы бывают при опухолях на костях?

Большинство пациентов с опухолью на костях жалуются на боль. Боль, как правило, имеет характер длительной, вызывающей дискомфорт с низкой интенсивностью, так называемая «тупая» боль. Боль сохраняется даже когда пациент отдыхает, и она усиливается по ночам. Травма не является причиной, но боль усиливается после травмы. В ослабленных костях наблюдается патологический перелом, который увеличивает боль. Некоторые опухоли вызывают лихорадку и ночную потливость. Иногда новообразования бывают безболезненные. Некоторые опухоли обнаруживаются случайно во время рентгена после травм лодыжки.

Что нужно сделать в случае такого рода болезненной ситуации?

Если человек думает, что у него может быть опухоль кости, ему необходимо сразу обратиться к врачу.

Какие меры предпринимаются на этапе постановки диагноза?

Доктор берет подробную историю пациента для того, чтобы узнать анамнез пациента. Анамнез включает в себя все детали — от используемых препаратов до всех предыдущих заболеваний.
Исследуется размер и подвижность опухоли, ее связь с суставами и является ли она проросшей, и проводится обследование других систем, если это необходимо. В первую очередь пациенту делают рентген. Различные опухоли кости дают разные изображения на рентгене. Некоторые показывают избыток кальцификации, некоторые показывают резорбцию кости. Иногда мы видим их сочетание.

Достаточно ли рентгена для определения опухоли, или необходим еще какой-нибудь метод? Некоторые опухоли можно увидеть на рентгене, но для того, чтобы определить тип опухоли, мы используем подробные методы визуализации, такие как томография, МРТ, сцинтиграфия, ПЭТ и томография легких. Мы используем томографию, чтобы увидеть детали кости, и МРТ, чтобы увидеть рост опухоли в кости или чтобы увидеть распространение опухоли в другие удалённые места. Сцинтиграфия кости дает информацию о биологической активации опухоли и о том, есть ли метастазы.

Какие анализы используются для диагностики онкологии костей?

Общий анализ крови или мочи. Биопсия, которая используется для получения образца ткани, еще один вид анализа, и она должна проводиться в центре, где хирургическое вмешательство будет выполняться специалистом в области ортопедической онкологии. Исследование может проводиться в виде биопсии иглой или открытой биопсии. Опыт патолога важен не менее чем выбор метода исследования.

Как проходит лечение рака кости?

Лечение опухолей кости – всегда результат командной работы. Основные члены этой команды — это ортопед-онколог, онколог, радиолог, радиоонколог, патолог. Цель лечения заключается в преодолении рака и защите пораженных конечностей.
Есть ли улучшения в лечении костных опухолей по мере развития медицины? Есть ли изменения в хирургических методах?
Раньше, для того, чтобы удалить опухоль из организма, существовал, в основном, метод ампутации конечностей. Но теперь доступен хирургический подход, который позволяет и удалить опухоль, и защитить конечности. Хирургическое лечение может быть проведено путем удаления центра опухоли или ее удаления вместе с небольшим участком здоровой кожи.
Цель лечения заключается в обеспечении функционирования конечности после онкотерапии. Этому способствует, в частности, развитие реконструктивной хирургии. Также часто применяются протезы, костные трансплантаты, которые являются частью кости, взятой из других частей скелета, используемые для заживления пораженного участка и методы биологической реконструкции.

Каковы другие методы опухолей на кости?

Некоторые опухоли костей чувствительны к лучевой терапии. Лучевая терапия может использоваться как самостоятельно лечение или совместно с другими методами лечения. Химиотерапия может быть использована для лечения в зависимости от биологического поведения заболевания. Она может быть применена до или после операции.

Есть ли разница между полами в отношении риска появления этой болезни?

Мы можем привести информацию по этому вопросу в США. Злокачественные опухоли костей определяются в 2500 случаях в год, доброкачественные — в 200 000-300 000. Метастазы в кости встречаются у 250 000 – 300 000 случаев в год. Разницы между полами с точки зрения риска заболевания опухолями кости не выявлено.

Что бы вы хотели сказать о последующем наблюдении пациентов после лечения?

Последующее наблюдение пациента делается сначала через короткие промежутки времени, и само наблюдение будет проводиться в течение многих лет. С помощью этого метода, рецидив заболевания или его распространение на другие органы обнаруживается на ранней стадии, и составляется план лечения. На этом этапе пациенту нужна психологическая поддержка и возврат к полноценной общественной жизни. Рак легких, молочной железы, щитовидной железы и предстательной железы являются основными причинами метастаз, не считая первичной злокачественной опухоли кости. Кроме того, необходимо тщательно исследовать причины боли в костях, которые возникают в пожилом возрасте.

Что такое ампутация?

Ампутация — это удаление пораженной части тела для того, чтобы спасти жизнь пациента в случае невозможности сохранения органа. Например, если речь идет о развитии заболевания в ноге, нога должна быть ампутирована. Но мы сейчас далеки от такого хирургического подхода благодаря развитию в области диагностики и лечения. Если в 80-х годах 90% пациентов с диагнозом «рак» лечили бы именно методом ампутации, то теперь этот процент составляет менее 10%.

Что вы можете сказать о доброкачественных опухолях костей и их лечении?

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли костей — это не остеогенная фиброма, простая киста кости, остеохондрома, опухоль гигантских клеток, хрящевая опухоль и фиброзная дисплазия. Так как лечение доброкачественных опухолей костей зависит от типа опухоли и возраста пациента, в большинстве случаев достаточно наблюдения за пациентом. В некоторых случаях медикаментозное лечение успокаивает боль. В некоторых случаях, особенно у пациентов-детей, опухоли могут со временем спонтанно исчезнуть. Некоторые доброкачественные опухоли могут переродиться в злокачественные опухоли и тогда могут начать развиваться метастазы. Иногда врач рекомендует удаление опухоли. Такой подход предотвращает возможные патологические переломы. Некоторые опухоли могут возникать снова, хотя они были вырезаны. Опухоль гигантских клеток является наиболее встречаемой доброкачественной опухолью, которая может иметь агрессивный ход развития. В некоторых случаях остеохондрома, которая локализуется в нескольких областях, может переродиться в рак.

БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ К ДАННЫМ СИМПТОМАМ!

Специалист в области ортопедии и травматологии, профессор Каан Эрлер говорит: «Если вы испытываете боль, несмотря на то, что вы отдохнули или, если у вас есть подозрения на опухоль кости, пожалуйста, немедленно обратитесь к врачу. Ортопеды-онкологи помогут вам в любой ситуации».

Источник

Что такое резекция кости

а) Методы лечения первичных костных опухолей:

1. Внутриочаговые инъекции могут рассматриваться для лечения простых костных кист и, реже, других доброкачественных новообразований, таких как гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Большие костные иглы используются применительно к крупным костных кистам (часто под визуализирующим контролем). Для демонстрации целостности очага вводится контрастное вещество, патологическая зона интенсивно промывается с последующим введением стероидов.

2. Радиочастотная абляция (РЧА) в условиях общей анестезии и под контролем КТ является методом выбора при лечении остеоид остеомы в большинстве случаев. Описано успешное применение РЧА при лечении остеобластомы. Кроме того, РЧА может быть использована для лечения костных метастазов, сопровождающихся болевым синдромом и не отвечающих на другие методы лечения.

3. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения большинства симптоматических/злокачественных костных опухолей. Хирургическое лечение включает в себя следующие методы:

• Внутриочаговая резекция (кюретаж): опухоль резецируется не полностью; метод обычно не применим при злокачественных новообразованиях или опухолях с высокой частотой рецидивов

• Краевая резекция (резекционная биопсия): плоскость резекции проходит через реактивную ткань патологического образования; сопутствующие фрагменты резидуального образования остаются в стороне. Обычно не подходит для злокачественных процессов

• Широкая резекция: опухоль удаляется вместе с реактивной тканью, окруженной интактной зоной нормальныхтканей. Для большинства сарком такой тип резекции считается оптимальным

• Радикальная резекция: новообразование иссекается вместе с мышцей, костью и другими вовлеченными тканями компартмента. При лечении костных опухолей требуется редко.

4. Химиотерапия является терапией первой линии при саркоме Юинга и лимфоме. Она используется в качестве дополнительного метода лечения большинства других костных опухолей. Исключения составляют новообразования низкой степени злокачественности и опухоли, не отвечающие на химиотерапию. К ним относятся: хондросаркома низкой степени злокачественности, периостальная остеосаркома, паростальная остеосаркома. Химиотерапия может применяться в качестве начального этапа лечения (после биопсии и гистологического подтверждения высокой злокачественности опухоли) при обычной остеосаркоме и многих других высоко злокачественных саркомах перед хирургическим вмешательством. Целью химиотерапии является сморщивание мягкотканного компонента, что упростит резекцию опухоли, особенно вокруг сосудисто-нервных пучков. Ожидается, кроме того, что химиотерапия воспрепятствует распространению системных микрометастазов. И наконец, предоперационная химиотерапия позволяет оценить эффективность протокола (оценивается изменение распространенности опухоли, выраженность некроза) и помогает в планировании послеоперационного лечения.

5. Лучевая терапия (ЛТ) в сочетании с химиотерапией может рассматриваться в качестве терапии первой линии при саркоме Юинга, первичной костной лимфоме. ЛТ может быть использована в предоперационном периоде с целью сморщивания опухоли и воспрепятствования росту высоко злокачественных новообразований. Она также применяется после краевых резекций. ЛТ может использоваться при лечении локального рецидива опухоли. Исключения составляют не чувствительные к облучению низко злокачественная хондросаркома и низко злокачественные остеосаркомы (периостальная, паростальная).

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: область хирургического вмешательства после кюретажа и цементирования опухоли. Также визуализируется крупное мягкотканное образование.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется цемента, окруженный мягкотканным компонентом. Новообразование было ошибочно расценено как гигантоклеточная опухоль, лечение которой осуществлялось с помощью кюретажа (краевой резекции). Новообразование оказалось хондросаркомой, несоответствующее лечение которой привело к рецидиву. Правильность выполнения биопсии и хирургическое планирование проходят красной нитью при обсуждении рецидивов опухоли. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эксцентрический метафизарный патологический очаг с периостальной реакцией, который, по результатам биопсии, оказался остеосаркомой. Эпифиз выглядит интактным.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента визуализируется опухоль, поражающая эпифиз, который необходимо резецировать. План хирургического лечения должен учитывать возможность сохранения длины конечности. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: остеосаркома заднего отдела крыла подвздошной кости. Для выполнения внутренней гемипелвэктомии (вместо более обширного вмешательства с худшим функциональным результатом) необходимо не менее 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины.
(Справа) МРТ, режим Т1: верхний отдел левой вертлужной впадины поражен опухолью, характеризующейся сигналом низкой интенсивности. Хирург принял решение не выполнять внутреннюю гемипелвэктомию по причине отсутствия 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: хондросаркома крыла подвздошной кости, расположение которой, позволяет выполнить внутреннюю гемипелвэктомию, поскольку имеется достаточный участок не затронутой опухолью кости вертлужной впадины.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления. У этого же пациента подтверждается наличие крупного мягкотканного опухолевого образования с хрящевым матриксом и зоной некроза В. Методом выбора здесь является широкая резекция, но даже в этом случае необходимо удостовериться в полном удалении опухоли. При хондросаркоме особенно высок риск локального рецидива. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена внутренняя гемипелвэктомия с использованием опорных трансплантатов из малоберцовой кости. Гистологическое исследование подтвердило, что края свободны от опухолевого роста (R0).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через 12 месяцев: визуализируются признаки консолидации и перестройки малоберцового трансплантата, однако в области ложа опухоли и в зоне большого вертела визуализируется вновь образовавшийся матрикс, свидетельствующий о рецидиве опухоли, которая распространилась, вероятно, с послеоперационной гематомой. Прогноз неблагоприятный. (Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: огромная хондросаркома, развивающаяся из крыла подвздошной кости. Опухоль гистологически высоко дифференцирована, однако размеры и расположение делают практически невозможным ее тотальную резекцию. К прогнозу следует подходить с осторожностью, несмотря на низкую злокачественность опухоли. Здесь предположение подтвердилось. После резекции опухоль была классифицирована, как R1.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента, через шесть месяцев после операции визуализируются множественные узлы рецидивирующей опухоли и рецидив в зоне хирургического доступа.

б) Сохранение конечности. Под операциями, сохраняющими конечность, понимают вмешательства, которые позволяют удалить опухоль без утраты конечности. В большинстве случаев костно-мышечных операций конечность удается сохранить. К таким операциям относятся внутриочаговые и краевые резекции, а также большая часть широких резекций.

Попытка сохранения конечности оправдана только в том случае, когда возможен функциональный результат. Это означает, что жизнеспособными или восстановленными должны быть не только кости и мышцы, но также сосудисто-нервные структуры. У детей сложность заключается в том, что при невозможности невмешательства на зоне роста сложно гарантировать надежный результат сохранения конечности. С учетом всего вышеперечисленного до операции необходимо собрать специфическую информацию, которая включает в себя:

• Характер проксимального, дистального и поперечного поражения кости и мягких тканей
• Локализация проксимальной и дистальной границы патологического очага относительно пальпаторно определяемых анатомических ориентиров (например, линия коленного сустава или большой вертел)
• Поражение конкретных мышц и компартментов
• Поражение крупных сосудисто-нервных пучков
• Поражение суставов
• Расположение опухоли относительно эпифизарной пластинки. Для обеспечения сохранности конечности необходимо иметь около 2 см непораженной кости, сопряженной с метафизарным краем зоны роста

Характер реконструктивного вмешательства после резекции опухоли определяется расположением и распространением патологического очага, предполагаемым функциональным результатом, функциональными требованиями пациента и вероятными осложнениями. После удаления сустава частично или целиком, операцией выбора может быть эндопротезирование, применение остеохондральных трансплантатов или артродез. Если новообразование расположено в диафизе длинной трубчатой кости и резекция не затрагивает суставы, то реконструкция сегментарного костного дефекта может быть осуществлена посредством трупной кости (расклинивающий трансплантат) с возможным использованием кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости. Комбинированная артропластика может сочетать в себе использование крупного костного аллотрансплантата для замещения скелетного дефекта и обычного эндопротеза сустава. Эндопротезирование характеризуется наиболее предсказуемыми положительными результатами и ранним функциональным восстановлением. Модульная конструкция обеспечивает различную длину эндопротеза. Знакомство с техникой сохраняющих конечность вмешательств позволяет диагносту правильно оценивать результаты послеоперационного лучевого обследования. Среди прочего важно различать изменения в близлежащих тканях, а также признаки механической несостоятельности эндопротеза, инфекционных осложнений и локального рецидива опухоли.

в) Сложные аспекты лечения. Каналы биопсии, контаминирующие суставы или ткани, необходимые для реконструкции могут привести к утрате конечности. Консультация ортопеда-онколога перед выполнением биопсии позволит избежать подобной контаминации.

Сложность может заключаться в недостаточном размере свободного от опухоли промежутка. Важно учитывать, что для сохранения конечности у ребенка необходимо 2 см неизмененной метафизарной кости, примыкающей к эпифизарной пластинке. Для внутренней геми-пелвэктомии хирургу, обычно, требуется 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины, и новообразование, также не должно проникать во вторую зону крестца. И в завершение следует напомнить о том, что при хирургических резекциях с последующим использованием трупного трансплантата заживление протекает медленно, поэтому требуется длительный период ограничения осевой нагрузки. Заживление достигается за счет «замещения ползучим трансплантатом», где кость хозяина наплывает на опору из трупной кости. Обширная резекция мышц и, как следствие недостаточность кровообращения в еще большей степени замедляют процесс заживления. Дополнительная химиотерапия и локальное облучение приводят к такому же эффекту.

г) Послеоперационная оценка остаточной опухоли. После резекции остаточная опухоль оценивается по макроскопическому и микроскопическому признакам. В зависимости от результатов оценки для оптимизации лечения может потребоваться химио и/ или лучевая терапия. Система классификации резидуальной опухоли выглядит следующим образом:

• RX: резидуальную опухоль невозможно оценить
• R0: отсутствуют признаки резидуальной опухоли
• R1: Микроскопические признаки резидуальной опухоли
• R2: макроскопические признаки резидуальной опухоли

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: проникающий патологический очаг с периостальной реакцией. Однако по результатам предоперационного гистологического исследования было предположено наличие кисты. Необходимо обратить внимание на несоответствие рентгенографической картины и данных патогистологического исследования и назначить повторную биопсию. Тем не менее, хирург расценил патологический очаг, как кисту и выполнил кюретаж (краевую резекцию).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции после операции: кюретаж патологического очага с использованием костного трансплантата и фиксация пластиной. (Слева) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются признаки костной деструкции и вторичного крупного мягкотканного новообразования. «Киста» оказалась телеангиэктатической остеосаркомой, а предпринятое лечение неверным. Внимательно относитесь к несоответствию рентгенографической картины и результатов гистологического исследования. Прогноз для данного пациента неблагоприятный.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: через несколько месяцев после сохраняющего конечность вмешательства (артропластика эндопротезом на длинной ножке) по поводу остеосаркомы визуализируется мягкотканное образование. При ультрасонографии установлен плотный характер образования, а биопсия подтвердила рецидив. (Слева) Рентгенография в боковой проекции через шесть месяцев после удаления остеосаркомы: аллотрансплантат. Дистальный метафиз и нативный сустав были сохранены. Признаки сращения трансплантата с костью хозяина отсутствуют. Сзади имеется мягкотканное образование. Здесь следует подумать о рецидиве. При ультрасонографии установлен плотный характер образования; рецидив опухоли нашел свое подтверждение.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции через четыре месяца: мягкотканный компонент увеличился, кроме того, появились метастазы в легких. (Слева) Рентгенография в косой проекции: умеренно агрессивный литический очаг. По результатам биопсии диагностирована остеосаркома. Размер опухоли позволяет надеяться на сохранение конечности, однако состояние субхондральной кости вызывает опасение.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности: у этого же пациента определяются признаки субартикулярного расположения опухоли, в связи с чем, необходимо, как минимум частично, выполнить резекцию сустава, что усложняет задачу сохранения конечности. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена резекция очага и установлен гемиостеоартикулярный трансплантат.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: остеоартикулярный трансплантат в зоне контакта с костью хозяина. Это агрессивное, сохраняющее конечность вмешательство. Перестройка трансплантата может потребовать 2-3 года, после чего существует высокий риск развития коллапса сустава. В случае коллапса сустава, для выполнения рутинной артропластики, тем не менее, запас кости будет достаточный. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции у пациента через несколько месяцев после удаления остеосаркомы голени: визуализируется аморфная остеоидная ткань в структуре подвздошных лимфатических узлов. Остеосаркома чаще других первичных костных опухолей поражает лимфатические узлы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через 10 месяцев после экзартикуляции бедра по поводу остеосаркомы визуализируются многочисленные костные метастазы. Кроме того, были обнаружены метастазы в легких. При остеосаркоме костные метастазы, как правило, появляются позже, чем легочные.

д) Динамическое наблюдение при первичных опухолях костей. Лучевое исследование области новообразования необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции с обязательным выполнением рентгенографии. При отсутствии противопоказаний со стороны металлоконструкций необходимо выполнять МРТ. В случае не информативности МРТ выполняется КТ с переформатированием и/или УЗИ.

Визуализация массивных аллотрансплантатов и реконструированных суставов может быть затруднена. Трансплантат соединяется с остаточной костью хозяина и фиксируется посредством массивных пластин и винтов. Дополнительно могут быть использованы неструктурные и структурные костные трансплантаты (аллотрансплантаты или аутотрансплантаты, причем последний часто представлен кровоснабжаемым фрагментом малоберцовой кости). Эти элементы могут скрывать переходную зону между костью хозяина и аллотрансплантатом и затруднять оценку сращения.

Эндопротезирование при сохраняющих конечность операциях часто требует широкого иссечения поддерживающих мягкотканных структур. Это создает угрозу нестабильности конструкции, что в свою очередь приводит к несостоятельности эндопротеза (по данным литературы 25% втечение пяти лет), вывиху или перипротезному перелому. Рентгенография, как правило, позволяет оценивать подобные осложнения, однако для выявления скрытых переломов может понадобиться выполнение КТ с продольным переформатированием.

Кроме контроля конструкции относительно инфицирования, несращения или перелома также необходимо внимательно оценивать признаки рецидива опухоли. Протокол обследования включает в себя поиск признаков костной деструкции, опухолевого матрикса, мягкотканного компонента и увеличения лимфатических узлов. Массивные металлические импланты могут ограничивать диагностическую ценность рентгенографии, однако КТ с продольным переформатированием может оказаться весьма репрезентативным методом.

При наличии титановых конструкций МРТ позволяет визуализировать все зоны, за исключением области прилегания металлоконструкции. Тем не менее, интерпретация МРТ при наличии массивных аллотрансплантатов представляет собой сложную задачу. Реваскуляризация трансплантатов происходит неравномерно. Она начинается с межтрабекулярных пространств, примыкающих к кортикальному слою, что обусловливает диффузную зернистость костного мозга с фокальными географическими изменениями. Такая картина может имитировать признаки рецидива опухоли или инфекции. В дополнение к этому, лучевая или химиотерапия могут изменять вид кости хозяина.

При подозрении на рецидив, учитывая вариабельность ожидаемой картины при лучевых исследованиях, может широко применяться биопсия. С другой стороны, при наличии интактного кортикального слоя в пределах трансплантата и отсутствии мягкотканного компонента можно, вероятно, отдать предпочтение детальному изучению выявленных МРТ изменений, а не срочному выполнению биопсии. Большое значение, однако имеют клинические признаки.

Ультрасонография также является эффективным методом оценки рецидива мягкотканного компонента опухоли, если патологическое образование располагается не очень глубоко.

Определить интервал динамического наблюдения бессимптомных пациентов довольно сложно. Все определяется вероятностью появления локального рецидива или отдаленных метастазов, которая, в свою очередь, обусловлена следующими факторами:
• Типом опухоли
• Стадией опухолевого процесса: размером, степенью злокачественности и наличием метастазов
• Полнотой резекции (оценка остаточной опухоли)
• Величиной некроза, выявленного во время вмешательства, что является критерием эффективности химиотерапии

Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов со злокачественным новообразованием, но низким риском могут отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно

Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов с высоким риском малигнизации может отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые три месяца в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно
• Некоторые лечебные учреждения используют ПЭТ/КТ, особенно при ФДГ-накапливающих новообразованиях (например, при саркоме Юинга и остеосаркоме)
• Возникновение рецидивов и появление метастазов, как правило маловероятны после 10-ти летнего периода ремиссии

Динамическое наблюдение после рецидива:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ)
• КТ органов грудной клетки
• Биопсия тканей для документального подтверждения до начала курса химио- или лучевой терапии

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2021

Источник