что такое сзп в медицине

Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

Оглавление

10. Клинические показания для использования СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

10.1. Дефицит одного фактора

Свежезамороженная плазма должна использоваться для возмещения дефицита одного фактора свертываемости только в тех случаях, когда не доступно никакого фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время, это преимущественно относится к FV. СЗП должна также использоваться, а не концентрат FXI, у пациентов с врожденным дефицитом FXI, если есть беспокойство о потенциальной тромбогенности FXI, например, в течение околородового периода (см. рекомендацию в Секции 3.2.3). Больше информации об индивидуальных концентратах факторов свертываемости и их использовании можно найти в материалах британской организации центров гемофилии (1997, 2003). ПРП рекомендуется для детей, рожденных после 1 января 1996, и есть случаи, когда рассматривают возможность использования ПРП (Секция 3), для пациентов всех возрастов.

10.2. Множественный дефицит факторов свертывания

Свежезамороженная плазма показана, когда есть многофакторный дефицит, связанный с тяжелым кровотечением и/или ДВС, как показано в следующих параграфах.

10.3. Гипофибриногенемия

10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)

Большинство пациентов с TTP имеют нормальные или почти нормальные значения тестов коагуляции, хотя у некоторых пациентов они могут быть подобными тем, что наблюдаются при ДВС – низкое количество тромбоцитов, изменения ПТВ и активированного частичного тромбопластинового времени (AПТВT). Неврологические отклонения развиваются поздно, и указывают на серьезное ухудшение, требующее немедленного вмешательства. Furlan и другие (1998) демонстрировали, что у большинства пациентов имеется дефицит активного фермента металлопротеиназы, приводящий к накоплению HMW-VWF, который приводит к излишней активации и потреблению тромбоцитов.

Основным методом ведения острой TTP является ежедневное замещение плазмы (Evans и другие, 1999). До введения этого метода, уровень смертности составлял свыше 90%. С началом переливания плазмы для лечения смертность снизилась до 37%, а с введением метода замещения плазмы, смертности еще более снизилась до 22%. Все формы СЗП содержат недостающий фермент, но СЗП с дефицитом HMW-VWF, а именно, SDFFP (Harrison и другие, 1996) или криосупернатант (крио-обедненная СЗП) могут быть предпочтительны. Это утверждение основано на исследовании, использовавшем исторический контроль (Rock и другие, 1996). В настоящее время эта проблема является предметом канадского рандомизированного исследования, сравнивающего криосупернатант против SDFFP. Данные, полученные Zeigler и другими (2001) несколько отличаются.

СЗП, обработанная метиленовым синим и светом также эффективна в этой ситуации, но может требовать большего количества процедур замещения плазмы (De la Rubia и другие, 2001). Хотя никаких рандомизированных исследований по сравнению продуктов, обработанных SD и MB не проводилось, в данном случае, De la Rubia и другие (2001) предположили, что MBFFP был менее эффективен чем SD СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности III). SDFFP был ассоциирован с развитием ВТЭ при использовании в качестве среды для плазмозамещения при TTP. MB криосупернатант может быть более эффективен, чем стандартная СЗП для лечения TTP (степень рекомендации C, уровень доказательности III), но ко времени написания не был еще доступен для рутинного использования в Великобритании.

Хотя плазмозамещение с помощью СЗП несомненно эффективно, оптимальный режим еще не был определен, но текущая рекомендация – использовать по меньшей мере 1,0 замещение объема плазмы каждый день по крайней мере до 2 дня после достижения ремиссии (критерии – нормальный неврологический статус, количество тромбоцитов более 150х10 9 /л, нормальный уровень лактат дегидрогеназы и повышение концентрации гемоглобина).

Рекомендация

10.6. Устранение эффекта варфарина (см. BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Уотсон, 2001)

Варфарин достигает своего антикоагулянтного эффекта путем ингибирования витамин K-зависимого карбоксилирования FII, FVII, FIX и FX. Таким образом, возникает функциональный дефицит этих прокоагулянтов так же как антикоагулянтов протеинов C и S. Антикоагулянтные эффекты варфарина могут быть продемонстрированы увеличением продолжительности ПТ, международного нормализованного отношения (МНО). Целевое МНОs для различных тромботических показаний приводятся в BCSH (1998).

Гиперантикоагуляция из-за чрезмерных эффектов варфарина может полностью исчезнуть в течение нескольких измерений. От самых умеренных до самых тяжелых обстоятельств они устраняются: отменой варфарина, назначением витамина K внутрь или парентерально (например 5 мг медленной внутривенной инъекции; степень рекомендации B, уровень доказательности III); переливанием СЗП, или переливанием PCC (FII, FVII, FIX и FX, или раздельное введение FII, FIX, концентрата FX и концентрата FVII). PCC (50 единиц/кг) предпочтителен по сравнению с СЗП. Подробности были опубликованы ранее (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris и другие (1997) показали, что СЗП содержит недостаточную концентрацию факторов связанных с витамином K (особенно FIX), для того, чтобы полностью устранить эфеекты варфарина. Это поддерживает мнение, что СЗП не является в таких случаях оптимальным средством. Гайдлайн BCSH по оральным антикоагулянтам (BCSH, 1998) рекомендуют СЗП (15 мл/кг), только если есть явное кровотечение у пациентов на варфарине, если PCC не доступен. Одновременное внутривенное назначение витамина K (5 мг) также рекомендуется, хотя они отмечают, что уровни отдельных факторов скорее всего будут оставаться меньше 20%.

Рекомендация

Свежезамороженная плазма не должна использоваться для устранения антикоагулянтных эффектов варфарина, если нет признаков тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

10.7. Политика использования витамина К в ОРИТ

Многие пациенты в ОРИТ имеют недостаточность витамина K, особенно если им назначается парентеральное питание, которое имеет ограничение липидного компонента. Это может привести к увеличению продолжительности ПТВ, которое обычно корригируется назначением внутрь или парентерально витамина К; потребление витамина K должно быть поддержано. СЗП не является методом лечения для того, чтобы исправить неадекватное употребление витамина K, даже если имеется увеличение продолжительности времени свертывания, и возможно проведение агрессивных процедур, таких как биопсия печени.

Рекомендация

Пациенты отделений интенсивной терапии должны рутинно получать витамин K; 10 мг трижды в неделю для взрослых и 0,3 мг на кг для детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

10.8. Болезни печени

У пациентов с заболеваниями печени отмечаются разнообразные отклонения свертывающей системы. Уровень отклонения показателей гемостаза коррелирует со степенью повреждения паренхимы. Снижение синтеза факторов свертываемости, отражающееся в увеличении продолжительности ПТВ, может предрасполагать к кровотечению, которое может быть усилено дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и активацией фибринолиза. Однако, кровотечение редко происходит без запускающего фактора, такого как операция, биопсия печени, или разрыва варикозных вен.

До сих пор есть сторонники использования свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и увеличением ПТВ, хотя полная нормализация гемостаза не всегда происходит (Williamson и другие, 1999). Рутинное использование СЗП при этих обстоятельствах, поэтому сомнительно. Количество тромбоцитов и их функциональная активность, так же как целостность сосудов, могут быть более важными в этой ситуации. Хотя было показано, что PCCs может существенно корригировать отклонения факторов гемостаза при заболеваниях печени (Green и другие, 1975; Mannucci и другие, 1976), использование его, даже доступного позже менее тромбогенного препарата, не рекомендуется ввиду высокого риска развития ДВС. По подобным причинам, по возможности, также желательно избегать назначения SDFFP в этой ситуации ввиду относительного истощения протеина S.

Во многих специализированных отделениях производят биопсию печени, только если ПТВ не более чем на 4 секунды выше верхней границы нормального диапазона. Нет никакого доказательств, доказывающих такой подход. Другие тесты, такие как AПТВT и тромбиновое времени, обычно не помогают принятию решения. Ответ на СЗП при заболеваниях печени непредсказуем. Если СЗП назначается, необходимо повторить, тесты коагуляции как только инфузия закончена, они должны помочь дальнейшему принятию решения. Достоинства различных режимов инфузии, например 5 мл/кг/час против непостоянных болюсов, не изучались. В данной области необходимо проведение дальнейших исследований. Нужны дальнейшие работы по изучению роли, если таковая вообще есть, СЗП у пациентов с заболеваниями печени, чтобы корригировать тенденцию к кровоточивости до биопсии.

Рекомендация

Доступные данные показывают, что пациенты с заболеваниями печени и увеличением ПТВ больше чем на 4 секунды по сравнению с контролем вряд ли извлекут выгоду из назначения СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

10.9. Хирургическое кровотечение

10.9.1. Операции по шунтированию коронарных артерии (CABG)

Пациентов, подвергающихся операциям CABG сильно гепаринизируют, чтобы не происходило тромбирования шунта. Они получают 25000 – 30000 единиц гепарина. Их гемостаз обычно контролируется по активизированному времени свертывания (АКТ), и в конце операции гепарин полностью инактивируется протамином. Продолжающееся после операции кровотечение может потребовать введения большего количества протамина (Bull и другие, 1975). В прошлом потребность в переливании крови была высока, но с улучшением средства обслуживания и техники, использование продуктов крови снизилось, и многим пациентам, подвергающимся операции теперь не требуется переливание. Недавно разработанные прикроватные тесты коагуляции, позволили хирургам и анестезиологам лечить нехирургические причины, без переливания продуктов крови. Эти методы включают ТЭГ, которая используется в нескольких Кардиологических центрах Великобритании; Sonoclot (Hett и другие, 1995); Plateletworks (Lakkis и другие, 2001); и Platelet Function Analyser 100 (Wuillemin и другие, 2002). Использование фармакологических препаратов (таких как транексамовая кислота и апротинин), используемых профилактически или с целью лечения установленного кровотечения при подозрении на чрезмерную активацию фибринолиза, сопровождается еще большим сокращением использования продуктов крови (Horrow и другие, 1990; Hunt, 1991; Laupacis и другие, 1997; Peters и Noble, 1998).

10.9.2. Массивная трансфузия

Может быть определена как полная замена объема крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 часа, хотя существуют альтернативные определения, с другими временными интервалами (такие как 50%-ая потеря объема крови в течение 3 часов, или потеря 150 мл/минуту) и могут быть более полезным для клинического использования (Stainsby и другие, 2000). Более ранние гайдлайны и репорты сообщали, что раннее адекватное устранение шока является ключевым моментом в предотвращении коагулопатии, но режимы профилактического возмещения плазмы ни предотвращают процесс, ни уменьшают потребности в трансфузии (Harke и Rahman, 1980; Mannucci и другие, 1982; Ciavarella и другие, 1987; Carson и другие, 1988; Hewitt и Machin, 1990). Как и большинство этих сообщений, последний гайдлайн BCSH по ведению обширного кровотечения (BCSH, 1988) были выпущены, когда наиболее часто переливаемыми препаратами эритроцитов были «упакованные клетки» или цельная кровь. Они содержали 150-300 мл донорской плазмы, в то время как в настоящее время, препараты в Великобритании, за исключением эритроцитов для обменного переливания, повторно ресуспендируются в добавляемом растворе и содержат только остаточные количества плазмы, приблизительно 30 мл. В BCSH (1988) указывается, что истощение факторов свертывания не частое явление при массивной кровопотере при отсутствии ДВС, которое если происходит, скорее всего, является отсроченным последствием шока. В этой ситуации они сдержанно относятся к назначению СЗП, заявляя, что, хотя теоретически отклонение ПТВ или APПТВ должно быть показанием для назначения СЗП, все еще недостаточно объективных клинических доказательств, что это имеет клиническую выгоду. Эта ситуация существенно не изменилась. Ciavarella и другие (1987) нашли, что использование режима возмещения для использования продуктов крови, включая СЗП, при массивном кровотечении было не более эффективно чем политика возмещения на основании своевременных тестов коагуляции и клинических признаков. Они также установили, что количество тромбоцитов значительно коррелирует с развитием капиллярного кровотечения и рекомендовали трансфузию тромбоцитов, если их уровень снижается ниже 50х10 9 /л. Позже Hiippala и другие (1995) нашли, что клинически значимый дефицит фибриногена развивается после потери приблизительно 150% объема крови – ранее чем любые другие отклонения гемостаза – когда для возмещения кровопотери используются бедные плазмой концентраты красных клеток; и Stainsby и Burrowes- King (2001) заявили, что использование СЗП при массивной трансфузии (и сердечной хирургии) должно быть основано на данных тестов коагуляции, и если быстрый благоприятный эффект не может быть достигнут заслуживает внимания использование прикроватных тестов. В своих комментариях относительно массивной кровопотери (которые дают шаблонный гайдлайн), Stainsby и другие (2000) рекомендовали при продолжающемся кровотечении продолжилось после переливания больших объемов (кристаллоидсуспендированных) эритроцитов и тромбоцитов, СЗП и криопреципитат можно назначать таким образом, чтобы соотношения ПТВ и AПТВT были сокращены до 1,5, и концентрация фибриногена по крайней мере до 1,0 г/л в полученной плазме.

Рекомендация

То, должна ли и в каких количествах использоваться СЗП для лечения пациента с явной кровопотерей должно быть основано на данных своевременных тестов коагуляции (включая прикроватные тесты). Режим профилактического не должен использоваться (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).

Источник

Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

Оглавление

Показания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатантной плазмы очень ограничены. Они могут вызвать непредсказуемые неблагоприятные эффекты. Риск передачи инфекции примерно такой же как, и при трансфузии других компонентов крови если не используется патоген-редуцированная плазма (ПРП).

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, Chairman): D. F. O’Shaughnessy (Convenor, Task Force nominee), C. Atterbury (RCN nominee), P. Bolton Maggs (RCPCH nominee), M. Murphy (Task Force nominee), D. Thomas (RCA nominee), S. Yates (representing Biomedical Scientists) and L. M. Williamson (Task Force nominee)

Southampton University Hospitals, Southampton, Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, Central Manchester and Manchester Children’s University Hospitals, Manchester, NBS Oxford, Oxford, Morriston Hospital, Swansea, Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton, and NBS Cambridge, Cambridge, UK

Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанное с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно A и B. СЗП не показана при диссеминированном внутрисосудистом свертывании без кровотечения, рекомендуется как плазмозамещающая обменная среда только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (криосупернатант является в этом случае возможной альтернативой), никогда не должна использоваться для лечения передозировки варфарина при отсутствии серьезного кровотечения, и имеет только очень ограниченное значение для профилактики перед биопсией печени. Использование СЗП и криопреципитата при хирургическом или травматическом кровотечении должно быть основано на данных исследований коагуляции, которые могут включать прикроватные тесты. СЗП не показана, при лечении дефицита витамина K у новорождённых или пациентов в отделениях интенсивной терапии. ПРП может использоваться как альтернатива СЗП. В Великобритании, Министерством здравоохранения ПРП из стран в которых редко встречается коровья спонгиформная энцефалопатия рекомендуется для трансфузии детям, рожденным после 1 января 1996. Коммерческий препарат ПРП от доноров из США («Octaplas») лицензирован и доступен в Великобритании. СЗП должна оттаиваться при помощи техники, которая не несет риска бактериального загрязнения. Пластиковые пакеты, содержащие любой из продуктов плазмы ломки в замороженном состоянии, и с ними необходимо обращаться аккуратно.

Клинические показания для использования свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатанта

Дефицит одного фактора свертывания

Свежезамороженная плазма должна использоваться, для возмещения наследственного дефицита факторов свертываемости только в тех случаях, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время это, в основном, относится к фактору (F) V.

Множественный дефицит факторов свертывания; диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Свежезамороженная плазма и тромбоциты показаны, когда есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и/или ДВС.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато при появлении признаков (степень рекомендации А, уровень доказательности Ib), и идеально в пределах 24 ч (степень рекомендации С, уровень доказательности IV). Ежедневное замещение плазмы должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Устранение эффектов варфарина

Чрезмерная антикоагуляция, вызванная варфарином, должна вестись согласно гайдлайну Британского Комитета по Стандартам в Гематологии (BCSH, 1998). СЗП оказывает только частичный эффект и не является оптимальным лечением, поэтому никогда не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Дефицит витамина К в отделении интенсивной терапии (ОРИТ)

Свежезамороженная плазма не должна использоваться для коррекции повышенного времени свертывания у пациентов ОРИТ; оно должно корригироваться витамином K (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).

Заболевания печени

Есть сторонники назначения свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и длительным протромбиновым временем (ПТВ), хотя ответ может быть непредсказуем и полная нормализация дефекта гемостаза не всегда происходит.

Если назначается СЗП, тесты коагуляции должны быть повторены после инфузии, для принятия дальнейших решений.

Нет никаких доказательств, подтверждающих практику, имеющуюся во многих специализированных отделениях, проведения биопсии печени только если ПТВ имеет значения в пределах 4 с по сравнению с контролем (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия

То, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должно быть основано на данных временных тестов коагуляции, включая прикроватные тесты. СЗП никогда не должна использоваться для возмещения объема у взрослых или детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).

Использование СЗП в педиатрии (см. BCSH, 2004)

Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только патоген-редуцированную СЗП (PRFFP).

В случае кровотечения, связанного с геморрагической болезнью новорожденных (ГБН), показано назначение СЗП 10-20 мл/кг также, как и внутривенное введение витамина K. Концентрат протромбинового комплекса (PCC) мог бы в данном случае также восполнить дефицит, но в данной ситуации нет никаких данных, чтобы обозначить дозировку (степень рекомендаций, уровень доказательности IV).

Новорождённые с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или кому необходимо выполнить инвазивные процедуры, должны получить СЗП и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нормализация увеличенного времени свертывания мало предсказуема и должна контролироваться после назначения препаратов.

Рутинное назначение СЗП для того, чтобы предотвратить перивентрикулярное кровоизлияние (PVH) у недоношенных новорожденных не показано (степень рекомендации А, уровень доказательности IIb).

Свежезамороженная плазма не показана при полицитемии у детей. Нет никаких определенных данных, чтобы поддержать клинические решения относительно использования СЗП с низкой анти-T активностью у новорождённых с Т активацией.

Выбор СЗП

Свежезамороженная плазма, изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба метода эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз, и побочным эффектам (степень рекомендации А, уровень доказательности I).

Риск передачи инфекции достаточно мал; клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений и возможной передачей инфекции (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).

Пациентам, которым вероятна трансфузия значительного количества СЗП нужно рассмотреть возможность поведения вакцинации против гепатитов A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Кроме того, пациенты которым вероятно назначение больших объемов или повторное назначение СЗП, возможно будет целесообразно назначение продуктов с уменьшенным риском передачи инфекции, таких как патоген-редуцированная плазма (ПРП). К таким пациентам относятся больные с врожденными дефицитами факторов свертываемости, если не доступно никаких патоген-редуцированных концентратов и пациенты, подвергающиеся интенсивному обмену плазмы, например при ТТП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Доступны два типа ПРП – обработанная метиленовым синим и светом СЗП (MBFFP) и обработанная сольвент-детергентом СЗП (SDFFP). Каждый тип имеет определенные потенциальные недостатки, которые могут влиять на клиническое решение относительно их использования. Кроме того, даже через ПРП возможна передача вируса гепатита А (HAV) или парвовируса B19.

Статус группы крови (см. Таблица I). Пациентам с группой 0 можно переливать только СЗП 0 группы. Первым выбором для переливания пациентам групп A, B, или AB, должна быть СЗП той же группы AB0. Если это не возможно, возможно переливание СЗП других групп если в ней не имеется высокого титра анти-A или анти-B антител (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

У младенцев или новорождённых не 0 группы с большей вероятностью может развиться гемолиз при переливании СЗП 0 группы из-за относительно больших переливаемых объемов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Таблица I. Принципы выбора свежезамороженной плазмы в соответствии с группой крови донора и реципиента (AB0)

* Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы. Плазма группы AB не содержит гемолизинов, но часто в ограничена в поставке.
** Только для использования в чрезвычайных ситуациях у взрослых.
*** Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы.

Использование СЗП, криопреципитата и криосупернатанта

Процедура оттаивания любого из этих продуктов должна быть отлажена таким образом, чтобы избежать бактериальной контаминации.

После размораживания, в том случае ели пациенту не требуется возмещение фактора FVIII, СЗП и криосупернатант, могут сохраняться при температуре 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови перед введением пациенту до 24 ч (степень рекомендации B, уровень доказательности III).

Цель этого гайдлайна

Методы

Этот гайдлайн основан на литературном поиске литературы в MedLine, используя соответствующие ключевые слова (включая: плазма, плазма + рандомизированный, плазма + исследование, плазма + терапия, плазма + печень, плазма + сердечная хирургия, плазма + хирургическое кровотечение, плазма + размораживание и плазма + хранение). Все эти поиски были повторены с заменой слова плазма на криопреципитат или криосупернатант. Проект систематического обзора (Stanworth и другие, 2004) также консультировался. Настоящий гайдлайн рецензировался, в том числе, Колледжем Американских Патологов (1994) и несколько раз переиздавался BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градация доказательности и уровней рекомендации происходила с использованием критериев американского Agency for Health Care Policy and Research (см. Приложение A).

Источник