что такое спазм сфинктера одди у взрослых
Спазм сфинктера Одди
МКБ-10
Общие сведения
Спазм сфинктера Одди – довольно распространенное в гастроэнтерологии состояние, чаще встречающееся у женщин. Точные статистические данные по этой нозологии отсутствуют, но известно, что среди пациентов, перенесших эффективную холецистэктомию, рецидивирующие абдоминальные боли и диспепсические нарушения, связанные с дисфункцией сфинктеров, сохраняются в 15% случаев. Работа сфинктера Одди обеспечивает скоординированную деятельность всего билиарного аппарата. При сокращении желчного пузыря происходит расслабление мышц сфинктера, и наоборот. Это обеспечивает своевременное поступление ферментов в просвет дуоденума. Изменение синхронной работы сфинктерного аппарата приводит к нарушению оттока желчи, болевому синдрому и диспепсии.
Причины спазма сфинктера Одди
Спазм сфинктера Одди является приобретенным патологическим состоянием, основная причина которого – мышечная дискинезия. По клиническим проявлениям спазм сфинктера Одди напоминает его стеноз, вызванный структурными нарушениями, и часто эти изменения сочетаются. Гипертонус сфинктера обусловлен спазмом мышечных волокон его структур (сфинктеров, окружающих дистальную часть холедоха, панкреатический проток и ампулу канала в области слияния этих протоков). Вследствие этого повышается давление в протоковой системе желчных путей и поджелудочной железы.
Не установлены конкретные причины, вызывающие продолжительный спазм сфинктера Одди; к вероятным факторам относят воспаление большого дуоденального сосочка и дуоденит. Предрасполагает к развитию данной патологии женский пол, возраст 30-50 лет, астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, дефицит массы тела.
Симптомы спазма сфинктера Одди
Клиническим проявлением спазма сфинктера Одди являются рецидивирующие боли, локализованные в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующие в спину или область лопатки. Длительность болевого приступа обычно составляет тридцать минут и более, интенсивность может быть значительной, приносящей пациенту страдания. Боль не купируется приемом антацидов, сменой положения тела. Болевой синдром сочетается с диспепсическими явлениями: тошнотой, рвотой.
Характерны частые, но не ежедневные рецидивы, непереносимость жирной пищи. Для спазма сфинктера Одди типично развитие эпизода болей в ночное время, что является критерием исключения данной патологии из ряда других заболеваний с дисфункцией билиарного тракта, а также отсутствие гипертермии во время болевого приступа. Связь болей с приемом пищи у каждого пациента индивидуальная. Чаще приступы возникают через два-три часа после еды. Обычно пациент знает, какая именно пища провоцирует эпизод (острая, жирная).
У многих пациентов с подозрением на спазм сфинктера Одди в анамнезе имеется выполненная холецистэктомия. После хирургического вмешательства обычно выраженность болей в правом подреберье уменьшается, но через некоторое время приступы возобновляются. При этом характер болевого синдрома практически такой же, как и до операции. Чаще всего рецидивы возникают спустя три-пять лет после вмешательства. В ряде случаев сразу после операции боль значительно усиливается; это связывают с удалением резервуара для желчи.
Диагностика спазма сфинктера Одди
Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить у пациента спазм сфинктера Одди по наличию типичных коликообразных болевых приступов при отсутствии холедохолитиаза, стриктур желчного протока, а также негепатобилиарных заболеваний со сходной симптоматикой.
Характерными изменениями результатов лабораторных исследований являются повышение активности билирубина, трансаминаз, амилазы в период приступа. В общем анализе крови отсутствуют признаки воспаления. Анализ мочи без изменений. Характерно различие результатов лабораторных исследований во время эпизода спазма и вне его.
Высокой информативностью обладает УЗИ печени и желчевыводящих путей. Данный метод исследования позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от гиперкинетический дискинезии желчного пузыря и других заболеваний. В ходе исследования определяется диаметр холедоха до и после провокационных тестов. Также проводится манометрия сфинктера, при этом критерием диагностики является повышение давления выше 40 мм рт. ст. Также в ходе манометрии определяются высокочастотные фазовые сокращения сфинктера, нарушенный ответ на холецистокининовую стимуляцию, ошибочные ретроградные сокращения.
Альтернативой манометрии сфинктера является динамическая гепатобилисцинтиграфия с холецистокининовой пробой. Результаты данного метода исследования в 100% случаев коррелируют с полученными при манометрии результатами, при этом отсутствуют характерные для инвазивной диагностики побочные эффекты. Для исключения стриктур сфинктера, панкреатита, оставшихся в холедохе после холецистэктомии конкрементов, а также для получения желчи выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.
Дифференциальная диагностика также проводится с некалькулезным холециститом, стенозом желчного или панкреатического протока, опухолевым процессом. При диагностике данной патологии следует учитывать, что спазм сфинктера Одди очень часто сочетается с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, опорожнения желудка и синдромом раздраженной кишки.
Лечение спазма сфинктера Одди
Терапия данной патологии проводится в амбулаторных условиях, но иногда при выраженной интенсивности болевого синдрома пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для исключения катастроф в брюшной полости и проведения диагностики. Основными направлениями лечения спазма сфинктера Одди являются расслабление его мускулатуры, купирование боли, нормализация оттока желчи и панкреатического сока. Диетотерапия заключается в исключении жирных и острых продуктов, специй, чеснока и лука. Важна нормализация массы тела, а также отказ от курения.
Для устранения спазма сфинктера Одди назначаются нитраты, антихолинергические препараты (метоциния йодид), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Ввиду того, что данные лекарственные средства обладают побочными эффектами, а также кардиоваскулярным действием, целесообразно их комплексное применение в режиме малых доз. Также используются спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин); достаточной селективностью в отношении сфинктера Одди обладает мебеверин. С целью устранения спазма, достижения желчегонного эффекта, уменьшения билиарной недостаточности назначается гимекромон.
При отсутствии должного результата от консервативного лечения, частых рецидивах болевого синдрома и панкреатитов проводится хирургическое лечение: эндоскопическая сфинктеротомия, временная баллонная дилатация, временное стентирование протоков. Как альтернативный метод применяется ведение в сфинктер ботулотоксина.
Прогноз и профилактика спазма сфинктера Одди
Прогноз при спазме сфинктера Одди благоприятный. В большинстве случаев адекватная длительная консервативная терапия позволяет добиться устойчивого клинического улучшения, при его отсутствии удовлетворительным эффектом обладает сфинктеротомия. Специфической профилактики спазма сфинктера Одди нет. Целесообразно рациональное питание, поддержание оптимальной массы тела, своевременное лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)
Выделяют 3 группы патологических состояний органов пищеварительной системы у больных после холецистэктомии:
I. Функциональные расстройства сфинктера Одди (вследствие потери функционирующего желчного пузыря). II. Билиарная гипертензия с наличием органического препятствия току желчи:
Сопутствующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее:
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения, вместо терминов «постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)», «билиарная дискинезия» в качестве диагноза рекомендуется использовать термин «дисфункция сфинктера Одди (ДСО)».
Определение. Под термином ПХЭС (ДСО) понимают развившуюся после оперативного лечения дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением сократительной функции сфинктера общего желчного протока, тонуса панкреатического протока или общего сфинктеРа, что препятствует нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии в нем органических препятствий
Распространенность. ПХЭС (ДСО) встречается у 1030 % пациентов после удаления желчного пузыря и характеризуется болью, сходной с билиарной, у больных после перенесенной холецистэктомии.
Что провоцирует / Причины Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):
Существует несколько причин ДСО. изменение состава желчи, нарушение ее пассажа, дискинезия сфинктера печеночноподжелудочной ампулы; избыточный бактериальный рост в кишечнике, качество оперативного вмешательства и др. Нарушения функции сфинктера могут быть связаны с наличием дискинезий (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными нарушениями, в частности со стенозом.
Патогенез (что происходит?) во время Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):
Анализируя характер функциональных нарушений, необходимо остановиться на особенностях анатомического строения сфинктера Одди. Он включает:
Симптомы Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):
О дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию, можно предположить при наличии болевого синдрома в эпигастрии в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков); при наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита, рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха.
У ряда лиц после холецистэктомии возникают симптомы, свидетельствующие о нарушении процесса пищеварения и моторных расстройствах тонкой или толстой кишки.
Ведущие патогенетические факторы формирования клинических симптомов у больных после холецистэктомии, основными из которых являются:
Диагностика Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):
Особенности диагностики. Для исключения органической патологии оилиарной системы используют ряд скрининговых и уточняющих методов. К непрямым методам, позволяющим предположить дисфункцию сфинктера Одди, относят исследование в крови содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы, проводимое во время или не позже 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Дисфункция сфинктера подтверждается транзиторным их повышением в 2 раза и более или не менее чем при двух последовательных болевых приступах. Большое значение в диагностике дисфункции имеет провокационный морфинопростигминовый тест. Расширение холедоха и главного панкреатического протока, свидетельствующее о нарушении тока желчи и панкреатического сока на уровне сфинктера Одди, определяется при проведений УЗИ органов брюшной полости. Вместе с тем необходимо погнить, что у 34 % лиц, перенесших холецистэктомию, при отсутствии клинической симптоматики имеется расширение общего желчного протока. В диагностике дисфункции сфинктера Одди используется динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с применением жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. При этом после пробного завтрака измерение холедоха проводится в течение 1 ч каждые 15 мин. Увеличение его диаметра на 2 мм и более может свидетельствовать о наличии неполной обтурации холедоха в результате дисфункции сфинктера Одди или органической патологии билиарной системы.
Изменение диаметра панкреатических протоков определяется при проведении пробы с секретином. У здорового человека после введения 1 мг/кг секретина при УЗИ в течение 30 мин отмечается расширение панкреатического протока с последующим его уменьшением до исходного уровня. Расширение протока в течение более чем 30 мин указывает на нарушение его проходимости. Важным в диагностике дисфункции сфинктера является компьютерная томография гепатодуоденального отдела ЖКТ. К инвазивным непрямым методам оценки функции сфинктера Одди относится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения его тонуса являются увеличение диаметра холедоха более 12 мм и задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. На дисфункцию сфинктера главного панкреатического протока указывает его расширение более 5 мм, а также замедление эвакуации контраста из протока.
Прямым методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера, является манометрия. При проведении манометрии возможно раздельное канюлирование холедоха и вирсунгова протока с манометрией их сфинктеров. Это дает возможность выделить соответствующий тип расстройств, установить причину рецидивирующих панкреатитов после холецистэктомии и папиллотомии.
В то же время манометрическое исследование сфинктера Одди доступно не всем медицинским учреждениям, где проводится ЭРХПГ. Это стимулирует интерес к использованию неинвазивных методов исследования функции сфинктера Одди.
Для исключения органической патологии сфинктера Одди используется проба с гладкомышечным релаксантом. На наличие функциональных расстройств указывает снижение базального давления после введения релаксантов. В то же время манометрия сфинктера не всегда является информативной, что послужило поводом для разработки критериев, учитывающихся при выборе тактики лечения данного состояния.
Признаки дисфункции сфинктера Одди
Выделяют несколько вариантов дисфункции сфинктера Одди, что необходимо учитывать при выборе тактики ведения указанной категории больных.
При панкреатическом типе большое значение отводится двукратному повышению в сыворотке крови активности панкреатических ферментов в период двух последовательных приступов болей, а также расширению панкреатического протока более 5 мм.
Больным с первым вариантом дисфункции сфинктера Одди и высокой вероятностью развития стеноза (более 70 %) показана эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что способствует уменьшению частоты осложнений.
Больным со вторым вариантом показана медикаментозная терапия. При отсутствии эффекта необходимо проведение манометрического исследования.
У лиц с признаками дисфункции сфинктера Одди при третьем варианте причины болевого синдрома чаще обусловлены его дискинезией Манометрическое исследование сфинктера в данном случае не показано.
В диагностике патологии кишечника используются рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, эндоскопическое исследование ЖКТ со взятием биоисийного материала слизистых.
Для подтверждения избыточного бактериального роста в кишечнике используются аспирация и посев содержимого кишечника, кала, исследование концентрации ионов водорода в выделяемом натощак воздухе, проведение дыхательных тестов с лактулозой или глюкозой. Наиболее простым и информативным тестом служит улучшение состояния больного после антибактериальной терапии.
Лечение Дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомического синдрома):
Лечение ДСО. Терапия больных с дисфункцией сфинктера Одди направлена на нормализацию поступления желчи и панкреатического секрета из желчных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку путем коррекции химического состава желчи, проходимости сфинктера Одди, микроэкологии кишечника, моторики тонкой кишки и процессов пищеварения.
Лечение включает в себя:
Существенное место в лечении занимает диетотерапия. Основным принципом диеты является питание с частыми приемами небольших порций пищи (4х разовое питание) с последним приемом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимы ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100 °С, жареные продукты), медленное снижение массы тела, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби). Овощи и фрукты лучше использовать после термической обработки. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
Для снятия спазма сфинктера Одди используются препараты, обладающие спазмолитическим эффектом. Препаратом выбора является дюспаталин по 200 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 24 нед. Его антиспастическое действие обусловлено снижением проницаемости клеток гладкой мускулатуры для катионов натрия и замедлением процесса деполяризации, уменьшением оттока катионов калия, что предотвращает развитие гипотонии. У больных с ДСО монотерапия данным препаратом нормализует работу сфинктера Одди, приводит к снижению интенсивности или исчезновению болей, а также уменьшению явлений диспепсии.
Для лиц после холецистэктомии, с целью нормализации оттока желчи, наряду с проходимостью сфинктера Одди, важное значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. В случае, если уровень давления превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, последние будут депонироваться в желчных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями. Основным механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в результате бродильногнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией в просвете двенадцатиперстной кишки.
С целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся один или два курса антибактериальной терапии со сменой препаратов. Антибактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.
Препаратами выбора являются:
При наличии запоров принимают дюфалак по 12 ст. л. 1 раз в день для нормализации стула. В пребиотической дозе препарат оказывает избирательное действие на рост бифидо и лактобактерий.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночноклеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсо и хенодезоксихолевой кислот на ночь.
При вовлечении в патологический процесс печени показаны гептрал, гепатофальк, LIV52 и др.
Отсутствие эффективности проводимых терапевтических мероприятий служит показанием к повторному оперативному вмешательству. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:
Прогноз постхолецистэктомического синдрома благоприятен. При соблюдении правильной диеты, режима, проведения соответствующей медикаментозной терапии клинические проявления исчезают.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром):
Спазм сфинктера Одди (K83.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Билиарный тип. В основу диагностических критериев положены:
1.1 Приступ болей билиарного типа.
1.2 Три лабораторно-инструментальных признака:
— подъем печеночных проб (ACT или ЩФ) в два раза и более при двукратном определении, с нормализацией в течение 48 часов;
— замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 минут);
— расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводят в период приступа).
ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может иметь серьезные осложнения (воспаление протоков поджелудочной железы или повреждение ее тканей). В связи с этим Римским консенсусом III предложена модификация, использующая неинвазивные методы оценки (УЗИ), сопряженные с меньшими опасностями.
1Классическая билиарная боль иналичие всех других признаков++2Классическая билиарная боль и
наличие одного из других признаков+/-+/-3Перемежающаяся (возвратная)
билиарная боль——
При билиарном типе 1 ДСО чаще всего наблюдаются структурные изменения самого сфинктера (стеноз).
При типе 2 нарушения могут быть как структурными так и функциональными.
При типе 3 дисфункция сфинктера Одди, как правило, функциональна.
— в головке поджелудочной железы > 6 мм,
— в теле железы > 5 ммПревышение времени выведения контрастного вещества из протоковой системы в положении лежа на спине свыше 9 мин. (по сравнению с нормой) после ЭРХПГ*1Присутствует с наличием всех из других указанных признаков+++2Присутствует с наличием одного или двух из других признаков+/-+/-+/-3Присутствует———
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
— эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев;
— продолжительность эпизодов болей 30 минут и более;
— рецидивы болей ( не ежедневные);
— интенсивность болей умеренная или сильная (вплоть до госпитализации);
— боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов.
Таким образом, особенности клинической симптоматики дисфункций билиарного тракта выделяют их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.
Диагностика
Показатели манометрии сфинктера Одди
| Показатели | Общий желчный проток (ОЖП) | Главный панкреатический проток (ГПП) | |
| Давление в протоке, мм рт.ст. | 7,4 ± 1,7 | 8,0 ± 1,6 | |
| Базальное давление, мм рт.ст. | 16,2 ± 5,8 (8-26) | 17,3±5,8 (8-26) | >40 |
| 136,5 ± 25,9 (82-180) | 127,5 ± 21,5 (90-160) | >350 | |
| Длительность фазовых волн, с | 4,7±0,9 (3-6) | 4,8±0,7 | |
| Частота фазовых волн, за 1 мин. | 5,7±1,4 (3-10) | 5,8±1,5 (3-10) | >7 |
Алгоритм диагностики при билиарной боли (Надинская М.Ю., 2002)
Лабораторная диагностика
1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (желательно определение как во время приступа боли, так и в межприступный период).
2. Микроскопия пузырной желчи, полученной при РХПГ после введения холецистокинина. Определяются кристаллы холестерина или билирубината кальция и пр.
Дифференциальный диагноз
3. Дисфункция желчного пузыря.
4. Стриктуры желчного или панкреатического протоков (стеноз желчного протока).
Осложнения
Лечение
Общие положения
1. Стратегия терапии существенно разнится, особенно по отношению к пациентам с 3-м типом дисфункции сфинктера Одди (ДСО), так как многие специалисты считают критерии его диагностики спорными и ненадежными, и полагают, что подобные скудные клинические проявления могут быть связаны с каким-либо другими заболеваниями или являются соматоформными психическими расстройствами.
2. Наиболее приемлемыми считаются хирургическое (эндоскопическое) вмешательство для пациентов с ДСО 1 типа (без проведения уточняющей манометрии сфинктера Одди) и пробная, достаточно длительная, медикаментозная терапия для пациентов других типов. Зачастую эффект медикаментозной терапии может быть получен достаточно быстро, но около 25% пациентов с ДСО 2 типа, при отсутствии ответа на консервативную терапию, подлежат рассмотрению как кандидаты на манометрию сфинктера Одди с последующим вероятным инвазивным вмешательством.
Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди применяют:
1. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) приводят к расслаблению гладкомышечных клеток посредством образования в них свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ. Препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами, а также непригодны для продолжительной терапии вследствие развития толерантности.
2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании исследований.
3. Неселективный блокатор медленных кальциевых каналов (нифедипин) способен расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих путей, однако для этого необходим прием высоких доз. Вследствие выраженных кардиоваскулярных эффектов использование ограничено.
4. Спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверин внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, в течение 1-2 месяцев).
Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает достаточно избирательным действием в отношении сфинктера Одди.
5. Спазмолитики (желчегонные): гимекромон внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, 1-2 месяца. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию и гипертонус сфинктера Одди, в том числе и у больных после холецистэктомии.
Механизм действия основных кишечных релаксантов
6. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Хирургическое лечение
2. Введение ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение. Лечение имеет неустойчивый эффект.
| Антеградные | 55 (10-100) | 53 (10-90) | — |
| Одновременные | 34 (0-70) | 35 (10-70) | — |
| Ретроградные | 11 (0-40) | 12 (0-40) | >50 |