что такое симультанная операция
Симультанная хирургия
Симультанные операции, они же сочетанные или комбинированные — это метод хирургического лечения, при котором одновременно проводится несколько операций по поводу заболеваний разных органов: желудка и кишечника, щитовидной и молочной желез, почек, мочевого пузыря и матки и других органов.
Любая операция подразумевает обезболивание, а в случае вмешательств на внутренних органах — наркоз. Известно, что наркоз хоть и является обязательным компонентом хирургического лечения, он не лишен своих негативных влияний на организм пациента. При хорошем технологическом оснащении, должной квалификации и наличии «сработавшейся команды» хирургов разного профиля стало возможным проведение одновременно нескольких операций без необходимости нескольких наркозов. Помимо этого, снижается суммарная стрессовая нагрузка на организм, пациенту нет необходимости проходить несколько предоперационных проверок и сдавать неоднократно анализы, снижается уровень беспокойства, а результат таких операций оправдывает затраченные силы врачей и нагрузку на организм из-за продленной общей анестезии.
Симультанные операции позволяют разрешать ряд проблем за один подход: заболевания желудочно-кишечного тракта и грыж, эндокринных и онкологических состояний, гинекологических и урологических заболеваний, а также реконструктивно-пластическая хирургия, сочетающая в себе сосудистые и пластические вмешательства.
Решение о необходимости проведения одномоментной операции принимается совместно несколькими профильными специалистами-хирургами и анестезиологом на основании всестороннего обследования по поводу основного и сопутствующих заболеваний.
Преимущества симультанных операций
Симультанные операции показаны пациенту в том случае, когда у него обнаружено сразу несколько патологий, нуждающихся в оперативном лечении.
От наличия хронических заболеваний и общего состояния здоровья пациента зависит, готов ли его организм к увеличенному в объеме хирургическому лечению.
Противопоказания
К сожалению, в некоторых случаях длительная анестезия не рекомендована:
Какие симультанные операции выполняем мы
В нашей клинике наиболее частыми являются следующие симультанные вмешательства:
Перед вмешательством пациент в обязательном порядке проходит предоперационную подготовку.
Она необходима для того, чтобы профильные специалисты получили полную картину состояния здоровья пациента и смогли принять взвешенное решение о возможности проведения одномоментных оперативных вмешательств.
Современное диагностическое оборудование обеспечивает высокую точность результатов проведенных исследований, а наши команды хирургов и анестезиологов-реаниматологов высочайшей квалификации имеют многолетний опыт совместной работы.
Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова во время хирургической операции
Симультанные операции
Симультанными операциями — называются хирургические вмешательства, в ходе которых одномоментно проводится несколько процедур. С развитием медицины симультанные операции стали проводиться и в пластической хирургии.
Показания и преимущества
Симультанные (параллельные, единовременные) операции проводят в том случае, когда пациент хочет исправить сразу несколько эстетических недостатков. Например, сделать липосакцию сразу нескольких зон. Чтобы минимизировать негативные последствия от наркоза и не проходить через неприятный период реабилитации несколько раз, процедуры могут быть проведены за один сеанс.
Практика показывает, что больше всего переживаний у пациента вызывает не сама операция, а необходимость погружения в наркоз. Что вполне оправданно, так как полноценная анестезия оказывает сильное воздействие на кровообращение, центральную нервную систему, даёт нагрузку на сердце, мозг, лёгкие и другие органы. Симультанные пластические операции позволяют уменьшить период пребывания под наркозом, а, следственно, снизить негативное воздействие и уменьшить беспокойство пациентов.
Количество одновременно проводимых процедур зависит от сложности вмешательств, наличия противопоказаний и общего состояния здоровья пациента, но обычно их количество варьируется от 2 до 5. Кроме того, симультанные операции позволяют уменьшить денежные расходы — не нужно будет несколько раз проводить предоперационную подготовку, оплачивать наркоз и пребывание в стационаре.
Недостатки и противопоказания
Решение о возможности проведения симультанной пластической операции принимает только лечащий врач на основании полученных результатов предоперационных анализов и анамнеза пациента. Проведение сразу нескольких процедур в ходе одного вмешательство удлиняет время операции, а значит, пациенту необходимо будет дольше находиться под наркозом, что может сказаться на его организме. Поэтому симультанные операции не проводятся на пациентах, имеющих тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной или других систем организма.
Какие пластические операции можно совмещать?
Следует учитывать, что некоторые процедуры нельзя проводить одномоментно. Например, ринопластику (изменение формы носа) и блефаропластику (подтяжку век), так как вместе они дают слишком большую нагрузку на лицо и могут привести к нежелательному результату. Также не рекомендовано проводить сразу несколько обширных липосакций, так как они предполагают сложный и довольно болезненный период восстановления.
Подготовка к симультанной операции
Во время подготовки к любой, даже небольшой операции, пациент должен пройти стандартную предоперационную подготовку, включающую всестороннее обследование. Чтобы исключить возможные противопоказания, пациенту потребуется сдать ряд анализов и пройти исследования:
По показаниям также могут потребоваться дополнительные исследования (например, УЗИ почек и других органов). Также в ходе подготовки пациент проконсультируется с анестезиологом, который определит вид наркоза и дозировку препарата.
Узнать все подробности о симультанных пластических операциях, вы можете на приёме в Центре пластики «СМ-Клиника». Наши специалисты работают без выходных и праздничных дней. Запись на приём ведётся круглосуточно.
Симультанные операции
По данным Всемирной организации здравоохранения, от 20 до 30% хирургических больных имеют два и более сочетанных заболевания, требующих проведения оперативного вмешательства. И количество таких пациентов растет по мере совершенствования диагностических возможностей, развития ранней диагностики и профилактической медицины, а также вследствие увеличения продолжительности жизни и повышения внимания людей к состоянию собственного здоровья. Возможность за одну операцию избавиться сразу от нескольких заболеваний, несомненно, привлекательна для пациентов и давно является темой активного обсуждения в профессиональной среде.
Симультанная операция – это метод оперативного лечения, включающий параллельное или последовательное выполнение нескольких хирургических вмешательств, направленных на коррекцию дефектов или удаление патологических изменений в двух и более органах. Наиболее часто подобные операции выполняются в сфере общей хирургии, гинекологии, проктологии, флебологии, лор- и пластической хирургии.
Одним из главных преимуществ симультанных операций является возможность проведения нескольких хирургических манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными для пациента ни были современные методы общей анестезии, наркоз представляет собой серьезную нагрузку для всех систем организма. При этом по опросам пациентов именно наркоз является наиболее стрессовым моментом любого хирургического вмешательства.
Отсюда следует другой немаловажный фактор — психологический и эмоциональный комфорт пациента, для которого симультанная операция воспринимается как одно хирургическое вмешательство. Это существенно снижает уровень стресса и благотворно сказывается на условиях выздоровления и реабилитации.
Многие полостные операции в настоящее время выполняются из одного и того же миниинвазивного доступа. Поэтому возможно одновременное выполнение, например, удаления желчного пузыря и манипуляций в гинекологической сфере, что позволяет избежать двойного травмирования брюшной стенки.
Пациентка 28 лет обратилась в клинику по поводу поликлистоза яичников и сопутствующей желчекаменнойболезни. В связи с тем, что женщина планировала беременность, для исключения проблем со стороны желчного пузыря было принято решение выполнить два хирургических вмешательства в ходе одной операции.
Виталий Витальевич Гербов выполнил лапароскопическую холецистэктомию, а Камиль Рафаэльевич Бахтияров – лапароскопическую клиновидную резекцию обоих яичников.
После проведенного вмешательства пациентка с высокой вероятностью сможет забеременеть и при этом избежать осложнений, связанных с желчекаменной болезнью.
Целый ряд манипуляций в пластической хирургии выполняется во время одной операции, которая по сути дела является симультанной. При этом очень удобным для пациента вариантом может быть одновременное выполнение операции по медицинским показаниям, необходимой для восстановления здоровья, и вмешательств косметического характера, направленных на эстетическое совершенствование.
Молодая женщина обратилась в клинику по поводу пластической операции на молочных железах. Кроме того, пациентка испытывала дискомфорт при половой близости после родов.
В ходе симультанной операции пластический хирург Дмитрий Владимирович Мельников выполнил маммопластику, а гинеколог Камиль Рафаэльевич Бахтияров – миниперинеопластику и лабиопластику.
Подобные вмешательства позволяют значительно повысить комфорт и качество жизни пациенток, возвращая им уверенность в себе.
Учитывая, что симультанная операция подразумевает расширенный объем хирургического вмешательства, предоперационные обследование и подготовка должны быть особенно тщательными. Важно определить и минимизировать возможные риски осложнений, выявить и, при необходимости, компенсировать сопутствующие заболевания, а также четко определить тактику и последовательность хирургических манипуляций.
Возможность выполнения симультанной операции определяет оперирующий врач вместе с анестезиологом-реаниматологом и другими специалистами. В случае, когда у пациента имеются медицинские показания к выполнению того или иного хирургического вмешательства, по его желанию и при отсутствии противопоказаний одновременно с основной операцией может быть выполнена пластическая или косметологическая коррекция, на которую пациент, возможно, не решался до этого, опасаясь последствий наркоза. Возможность в ходе одной операции решить и медицинскую, и эстетическую проблемы позволяет пациенту избежать лишнего стресса и сохранить психологический комфорт.
Помимо медицинской и психологической составляющей, симультанные операции имеют явные преимущества в случае платного оказания медицинской помощи, поскольку объединение нескольких вмешательств существенно снижает общую стоимость лечения.
Симультанные операции
Актуальность проблемы.
В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63 %.
Как правило, имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных.
Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства.
Периодически выявляются случаи повторного выполнения оперативных вмешательств по поводу тяжелых осложнений сопутствующих хирургических заболеваний, не устраненных во время первой операции.
Определение понятия симультанных операций.
Симультанными операциям и, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.
Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.
Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение ультразвука, электрокоагуляции, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях.
С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники вопрос о более активном внедрении симультанных операций в хирургическую практику и возможности расширения показаний к ним стал особенно актуален. Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной леталь¬ности), создает широкие перспективы для улучшения результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями.
В тоже время, несмотря на то, что в крупных стационарах России процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30%, а в специализированных центрах доходит до 70%, процент выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств остается столь же низким, и вышеуказанные проблемы в лечении больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства остаются нерешенными.
При рассмотрении сочетанных заболеваний органов брюшной полости необходимо, прежде всего, остановится на желудочно-кишечном тракте.
Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтвердили тесную связь между всеми отделами пищеварительного тракта, составляющими физиологическую систему и реагирующими на различные изменения в других органах. Рефлекторная, нейрогуморальная, моторная, секреторная взаимообусловленность функций органов пищеварения общеизвестна и нередко определяет патогенез заболеваний. Функциональные или анатомические изменения в одном из них приводят к нарушению функции других органов или всей системы.
В частности, выявлены закономерности сочетания рефлюкс-эзофагита, обусловленного скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом и др. Установлена взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и калькулезным холециститом. Грыжа пищеводного отверстия вследствие травматизации, натяжения стволов и печеночных ветвей блуждающих нервов и возникновения патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать дискенезию желчного пузыря и желчных путей, нарушение функции пилородуоденальной зоны, холестаз и образование желчных камней. Со временем в патологический процесс вовлекаются желудок, органы гепатопанкреатодуоденальной зоны с возникновением функциональных, а затем и органических нарушений. В свою очередь длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при хроническом холецистите и при язвенной болезни посредством висцеро-висцеральных рефлексов может привести к возникновению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Мнения многих авторов о взаимообусловленности вышеперечисленных заболеваний обосновывается значительным процентом их сочетания – у 80,1% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2% случаев рассматриваемая патология сочетается с двумя и более заболеваниями.
Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза с использованием лапароскопического доступа
С внедрением в практику хирурга эндоскопической техники произошел пересмотр классических представлений о характеристиках оперативного доступа. Ось операционного действия, являющаяся условной линией, соединяющей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны, теряет свое значение при новой методике. В лапароскопической хирургии ярко выражено разобщение реального направления оси операционного действия и оптической оси операционной раны, появляется несколько осей операционного действия при введении в брюшную полость более чем одного инструмента. Угол операционного действия, образованный в открытой хирургии стенками конуса лапаротомной раны и открытый к ее краям, в эндохирургии изменил ориентацию. Его вершина переместилась из глубины раны к объективу лапароскопа, что обеспечивает максимальный контроль за манипуляциями хирурга и позволяет выполнять оперативные вмешательства в любой точке брюшной полости.
Рассмотренные выше параметры лапароскопического доступа позволяют значительно легче, чем в открытой хирургии, выполнять одновременно несколько вмешательств при сочетанных заболеваниях верхнего этажа брюшной полости и малого таза. К сожалению, спектр лапароскопических симультанных операций, используемых в настоящее время, узок и не соответствует всему многообразию сочетанной патологии. Сегодня, когда достигнуты значительные успехи по всем направлениям абдоминальной хирургии и гинекологии, крайне редкое использование перспективных методик, которые могли бы качественно улучшить результаты лечения больных данной категории, является неоправданным.
Расстановка хирургической бригады и выбор операционного доступа
Расстановка хирургической бригады при коррекции сочетанных заболеваний лапароскопическим доступом зависит от ряда условий (принцип асептики, абластики, анестезиологическое предпочтение очередности изменения положения тела, определение основного заболевания и сопутствующей патологии и т.д.) и в течение операции может несколько раз изменяться. Как правило, сначала проводятся операции на верхнем этаже брюшной полости, затем – в области малого таза.
При выполнении первого этапа оперативного вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости положение больного на операционном столе – на спине, с разведенными бедрами и приподнятым головным концом на 30°. Оно, на наш взгляд, наиболее удобно, так как глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии. Все эндоскопическое оборудование и монитор располагаются справа от пациентки, на стойке, у головного конца операционного стола таким образом, чтобы монитор и панели управления всех приборов находились в поле зрения хирурга. С целью облегчения работы ассистентов и выполнения второго этапа операции на нижнем этаже брюшной полости целесообразна установка дополнительного монитора слева от пациентки, у ножного конца операционного стола.
Выполнение оперативного вмешательства на органах малого таза требует изменения положения больной на операционном столе – перевода из положения Фаулера в положение Тренделенбурга, перемещения операционной бригады.
Последовательность этапов и способ завершения лапароскопической операции
Очередность выполнения этапов операции, исходя из принципов асептики, определялась степенью инфицированности органа. Наш опыт показывает, что начинать вмешательство по поводу сочетанной патологии лучше с более чистых этапов, поэтому коррекцию другой патологии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы проводили после выполнения фундопликации, а холецистэктомия всегда предшествовала операции на органах малого таза.
Извлечение макропрепаратов может осуществляться через расширенный умбиликальный доступ, после предварительного их погружения в пластиковый контейнер. После надвлагалищной ампутации матки, спленэктомии матку и селезенку извлекают путем морцелляции, что не требует расширения умбиликального прокола при любых размерах органа. 20-мм диаметр инструмента позволяет удалить через него желчный пузырь, кисту или фрагменты резецированного яичника. При сочетании экстирпации матки с любым другим оперативным вмешательством препараты извлекаются через влагалище, путем последовательного их захвата 10-мм жестким зажимом, введенным через влагалищный обтуратор, обеспечивающий герметичность брюшной полости.
Большие возможности малоинвазивной хирургии
Галлямов Эдуард Абдулхаевич д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва
Малоинвазивная хирургия за последние годы серьезно потеснила традиционную. Операций без использования скальпеля проводится все больше, и они становятся все сложнее. Об успехах, которых удалось добиться в отечественной эндоурологии, рассказывает практикующий хирург профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов.
— Эдуард Абдулхаевич, какие из хирургических операций в урологии вы назвали бы самыми сложными?
— Наиболее сложными в эндоурологии я назвал бы операции, проводимые при тяжелых и запущенных заболеваниях. Например, удаление аденомы простаты малых размеров, то есть объемом 50–100 см3, — это стандартная, хорошо отработанная операция, а если объем опухоли превышает 200–400 см3, то это уже вмешательство сложного уровня. Если же говорить о самых сложных лапароскопических операциях, то это, безусловно, симультанные и мультиорганные вмешательства.
Симультанные операции — это хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух или более органах по поводу разных болезней, этиологически не связанных между собой.
Мультиорганные вмешательства подразумевают, что в рамках одной операции лечится одно заболевание, разрушающее разные органы. Поводом для проведения такой операции могут служить, помимо онкологических, и другие заболевания. Например, наружный генитальный эндометриоз IV степени с тотальным прорастанием эндометриоидных гетеротопий в стенки мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки, заднего свода влагалища. В этой ситуации бригада врачей вынуждена выполнить резекцию прямой кишки, мочевого пузыря, задней стенки влагалища, реимплантацию мочеточника. Это поистине междисциплинарная хирургия, требующая опыта и в гинекологии, и в урологии, и в колопроктологии.
Сочетанные лапароскопические операции на сегодняшний день являются одной из наиболее высокотехнологичных областей хирургии. Здесь применяются практически те же технологии, что и при традиционных открытых операциях: водоструйная и ультразвуковая диссекция, полимерные сетчатые эндопротезы, сшивающие аппараты, хирургические адгезивы. И каждое такое вмешательство проводится с использованием всего лишь нескольких инструментов и эндовидеокамеры. Через 3–5 проколов размером 5–10 мм они вводятся в брюшную полость, также сюда закачивается углекислый газ с целью создания рабочего пространства, после чего приступают к выполнению манипуляций.
— Какие преимущества получают пациенты в результате лапароскопических симультанных и мультиорганных операций?
— Главными преимуществами таких операций перед традиционными я бы назвал их низкую травматичность, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, и низкий риск послеоперационных осложнений, в том числе гнойных, а также возможность проведения нескольких манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными не были современные методы общей анестезии, она несет серьезную нагрузку для организма.
— Потрясающие достижения хирургии XXI века! Не могли бы вы рассказать о таких операциях подробнее?
— В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекций по границе здоровых тканей, единственно онкологически обоснованными остаются радикальные вмешательства — экзентерации органов малого таза. На сегодняшний день наша команда, а это группа единомышленников из разных клиник Москвы и других регионов, выполнила уже около ста подобных лапароскопических вмешательств.
Я хотел бы рассказать о двух таких операциях, которые мы провели с моими коллегами. Первая включала удаление опухолевого конгломерата с тазовой лимфаденэктомией и реконструктивный этап.
Пациентка 66 лет поступила в стационар с клиникой мочепузырнотонкокишечного свища. По результатам КТ поставлен диагноз «рак мочевого пузыря T4N1M0, прорастание в матку, сигмовидную кишку, мочепузырнотонкокишечный свищ». Размеры опухолевого конгломерата — 12 × 11 × 15 см, тазовая лимфаденопатия до 2 см, признаков диссеминации не выявлено. Пациентке была выполнена тотальная тазовая супралеваторная экзентерация с выведением сигмостомы и деривацией мочи по Брикер.
Особенностью операции явилась установка восьми троакаров, когда бригада из четырех хирургов работала в восемь рук.
Во втором случае у женщины 41 года мы выполнили переднюю экзентерацию органов малого таза.
Пациентка поступила в стационар с диагнозом «мочепузырно-влагалищный и прямокишечновлагалищный свищи». Ранее у нее был выявлен рак шейки матки сT2bNхM0, по поводу чего была проведена лучевая терапия. Через какое-то время началось подтекание мочи из влагалища. Эндоскопически и рентгенологически диагностирован мочепузырновлагалищный свищ. Попытки консервативного ведения на фоне дренирования мочевого пузыря эффекта не принесли. Позже женщина так-же стала отмечать выделения кала из влагалища. При обращении к хирургу, осмотре и колоноскопии было подтверждено формирование прямокишечновлагалищного свища. Прогрессирование онкопроцесса обследование не подтвердило. Было решено провести переднюю тазовую экзентерацию.
Два монитора были расположены у ног пациентки слева и справа. Оперирующий хирург на разных этапах стоял от пациентки то справа, то слева, работая через параллельно установленные порты. Один ассистент находился с противоположной стороны от хирурга, а другой с камерой — за головой больной.
Вход в брюшную полость был осуществлен оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка. Рабочие троакары были также введены по параректальным линиям на уровне оптического троакара: два троакара толщиной по 5 мм — по левой передней аксилярной линии и два толщиной 12 и 5 мм — по правой. Далее были выполнены адгезиолизис и обзорная лапароскопия для выявления отдаленных метастазов и канцероматоза.
— Но метастазов вы не нашли и поэтому приступили к первому этапу операции?
— Верно. И этим первым этапом стала мобилизация матки с придатками, отсечение ее шейки от купола влагалища с последующим удалением также и влагалища. После визуализации пузырно-влагалищного и прямокишечно-влагалищных свищей «острым путем» были разобщены задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки, а края свища прямой кишки иссечены до появления неизмененных тканей. Целостность прямой кишки восстановлена двухрядным викриловым швом.
Далее была выполнена мобилизация мочевого пузыря, отсечены мочеточники, коагулированы пузырные артерии. Затем мочевой пузырь с куполом влагалища единым блоком были отделены от уретры и преддверия влагалища. Культя влагалища ушита непрерывным интракорпоральным швом.
После этого мы мобилизировали сегмент тонкой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла. Был наложен аппаратный илеоилеоанастомоз бок-в-бок. Культя левого мочеточника переведена под брыжейкой сигмо-видной кишки к дистальному концу илеокондуита. Мочеточник спатулирован по противобрыжеечному краю. Также мы выполнили наложение уретерокондуито-анастомоза. Аналогичная манипуляция была проведена и с правым мочеточником.
Очень важным этапом нашей работы стало формирование илео-кондуито-уретероанастомоза. Отводящий конец кондуита был выведен на переднюю брюшную стенку справа от пупка с формированием кондуитостомы. Также была осуществлена мобилизация пряди большого сальника и низведение его в малый таз с целью укрытия передней стенки прямой кишки.
Дренирование малого таза осуществилось ПВХ-дренажом, выведенным через троакарное отверстие в правой подвздошной области. В левой подвздошной области сформирована двуствольная сигмостома. Вся операция длилась 2 часа 40 минут.
Кровопотеря составила всего 500 мл. Ранняя активизация пациентки и отсутствие послеоперационных осложнений позволили перевести ее из реанимации в палату уже через 24 часа. Общая госпитализация в стационаре составила 17 дней. Разгрузочная сигмостома была закрыта через 6 месяцев, стент правого мочеточника удален через 1,5 месяца после операции.
— Какие выводы вы можете сделать на основании подобных операций?
— По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии. Однако пока мы не можем говорить об онкологической эффективности. Срок наблюдения пациентов и малая выборка, к сожалению, не позволяют адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мультицентровых исследований с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов. Также нужно разделять исходные ситуации. Одно дело — распространенный первичный или рецидивный онкологический процесс, где мы продлеваем жизнь пациента и ее качество, и другое — последствия лучевой терапии с формированием разнообразных свищей на фоне невозможности излечения онкозаболевания, где операция направлена лишь на улучшение качества жизни.
Сравнивая с результатами работ по открытой традиционной экзентерации таза, можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря. И пациент проводит меньше времени в реанимации. Также меньше частота ранних послеоперационных осложнений.
Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений и рецидивов, а также следует аккумулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику.
— Какие проблемы в российской эндоурологии являются в настоящее время наиболее серьезными?
— Я бы начал с хорошего: доступность малоинвазивных технологий в России быстро растет. Такие операции выполняются уже не только в областных клиниках, но и в районных больницах небольших городов. По сравнению с 1990-ми годами ситуация изменилась до неузнаваемости. Но при этом оснащенность хирургическими инструментами для малоинвазивных операций во многих урологических отделениях остается недостаточной. Не всегда у урологов, осваивающих лапароскопические вмешательства, есть возможность использовать все современные технологии диссекции тканей и гемостаза.
Необходимо развивать культуру эндохирургии, чему посвящены различные часто проводимые урологическим сообществом школы с «живой» хирургией и многочисленные интернет-ресурсы.
Сегодня, в эпоху цифровых технологий и ресурсов, уже сравнительно легко развиваться и самообразовываться в лапароскопической хирургии. Помню свою первую лапароскопическую простатэктомию в 2003 году. Тогда, кроме шестиминутного ролика на VHS-кассете, просмотренного сотни раз, и книг, у нас не было никакой информации. Сегодня же по одному клику в интернете появляются сотни ссылок на полнометражное видео, лекции, мастер-классы.