что такое рефракционная хирургия глаза

Автор:

Рефракционная хирургия – направление современной офтальмологии, специалисты которого занимаются операциями по исправлению аномалий рефракции человеческого глаза (близорукости (миопии), дальнозоркости (гипермиопии), астигматизма), другими словами, хирургической коррекцией зрения.

Немного истории

История насчитывает уже более 2-х веков, как была сделана первая попытка исправить рефракционные ошибки природы. Конечно, в глубокой древности, попытки эти были весьма примитивны. К примеру, при высокой степени близорукости, просто удаляли с обычного места хрусталик глаза. Распространения, данная операция не получила, так как очень часто возникали серьезные осложнения: инфекции, отслоение сетчатки.

Современные методы рефракционной хирургии

Около двадцати лет назад, кератотомию сменил новый хирургический метод – эксимер-лазерная коррекция. Ее цель – максимальное улучшение остроты зрения, при котором, пациенту можно обходиться без очков или контактных линз, или пользоваться более слабыми стеклами.

В ходе эксимер-лазерной коррекции, запрограммированное удаление тонких слоев ткани, делает центр роговицы более плоским при миопии, более выпуклыми в случае гиперметропии, ровным и правильным при астигматизме. Операция приводит к изменению преломляющей силы роговицы и повышению остроты зрения.

Послеоперационный период обоих операций, никаких особых ограничений для пациента не требует. Важно не тереть прооперированный глаз, чтобы не произошло смещения установленной роговицы. В течение недели, специалисты советуют не купаться в хлорированной воде, не ходить в сауну и не оставаться в помещении вместе с курильщиками. Кроме того, на этот период лучше отказаться от использования спреев, то есть, не подвергать глаз раздражающему воздействию внешних факторов.

На данный момент хирурги-офтальмологи могут предложить пациентам до 11 видов рефракционных методик. Однако идеализировать данный метод коррекции, при том, что его признают самым лучшим и точным, все же не стоит.

Известны случаи, когда после всесторонней диагностики и применения всех возможных методик лечения, определить причину нарушения зрения невозможно. В этом случае, операцию откладывают на некоторый срок, в течение которого, врачи помогают пациенту приспособиться к использованию очков или контактных линз.

Когда проводить операцию?

Один из самых животрепещущих вопросов, интересующих подавляющее большинство пациентов: когда же проводить операцию?

Стоит ли выполнить коррекцию зрения в молодом возрасте либо лучше отдать предпочтение очкам и контактным линзам?

Ответ очевиден. Операция необходима, когда она направлена на излечение каких-либо заболеваний глаз или последствий травм, в случае неэффективности или слабой эффективности консервативных методов лечения. Также, ее однозначно необходимо выполнять при помутнении роговицы или хрусталика.

В этих случаях, операция – единственно возможный способ сохранить и улучшить зрение пациента.

Если же, прозрачность роговицы и хрусталика не нарушена, а пациент без дискомфорта пользуется очками или контактными линзами, то долг врача, предупредить его о существующем риске возникновения осложнений, при попытке добиться «косметического эффекта», избавившись от очков. И выбор, в этом случае остается за пациентом.

Правда, необходимо отметить, что риск осложнений, вызываемых лазерными операциями крайне низок – только 1%. В этот 1% осложнений входят, и любые покраснения глаза, и всевозможные воспалительные процессы, и изъязвления глазных тканей, и просто неудовлетворенность пациентами исходом операции.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Источник

Рефракционная хирургия глаза

При проведении рефракционных операций врач производит изменение кривизны роговицы, чтобы изображение фокусировалось точно на плоскость сетчатки. Это позволяет уменьшить или устранить зависимость пациента от контактных линз или очков.

Большинство людей (до 95%), которые перенесли рефракционную операцию, полностью отказываются от линз или очков для взгляда вдаль. Идеальными пациентами для рефракционных хирургов являются люди без сопутствующей офтальмологической патологии.

В ходе предоперационного диагностического обследования следует исключить людей с острыми заболеваниями глазного аппарата, включая выраженный синдром сухого глаза. Кроме того, нельзя проводить подобные вмешательства при аутоиммунных состояниях, а также на фоне заболеваний соединительной ткани, потому что в этом случае возрастает риск осложнений при послеоперационном заживлении роговицы. В связи с тем, что после рефракционного вмешательства снижаются местные иммунные реакции, может активироваться вирус простого герпеса. Однако, при соблюдении всех рекомендаций, риск этого осложнения не велик. Важным условием успешности операции является стабильность рефракции на протяжении последнего года. Кроме того, это вмешательство обычно не проводят пациентам младше 18 лет, что связано с незрелостью их оптической системы. Противопоказанием к операции является также назначение амиодарона или изотретиноина.

В послеоперационном периоде могут возникнуть временные осложнения и негативные реакции, которые включают: ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, появление ореолов вокруг точечных источников света, сухость поверхности конъюнктивы. Кроме того, среди негативных последствий при рефракционных операциях выделяют недостаточную коррекцию или гиперкоррекцию, формирование неправильного астигматизма, инфицирование глаза.

В связи с тем, что при эксимер-лазерных операциях затрагивается строма роговицы, может возникать ее помутнение. При поражении центральной оптической зоны утрачивается максимальное корригированное зрение. Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, необходимо провести полное диагностическое обследование. Если в ходе него не было обнаружено противопоказаний, то вероятность потери зрения не превышает 1%.

Лазерный кератомилез in situ

При проведении ЛАСИК формируется лоскут из поверхностных слоев роговичной ткани. Для этого используют специальный лазер или микрокератом. Далее лоскут отворачивают, обнажая подлежащую стромальную ткань. После этого проводят фотоабляцию этой ткани, а лоскут роговицы возвращают на место. Подшивать эту ткань не требуется, так как он плотно прилипает к подлежащей ткани. Заживление и восстановление зрения протекает очень быстро, потому что отсутствует повреждение центральной оптической области роговицы. Эту методику используют для коррекции миопии, дальнозоркости, астигматизма.

Важным преимуществом ЛАСИК перед фоторефракционной кератэктомией является отсутствие длительного заживления, связанного с удалением поверхностных эпителиальных слоев. В результате снижается риск помутнения вещества роговицы в центральной области, а показания к операции становятся более широкими. Кроме того, в послеоперационном периоде пациент практически не испытывает дискомфорта и болезненных ощущений.

К недостаткам методики можно отнести развитие осложнений, связанных с процессом формирования роговичного лоскута, включая дислокацию, необходимость сохранения большой толщины роговицы, чтобы предотвратить формирование эктазии ее в дальнейшем. Предпосылкой для развития эктазии является снижение толщины роговицы ниже необходимого уровня, что приводит к выпячиванию ослабленной роговичной стромы на фоне нестабильного внутриглазного давления. В результате формируется неправильный астигматизм, может увеличиваться степень миопии и затуманиваться зрение.

Фоторефракционная кератэктомия

Этот тип операции включает выполнение фотоабляции при помощи эксимерного лазера. При этом повреждается передняя поверхность стромального вещества роговицы. Исопльзуют методику для лечения астигматизма, гиперметропии, близорукости. Перед началом фотоабляции выполняют удаление эпителиального покрова роговицы, то есть роговичный лоскут не формируют. В связи с этим в послеоперационном периоде в течение трех-четырех дней желательно носить бандажные линзы.

Этот тип операции является альтернативным методом лечения при наличии противопоказаний к ЛАСИК, включая тонкую роговицу или дистрофию Боуменовой мембраны.

В отличие от ЛАСИК, после ФРК слой интактной стромы роговицы значительно толще, что сводит к минимуму риск развития эктазии. Еще одним важным преимуществом является отсутствие осложнений, которые напрямую связаны с формированием лоскута. К недостаткам ФРК относят более высокую вероятность помутнения вещества роговицы, длительное применение глюкокортикостероидных капель для глаз ( в течение 3-4 месяцев). Практически у всех пациентов (более 95%) после операции острота зрения превышает 0,5 без использования дополнительной очковой коррекции.

Интрастромальные роговичные сегменты

Установка интрастромальных роговичных сегментов, представляющих собой дугообразные протезы из биосовместимого пластика, производится через небольшой радиальный разрез роговичной оболочки. Протезы помещают в периферическую зону на 2/3 глубины. После имплантации этих сегментов изменяется (уменьшается) кривизна в центральной области роговицы, что компенсируют близорукость. Используют эту методику для лечения небольшой степени миопии и астигматизма, не превышающего 1 диоптрию.

Оба сегмента помещают в периферической области роговицы, поэтому центральная ее зона остается интактной и прозрачной. В случае необходимости можно удалить импланты или заменить их на другие.

Проводящая кератопластика

При этой рефракционной операции проводится термическое лечение неосложненной, то есть без сопутствующего астигматизма, пресбиопии и гиперметропии. Во время проводящей кератопластики на периферическую область роговицы направляют радиоволны по периметру. В результате периферическая зона сокращается, а кривизна роговицы увеличивается, то есть повышается ее преломляющая способность. Пациенты с пресбиопией, которые используют только очки для коррекции зрения, этот тип операции проводят на неведущем глазу, получая монозрение. В связи с развитием миопии, зрение вблизи улучшается. По мере прогрессирования патологических изменений при пресбиопии, эту рефракционную операцию можно повторить. Среди осложнений особого внимания заслуживает регрессия рефракционного эффекта и развитие послеоперационного астигматизма.

Факичные ИОЛ

Обычно факичные линзы имплантируют пациентам с высокой степенью миопии, которым провести лазерную коррекцию зрения в силу различных причин не возможно. В отличие от лечения катаракты, хрусталик при этом остается на месте, а ИОЛ имплантируют непосредственно перед или за радужкой. Линзу вводят через небольшой разрез, поэтому операцию следует проводить в условиях стерильной операционной.

Возможными осложнениями операции являются глаукома, инфицирование, катаракта, а также потеря эндотелиальных клеток.

Факичные ИОЛ не способны исправить астигматизм, поэтому пациенту может потребоваться дополнительно выполнить лазерную коррекцию зрения при помощи эксимерной установки. Однако, в ходе этой операции удаляется значительно меньше стромального вещества, в результате чего уменьшается риск развития эктазии.

Рефракционная замена хрусталика

Ленсэктомию назначают пациентам с пресбиопией и высокой степенью гиперметропии. Методика операции сходна с лечением катаракты. Однако в этом случае производят экстракцию прозрачного хрусталика. После этого имплантируется мультифокальная ИОЛ, которая помогает пациенту видеть на различные расстояния без использования очковой коррекции.

Осложнениями этой операции являются инфекции, разрыв задней хрусталиковой капсулы, отслойка сетчатки. Эти изменения требуют хирургического лечения, поэтому операцию нужно проводить с большой осторожностью, особенно у молодых пациентов.

Астигматическая и радиальная кертотомия

Этот тип рефракционного лечения подразумевает под собой изменение формы роговицы путем нанесения на нее глубоких разрезов при помощи алмазного лезвия.

Радиальную кератотомию принято считать прототипом лазерной коррекции зрения. Эта методика в настоящее время используется очень резко в связи с отсутствием преимуществ перед лазерными операциями. Кроме того, после кератотомии имеется зависимость четкости и остроты зрения от времени суток, а в дальнейшем повышается риск развития гиперметропии.

Астигматическую кератотомию применяют для лечения астигматизма при одновременном выполнении операции по трансплантации роговицы или лечении катаракты.

Источник

ФРК (фоторефракционная кератэктомия)

Статистика свидетельствует, что более 300 миллионов человек во всем мире испытывают проблемы со зрением. Поэтому важное значение приобретает коррекция зрения.

Особое предпочтение офтальмологи отдают эксимер – лазерной коррекции, к которой принадлежит фоторефракционная кератэктомия (ФРК).

Что представляет собой ФРК?

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) – первая методика, которая начала применяться для лазерной коррекции зрения. Изобретена она была в 1980 году в Германии и не потеряла своей актуальности до сегодняшнего дня.

Кому необходима фоторефракционная кератэктомия?

Фоторефракционная кератэктомия применяется для коррекции всех аномалий рефракции. Но чаще всего к ней прибегают люди, планирующие строить военную карьеру, летчики.

Возможно проведение операции (при отсутствии противопоказаний) и при желании пациента.

Развитие рефракционной хирургии привело к возникновению новой методики – ЛАСИК, которая заняла лидирующее место в лазерной коррекции зрения.

Но иногда предпочтительнее прибегнуть к помощи ФРК. Например, если у пациента:

Чем отличается ФРК от ЛАСИК?

Технология проведения ФРК и ЛАСИК сходна, но имеются некоторые отличия.

ФРК характеризуется отсутствием контакта инструментов с роговицей во время операции. Воздействие осуществляется на расстоянии холодным лазером.

Основная отличительная черта ЛАСИК – эпителий, отделенный от роговицы, после операции возвращают на место, благодаря чему существенно сокращается период реабилитации.

Почему мне стоит прибегнуть к фоторефракционной кератэктомии?

ФРК по сравнению с другими методами имеет несколько преимуществ:

Кому противопоказана фоторефракционная кератэктомия?

Придется отказаться от лазерной коррекции зрения при:

Как подготовиться к процедуре?

Прежде чем приступать к коррекции зрения, наши специалисты проведут тщательную диагностику, на основе которой подберут оптимальный метод, подходящий именно вам. Офтальмолог исследует оптическую систему глаз и определит необходимую степень воздействия лазера на роговицу.

Как проходит операция?

ФРК предполагает операционное вмешательство на поверхности роговицы, которое состоит из двух этапов.

1. Сначала с роговицы удаляют эпителиальный слой.

2. Затем, воздействуя эксимер-лазером, производят фотохимическую абляцию – испаряют необходимое количество стромы, изменяя поверхность роговицы. При этом близлежащие структуры глаза не подвергаются воздействию лазерного луча. Работой лазера управляет специальная компьютерная программа, что исключает возможность ошибок. Перед каждой операцией производится точный компьютерный расчет.

Различают две разновидности фоторефракционной кератэктомии: классическая (М-ФРК) и современная (трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия, или транс-ФРК). При М-ФРК эпителий удаляют механически: при помощи шпателя. При проведении транс-ФРК прибегают к лазерному снятию эпителия.

В процессе операции производят формирование новой оптической кривизны роговицы. При коррекции близорукости добиваются, чтобы роговица стала более плоской, обеспечив смещение фокуса назад. При коррекции дальнозоркости, наоборот, придают роговице выпуклость, что обеспечит смещение фокуса вперед. При астигматизме с помощью лазерного луча разглаживают поверхность роговицы, чтобы наделить ее правильной сферической формой.

Во время операции вы не почувствуете боли: наш ассистент закапает вам специальные капли, которые снимут все болевые ощущения.

Также вам на глаз наложат векорасширитель. Он поможет держать веко открытым, избегая случайных морганий.

Процедура не займет много времени. Для коррекции зрения на одном глазу будет достаточно нескольких минут.

Нужен ли восстановительный период?

В месте, подвергшемуся воздействию лазера, остается большой участок раневой поверхности. Поэтому фоторефракционная кератэктомия требует длительного периода реабилитации. Он может затянуться на несколько недель и даже месяцев.

Человеку, подвергшемуся коррекции зрения методом ФРК, выдают лист нетрудоспособности. Но при желании, если работа не связана с физическими нагрузками и воздействием пыли на глаза, можно вернуться к обычному образу жизни уже через несколько дней. При этом нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

На протяжении первых 1-3 дней после операции, пока не произойдет эпителизация, пациент чувствует выраженный дискомфорт в области глаз: болевые ощущения, резь, жжение, светобоязнь, слезотечение, чувство наличия инородного тела. Чтобы уменьшить эти ощущения после операции, пациенту наденут мягкую контактную линзу на 3-4 дня. В это время необходимо беречь глаза от воздействия раздражающих факторов (дыма, яркого света) и чрезмерной нагрузки. Желательно применять специальные капли.

В течение 1-2 месяцев нельзя посещать бассейн, баню, сауну, тренажерные залы.

Чтобы предотвратить образование хейза, рекомендуется полгода после лазерной коррекции не загорать и носить солнцезащитные очки. Также очки помогут избежать случайного травмирования глаза.

Каких результатов можно достигнуть?

Фоторефракционная кератэктомия за один этап корректирует:

Когда будут заметны результаты коррекции?

Не стоит ждать моментального улучшения зрения. В первые дни после операционного вмешательства острота зрения будет оставаться на прежнем уровне и даже может ослабнуть. Но не стоит переживать. Постепенно зрение начнет улучшаться.

Какие осложнения могут возникнуть после операции?

Послеоперационные осложнения встречаются очень редко (в 4-12% случаев).

В некоторых случаях может колебаться острота зрения, а вечерами возле светильников, излучаемых яркий свет, могут появляться оптические эффекты (засветы, блики, ореолы).

Иногда возможно развитие инфекционных процессов.

Еще одно возможное осложнение – появление хейза (помутнения роговицы), из-за чего может ухудшаться зрение. Хейз чаще всего образуется в ответ на чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей, большое значение также имеет состояние иммунной системы.

Сколько стоит операция ФРК?

Стоимость операции составит 20 300 рублей за один глаз.

Узнать точную стоимость процедуры вы сможете, обратившись в нашу клинику. Врачи клиники проведут тщательное обследование вашей зрительной системы: проверят зрение, осмотрят глазное дно, измерят внутриглазное давление, определят рефракцию глаза, проведут биомикроскопию.

В офтальмологической клинике «Оптик-Центр» стоимость комплексной консультации, включающей вышеперечисленные услуги, равняется 1100 рублям.

На основе полученной информации офтальмолог порекомендует метод коррекции зрения, гарантирующий максимальный результат.

Источник

Этапы развития рефракционной хирургии

Профессор, ДМН, член корр. РАЕН Вячеслав Владимирович Куренков

В настоящее время мировая офтальмология имеет значительные возможности для коррекции зрения. Наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице. Рефракционные операции — понятие собирательное, оно предусматривает такие хирургические вмешательства, которые изменяют свойства и параметры оптической системы глаза (длину оси, силу роговичной или хрусталиковой линз). В таблице 1 представлена общая классификация рефракционных операций.

Таблица 1. Виды применяемых рефракционных операций

Факторы воздействия на оптическую систему глаза постоянно совершенствуются благодаря созданию новых методов хирургического лечения. Зоны приложения воздействия этих факторов четко определены: роговица, передняя и задняя камеры глаза, хрусталик и склера.

В результате творческого поиска трех поколений ученых прошлого века и на базе предыдущего опыта сформировалось новое направление хирургии — микрохирургия.

Следующим этапом этого длительного развития стала рефракционная хирургия.

1.1. Интраокулярные способы хирургической коррекции аметропии

К внутриглазным способам коррекции различных аметропий относят удаление (экстракция) прозрачного хрусталика (ЭПХ) при миопии и гиперметропии различного генеза с первичной или отсроченной коррекцией интраокулярными линзами (табл. 2).

Таблица 2. Интраокулярные рефракционные операции

Хирургические способы коррекции аметропии высокой степени существовали еще в средние века, когда применялся первый метод удаления катаракты — реклинация хрусталика. Эту операцию для лечения миопии впервые применил в 1755 году английский офтальмолог J. Higgs. С тех пор были разработаны и использовались различные методики реклинации прозрачного хрусталика (Кузина Е.М., 1966; Беляев B.C. и др., 1975).

Однако в связи с большим количеством осложнений (вторичная катаракта, внутриглазные инфекции, вторичная глаукома, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы) эти способы не получили широкого применения в офтальмологии.

Впервые коррекция афакии с помощью интраокулярной линзы (ИОЛ) была осуществлена в 1949 году H. Ridley. Большое число осложнений, возникшее при использовании этой первой модели ИОЛ, побудило многих хирургов разработать свои модели ИОЛ с различными способами фиксации в глазу. С 1953 года большинство офтальмологов вслед за В. Strampelli стали имплантировать ИОЛ в переднюю камеру, однако и эта модель давала серьезные осложнения со стороны роговицы, связанные с потерей эндотелиальных клеток. Эти результаты привели к созданию ИОЛ с фиксацией на радужке в области зрачка (Федоров С.Н., 1965; Краснов М.М. и др., 1969), а затем заднекамерных линз с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде и капсульной сумке удаленного хрусталика (Алексеев Б.Н., 1975; Pearce J.L., 1977; Shearing S.P., 1978; Simcoe C.W., 1980). Однако тяжелые и достаточно частые осложнения, отмечаемые почти всеми хирургами и приводившие нередко к удалению имплантированных линз, препятствовали широкому использованию этого метода в рефракционной хирургии.

В настоящее время ЭПХ с одновременной имплантацией ИОЛ проводится, как правило, после предварительной профилактической лазеркоагуляции сетчатки (Двали М.Л., 1982; Матту И.К., 1984; Arcinigas A., 1985; Баташова Н.Х. и др., 1989; Колесников Д.О., 1992; Versella F., 1993; Зуев В.К. и др., 1997).

Для коррекции миопии предлагалась также круговая резекция склеры (Shapland S., 1951; Binder К., 1952; Meyer R.M., 1963; Krwavicz Т., 1964), которую нельзя полностью отнести к интраокулярным операциям. Авторы, предложившие эту операцию, основной механизм которой состоит в укорочении переднезаднего размера глазного яблока путем стягивания швами по кругу, показали возможность ослабления рефракции на 7.0-8.0 D. Однако сложность выполнения и серьезные внутриглазные осложнения не позволяют широко применять данный метод.

В конце 90-х годов начали проводить интраокулярные рефракционные операции при гиперметропии высокой степени (Ивашина А.И. и др., 1995; Шевченко А.В., 1995). К ним относятся ЭПХ с имплантацией положительных линз высокой диоптрийности и имплантация заднекамерных положительных ИОЛ (рис. 1).

Рисунок 1. Схемы фоторефракционных операций при имплантации факичных ИОЛ: а — переднекамерных, б — заднекамерных, в — с ирис-фиксацией.

Таким образом, современные рефракционные операции интраокулярного типа в основном проводятся на хрусталиковой линзе. В общей структуре рефракционных операций коррекции этого вида пока занимают не более 20%, однако значимость их достаточно велика, т.к. они связаны с коррекцией аметропии высокой степени.

За последние десять лет предложен ряд хирургических операций для коррекции пресбиопии, основанных на теории B.A. Schachar (1994). Согласно этой теории, механизм аккомодации в большей степени зависит от натяжения связок между хрусталиковой сумкой и ресничной мышцей. Поскольку хрусталик увеличивается в среднем на 20 мкм в год, ресничная мышца приближается к нему и не может обеспечить достаточного на-тяжения цинновых связок, что приводит к пресбиопии. Таким образом, основным положением теории R.A. Schachar является несоответствие роста хрусталика и степени натяжения его связок.

Механизм предлагаемой операции заключается в подшивании к склере единого кольца из полиметилметакрилата или интрасклерального введения небольших сегментов особой формы из того же материала на расстоянии 2-4 мм от лимба. При этом натяжение склеры вызывает натяжение ресничных связок и соответствующее увеличение расстояния между экватором хрусталика и ресничными отростками. По мнению авторов этой операции, можно добиться увеличения амплитуды аккомодации до 1.5-2.0 D.

Несмотря на то, что авторы операций подобного типа заявляют о возможности открыть новое направление в лечении пресбиопии, существует множество оппонентов, отрицающих механизм теории пресбиопии R.A. Schachar и выступающих за отмену подобных операций, так как путем сложных исследований ими доказано, что активация аккомодации приводит к увеличению расстояния между цилиарным телом и экватором хрусталика (Glasser A. et al., 1999). Некоторые исследователи измеряли аккомодационный ответ оперированных по методу R.A. Schachar пациентов и не получили подтверждения наличия аккомодации при пресбиопии (Mathews S., 1999). Таким образом, эффективность хирургических операций для коррекции пресбиопии еще не доказана.

1.2. Роговичные способы хирургической коррекции аметропии

Кераторефракционные операции являются более щадящими. во-первых, при их применении уменьшается риск осложнений по сравнению с интраокулярными операциями. Во-вторых, форма роговицы и ее приоритет как самой оптически сильной линзы в глазу дают гораздо больше возможностей для получения клинического эффекта.

Операции на роговице с целью изменения рефракции глаза получили общее название рефракционной кератопластики. В таблице 3 представлены виды кера- торефракционных операций и их разработчики.

Таблица 3. Кераторефракционные операции

К рефракционной кератопластике относятся различные виды стромэктомий, интерламеллярная аллотрансплантация или аутотрансплантация, частным случаем которой является миопический кератомилез, гомотрансплантация роговичной линзы — кератофакия, неперфорирующие надрезы роговицы — кератотомия, наложение швов с различным натяжением, наконец, коагуляция тканей роговицы. Некоторые из этих операций имеют лишь исторический интерес, например, стромэктомия (Krwavicz Т., 1960, 1964, 1965), другие применяются достаточно редко, например, кератофакия, и лишь немногие широко вошли в офтальмохирургическую практику.

Пожалуй, самой распространенной до последнего времени рефракционной операцией оставалась передняя радиальная кератотомия (РК). Впервые кератотомические надрезы для коррекции астигматизма применил H. Schitz (1885), затем L.T. Lans (1898) описал принципы тангенциальной и радиальной кератотомии в лабораторных условиях. В 1953 году Т. Sato с соавторами доложили об использовании задних глубоких надрезов роговицы для ее уплощения. Однако это предложение не было принято из-за возникающих в отдаленные сроки эндотелиальных осложнений. Двадцать лет спустя, в 1972г. В.С. Беляев и др. продемонстрировали результаты применения передних кератотомических надрезов и определили возможный предел уплощения роговицы. Вскоре РК была принята как офтальмологическая процедура в США. Оригинальную технику проведения РК предложили С.Н. Федоров и др. (1982), описавшие также возможные осложнения. Ими был установлен допустимый предел в 16 радиальных надрезов, исследованы размеры оптических зон и осуществлено широкое внедрение в практику данной методики (рис. 2).

Рисунок 2. Схематические варианты РК (а) и механизм действия операции (б): 1 — РК с «флажками»; 2 — продольная РК; 3, 4 — радиально-тангенциальная кератотомия; 5 — РК с минимальным числом радиусов.

Применяемая в последние годы РК включает множество дополнений, повышающих ее безопасность. Существуют различные стили проведения надрезов: «русский» — от периферии к центру и «американский» — от центра к периферии. При этом безопасность первого определяется двухшаговым характером надрезов, а второго — направленностью от оптического центра. Группа американских исследователей PERK, проследившая отдаленные результаты большого числа операций разных хирургов настаивает, что 8 радиальных надрезов максимально допустимое количество. Первоначально возможно выполнение 4 надрезов с последующим добавлением еще четырех. Существуют разные виды и конструкции как металлических, так и алмазных кератотомических лезвий.

Одной из модификаций РК является так называемая мини-РК (Lindstrom R.L. 1997). Суть ее заключается в увеличении центральной оптической зоны и уменьшении числа надрезов роговицы, причем дозировка рассчитывается по специальным номо-граммам.

Таким образом, первоначальные исследования сводились к поиску оптимального количества и формы радиальных надрезов роговицы в оптическом и морфологическом планах (Lans L.I., 1898). Наряду с передними апробировались и заднж надрезы для коррекции миопии, астигматизма и кератоконуса (Salo Т., 1950; Sato Т. et al., 1953). В результате было установлено преимущество передних радиальных надрезов (Енашев Ф.С, 1979). Наконец, была создана многофакторная формула прогнозирования эффекта с учетом всех параметров, которая подверглась серьезной клинической проверке (Федоров С.Н. и др., 1981). В дальнейшем предлагались многочисленные технические усовершенствования этого метода (Salz J.J. et al., 1983; Schachar R.A. et al 1980, 1983; Sanders D.R. et al., 1985: Salz J.J., 1987; Sawelson H. et al., 1989). В силу активного интереса к РК (благодаря «русским конвейерным технологиям») эта операция была исследована очень разносторонне, определены показания и противопоказания, основанные на мно-голетнем клиническом опыте (Neumann А.С, 1981; Bores L., 1981, 1983; Rowsey Y.Y. et al, 1983; Vaughan E.R. et al., 1985; Vaughan E.R., 1986; Neumann A.C. et al., 1989).

Кератофакия была впервые предложена J.J. Barraquer (1958) как метод изготовления замороженных трансплантатов (положительной линзы) из донорской роговицы для интраламеллярной пересадки роговицы. Усовершенствование данной методики в дальнейшем позволило ей стать одной из ведущих в конце 70-х — начале 80-х годов (Морхат И.В., 1964, 1980; Блаватская Е.Д., 1968, 1973: Беляев В.С., 1984). Попытки имплантации в слои роговицы искусственных имплантантов были неудачными (Knowles W.P., 1961; Belan P.G. el al.. 1964; Dohlman C.H. et al., 1967; Животовский Д.С, 1970. 1972; Gillette Т.Е. et al., 1980; Werblin T.P. et al., 1982).

Уже более 10 лет для коррекции миопии проводятся операции по имплантации интрастромальных колец толщиной 0.25-0.45 мм и диаметром 6-8 мм из пластика (рис. 3). Их имплантация значительно уплощает роговицу. Однако возможны такие осложнения, как индуцированный астигматизм, гипо- и гиперкоррекция (Nose W. et al., 1996).

Рисунок 3. Схема имплантации пластиковых интрастромальных колец различной конструкции при миопии: а — монолитное кольцо; б— двусоставное кольцо.

Рисунок 4. Схема эпикератофакии для коррекции миопии (гиперметропии) (а) и миопии (б).

Ламеллярная кератопластика (Arenas-Archila E. el al., 1991: Pallikaris I.G., 1995), основанная на идеях кератомилеза и кератофакии, развивалась в 80-е годы прошлого века довольно успешно. Эта операция при миопии представляет собой последовательное отсечение верхушки роговицы без замораживания, иссечение и удаление внутреннего диска различной толщины и фиксацию верхушки на прежнее место. Показания к операции: миопия средней и высокой степени. Точность прогноза обратно пропорциональна величине миопии. Операция не требует дорогостоящей техники и криотермии, а потому широко доступна. Однако большинство офтальмологов мира признают, что ламеллярная кератопластика является «отмирающей ветвью» офтальмохирургии.

Одновременно с вышеописанными методами разрабатывались операции для коррекции гиперметропии, однако их число несколько меньше, чем для коррекции миопии. Так, методика кератомилеза при гиперметропии (Barraquer J.J., 1981) отличается от варианта при миопии тем, что после срезания микрокератомом центрального ламеллярного диска роговицы и его замораживания путем токарной обработки получают трансплантат в виде положительной биолинзы. Достоинства и недостатки этой операции аналогичны тем, которые характерны для кератомилеза при миопии. В настоящее время эти операции не проводятся.

Кольцевая кераторафия (Краснов М.М., 1986) дает возможность усиления рефракции без расслоения роговицы. Интраламеллярный кольцевидный шов на-кладывают в 2.0-2.5 мм от лимба. При клинической апробации средний эффект операции через один месяц составил в среднем 18.0 D. Однако ее широкое внедрение не состоялось в основном из-за недозируемости эффекта и возникающего астигматизма.

Гексагональная кератотомия (Yamashita T. et al..1986: Mendez A., 1986) заключается в проведении глубоких надрезов в виде шестиугольника в 6-миллиметровой зоне в центре роговицы, оптический эффект составляет 2.0-2.5 D (Frank L., 1988; Ивашина А.И. и др., 1991) (рис. 5). Хороший визуальный эффект достигается только при гиперметропии слабой степени. Интерес к операции существует и в настоящее время, однако ее применение ограничено трудностями в дозировании эффекта и возможным стойким отеком оптической зоны.

Рисунок 5. Возможные варианты гиперметропической гексагональной кератотомии.

Энергетические способы воздействия при гиперметропии основаны на способности коллагеновых волокон роговицы к гидротермальному сжатию при опре-деленной температуре. Коллаген сжимается на 1/3 длины при оптимуме температуры 58-65°С (Shaw E.L. et al., 1974). С этой целью возможно использование и других видов энергии. Кольцевая кератокоагуляция лазерами различных видов (СО2, CO:MgF, He:YAG) дает изменение рефракции роговицы вследствие изменения радиуса ее кривизны, однако этот эффект нестойкий (Gallagher L.T., 1975). Средняя послеопераци-онная рефракция варьирует от 0.86±026 до 4.15+1.75 D Тем не менее СО2-лазер не способен вызывать коагуляцию более чем на 1/3 роговицы. По данным Л.Д. Семенова и др. (1984), более эффективным оказался иттербийэрбиевый лазер (длина волны 1.54 мкм). Инфракрасные лазеры нагревают в основном поверхностные слои роговицы (Mainster M.A., 1979), поэтому во время операции требуется постоянное охлаждение, что весьма затруднительно.

Рисунок 6. Схема рефракционных операций: а — термокератопластики (точками обозначены термокоагуляты); б — эпикератопластики при гиперметропии.

Глубинная термокоагуляция для коррекции гиперметропии заключается в нанесении радиальных точечных коагулятов на периферии роговицы, производится специальным прибором, дозирующим эту глубину, температуру и время воздействия (Коршунова Н.К, 1992; Михальченко Н.П., 1995). Разработана математическая программа для расчета эффекта операции. Так, при глубине коагуляции, составляющей 90% толщины роговицы, начальной температуре иглы 600°С и экспозиции 0.4 с средний рефракционный эффект операции через 3 года составил 3.13±0.01 D (1.0-8.0 D). Эмметропия была достигнута при исходной гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов, средней — у 66.7%. высокой — у 56.6%.

Гиперметропический кератомилез (Swinger С.А. et al., 1986) и гиперметропическая аутокератопластика (Игнатьев С.Г., 1993) — оригинальные разработки в хирургической коррекции гиперметропии. Первый метод применяют при гиперметропии средней и высокой степени. Он основан на свойстве роговичной ткани после срезания роговицы самопроизвольно увеличиваться и, соответственно, менять радиус кривизны поверхности. Аутокератопластику применяют при гиперметропии средней и слабой степени, аутобиолинзу имплантируют под собственную срезанную часть передней поверхности роговицы.

В процессе эволюции рефракционных операций сформировались определенные показания к ним в зависимости от степени и вида аметропии. Новый эпап развития рефракционной хирургии связан с разработкой и внедрением в клинику фоторефракционных операций, применимых для большего диапазона офтальмопатологии.

Фоторефракционная кератоэктомия и лазерный in situ кератомилез (ФРК, ЛАСИК)

Рефракционные операции создают условия для совпадения фокусной области глаза с сетчаткой. Другими словами, любая рефракционная операция, выполненная на роговице, изменяет соотношение силы оптической системы к имеющейся длине оси глаза.

Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК) — операция, при которой выполняется фотоабляция передних слоев роговицы в оптической или параоптической зоне на заданную глубину при определенной энергии и профиле лазерного луча.

ФРК является достижением рефракционной хирургии роговицы последнего десятилетия прошлого века (Trokel S., 1989; Vergados V. et al., 1995). Метод заключается в моделировании формы роговицы путем абляции необходимой части роговичной ткани эксимерным лазером с длиной волны 193 нм (в ряде лазеров длина волны различается). Для проведения операции используется сложнейшая электронно-оптическая дорогостоящая техника (Brancato R. el al., 1993). При миопии уменьшают толщину роговицы в центральной оптической зоне, следовательно, происходит увеличение радиуса кривизны передней поверхности роговицы и она становится более плоской. При гиперметропии фотоабляции подвергается параоптическая или периферическая зона роговицы, следовательно, радиус роговицы уменьшается. В том и в другом случае оптическая сила роговицы изменяется, и при постоянной величине длины оси глаза главный оптический фокус перемещается к сетчатке. Существует определенный предел для глубины абляции при ФРК — 100-120 мкм стромы.

Лазерный in situ кератомилез (LASIK, ЛАСИК) — операция, при которой фотоабляция выполняется в стромальном слое роговицы с предварительным формированием доступа к этому слою посредством срезания лоскута. В отличие от ФРК, это — структуро-сохраняющая операция, т.к. не происходит удаления боуменовой оболочки и роговица остается анатомически целостной.

При ЛАСИК коэффициент абляции роговицы выше, поэтому суммарная энергия лазера для достижения равного эффекта с ФРК ниже. Это значит, что корректируемая степень аметропии при ЛАСИК может быть больше, чем при ФРК. Предел глубины абляции при данной процедуре определяется правилом критической остаточной толщины роговицы по J. Barraquer и может составлять 140-150 мкм.

Рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК)

Клинический опыт применения:

Операции РЭИК на протяжении более 10 лет показал большую ее безопасность и предсказуемость рефракционных результатов по сравнению со стандартной операцией ЛАСИК.

Источник