Что такое палата интенсивной терапии в хирургии
3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Интенсивная терапия
Когда возникает потребность в интенсивной терапии? Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно, прежде всего, разобраться, что же такое – интенсивная терапия (ИТ). Согласно основным определением, терапия считается интенсивной в том случае, если она предназначена для устранения проблем в организме, связанных с нарушением работы жизненно важных органов (например, проблемы с дыханием или кровообращением). Кроме того, такая терапия занимается профилактическими мерами подобных проблем.
К ней специалисты прибегают при резких осложнениях болезни, а также, когда пациент находится в крайне тяжелом состоянии (после только что перенесённой сложной операции, получения опасных травм, возникновения аллергии, связанной с индивидуальной непереносимости каких-либо лекарственных препаратов). В общем, в тех ситуациях, когда возникает «вопрос жизни и смерти» в прямом смысле этого слова.
Задача интенсивной терапии
Главной задачей врачей, прибегающих такому к виду медицинской помощи, является обеспечение нормального функционирования работы организма. Однако грамотные врачи должны стремиться к тому, чтобы эта искусственная помощь не перетекала в постоянную необходимость. К примеру, возникают ситуации, когда для нормальной работы одной функции приходится на некоторое время искусственно поддержать другую. Так, проблемы с кровообращением, возникшие в связи с большой потерей крови, в отделении интенсивной терапии зачастую частично решаются с помощью подключения больного к аппарату искусственно вентиляции легких.
Стоит отметить, что данная терапия результативна лишь касательно проблем, возникших лишь с какой-либо функцией организма. Если же вопрос встает о проблемах с каким-либо органом, являющимся жизненно важным для человека, данная процедура не может быть эффективной. Кроме того, этот вид медицинской помощи не сможет оказать нужного результата, если те причины, по которым возникли проблемы с нормальным функционированием какого-либо органа не были устранены. Так, если мы сталкиваемся с проблемами работы легких в связи с травмой грудной клетки, в результате которой частично перекрывается доступ кислорода, никакие меры не помогут, пока не решится проблема с самой травмой.
Виды ИТ
В свою очередь, сама ИТ включает в себя несколько практических вариантов воздействия. Одним из самых распространённых видов называют инфузионную терапию. Ее сложность заключается в том, что важную роль играет не только количество, но и качество тех жидкостей, которые вводятся пациенту. Состав зависит, прежде всего, от того, в каком веществе больше всего нуждается больной согласно диагнозу. В списке используемых специалистами жидкостей:
• коллоидный и кристалловидный раствор с добавлением лекарств (обычно имеющих сильный и практически моментальный эффект).
• экстракорпоральная детоксикация (цитаферез и плазмаферез),
• облучения крови с помощью лазера и ультрафиолета,
Как и где реализуются методы интенсивной терапии?
Для реализации методов ИТ необходимы:
• специальная медицинская техника, такая как сосудистые и носовые картеры, воздухоотводы,
• аппараты, обеспечивающие легочную вентиляцию.
Специалист, планирующий применить на пациенте методы интенсивной терапии, должен учитывать полную картину лечения. Он должен воспринимать организм больного как целостную систему. Использование индивидуальной терапии в данном случае должно проходить строго по схеме.
Эффект от ИТ
Самый большой эффект имеет интенсивная терапия, которую проводит сразу целая специализированная медицинская бригада, в отделении, имеющем все необходимое оборудование и полный ассортимент лекарственных средствна все случаи жизни. Квалификация медицинского персонала играет ключевую роль, так как именно умение быстро и верно принять решение, а также его реализовать, не теряя времени, является жизненно важным! Если же речь идет о каких-либо маленьких медицинских заведениях, где нет физической возможности организовать под данное направление целое отделение, создаются специализированные палаты, которые обычно закрепляются за хирургией, кардиологией, неврологией и в редких случаях за какими-либо другими отделениями. Как правило, в подобных палатах подконтрольных скажем хирургии находятся не только пациенты ИТ, которые, скажем, восстанавливаются после серьезной операции, но и пациенты самого хирургического отделения, которым операция лишь в скором времени предстоит.
С потребностью провести ИТ иногда сталкиваются и обычные участковые доктора, как в ходе приема в своем отделении, так и при вызове на дом. Еще чаще них с такую помощь оказывают врачи скорой помощи и фельдшеры, курирующие отдаленные сельские районы. В этих случаях важную роль играет то, насколько верно выявлена проблема, насколько своевременно оказана медицинская помощь. К примеру, когда пациент впадает в состояние комы, ИТ считается простое движение врача по выдвижению челюсти, для того чтобы исключить вероятность того, что язык перегородит дыхательные пути. Также в их обязанности врача входит незамедлительная транспонировка пациента в медицинский центр, где ему смогут оказать более серьезную помощь, проведенная с соблюдением всех правил безопасности.
Как определить есть ли польза от ИТ? То, насколько терапия оказалась эффективной, оценивается не только по качеству, объему и своевременности процедур. Кроме перечисленных пунктов, в расчет берется наблюдение и контроль над правильным функционированием организма больного, принятие мер, предупреждающих опасные изменения и отклонения от нужных параметров. Чаще всего наблюдение за состоянием больного происходит при помощи специальных мониторов. Обязательно мониторирование контролирует сердечно-сосудистую, дыхательную, выделительную и еще несколько систем. Кроме того, важную роль играет обеспечение должного ухода за пациентом, тем более, если тот подключен к системе искусственно вентилирующей легкие. Также необходимы профилактические меры, для того чтобы предотвратить возможную перекрестную инфекцию, появление у больного гнойников и пролежней, обеспечения его специальным питанием – парентеральным или же через зонд.
Причиной, указывающей на то, что пациент больше не нуждается в ИТ, считается приведение его жизненно важных функций в стабильное состояние. Сразу после этого больной переводится в отделение узкого профиля, соответствующее его диагнозу для того, чтобы продолжить лечиться, или же отправляется домой.
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Интенсивная терапия — это поддержка сниженных до минимального предела жизненных функций организма пациента. Реанимация — восстановительные мероприятия при прекращении сердечной и дыхательной деятельности, то есть непосредственное возвращение человека к жизни. Самая простая базовая реанимация — это дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца, чему учат в школе на уроках ОБЖ, специализированная реанимация выполняется профессионалами и требует сложного оборудования.
Вопреки мифу никогда не существовало негласного приказа, обязывающего отказывать в реанимационном пособии онкологическим больным в терминальной стадии рака, в этом случае реанимационная помощь ограничена противопоказаниями и целесообразностью.
Виды реанимационных отделений
Реанимационная служба имеется в каждой больнице, где выполняются хирургические операции под наркозом. В онкологических клиниках проводятся обширные вмешательства с удалением больших объёмов тканей, что сопровождается серьёзными нарушениями функций и требует длительного восстановления, организуется самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В небольших хирургических стационарах чаще устраивают общее отделение анестезиологии и реанимации, где больных наблюдают после операции, а реанимационное пособие проводится в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
В крупных московских клиниках, где выполняются стандартные вмешательства и высокотехнологичные операции, есть полноценные отделения реанимации и интенсивной терапии. В ОРИТ не только наблюдаются после операций, проводятся активные мероприятия по нормализации сердечной деятельности и искусственная вентиляция лёгких, а также восстанавливаются пациенты с осложнённым течением заболевания.
Устройство реанимационного отделения
Интенсивная терапия — это постоянное лечение пациента на протяжении нескольких суток, днём и ночью, с вливанием специальных растворов или проведением детоксикации — выведения продуктов распада или токсичных веществ. Весь процесс оказания помощи обязательно контролируется по показателям жизнедеятельности, которые отражает концентрация биологических веществ в крови и моче. Круглосуточно сердечно-сосудистую деятельность контролируют по показаниям кардиомониторов, дыхательную систему — по газоанализаторам, состояние головного мозга — по электроэнцефалографу. В реанимационном отделении должно быть установлено специальное современное оборудование высокого класса для мониторинга состояния и поддержания функций организма.
Как устроено реанимационное отделение
В соответствии с нормативными требованиями в каждом ОРИТ должен быть общий реанимационный зал, где оказывается помощь пациентам в критическом состоянии и палаты. Общее помещение необходимо для оптимального наблюдения и скорейшего принятия мер в случае необходимости. Все пациенты изолированы друг от друга, как правило, им проводится вентиляция лёгких стационарными или переносными аппаратами, к каждому месту подведен магистральный кислород. Введения растворов осуществляются специальными системами, позволяющими дозированное поступление лекарств в определённый промежуток времени.
Реанимационные палаты предназначены для индивидуального пребывания пациентов. В них также по системе подаётся кислород, имеются стационарные мониторы, при необходимости экстренно доставляется всё аппаратное оборудование, которое может потребоваться для интенсивной терапии.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ — система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (большая по объему операция, кровопотеря, травма, кардиогенный шок и др.), когда возникает угроза для жизни больного (см. Терминальные состояния). Все мероприятия И. т. проводятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (ц.н.с., паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клин, смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, больные с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).
Основные задачи И. т.— интенсивное наблюдение и собственно леч. мероприятия.
Методы интенсивного наблюдения предусматривают в первую очередь непрерывное наблюдение за состоянием больного со стороны медперсонала. Оптимальным вариантом интенсивного наблюдения является мониторное наблюдение (см.) при помощи установок, автоматически регистрирующих пульс, дыхание, АД, биотоки сердца и др. Когда эти показатели выходят за пределы установленных величин, мониторные установки дают сигнал тревоги. Наряду с мониторным наблюдением необходим постоянный контроль биол, сред организма: состава крови, кислотно-щелочного равновесия, газов крови, концентрации основных катионов (калий, натрий), хлора, а также суточного их выведения с мочой и др.
Интенсивное наблюдение дает возможность своевременно провести адекватные профилактические и леч. мероприятия, которые позволяют снизить летальность, например при острой коронарной недостаточности на 5 — 10%.
Лечебные меpоприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма и на профилактику неврологических нарушений.
Для предупреждения и устранения гемодинамических сдвигов первостепенное значение имеет инфузионная терапия (см.) и целенаправленная фармакотерапия. Инфузионная терапия предусматривает поддержание должного баланса воды в организме, объема циркулирующей крови и ее компонентов, улучшение органного кровотока и микроциркуляции. Особое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения аритмий сердца (см.), которые часто служат непосредственно причиной ухудшения состояния больных.
В обеспечении надлежащего газообмена особо важную роль играет поддержание проходимости верхних дыхательных путей посредством систематического очищения полости рта, носоглотки, устранения западения языка (см.), применения воздуховодов, языкодержателей, интубации трахеи в показанных случаях. Не менее важное значение имеют профилактика и устранение трахеобронхиальной непроходимости, для чего проводят соответствующую терапию (вибрация, поколачивание грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты и облегчающих ее эвакуацию из бронхов).
В наиболее тяжелых случаях прибегают к стимуляции кашля (микротрахеостомия, аппарат «искусственный кашель»). Только в исключительных ситуациях с этой целью допустимо применение трахеостомии (см.). Рекомендуются по показаниям ингаляция увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолжение искусственной вентиляции легких после операций или вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).
При правильном и своевременном осуществлении инфузионной терапии и поддержании должного газообмена, как правило, не возникает грубых сдвигов в состоянии внутренней среды организма. Если же эти сдвиги имеют место, в задачу инфузионной терапии входит также коррекция электролитного и водного баланса организма, кислотно-щелочного состояния, коагулирующих свойств крови и др. Если невозможно полноценное питание через жел.-киш. тракт, не менее важно своевременно начать и правильно проводить парентеральное питание, направленное па поддержание энергетического баланса организма и профилактику катаболизма (см. Питание искусственное). В таких случаях показано в первую очередь обеспечение организма необходимым количеством энергии (30—50 ккал/кг в сутки), азота (0,14—0,3 г/кг в сутки) и воды (20—40 мл/кг в сутки). Соотношение аминокислот, жиров и углеводов в рационе должно составлять 20, 30 и 50% соответственно. Парентеральное питание сочетают с применением витаминов, электролитов и микроэлементов.
К методам И. т. относится также местное и общее обезболивание (см.). В ряде случаев, напр, при травме, ишемии миокарда, боли могут быть столь острыми, что обезболивание приобретает первостепенное значение. Здесь особое место занимают нейролептаналгезии и анестетики короткого действия, а также лечебный наркоз. Эффективным средством является ГОМК, который, оказывая аналгезирующее и снотворное действие, не снижает легочную вентиляцию и повышает тонус сердечной мышцы. В определенных случаях полезна гипербаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация).
Организация мероприятий интенсивной терапии. И. т. проводится в специально оборудованных палатах, которые входят в состав отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти отделения организуются в городах с населением от 500 тыс. чел. и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах — 400). Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 20—25. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации (см.), для проведения интенсивной терапии, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма. Отделение может использовать лаборатории, рентгеновский и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средствами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации и интенсивной терапии предусматриваются должности врача анестезиолога-реаниматолога (1 круглосуточный пост на 6 коек) и врача-лаборанта (1 круглосуточный пост на отделение).
Большую роль в работе отделений И. т. играет средний медперсонал, на к-рого непосредственно возложено повседневное и непрерывное наблюдение за состоянием больных.
Нутритивная поддержка и реабилитация в отделениях реанимации и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста. Обзор литературы
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия
Для корреспонденции: Пасечник Игорь Николаевич — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии ГМУ УД Президента РФ, Москва, Россия; e-mail: pasigor@yandex.ru
Для цитирования: Пасечник И.Н., Закревский А.И. Нутритивная поддержка и реабилитация в отделениях реанимации и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;2:94–102. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-2-94-102
Реферат
Актуальность. Общее старение населения, которое наблюдается в течение последних двух десятилетий, приводит к возрастанию числа больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии. Худшие по сравнению с более молодыми больными результаты лечения пожилых пациентов обусловлены наличием коморбидной патологии, в т. ч. синдрома старческой астении. Ведущим проявлением последнего являются нутритивная недостаточность и саркопения. В условиях гиперметаболизма-гиперкатаболизма наблюдается прогрессивное снижение мышечной массы, что ухудшает результаты лечения и увеличивает его стоимость.
Цель обзора. Показать необходимость комплексного подхода при лечении больных пожилого и старческого возраста в критических состояниях на основе нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Материалы и методы. Из более 250 первично отобранных источников литературы из различных баз данных (Scopus, Web of science, РИНЦ и др.) для анализа оставили 58 источников преимущественно за последние 5 лет, более ранние публикации использовали при сохранении их актуальности для клиницистов.
Результаты. В обзоре представлены данные о проведении нутритивной поддержки больных пожилого и старческого возраста с учетом развития у них саркопении и анаболической резистентности. Подчеркивается, что для предотвращения снижения мышечной массы у таких пациентов может потребоваться назначение повышенного количества белка. Кроме того, нутритивная поддержка должна сочетаться с реабилитационными мероприятиями.
Заключение. Современные подходы к ведению больных пожилого и старческого возраста должны учитывать наличие у них выраженной коморбидной патологии и саркопении. Действующие рекомендации по питанию разработаны без учета возраста больных. У пациентов с исходной саркопенией и прогрессирующей потерей мышечной массы увеличивается потребность в белке. Эффективность нутритивной поддержки повышается при включении в комплексную программу реабилитации дозированной физической нагрузки и физиотерапии.
Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, критическое состояние, нутритивная поддержка, саркопения
Поступила: 09.04.2021
Принята к печати: 02.06.2021
Введение
Тенденции последних лет свидетельствуют об общем старении населения и увеличении доли лиц пожилого и старческого возраста (ПСВ) во всех странах. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, к пожилым относят людей в возрасте 60–74 лет, к старым — 75–89 лет, а старше 89 лет — к долгожителям. Такая градация не может быть универсальной, т. к. количество лиц ПСВ в странах с разным уровнем экономического развития и, соответственно, продолжительностью жизни не одинаково. Поэтому для определения начала пожилого возраста предлагают из ожидаемой продолжительности жизни для конкретного региона вычитать 10 лет [1]. Такой подход кажется обоснованным.
Возрастные сдвиги внутри общества наглядно отражаются среди пациентов, госпитализированных в стационар. Схожая картина наблюдается и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда переводится наиболее тяжелая категория пациентов. По данным Flaatten H. et al., средний возраст больных ОРИТ превышает 65 лет, при этом наиболее быстро увеличивающейся подгруппой являются пациенты старше 80 лет — их количество ежегодно возрастает на 5,5 % [2]. Следствие таких тенденций — увеличение показателей летальности в ОРИТ и в течение 1 года после выписки из стационара.
Безусловно, летальность связана не столько с возрастом больных, сколько с наличием у них коморбидной патологии, уменьшением функциональных резервов организма и развитием синдрома старческой астении (fraity syndrome), снижающих качество жизни [3, 4].
Особая роль в развитии неблагоприятных исходов у больных ПСВ в ОРИТ отводится исходным нарушениям питания и саркопении. Важно заметить, что это не изолированные состояния, а часть синдрома старческой астении, включающего саркопению, потерю веса, когнитивные нарушения и пр. [5]. Сообщается, что проведение нутритивной поддержки (НП) позволяет улучшить функциональные резервы больных ПСВ, оптимизировать результаты и уменьшить расходы на лечение [6–10].
Пищевой статус больных ПСВ, госпитализированных в ОРИТ
При обсуждении пищевого статуса пациентов ПСВ необходимо, кроме основного заболевания, послужившего причиной перевода в ОРИТ, учитывать целый ряд факторов. К ним относят: исходные нарушения питания, саркопению, синдром старческой астении, ожирение, дисфагию, гастропатию, коморбидность, прием лекарственных средств (рис. 1). В публикациях основной акцент делается на нутритивную недостаточность (НН) и саркопению.
Рис. 1. Факторы, влияющие на пищевой статус больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в ОРИТ
Fig. 1. Factors affecting the nutritional status of elderly and senile patients hospitalized in the ICU
Нутритивная недостаточность
Одной из наиболее частых проблем, с которой приходится сталкиваться у больных ПСВ в ОРИТ, является недостаточность питания. Guigov Y. оценил встречаемость НН и риск ее развития в целом по популяции у лиц ПСВ, используя краткую шкалу оценки питания — Mini Nutritional assessment (MNA) [11]. Риск развития НН выявлен у 45 % лиц ПСВ, а НН — у 9 %. Среди пациентов ПСВ, которым потребовалась госпитализация в стационар, эти показатели составили соответственно 46 и 23 %. К факторам риска развития НН относятся когнитивные нарушения. Низкое количество баллов по шкале MNA было ассоциировано с увеличением показателей летальности.
В исследовании Sheean P.M. et al. оценили НН у больных ПСВ, поступивших в ОРИТ [12]. НН выявляли на основании шкал MNA, Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Subjective Global Assessment. Средний возраст пациентов составил 72 года, а тяжесть состояния по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) — 11,9 балла. В зависимости от используемой шкалы, НН выявлялась в 23–24 % случаев. Шкала NRS 2002 обладала большей чувствительностью в сравнении с MNA, а Subjective Global Assessment — большей специфичностью при выявлении НН у больных ПСВ, находящихся в ОРИТ. Развитие НН ассоциировалось с увеличением длительности пребывания в стационаре, показателями летальности и последующей потребностью в переводе в учреждения для оказания паллиативной помощи. Соответственно, раннее выявление признаков НН является важным аспектом курации больных ПСВ в критических состояниях (КС), т. к. пищевые нарушения у таких пациентов сопряжены с увеличением продолжительности пребывания в ОРИТ и стационаре, показателей летальности, ухудшением функциональных исходов и снижением качества жизни после окончания госпитализации [8, 9, 13].
Саркопения
Саркопения — это относительно новый термин, который стал применяться в медицине с 1989 г. В 2019 г. European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) предложило обновленные, в сравнении с 2010 г., определение и критерии диагностики саркопении. Новые дефиниции (EWGSOP-2) определяют саркопению как потерю мышечной массы, а также ее силы и функции (снижение работоспособности), связанные со старением людей. Кроме того, развитие саркопении наблюдается при ряде заболеваний на фоне НН и уменьшения физической активности [14, 15]. Сообщается, что в основе саркопении у лиц ПСВ может лежать «анаболическая резистентность» синтеза мышечных белков, связанная с худшим усвоением аминокислот и развитием инсулинорезистентности [16, 17]. Увеличение синтеза мышечной ткани может быть достигнуто за счет повышения доставки аминокислот (белка) и физической нагрузки.
Публикаций о саркопении у больных ПСВ в КС немного, что обусловлено трудностями оценки объема и массы мышечной ткани в ОРИТ [18]. Вместе с тем имеются данные о более низкой мышечной массе у больных старше 65 лет, поступивших в ОРИТ, в сравнении с молодыми пациентами [19, 20]. Объем мышц оценивали на основании ультразвуковой методики и компьютерной томографии.
Интересная публикация о взаимосвязи саркопении и исходов лечения у больных ПСВ с травмами была представлена Moisey L.L. et al. [21]. Авторы обследовали 149 пациентов (средний возраст — 79 лет), поступивших в ОРИТ с травмами. Саркопению выявили в 71 % случаев, при этом индекс массы тела (ИМТ) ниже нормы был у 9 % больных, нормальный — у 44 % больных, и 47 % пациентов имели значения ИМТ, характерные для избыточной массы тела / ожирения. Установили, что наличие саркопении было ассоциировано с увеличением длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и показателей летальности.
В других работах, кроме ухудшения результатов лечения, авторы указывают на резкое (до 5 раз) увеличение стоимости пребывания больных ПСВ в стационаре при наличии саркопении [14, 22].
Таким образом, саркопения часто встречается у больных ПСВ, госпитализированных в ОРИТ. При этом ее наличие ухудшает течение заболевания и его исход. Саркопения не всегда ассоциирована с низким ИМТ, она встречается и у больных с ожирением. Клиницистам необходимо проявлять настороженность в отношении низкой мышечной силы и объема мышечной ткани у больных с избыточным весом.
Сообщается, что предотвратить потерю мышечной ткани можно посредством увеличения содержания белка в суточном рационе. В исследовании у 986 лиц ПСВ (65–79 лет) без выраженной патологии изучили влияние различного количества белка в пищевом рационе ( 1,2 г/кг/сут) на состоянии мышечной массы [23]. Установили, что у лиц ПСВ для поддержания стабильного объема мышечной массы и силы может потребоваться увеличение в дневном рационе белка более 1,2 г/кг/сут.
Схожие данные приводятся и в работе McKendry J. et al., которые утверждают, что для поддержания функции и массы мышц у больных ПСВ в КС необходимо сочетать повышенное введение белка с физическими нагрузками [24]. Известно, что у больных ПСВ еще до развития КС часто диагностируют саркопению. Пребывание в ОРИТ сопровождается прогрессивной потерей мышечной массы вследствие воспалительной реакции, катаболической направленности обменных процессов, недостаточного поступления пластических материалов с пищей в организм больного и пр. [25, 26]. Перспективным считается повышенное обеспечение таких пациентов белком, ранняя реабилитация и физиотерапия.
Нутритивная поддержка больных ПСВ в ОРИТ
При проведении НП у больных ПСВ, госпитализированных в ОРИТ, клиницисту приходится учитывать целый ряд факторов: потребности в белке и энергии, объем и путь введения жидкости, наличие коморбидной патологии, потребность в ИВЛ, выраженность когнитивных расстройств и пр.
Потребности в энергии
Для определения потребностей больных ОРИТ в энергии рекомендуется использовать метод непрямой калориметрии. Он основан на расчете респираторного коэффициента, отношения выделенного углекислого газа к потребленному организмом кислороду за единицу времени, — показателях, отражающих процессы окисления основных энергетических субстратов [27–29]. При недоступности метаболографов используют специальные уравнения: Харриса—Бенедикта, Миффлина—Сан-Жеора, Всемирной организации здравоохранения и др. В реальной клинической практике большинство врачей ориентируется на расчетные методы. При этом подчеркивается, что специальных формул для больных ПСВ в КС не создано. Высказывается точка зрения, что у пациентов ПСВ потребности в энергии могут отличаться от более молодых больных в связи с наличием коморбидной патологии, приемом лекарственных средств, снижением мышечной массы [30]. В работе N. Segadilha et al. у 97 больных ПСВ в КС сравнили данные непрямой калориметрии с расчетными методами [31]. Было показано, что введение дополнительного коэффициента в формулу Харриса—Бенедикта позволяет достаточно точно оценивать потребности в энергии у этой категории пациентов.
Большинство клиницистов при расчете потребностей в энергии и белке ориентируются на рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), а также совместные рекомендации Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) и Общества специалистов критической медицины (SCCM) (табл. 1). Эти рекомендации не акцентируют внимание на возрасте пациента. В рекомендациях ESPEN для пожилых больных указываются данные 27–30 ккал/кг/сут [6].
Таблица 1. Потребности в белке и энергии больных ОРИТ согласно рекомендациям ESPEN и ASPEN/SCCM
Table 1. Protein and energy requirements of ICU patients according to ESPEN and ASPEN / SCCM recommendations
Рекомендации
ESPEN [27]
ASPEN/SCCM [28]
По возможности используйте НК для определения потребностей.
1–4-й день в ОРИТ — пошаговое увеличение доставки с достижением к 5-му дню 80–100%-х значений, измеренных с помощью НК или 70 % при расчетных методах
По возможности используйте НК для определения потребностей.
У больных без ожирения — 25–30 ккал/кг/сут.
При ИМТ 30–50 кг/м 2 — 11–14 ккал/кг/сут (актуальная масса тела).
При ИМТ > 50 кг/м 2 — 22–25 ккал/кг/сут (идеальная масса тела).
При использовании НК доставка энергии не должна превышать 70 % измеренных затрат
Пошаговое увеличение доставки в течение 1–4-го дня с достижением величины 1,3 г/кг/сут на 5-е сутки.
1,2–2,0 г/кг/сут, у больных с ожогами и политравмой потребности могут быть выше.
У больных с ожирением расчет производится на скорректированную массу тела
При ИМТ 30–40 кг/м 2 — 2,0 г/кг/сут (идеальная масса тела).
При ИМТ > 40 кг/м 2 — до 2,5 г/кг/сут (идеальная масса тела)
ИМТ — индекс массы тела; НК — непрямая калориметрия.
Потребности в энергии у больных в КС широко обсуждаются в литературе. Рассматриваются варианты гипо-, изо- и гиперкалорийной НП. В настоящий момент превалирует точка зрения, имеющая под собой достаточную доказательную базу, о постепенном увеличении доставки энергии с достижением величины 70 % от расчетных значений (100 % при оценке методом непрямой калориметрии) к 5-му дню пребывания в ОРИТ [27, 32].
Сообщается об аналогичном подходе у больных ПСВ в КС [24]. Авторы подчеркивают, что гиперкалорийные диеты ассоциируют с большим числом случаев гипергликемии и развитием рефидинг-синдрома. У больных ПСВ в КС рекомендуется индивидуальный подход, вопрос увеличения калорийности питания может быть рассмотрен при исходном истощении, при этом требуется мониторинг состояния больного для своевременной диагностики метаболических нарушений.
Белок
Пристальное внимание к обеспечению белком больных в КС прежде всего связано с большими потерями мышечной массы у пациентов ОРИТ, которое ассоциировано с увеличением длительности ИВЛ, пребывания в стационаре, числа септических осложнений и показателей летальности. Рекомендации по количеству белка, необходимого для больных в КС, отражены в табл. 1 и не учитывают возраст больного.
Вместе с тем у пациентов ПСВ имеются свои особенности, связанные с состоянием скелетной мускулатуры. Выше мы уже обсуждали, что для пациентов ПСВ в КС характерны саркопения и анаболическая резистентность к белку. Кроме того, снижение физической активности (уменьшение числа шагов на 76 % до 1413 ± 110 в день) в течение 2 недель даже в отсутствие заболеваний приводило у лиц ПСВ к уменьшению массы мышц нижних конечностей на 4 % и росту анаболической резистентности [33].
Установлено, что снижение мышечной массы у больных ПСВ в ОРИТ наступает в более раннее сроки, чем у молодых пациентов [34]. Первые признаки этого появляются через 3 дня, а через неделю потери достигают 14–21 %. Кроме саркопении и анаболической резистентности падение мышечной массы связывают с иммобилизацией, неадекватной НП, воспалительной реакцией, иммуносупрессией, рабдомиолизом и пр. [17, 25].
Обсуждение нивелирования потерь мышечной массы у больных ПСВ в ОРИТ предусматривает два направления: НП и немедикаментозные методы лечения (физические упражнения и физиотерапию) [24].
При выборе НП у больных ПСВ в КС оправданным считается подход, когда ориентируются на пероральное дополнительное питание или энтеральное питание (ЭП), и лишь при его неэффективности рассматривается вариант парентерального введения белка и энергии [27].
Определение необходимой дозы белка требует учитывать высокий уровень катаболизма у больных ПСВ, который развивается на фоне саркопении. Сообщается, что потребности в белке у таких пациентов могут возрастать до 2,5 г/кг/сут [35]. В классических работах была доказана анаболическая роль белка в наращивании мышечной массы у молодых здоровых испытуемых [36]. При этом для увеличения мышечной массы у лиц ПСВ требовалось большое количество белка, что связывают с анаболической резистентностью [37].
Общепризнано, что важными детерминантами анаболического потенциала являются источник белка и аминокислотный состав препаратов для НП [38, 39]. Установлено, что максимальное усиление роста миофибрилл, за счет чего и наблюдается увеличение мышечной массы, достигается при включении в состав ЭП сывороточного белка и лейцина. При этом позитивный результат был получен как у здоровых добровольцев, так и у коморбидных больных ПСВ [40, 41].
Среди препаратов для проведения ЭП у больных ПСВ рекомендуют: Нутризон Протеин Интенс и Нутризон Протеин Эдванс «Нутриция», Нидерланды. Отличием этих энтеральных смесей является высокое содержание белка — 10 г в 100 мл Нутризон Протеин Интенс и 7,5 г в 100 мл Нутризон Протеин Эдванс, измененное соотношение азот / небелковые калории — соответственно 1 : 54 и 1 : 83, и умеренную калорийность: 126 ккал/100 мл и 128 ккал/100 мл. Такие показатели позволяют обеспечивать пациентов ПСВ в КС нужным количеством белка без избыточного введения энергии.
Особое внимание необходимо обратить на уникальный состав белка в обсуждаемых препаратах, получивший название комплекс Р4. В состав комплекса Р4 входят сывороточный гидролизат — 35 %, казеин — 25 %, белки растительного происхождения (бобовые / соя) — 40 %. Сывороточный гидролизат содержит быстро усвояемый белок с высокой биологической активностью, казеин обеспечивает равномерное и длительное поступление протеина, белки растительного происхождения отличаются оптимальным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот. Р4 не коагулирует в желудке и способствует быстрой элиминации смеси в нижележащие отделы пищеварительного тракта [42, 43].
Комплекс белков Р4 наиболее приближен к понятию «идеальный белок», которое подразумевает полный профиль всех аминокислот. Важно заметить, что назначение смесей с несбалансированным аминокислотным составом не позволяет предотвратить уменьшение мышечной массы у пациентов [35].
При разработке комплекса белков Р4 учитывали аминокислотный скор — соотношение между каждой незаменимой аминокислотой в потребляемом белке к количеству этой аминокислоты в «идеальном белке» с полноценным составом. Аминокислотой, лимитирующей биологическую ценность белка, считается та, скор которой имеет наименьшее значение. В питательных смесях, где в качестве источника протеина используется ограниченное число компонентов, не всегда удается достичь оптимального состава и высокой биологической ценности белка. Поэтому в клинической практике можно столкнуться с неэффективностью НП, т. к. из-за низкого скора одной из аминокислот усвояемость белка в целом снижается. В комплексе Р4 удалось избежать таких проблем за счет включения в него четырех источников белка. Таким образом, уникальность комплекса Р4 обеспечивает оптимальный аминокислотный скор и высокую усвояемость белка [43].
ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ЖК)
Пристальное внимание к ω-3 ЖК обусловлено их способностью предотвращать развитие саркопении. Доказано, что назначение ω-3 ЖК — эйкозапентаеновой и докозагексаеновой — способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса и увеличению мышечной массы у лиц ПСВ, что, в свою очередь, препятствует развитию и прогрессированию саркопении [44]. В другом исследовании, Smith G.I. et al., рандомизировали в две группы 60 испытуемых в возрасте 60–85 лет [45]. 40 человек ПСВ в течение 6 месяцев получали в составе диеты рыбий жир, содержащий ω-3 ЖК, а 20 — кукурузное масло. Установили, что назначение ω-3 ЖК ассоциируется с увеличением объема и силы мышц.
В экспериментальном исследовании на здоровых добровольцах установлено, что введение ω-3 ЖК препятствовало развитию атрофических изменений мышц нижних конечностей при иммобилизации в течение 2 недель [46].
У больных в КС при назначении высоких доз (1500–3500 мг) эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот сокращалась длительность ИВЛ и госпитализации, побочных явлений обнаружено не было [47, 48]. Позитивные эффекты ω-3 ЖК были больше выражены при непрерывном введении питательной смеси, чем при болюсном [49].
Реабилитационная стратегия в ОРИТ
У больных, находящихся в ОРИТ в обездвиженном (иммобилизированном) состоянии, наблюдается быстрая потеря мышечной массы на фоне синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Игнорирование медицинским персоналом ранней реабилитации пациентов в КС приводит к ухудшению результатов лечения и функциональных исходов [50, 51].
Одним из путей улучшения исходов лечения больных в КС является сочетание НП с физическими упражнениями и физиотерапией. При таком подходе анаболические стимулы белковой пищи дополняются механическим воздействием на мышечную систему, что препятствует ее деградации и/или увеличивает ее объем.
У здоровых лиц ПСВ дозированная физическая нагрузка увеличивает использование аминокислот для синтеза белка в мышцах, объем и силу мышечной массы [52]. Важным является долговременный эффект физических упражнений.
Согласно результатам систематического обзора и метаанализа включение дозированных физических нагрузок в комплексное лечение больных в КС приводило к достоверному увеличению объема и силы мышц, дней без ИВЛ, сокращению длительности пребывания в ОРИТ и госпитализации, повышению качества жизни [53].
В недавно опубликованном анализе лечения больных в КС Griffith D.M. и Walsh T.S. подчеркивают, что реабилитационные мероприятия не дают каких-либо побочных эффектов [54]. Однако кроме сокращения длительности госпитализации наблюдаются и отдаленные (6-месячные) положительные эффекты в виде лучших функциональных исходов.
Вместе с тем, по данным Dubb R. et al., внедрение методов реабилитации в ОРИТ сталкивается с целым рядом трудностей: неготовностью анестезиологов-реаниматологов к имплементации программ реабилитации, отсутствием протоколов и специализированных тренажеров, отказом пациентов от физических нагрузок, трудностями мультидисциплинарного взаимодействия с врачами-реабилитологами [55].
Одним из решений этой проблемы является широкое внедрение методов электростимуляции, которые можно отнести к пассивным реабилитационным стратегиям. В основе этих методов лежит стимуляция скелетных мышц импульсными токами различной силы и частоты.
Электростимуляция мышц используется достаточно широко при реабилитации спортсменов, неврологических больных и пр. Доказано, что электрическая стимуляция скелетных мышц эффективно предотвращает снижение мышечной массы при иммобилизации, но не силы у здоровых добровольцев [56]. В другом рандомизированном исследовании у 49 больных в КС (тяжесть по APACHE II ≥ 13 баллов) изучили влияние электрической стимуляции скелетных мышц нижних конечностей [57]. Установили, что процедура стимуляции хорошо переносится и предотвращает снижение мышечной массы и развитие Intensive Care Unit Acquired Weakness — синдрома приобретенной в ОРИТ слабости или полимионейропатии КС.
Стоит, однако, заметить, что реабилитационные мероприятия в ОРИТ у больных ПСВ могут быть эффективными только в условиях адекватной доставки белка и энергии. В противном случае профилактика снижения мышечной массы, а тем более ее увеличение, достигнуты не будут [24, 58].
Заключение
Неуклонное увеличение доли лиц ПСВ среди больных в КС, госпитализированных в ОРИТ, обусловливает пристальное внимание клиницистов к их курации. Одним из важнейших компонентов лечения этих пациентов является НП в связи с исходными нарушениями пищевого статуса. Развитие старческой астении и ее ведущего синдрома — саркопении значительно ухудшает результаты лечения больных в ПСВ в КС и увеличивает его стоимость.
При проведении НП у больных в КС акцент делается на доставку референтных значений белка. Такая стратегия позволяет предотвратить уменьшение мышечный массы у пациентов. Исходная саркопения и анаболическая резистентность, характерные для ПСВ, могут увеличивать потребности в белке свыше рекомендуемых для более молодых пациентов. Включение в состав НП ω-3 ЖК позволяет увеличить синтез белка в мышцах.
Эффективность НП может быть повышена за счет реабилитационных мероприятий, включающих дозированную физическую нагрузку и электрическую стимуляцию скелетной мускулатуры. Требуются дальнейшие исследования по выработке комплексных программ и протоколов ведения больных ПСВ в КС на основе НП и реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Пасечник И.Н. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста; обоснование научной значимости; Закревский А.И. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста.