Оментит это такое что
Гнойный оментит в детском возрасте
УДК: 616.346.2 – 089.87 – 002.3 – 053.2
Острый аппендицит — частое заболевание в детском возрасте. Он может осложниться развитием гнойного оментита. В статье рассмотрены причины развития этой патологии, сложность диагностики, освещены варианты выполняемых вмешательств, их эффективность.
Ключевые слова: острый аппендицит, гнойный оментит, видеолапароскопия.
The acute of appendicitis is often disease in children’s age. It can become complicated by development purulent omentitis. In article the reasons of development of this pathology, complexity of diagnostics are considered, the variants carried out of operations, their efficiency are covered.
Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время ещё далека от решения.
В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывает на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я.).
В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (Баиров Г.А.).
Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного разлитого перитонита.
Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней.
В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.
Целью работы явилось представить актуальность темы, показать сложность диагностики и выбора адекватной хирургической тактики при гнойном оментите у детей, необходимость поиска доступных методов диагностики и лечения данной патологии.
Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и двух случаев оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов по материалам детского хирургического отделения Гомельской областной клинической больницы за период с 01.01.2001г. по 31.12.2001 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56 % перфорацией. К числу этих операций была отнесена и симультантная аппендэктомия на фоне перекрута большого сальника (на биопсии отростка установлен вторичный флегмонозный аппендицит). Развитию внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов в обоих случаях предшествовала аппендэктомия по поводу перфоративных аппендицитов, один из пациентов перенес аппендэктомию в районной больнице. После безуспешной консервативной терапии детям была выполнена резекция измененного сальника с помощью видеолапароскопической техники. Незначительная выраженность болевого синдрома в области послеоперационной раны уже в первые дни после таких операций позволила сократить объем реабилитационных мероприятий и сам реабилитационный период, в сравнении с пациентками после операций обычными доступами. Нагноений ран не отмечено. На биопсии — гнойный оментит.
При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались доступы: Волковича–Дьяконова — в 46 случаях, срединный и нижне-срединный — в 8. У двух больных из этой группы при затруднении в диагностике стандартной аппендэктомии предшествовала диагностическая видеолапароскопия.
Посевы выпота брались 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (E.coli, Str.epidermidis и т.д.).
В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибиотикотерапия, физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками или КI, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от 10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.
Течение послеоперационного периода у 4 больных, оперированных по поводу деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. После рассечения спаек с использованием видеолапароскопической техники состояние этих больных в динамике нормализовалось, выписаны с выздоровлением.
Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.
Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе поспособствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.
Использование видеолапароскопической техники при неэффективности консервативного лечения послеоперационных осложнений в брюшной полости (внутрибрюшных инфильтратов и спаечной кишечной непроходимости) способствует в дальнейшем прогрессивному развитию положительной динамики, приводит к быстрейшему улучшению состояния и выздоровлению, а также повышает качество жизни таких пациентов.
Оментит это такое что
И.Ю. Карпова, А.И. Сумин, Е.Т. Плетнева
Детская городская клиническая больница № 1, Нижний Новгород
Редкий случай вторичного подострого оментита через 5 мес после перфоративного аппендицита у ребенка 13 лет
В настоящее время нет единого мнения по терминологии и клинико-анатомической характеристике заболевания. Вопросы лечебной тактики дискутируются. Ряд авторов предлагают консервативные методы лечения (Бабинец А. П., Фищенко А. Д., 1966), другие рекомендуют резекцию измененного участка сальника (Дашкевич В. С., Катько В. А., 1969) или полное его удаление, считая, что при иссечении только измененного участка возможен рецидив (Уткин с соавт., 1977). Во всех случаях отмечается тяжесть течения процесса.
На базе Городской детской клинической больницы № 1 за 6 лет (1994-2000 гг.) прошли лечение 11 больных с вторичным подострым оментитом. В качестве наблюдения приводим единственный случай, когда послеоперационное осложнение возникло спустя 5 мес после аппендэктомии.
Больная С., 13 лет, была прооперирована в 11.05.2000 г. по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита. Доступом Волковича-Дьяконова выполнена ретроградная аппендэктомия, так как червеобразный отросток располагался нисходяще в полости малого таза, где был запаян в инфильтрате. При мобилизации отростка в рану от его верхушки отделен хрящевидной консистенции участок большого сальника. Произведена резекция его воспалительного фокуса в пределах здоровых тканей. Гнойный выпот из брюшной полости взят на посев. Брюшная полость санирована. Через отдельный прокол в передней брюшной стенке в полость малого таза поставлен полихлорвиниловый микроирригатор на 3 дня. Через него 2 раза в сутки вводились антибиотики (1,0 г канамицина, 1,0 г пенициллина в 20,0 мл 0,25 % новокаина) в сочетании с 10,0 мл 0,5 % раствора диоксидина. В послеоперационном периоде наряду со стандартной инфузионной терапией были назначены антибиотики (пенициллин, гентамицин), соответствующие результату микробного пейзажа выпота (E.coli, ps. aeruginosa), витаминотерапия (В1, В6 через день 10 раз), электрофорез.
Ребенок выписан домой на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В сентябре 2000 г. у девочки появились периодические боли, локализующиеся в эпигастральной области и в зоне послеоперационного рубца. В течение 2 нед отмечался подъем температуры тела до 39°С. Усиление болей в животе прогрессировало на фоне присоединившейся вирусной инфекции и острого бронхита. Девочка получала симптоматическое лечение амбулаторно по месту жительства. Рвоты, тошноты не было. Стул был самостоятельный, регулярный.
17.10.2000 г. (через 5 мес) ребенок госпитализирован в ДГКБ № 1. При поступлении состояние оценивалось как тяжелое. Температура тела –38°С, пульс – 100 ударов в минуту, удовлетворительного качества, живот не вздут, мягкий; в мезогастрии, в области пупка, пальпируется плотное, болезненное, подвижное образование размерами 7-10 см. Перитонеальные симптомы – отрицательные.
Анализ крови: Hb – 124 г/л; эр. – 3,8 · 1012/л; ле. – 16,9 · 109/л; палочкояд. – 2%; сегментояд. – 67%; эр. – 1%; лимф. – 25%; моноц. – 5%, СОЭ – 30 мм/ч.
При оценке иммунного статуса организма отмечены незначительное снижение Т-лимфоцитов и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, увеличение клеток хелперно-супрессорного типа и эозинофилов, что свидетельствует о воспалительном процессе.
Диагностирован послеоперационный инфильтрат брюшной полости (вторичный подострый оментит).
19.10.2000 г. выполнена среднесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен инфильтрат размерами 12-10 см, образованный малым и большим сальником и поперечно-ободочный кишкой. Сальник, участвующий в образовании инфильтрата, – хрящевидной консистенции, багрового цвета. Произведена его резекция в пределах здоровых тканей. При выделении поперечно-ободочной кишки вскрылся абсцесс сальника. Гнойное отделяемое (15-20 мл) взято на бактериологическое исследование. В брюшную полость введено 20,0 мл – 1% раствора диоксидина, 1 г канамицина. Рана зашита послойно наглухо.
Микроскопическое исследование препарата – участка сальника 2431636 см – показало обильную сегментоядерную лейкоцитарную инфильтрацию с кровоизлияниями и некрозами.
Послеоперационный диагноз – гнойный оментит.
Назначены антибиотики (цефазолин, карбенициллин) с учетом данных выпота из брюшной полости (E.coli), общеукрепляющая, иммуностимулирущая терапия.
22.10.2000 г. температура тела нормализовалась, боли в животе больше не беспокоили.
В дальнейшем был назначен комплекс противовоспалительных и «рассасывающих» мероприятий, включающих фонофорез с ируксолом, лазеротерапию на область солнечного сплетения, курс лидазы.
На 12-е сутки после операции антибиотики были отменены, швы сняты, рана зажила первичным натяжением.
Анализ крови был в норме, иммунограмма показала увеличение иммунорегуляторного индекса и В-лимфоцитов в 2 раза, что подтверждает период реконвалесценции.
10.11.2000 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с последующей явкой на контрольный осмотр через месяц.
Этот случай демонстрирует хирургам необходимость обращать внимание на возможность послеоперационных осложнений после деструктивных аппендицитов в виде вторичного подострого оментита. Удаление большого сальника является операцией выбора. В случаях осложнений спаечной непроходимостью кишечника наряду с ее устранением следует провести оментэктомию. При абсцедировании показана резекция сальника с абсцессом в пределах здоровых тканей.
Оментит
Оментит — воспалительное заболевание сальника, представляющего собой складку висцеральной брюшины. Болезнь проявляется острой разлитой болью в животе, тошнотой, лихорадкой, головной болью, рвотой. Пациенты принимают вынужденное полусогнутое положение, при разгибании туловища возникает резкая боль. Диагностика включает осмотр хирурга, проведение оментографии, КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии. Лечение острой патологии хирургическое. Выполняют удаление сальника, ревизию брюшной полости и установку дренажа. При хроническом течении назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты в сочетании с физиотерапией.
Общие сведения
Причины оментита
Исходя из этиологии воспалительного процесса, заболевание бывает первичным и вторичным. Первичный оментит формируется в результате травматического ранения, инфекционного заражения и интраоперационного повреждения брюшины. В этом случае инфекция возникает непосредственно в дупликатуре брюшины. Изолированное поражение участка сальника обнаруживается при туберкулезе и актиномикозе. В хирургии встречается преимущественно вторичное воспаление, которое возникает в результате следующих причин:
Патогенез
Ввиду обильного кровоснабжения и большого количества рыхлой жировой ткани сальник быстро вовлекается в процесс воспаления. Орган обладает резорбтивной и адгезивной способностью и выполняет защитную функцию в организме. При механическом повреждении, ишемии, инфекционном процессе повышается иммунологическая активность клеток, способность к абсорбции жидкости из полости живота, активизируется система гемостаза. При оментите отмечается гиперемия, отек складок брюшины с фиброзным наслоением и инфильтративным уплотнением тканей. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления (тромбоз и полнокровие сосудов, кровоизлияния, островки некроза), участки лейкоцитарной инфильтрации, большое количество эозинофилов, лимфоцитов. При туберкулезном оментите визуализируются множественные белесоватые бугорки. Мелкие образования приобретают красноватый окрас при соприкосновении органа с воздухом во время хирургических манипуляций.
Классификация
Исходя из выраженности воспалительного процесса, выделяют острый и хронический оментит. Острая форма болезни сопровождается ярко выраженными симптомами с нарастающей интоксикацией, хроническая характеризуется вялотекущим течением с периодами обострения и ремиссии. В зависимости от степени воспалительно-деструктивных изменений выделяют 3 стадии оментита:
Симптомы оментита
Клиническая картина патологии зависит от характера воспалительного процесса и причин заболевания. При остром оментите пациенты жалуются на интенсивные резкие боли в животе, не имеющие четкой локализации. Развиваются признаки интоксикации: рвота, повышение температуры тела до фебрильных значений, головная боль, головокружение. При осмотре обращает внимание мышечное напряжение брюшной стенки, иногда пальпируется болезненное образование плотной консистенции. Патогномоничным признаком является невозможность разогнуть туловище, ввиду чего пациент находится в полусогнутом состоянии. Спаечные процессы в брюшной полости могут привести к нарушению прохождения пищи по кишечнику, возникновению запора, частичной или полной кишечной непроходимости.
Хронический оментит характерен для послеоперационного и туберкулезного воспаления, проявляется дискомфортом и ноющими болями в животе, симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены. При глубокой пальпации передней стенки живота определяется подвижное образование тестоватой консистенции, чаще безболезненное.
Осложнения
Диагностика
Ввиду редкости заболевания, отсутствия специфической клинической картины дооперационное установление диагноза представляет значительные трудности. Для диагностики оментита рекомендовано провести следующие обследования:
Дифференциальная диагностика оментита проводится с другими воспалительными внутрибрюшинными заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, колит). Патология может иметь схожую симптоматику с перитонитом, перфоративной язвой желудка, 12-ПК, кишечной непроходимостью другой этиологии. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кишечника, брыжейки. Для дополнительной диагностики и исключения заболеваний близлежащих органов проводят УЗИ ОБП.
Лечение оментита
При тяжелых поражениях органа и выраженной клинической картине проводят срочное хирургическое вмешательство. Во время операции, исходя из масштабов поражения, выполняют оментэктомию и тщательную ревизию полости живота. Линию резекции инвагинируют и ушивают тонкими кетгутовыми нитками. В брюшную полость вводят антибактериальные препараты и устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики.
При подтвержденном хроническом оментите возможно проведение консервативной терапии. В условиях стационара назначают антибактериальные препараты согласно чувствительности возбудителя инфекции, противовоспалительные и обезболивающие средства. Пациентам рекомендован покой, постельный режим. После стихания воспаления выполняют курс физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия, соллюкс-терапия).
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от запущенности патологии и масштабов поражения сальника. При своевременно проведенной операции и грамотном ведении реабилитационного периода прогноз благоприятный. Пациенты через несколько месяцев возвращаются к привычному образу жизни. Генерализованное поражение с острой интоксикацией влечет развитие тяжелых жизнеугрожающих состояний (шок, сепсис). Профилактика оментита заключается в тщательной внутрибрюшной ревизии при выполнении лапаротомии, своевременном лечении острых и хронических заболеваний. Пациентам после проведения вмешательств на ОБП 1-2 раза в год показано проведение УЗИ-контроля.
Гнойно-инфильтративный оментит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины гнойно-инфильтративного оментита
Наличие гнойного процесса в брюшной полости или полости малого таза. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости свободный край большого сальника, как правило, входит в состав конгломератов, ограничивая, таким образом, очаг воспаления от свободной брюшной полости. Воспалительные изменения в сальнике могут быть от незначительных (свободный край подпаян к париетальной брюшине и капсуле тубоовариального образования) до выраженных. В отдельных случаях при длительном течении гнойного процесса сальник может быть изменен на всем протяжении до поперечно-ободочной кишки (в виде панциря), содержать в своей структуре абсцессы различной величины и достигать значительных размеров, причем толщина его может составлять 5-6 см.
В таких случаях весь воспалительный конгломерат легко пальпируется через переднюю брюшную стенку, занимая малый таз, а также гипо- и мезогастральные отделы брюшной полости.
Симптомы гнойно-инфильтративного оментита
Диагностика гнойно-инфильтративного оментита
Неизмененный и даже измененный сальник редко отдельно идентифицируется на эхограмме, чаще в брюшной полости определяется конгломерат органов (инфильтрат), в состав которого входит и сальник.
Особенности оперативного пособия
При наличии гнойно-инфильтративного оментита производят резекцию сальника в пределах «здоровой» ткани, культи сальника тщательно лигируют «с оборотом» с предварительным прошиванием тонким викрилом или кетгутом.
Профилактика гнойно-инфильтративного оментита
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.