Окклюзия челюсти что это
Патологическая окклюзия — такое нарушение смыкания зубных рядов, при котором возникает функциональная перегрузка отдельных зубов. Это может травмировать их, ускорять стираемость эмали, провоцировать нарушения функций жевания и движений нижней челюсти, травмы десневых тканей.
Причины нарушения окклюзии
Причины нарушения окклюзииНеправильное смыкание возникает из-за следующих факторов:
Под действием этих факторов жевательная нагрузка распределяется неверно, из-за чего контакт между зубами-антагонистами нарушается. При заболеваниях пародонта патологическая окклюзия является вторичной: из-за состояния десневой ткани, болей, воспаления, нормальное пережевывание еды становится невозможным.
Выделяют три типа окклюзионных патологий:
Нарушения окклюзии нарастают постепенно. Если после лечения высота одной из коронок незначительно увеличилась, связанный с этим дискомфорт может пройти после адаптации пародонта. При значительном увеличении для одной или нескольких единиц нарушение смыкания провоцирует травму пародонта, появление заболеваний десен, которые, в свою очередь, усиливают функциональные нарушения.
При отсутствии одного или нескольких зубов в первые недели человек может не замечать трудностей в жевании. При этом нагрузка на сохранившиеся единицы становится повышенной, рядом с дефектом они начинают смещаться в его сторону, что дополнительно ухудшает окклюзионный контакт.
Чем опасны нарушения окклюзии?
Чем опасны нарушения окклюзии?Они провоцируют болезни зубов и пародонта, нарушения прикуса, другие патологии.
Состояние зубов. Распределение жевательной нагрузки меняется, и твердые ткани на отдельных участках могут испытывать повышенное давление. Это опасно быстрым истончением эмали, ее стираемостью, появлением клиновидных дефектов, повышением чувствительности, частым появлением кариеса. Если на отдельных единицах уже есть кариозное поражение, оно будет развиваться быстрее, возможно обрушение стенок коронки, появление глубоких сколов.
Состояние десен. Если коронки смыкаются неправильно, отдельные участки десен получают постоянную травму. Пародонт может адаптироваться к этому, но чаще результатом травмы становятся отеки, воспаления, кровоточивость. Ухудшается и состояние тканей периодонта — нагрузка на них изменяется, что может провоцировать патологические изменения. Из-за нарушений окклюзии может возникать гингивит или пародонтит, который приводит к потере даже здоровых зубов.
Изменения прикуса. Зубочелюстная система «пытается» адаптироваться, из-за чего положение отдельных зубов меняется. Если дефект локализован в области моляров или премоляров, они могут отклоняться в его сторону. Если он появился из-за потери отдельных зубов, оставшиеся рядом с промежутком единицы начнут смещаться, закрывая его. Из-за этого зубной ряд станет разреженным, нарушится положение сразу нескольких пар антагонистов.
Патологии ВНЧС. При неправильной окклюзии возможны нарушения в работе височно-нижнечелюстного сустава, ограничения в подвижности нижней челюсти. Это может провоцировать трудности в пережевывании еды, проблемы с дикцией, головные боли, неврологические заболевания.
Заболевания ЖКТ. Возникают на фоне окклюзионных нарушений из-за недостаточно тщательного пережевывания еды или искусственных ограничений в рационе.
Способы коррекции
Метод лечения выбирают, определяя причину патологии окклюзии.
Пришлифовывание. Изменение высоты коронки, формы жевательной поверхности или режущего края зуба для коррекции контакта с зубом-антагонистом. Выполняется после эндодонтического лечения, реставрации, протезирования на завершающем этапе или в случае, если высота прикуса на отдельных единицах изменяется по другим причинам.
Коррекция прикуса. Выполняется, если нарушения в строении зубного ряда провоцируют изменения окклюзии. Может предполагать перемещение отдельных единиц для создания правильного контакта с антагонистами, коррекцию глубокого прикуса, изменение положения ротированных, отклонившихся зубов.
Протезирование, имплантация. Проводится, если окклюзионные нарушения возникают из-за потери отдельных единиц. Стоматологи клиники «ДентоСпас» рекомендуют замещать их, устанавливая искусственные конструкции, как можно быстрее: пока не началась рецессия десны, убыль костной ткани, смещение зубов рядом с дефектом.
Окклюзия зубов
Записаться на прием
Окклюзия зубов представляет собой соединение зубов между собой.
Следует отметить, что прикус зубов (правильный и неправильный) и окклюзия представляют собой идентичные понятия, поскольку одно из них самым непосредственным образом связано с другим.
При авитаминозе, потере зубов, пародонтозе и других заболеваниях, которые ведут к истощению пародонта, может развиться травматическая окклюзия. Ослабление пародонта приводит к тому, что обычные нагрузки на десна становятся травмирующими. В таком случае важно не только исправить прикус, но и избавиться от первопричины появления травматической окклюзии для предотвращения возможных рецидивов.
Виды окклюзии
Врачи различают явные признаки центральной окклюзии. В ходе процесса соединения зубов друг с другом число таких соприкосновений является наиболее высоким. Помимо этого, челюстные мышцы сокращаются одновременно, из-за чего нижняя челюсть приходит в движение и благодаря своему положению также совершает боковые сокращения.
Передняя окклюзия напоминает по некоторым признакам центральную. Она характеризуется в основном тем, что нижняя челюсть сильно выдаётся вперёд. При этом прикус может осуществляться вполне нормально. Однако головка нижней челюсти в случае передней окклюзии располагается около суставных бугорков и сильно выдвигается.
Что касается третьей разновидности, то боковая окклюзия может развиться в ходе смещения нижней челюсти в ту или иную сторону. Головка нижней челюсти приобретает подвижность и смещается в сторону неправильным образом. В результате таких смещений мышцы начинают испытывать сильное напряжение. Нижняя челюсть при этом перестает совершать боковые движения.
Все три типа прикуса являются физиологическими и не представляют чрезмерно большой опасности для организма. Однако существует также так называемая патологическая окклюзия, которая чревата нарушением работы жевательного аппарата в целом и является достаточно серьёзным заболеванием, требующим оперативного лечения.
Главным отличительным признаком дистального прикуса является чересчур развитая верхняя челюсть, из-за чего в результате неправильного прикуса развивается нарушение распределения нагрузки на зубы во время жевания. В ряде случаев стоматологи рекомендуют для исправления такого прикуса полное удаление верхнего зубного ряда с последующим вживлением зубных имплантов. Однако на помощь в данном случае может прийти и такой вид лечения патологической окклюзии, как брекеты. Дистальный прикус зачастую может формироваться у пациента ещё в раннем детстве в результате постоянного сосания пальца либо после различных простудных и других болезней, во время которых ребёнок на протяжении длительного времени дышал посредством рта.
Глубокий прикус обусловлен тем, что зубы верхней челюсти накрывают собой нижние зубы. Возникновение глубокого прикуса чревато развитием воспалительных процессов в области дёсен, а также других стоматологических заболеваний.
Помимо этого, объём полости рта становится в значительной степени меньше. Этот синдром способен привести к тяжёлым патологиям в процессах дыхания и приёма пищи.
При прямом прикусе жевательные зубы касаются друг друга острыми краями, что неминуемо ведёт к тому, что зубы быстро стираются, а также к другим тяжёлым последствиям. Терапевтическим методом в данном случае может стать установка специальных кап на острые поверхности зубов.
Такие патологические состояния лучше всего поддаются лечению на начальных стадиях. Поэтому при обнаружении у себя, а также у своих детей проблем с прикусом звоните в специализированную клинику и записывайтесь на консультацию. Чем раньше вы обратитесь к услугам специалистов, тем легче и эффективнее будет протекать процесс выздоровления!
Окклюзия челюсти что это
Ханты-Мансийская клиническая
стоматологическая поликлиника
Прикус и окклюзия. что это такое?
Окклюзия – это соотношение между зубами верхней и нижней челюстей во время их функционального контакта, например, когда вы кусаете, жуете или смыкаете челюсти. То, каким образом смыкаются окклюзионные (жевательные) поверхности определенных зубов, влияет на другие зубы, а также на десну, шею и голову, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и здоровье полости рта в целом.
Когда стоматолог определяет вашу окклюзию, он или она наблюдает за тем, может ли жевательное давление, или силы, возникающие при смыкании зубов, стать причиной разрушения зубов, воспаления десен, нарушения функции мышц и ВНЧС. Давление также воздействует на зубы во время сжимания челюстей или скрежетания зубами. Ваш стоматолог определит возможные меры, которые могут быть приняты для предотвращения или устранения проблем, связанных с жевательным давлением.
Существуют несколько общеизвестных признаков неправильного прикуса. Тем, кто испытывает эти признаки на себе, следует проконсультироваться у стоматолога по поводу исследования окклюзии. Признаки, свидетельствующие о проблемах с прикусом, таковы:
• Стирание зубов
• Скол части зуба
• Потеря зубов
• Чувствительность зубов
• Боль в мышцах головы и шеи
• Головные боли
• Щелканье в суставе
Как неправильный прикус может повлиять на ваше стоматологическое здоровье?
Существуют пять основных мышц, с помощью которых мы закрываем и открываем рот. Все месте эти мышцы могут развивать невероятную силу во время жевания, смыкания челюстей или скрежетания зубами. Если есть нарушение соотношения челюстей, то эти силы могут оказать разрушительное воздействие на периодонтальную связку и костную ткань, удерживающую зуб, на мышцы, голову, шею и ВНЧС.
• К чему приводит неправильный прикус:
• Хронические головные боли нарушение функции височно-челюстного сустава из-за неравномерной нагрузки,
• нарушение мышечного тонуса (с одной стороны мышцы сокращаются сильнее), что может привести к дефектам речи, к формированию неправильной осанки, к искривлению позвоночника, к головным болям,
• увеличение риска развития заболеваний зубов и десен,
• развитие заболеваний органов пищеварительной системы,
• дискомфорт из-за асимметрии лица, на фоне чего развиваются психологические комплексы и социофобия.
В случае, если вы и ваш стоматолог определите, что ваш прикус способствует или является причиной проблем – боли, перелома зубов, выпадения пломб или других последствий неправильного прикуса – план лечения будет разработан с целью исправить ваш прикус. Чтобы это осуществить, необходимо сделать серию внутриротовых рентгенограмм, фотографий лица, а также снять оттиски зубов, чтобы изготовить модели. Стоматолог также может назначить компьютерную томографию ВНЧС.
Используя эти данные для дальнейшего исследования, ваш стоматолог определит наилучшие мероприятия для исправления вашего прикуса. Это могут быть восстановление первоначальной формы зубов, ортопедическое лечение (коронки, виниры, адгезивные конструкции) или ортодонтическое перемещение некоторых или всех зубов. В тяжелых случаях необходимо хирургическое лечение – так называемая хирургическая ортодонтия.
Прикус и эстетическая стоматология
Когда вы посещаете стоматолога, чтобы поставить пломбу или изготовить коронку, он или она скорее всего не будут корректировать ваш прикус до тех пор, пока у вас нет симптомов нарушения окклюзии. Скорее всего, ваш стоматолог просто сохранит ваш прикус в том же состоянии, что и до реставрации.
Несмотря на это, ваш стоматолог определяет такие проблемы как патологическая стираемость зубов, их подвижность, боль в мышцах и другие симптомы неправильной окклюзии, при которых необходимо исправление прикуса.
Если вы заинтересованы в эстетичном стоматологическом лечении, исправление прикуса становится еще более важным для вашего стоматологического здоровья, а также способствует долговечности виниров и коронок, изготовленных стоматологом. В случае, если ваша окклюзия не проанализирована и не исправлена в процессе лечения, эстетичные реставрации обречены на ранний приход в негодность.
Как лечить патологию
Восстанавливать нарушенную окклюзию лучше всего в детском возрасте, когда происходит формирование зубов. В зависимости от особенностей и выраженности патологии врач подбирает и методы лечения.
1. Гимнастика
Она помогает при незначительных дефектах. Ежедневное выполнение специальных упражнений позволит ребенку укрепить мышцы челюсти, научит правильно дышать (носом, а не ртом), жевать и даже говорить. Кроме того, в процессе гимнастики ребенок отучается от вредных привычек, которые привели к нарушению смыкания. Чаще всего это сосание пальца или соски.
2. Съемные пластинки
Как правило, используются для исправления прикуса у детей младше 12 лет. Пластинки изготавливаются из полимеров, крепятся к зубам специальными крючками. Задача конструкции – предотвращать смещение зубов, удерживая их в правильном положении. Пластинки могут как стимулировать рост недоразвитой, так и замедлять развитие чрезмерно крупной челюсти, что в итоге приводит к изменению ее формы.
3. Каппа или элайнер
Позволяет мягко воздействовать на растущие зубы. Каппы удобны тем, что изготавливаются по индивидуальному слепку, а значит, врач может прогнозировать, как будет выглядеть челюсть после окончания каждого этапа лечения. Это съемные корректирующие устройства, поэтому если их рекомендуют детям, то главная задача родителей – следить за тем, чтобы ребенок носил их столько, сколько это необходимо. Иначе результата можно и не достичь. Современные элайнеры подходят и взрослым пациентам как более комфортная альтернатива брекетам.
4. Брекеты
Данный вид коррекции, пожалуй, самый распространенный, но в то же время причиняющий дискомфорт на начальном этапе лечения. Эта конструкция состоит из замочков, которые крепятся к стальной дуге, прочно фиксирующей зубы. Брекеты время от времени необходимо «подкручивать», чтобы вновь и вновь воздействовать на резцы и моляры, заставляя их принимать нужное положение. Плюс данного метода – в бесспорной его эффективности, минус – в трудоемком уходе за полостью рта в период коррекции. Лечение назначают только детям старше 14 лет и взрослым.
5. Трейнеры
Исправляют не только прикус, но и функциональные нарушения. На первом этапе коррекции пациент носит мягкие трейнеры, изготовленные из силикона. Они помогают избавиться от скученности, наладить функцию глотания и даже дыхания. Через 6-8 месяцев на смену мягким трейнерам приходят твердые, которые исправляют дефекты челюсти.
6. Хирургическое вмешательство
Иногда деформация челюсти настолько сильная, что исправить ее лишь аппаратными методами невозможно. Как правило, при таком диагнозе применяется комплексное лечение: хирургическое выравнивание челюсти с лазерной терапией пародонта и последующим ношением брекетов или трейнеров. Чаще всего к комплексному методу лечения дефектов окклюзии прибегают в тех случаях, если формирование зубов у пациента уже завершилось.
К основным профилактическим мерам, которые позволяют сформировать правильный прикус, относятся: контролирование периода грудного вскармливания, который не должен превышать нормы; необходимость своевременного перевода ребенка с мягкой пищи на твердую, что позволяет тренировать мышцы естественным образом; купирование заболеваний органов системы дыхания; отучение детей от вредных привычек; формирование правильной осанки и положения во время сна; профилактика заболеваний костной ткани; Эти несложные советы помогут сформировать правильный прикус и избежать серьезных проблем со здоровьем.
Выполнил врач-стоматолог-ортопед Петров В.Ю.
Основы окклюзии и биомеханики челюстей: новый взгляд на старые концепции
Глубокое понимание основ окклюзии и биомеханики челюстей является одной из самых главных и необходимых составляющих для обеспечения комплексной реабилитации пациента в стоматологической практике. Знание принципов проведения дифференциальный диагностики болевых ощущений, планирования будущего ятрогенного вмешательства, а также алгоритмов лечения протетических нарушений обеспечивает врача всеми необходимыми инструментами для дальнейшей нормализации стоматологического статуса пациента.
Без понимания того, насколько значимым является понятие окклюзии не только при патологии, но и в состоянии стабильной и адекватной функции, врачу-ортопеду в ходе своего каждодневного приема попросту не обойтись. Формирование соответствующих окклюзионных схем основано на перераспределении действующих сил, ведь, по сути, именно из-за превышения показателей таковых и возникают заболевания, патологии и дисфункции элементов зубочелюстного аппарата.
Окклюзионные нарушения могут проявляться в виде различных структурных повреждений стоматологического статуса, таких как патологическая стираемость, переломы, преждевременный износ реставрационных конструкций. Кроме последних, функциональные патологии характеризуются подвижностью зубов, потерей объемов мягких и твердых тканей, мышечными болями, а также болями и шумами в области суставов (так называемое клацанье), ограничением и нарушением движений нижней челюсти, ремоделирующимися изменениями костной ткани в структуре височно-нижнечелюстного соединения. В подобных случаях у пациентов формируются так называемые парафункциональные привычки, о наличие которых он сам не знает. Клинически признаки таковых проявляются чрезмерной стертостью собственных зубов и имеющихся в полости рта разных видов восстановительных конструкций.
Существуют различные мнения относительно взаимосвязи между состоянием окклюзии и нарушениями височно-нижнечелюстного состава. Согласно данным наиболее обширных обзоров литературы, подобные ассоциации выражены достаточно слабо, о чем свидетельствует также тот факт, что при коррекции окклюзионных соотношений предупредить развитие и прогрессирование патологий сустава удается далеко не всегда. Исходя из имеющихся данных, можно сделать следующие заключения: только отсутствие травматичных окклюзионных повреждений, которые проявляются действием чрезмерно высоких парафункциональных сил, превышающих адаптационные возможности организма, обеспечивает полную профилактику возникновений патологий и дисфункций, или же наличие таковых в допустимом адаптационном диапазоне. Данное заключение является доказательным, независимо от того, насколько идеальными, или неидеальными, являются окклюзионные схемы каждого конкретного пациента. С другой стороны, при длительном действии чрезмерных окклюзионных сил развитие соответствующих дисфункций и заболеваний происходит вне зависимости от особенностей той или иной окклюзионной схемы. Соответствующие патологические виды прикуса только еще больше усугубляют протекание смежных протетических заболеваний.
Из вышесказанного следует, что если врач полностью ознакомлен со спецификой окклюзионных движений у конкретного пациента, а также понимает их влияние на состояние мягких и твердых тканей, мышц и сустава, то он может обеспечить формирование таких окклюзионных схем, которые являлись бы наиболее стабильными и наименее травматичными для каждого конкретного пациента. Другими словами, понимание основ окклюзии помогает врачам не только планировать будущее вмешательство, но и прогнозировать функциональную реабилитации протетически скомпрометированных больных. Главным соединяющим звеном между патологией височно-нижнечелюстного сустава, состоянием окклюзии и функциональным нарушением зубочелюстного аппарата является повторяющееся действие чрезмерной окклюзионной нагрузки, выходящей за пределы адаптационного диапазона организма. Исходя из этого, автор считает ошибочным отделять динамику приложения силы на ткани человека от нарушений и заболеваний, развивающихся в тех же тканях – ведь по сути эти процессы имеют косвенный причинно-следственный характер.
Вопрос состоит в другом: какая же истинная связь между имеющейся парафункцией, состоянием окклюзии и функциональными отклонениями зубочелюстного аппарата. Для того, чтобы понять, как функционирует челюсть и с чего начинается окклюзия, нужно детально повторить анатомию жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, и, конечно же, зубов с учетом функциональных параметров каждой из вышеупомянутых составляющих. После разбора анатомии следует сосредоточится на том, как вообще формируется соотношение между верхней и нижней челюстями, учитывая возникновения статичных и динамичных контактов между поверхностями зубов-антагонистов. После этого полученные в ходе анализа данные можно имплементировать в план будущего ятрогенного вмешательства, направленного на устранение структурных нарушений зубных рядов и эстетических проблем, при этом обеспечивая не только функциональный комфорт зубочелюстного аппарата, но и стабильность достигнутых результатов комплексной реабилитации.
В ходе анализа особенностей анатомии и межчелюстных соотношений, врачи должны искать ключевые параметры каждой из этих составляющих, на основе которых в дальнейшем они будут принимать решение относительно того или иного возможного плана лечения.
В данной статье автор будет ссылаться на концепцию планирования стоматологического лечения, учитывающую изменения профиля лица в ходе ятрогенных вмешательств и разработанную Frank Spear. При значительном разрушении структуры зубов основные окклюзионные ориентиры попросту теряются, а патология выходить за границы возможной дентально-альвеолярной компенсации. Следовательно, задача клинициста состоит также в том, чтобы восстановить опорные окклюзионные точки межчелюстного соотношения, а потом, уже исходя из стабильности таковых, проводить дальнейшую протетическую реабилитацию. При реализации подхода к лечению с учетом изменений лицевого профиля, удается обеспечить успешную протетическую реконструкцию прикуса, исходя именно из положения опорных окклюзионных ориентиров.
Правила Pankey и понятие оптимальной окклюзии
Доктор L.D. Pankey, являясь пионером и разработчиком комплексных походов к восстановлению зубных рядов, предложил специфическую концепцию, помогающую критично оценить окклюзию как в ходе системной реабилитации стоматологического статуса, так и в процессе повседневного стоматологического приема:
Проанализировав эти особенности, можно заново взглянуть на специфику анатомии зубочелюстного аппарата.
Анатомия височно-нижнечелюстного сустава
На фото 1 можно увидеть, что мыщелок нижней челюсти очень тесно контактирует с двояковогнутым диском сустава. Эти элементы сустава находятся внутри капсулы, которая позади защищена ретродисковыми связками, а внизу посредством капсулярных связок крепится к шейке мыщелкового отростка. Спереди вышестоящая часть боковой крыловидной мышцы крепится как к диску, так и к шейке мыщелкового отростка, в то время как нижняя часть мышцы присоединяется только к шейке мыщелка. Позади от сустава находится наружный слуховой проход. Кпереди и вверху над мыщелком находится эминенция, а непосредственно над ним – гленоидальная ямка. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом, который представляет собой гладкую структуру, и поддерживается синовиальной жидкостью. Последняя смазывает поверхности сустава, обеспечивая их питательными веществами и кислородом, а также обеспечивая удаление возможного дебриса. В структуре капсулы количество кровеносных тканей весьма ограничено, или же таковые могут и вовсе отсутствовать.
Фото 1. Классическая диаграмма анатомии височно-нижнечелюстного сустава.
В ходе анализа сустава нужно отметить наиболее важные соотношения его отдельных составляющих. Во-первых, это тесная связь мыщелка / диска / суставной ямки. По сути, они находятся в максимально возможном контакте, что позволяет суставу выдерживать необходимые нагрузки. С другой стороны, такая форма связи элементов обеспечивает анатомическую и функциональную целостность данного органа при динамических движениях нижней челюсти. При отдельных суставных патологиях подобная взаимосвязь нарушается, что приводит к необоротным функциональным изменениям. Очевидно, что вариация параметров размера, объема и формы височно-нижнечелюстного сустава достаточно значительна, и таковые сильно отличаются у разных людей. Исторически сложилось так, что мы предполагаем, что размеры мыщелкового отростка являются относительно стабильными. Однако недавние исследования установили, что размеры данной анатомической структуры могут изменяться и адаптироваться с течением времени и в зависимости от действующих обстоятельств. Ярким примером является увеличение размеров мыщелка при использовании ночных капп. Из-за выдвижения нижней челюсти с целью обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, мыщелок также ремоделируется, увеличиваясь в размерах. Таким образом, очевидно, что данная костная структура может не только адаптироваться к функциональным условиям, но и изменять свою форму, увеличиваясь в своих геометрических параметрах. Следовательно, прежде обусловленная стабильность размеров является очень и очень относительной. В качестве первого окклюзионного ориентира врач как раз и может использовать позицию мыщелка в ходе регистрации центрального соотношения, которое является наиболее желательным. Во-первых, центральное соотношение является тем параметром, которое при адекватной технике выполнения можно достаточно точно и легко зарегистрировать. Кроме того, данная позиция структур является повторяющейся, и ее можно восстановить даже при изменении позиции зубов или нарушении контакта между ними. Стабильный сустав в данной позиции обладает возможностью переносить значительные нагрузки, а боковая крыловидная мышца при этом может оставаться в пассивном состоянии даже при сильном сжимание челюстей (фото 2, 3).
Фото 2. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с правой стороны.
Фото 3. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с левой стороны.
Анатомия жевательных мышц
Функцию поднятия нижней челюсти обеспечивают три жевательные мышцы. При парафункциональных привычках, по типу бруксизма, эти жевательные мышцы могут развивать значительную силу, действующую на все структуры зубочелюстного аппарата. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и крепится к нижнему краю нижней челюсти. Вектор силы данной мышцы направлен вверх и вперед. Толщина поперечного сечения жевательных мышц обосновывает тот факт, почему именно они могут развивать наиболее значительные показатели силы, располагаясь кпереди от височно-нижнечелюстного сустава. Височная мышца начинается в области височной ямки и глубокой части височной фасции. Она направляется медиальнее скуловой кости и образует сухожилие, которым крепится к венечному отростку нижней челюсти, а также проходит в область ретромолярной ямки дистальнее последнего моляра нижней челюсти. Поскольку мышца по своему ходу расщепляется, векторы действия ее силы также расходятся: передняя составляющая направлена кверху и слегка кпереди, в то время как задняя – кверху и кзади. Данную особенность следует учитывать при диагностике болевых симптомов, возникающих в области данной конкретной мышцы.
Медиальная крыловидная мышца состоит из двух головок: основная часть мышцы начинается непосредственно над медиальной поверхностью боковой крыловидной пластинки, в то время, как поверхностная головка – от верхнечелюстного бугра и пирамидального отростка небной кости. Волокна данной мышцы направляются вниз латерально и кзади, и посредством сухожилия вплетаются в нижнюю и заднюю части медиальной поверхности угла и ветви нижней челюсти. Вставные волокна соединяют данную мышцу с жевательной, формируя общие сухожильные стропы, что позволяет обоим мышцам совместно выполнять функцию поднятия нижней челюсти.
Все вышеперечисленные анатомические факторы определяют вектор направления сил при активации вышеупомянутых мышц. Во-первых, направления силы всех троих мышц формируют позицию мыщелка в суставной ямке: кпереди и выше напротив возвышения и немного медиально, так чтобы медиальный полюс мыщелка являлся наиболее несущей стороной сустава. Другими словами, если исключить действие межзубных контактов, то именно данные мышцы определяют наиболее верхнюю позицию мыщелка, тем самым обеспечивая тесный контакт между мыщелком, диском и суставной ямкой. Двубрюшная мышца является одной из основных мышц, обеспечивающих опускание нижней челюсти и открывание рта. Она начинается в области сосцевидной выемки, в ходе своего пути образует сухожилие, и заканчивается на нижней границе нижней челюсти вблизи симфиза со стороны двубрюшной ямки. Поскольку данная мышца обеспечивает опускание челюсти, возникновение болевых ощущений в данной области является довольно необычным симптомом. Боковая крыловидная мышца смещает нижнюю челюсть в боковом направлении, а также вперед. Верхняя головка данной мышцы начинается от подвисочного крыла клиновидной кости, а нижняя – от боковой крыловидной пластинки. Мышца вплетается двумя пучками в шейку мыщелкового отростка и суставной диск. Часть ее функции заключается в координации положения диска относительно мыщелка для поддержки желаемого функционального соотношения, но, кроме того, она обеспечивает поддержку нижней челюсти в эксцентричной позиции во время интенсивного сжимания челюстей или бруксирования, когда для достижения максимальной интеркуспидации при существующих контактах зубов требуется соответствующий сдвиг челюсти. Три основных мышцы, поднимающие челюсти, развивают гораздо большую силу, нежели боковая крыловидная мышца, следовательно, она должна обеспечивать достаточное сокращение для того, чтобы противодействовать вышеупомянутым мышцам-элеваторам. При несоответствии данных параметров возможно возникновение болезненных ощущений и даже спазмов, которые свидетельствуют о нарушении мышечной функции.
Соотношение боковых зубов
Первое правило Pankey утверждает, что при позиции обоих мыщелков в центральном соотношении в области задних зубов формируется одновременный и равномерный контакт, в то время как фронтальные зубы контактируют или немного меньше, или в аналогичной степени (фото 4, 5).
Фото 4. Контакты зубов на верхней челюсти.
Фото 5. Контакты зубов на нижней челюсти.
По сути, каждый тип окклюзионной схемы, независимо от позиции мыщелков, предполагает достижения множественного контакта зубов. При подобном соотношении, сила прикуса распределяется более равномерно по большему количеству поверхностей зубов. Кроме того, при максимальном контакте не требуется активации боковых крыловидных мышц, для того чтобы удерживать нижнюю челюсть в необходимом эксцентричном положении. С другой стороны, при обеспечении одновременного контакта бугорков зубов с плоскими накусочными площадками, можно гарантировать направление действующей силы вниз по длинной оси зубов, исключая влияние отклоняющихся боковых составляющих (фото 6).
Фото 6. Области контакта бугров.
Именно последние провоцируют различные структурные повреждения зубов, реставраций, мягких тканей и костного гребня. И наконец при адекватном контакте задних зубов обеспечивается оптимальное распределение функционально-действующих сил мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на оба височно-нижнечелюстных сустава. При обеспечении контакта лишь в области резцов, на оба сустава передается 60% всей силы, формирующейся мышцами, поднимающих нижнюю челюсть, в то время как при контакте вторых моляров данная цифра уменьшается до 5%. Контакт жевательных зубов является особенно критическим для болезненных и нестабильных суставов.
Оценка функциональной системы
Оценка функциональной системы представляет собой этап диагностики всех условий функционирования зубочелюстного аппарата у каждого конкретного пациента. Начало данного этапа – это анализ того, как пациент разговаривает с врачом, а идея подобного подхода впервые была предложена Bob Barkley, а позже усовершенствована Pankey. Barkley пришел к выводу, что лучше всего, когда какие-либо нарушения у пациента диагностируются не только лечащей командой врачей, но и самым пациентом в ходе диагностических манипуляций. Поэтому анализ анамнеза является ключевым начальным аспектом лечения. Тщательный и комплексный алгоритм осмотра пациента был прецизионно описан William Lockard в его книге «The Exceptional Dental Practice».
Оценка функционального состояния зубочелюстной системы включает в себя диагностику:
Глобальная цель функционального обследования состоит в сборе как можно большего количества данных для того, чтобы определить, является ли состояние зубочелюстного аппарата пациента стабильным или же нет. При нестабильном состоянии системы, врачу нужно определить где произошло структурное повреждение, какая патология могла его провоцировать, и какой вид дисфункции возник в результате. Крайне важно учесть все факторы возможного влияния до того, как будет выставлен окончательный диагноз. Иногда случается так, что определенные нарушения функциональных параметров удается установить лишь в конце диагностического процесса, или даже между визитами пациента, исходя из его собственных жалоб и замечаний, которые возникли во время комплексного обследования. Порядок диагностических манипуляций определяет сам лечащий врач, поэтому тот алгоритм, который представлен в статье автор разработал самолично, базируясь на имеющемся клиническом опыте. Первым этапом диагностики остается оценка функции суставов.
Данный шаг предполагает получение ответов на следующие вопросы:
Позиционирование в положении 12 часов позволяет врачу осмотреть пациента вдоль по длинной оси головы и при этом проанализировать имеющиеся отклонения движений и симметрических соотношений. У взрослых пациентов полное открывание рта превышает 40 мм, а у некоторых пациентов данный параметр даже заходит за 50 мм. Латеральное же перемещение нижней челюсти в норме составляет около 10 мм. При этом врач должен определить, возникают ли болевые ощущения при латеральных движениях? Различаются ли диапазоны боковых движений в какую-то из конкретных сторон? Природа движений нижней челюсти определяться одновременно состоянием мыщелкового отростка, диска, суставной ямки и бугорка, а также стабильностью боковых крыловидных мышц и мышц, обеспечивающих открывание рта. Логично, что движения в поврежденном или нестабильном суставе будут иметь более ограниченный характер, нежели движения при здоровом состоянии зубочелюстной системы. Поэтому оценка исходных параметров движений в суставе является обязательным этапом комплексного диагностического алгоритма. Кроме того, очень важно зарегистрировать положение сустава в позиции центрального соотношения. Автор использует бимануальную технику достижения центрального соотношения, разработанную Доусоном, а также листовой калибратор, «лючиу джиг», а также различные виды фронтальных стопперов. Отсутствие контактов в области задних зубов позволяет мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, спозицинировать кондилярную головку более высоко до того, как комплекс диска-ямки сустава не ограничит положение такового. Использование фронтальных стопперов является достаточно надежным методом для регистрации центрального соотношения. Пациента просят высунуть нижнюю челюсть вперед и повторить это несколько раз на позиции фронтального стоппера – таким образом удается добиться активации мышц, понимающих нижнюю челюсть. Первоначальные попытки определения центрального соотношения могут быть неудачными из-за нарушения состояния диска, или отека жидкости внутри капсулы сустава, не говоря уже о возможных спазмах боковых крыловидных мышц. В подобных случаях врачу удастся определить лишь предварительное центральное соотношение. По мере стабилизации суставов и мышц можно будет определить более точные параметры центрального соотношения. Используя те же три вышеперечисленных метода регистрации, врач также может проверить способность суставов переносить прикладываемую к ним силу. Другими словами, врач может установить, является ли имеющееся состояние мыщелка / диска / ямки достаточно стабильным и здоровым, чтобы выдержать силу нормальной функциональной нагрузки или даже условия парафункции? В большинстве случаев к нестабильности сустава приводят такие нарушения как воспаление, поражения диска, нарушения между составляющими поверхностями, а также болевые состояния в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к мыщелку и диску. При повторных протрузивных и ретрузивных движениях пациента с использованием листового калибратора и «лючии джига» можно продиагностировать состояние сустава и боковой крыловидной мышцы. Проверку адаптации к нагрузкам проводят бимануальной техникой, увеличивая восходящую силу надавливания. После диагностики сустава приступают к оценке функции мышц. Данная часть осмотра состоит в том, чтобы определить следующее:
Пальпация каждой из этих мышц несколько отличается, но врач должен пропальпировать максимально возможное их количество. Врачу нужно мягко и медленно увеличивать давление, наблюдая за реакцией пациента, и оценивая при этом их болевую реакцию по шкале 1-2-3 (от легкой до умеренной и тяжелой). Кроме того, врач должен проанализировать относительную толщину поперечного сечения жевательной и височной мышц, поскольку данный параметр является надежным индикатором способности пациента генерировать нагрузки определённой силы во время сжимания челюстей или буксирования. Исходя из имеющихся наблюдений стало известно, что пациенты с меньшим углом нижней челюсти, как правило, имеют более толстые жевательные мышцы, что, в свою очередь, позволяет им генерировать большую силу во время функции.
И наконец врачу нужно определить характер контактов зубов при различных соотношениях челюстей для окончательного понимания функционального состояния пациента. Сначала нужно определить первый контакт при центральном соотношении, который будет считаться критической точкой отсчета, даже если пациент не дошел до стадии восстановления центрального соотношения. Для данной манипуляции автор использует бимануальную технику и листовой калибратор. Кроме того, с той же целью можно использовать «лючиу джиг», депрограммируя жевательные мышцы пациента, после чего приступить к бимануальной технике с прогрессирующим нарастанием толщины листов калибратора: именно так удается оценить верхнее движение мыщелка вглубь суставной ямки, и как следствие – область возникновения наиболее раннего контакта в области зубов. Данная манипуляция помогает клиницисту сформировать представление о необходимости коррекции соответствующих вертикальной и горизонтальной составляющих, для того чтобы достичь максимального контакта зубов-антагонистов. Для выполнения подобной коррекции может понадобиться использование различных методов лечения, при этом параллельно нужно оценить, будет ли подобное вмешательство настолько эффективным, чтобы компенсировать все предполагаемые в ходе его реализации изменения зубочелюстного аппарата, или выполнение такового в общем комплексе будет считается нецелесообразным.
Выводы
Понимание анатомии суставов, мышц и зубных рядов, а также их взаимосвязи, помогает врачу объективно оценить параметры прикуса и функции зубочелюстного аппарата. Данные знания определяют адекватность выбора того или иного подхода к лечению, исходя из специфики клинических условий каждого конкретного пациента. Определение сил, генерируемых во время функции и парафункциональных состояний, является ключевым этапом в диагностике и решении основных клинических проблем, связанных с нарушением окклюзии и формирующих ее составляющих. В последующей статье будут рассмотрены особенности соотношения передних зубов и динамика движения нижней челюсти при нарушениях прикуса и различных дисфункциях, в том числе и при патологическом стирании зубов. Кроме того, концепции планирования лечения, исходя из изменений внешнего вида пациента, остаются перспективными в структуре алгоритмов восстановления артикуляционных схем, помогая при этом уменьшить деструктивное влияние чрезмерно действующих сил на состояние всей функциональной системы.