Одышка после акш что делать
Реабилитация и восстановление после аортокоронарного шунтирования
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – довольно серьезная операция на сосудах сердца. Чаще всего к ее помощи прибегают в случае атеросклероза. Она помогает восстановить кровоток в указанном органе. С этой целью создаются шунты, то есть новые обходные сосудистые пути. В качестве эндопротезов используются участки артерий и вен пациента.
Об особенностях проведения операции и восстановлении после аортокоронарного шунтирования рассказывает кандидат наук, специалист в области кардиологии, доктор А. Ю. Шишонин.
Немного об операции
Операция АКШ проводится по медицинским показаниям в целях терапии ИБС и улучшения показателей работы миокарда. Назначается вмешательство при плохом кровоснабжении сердца, когда оперирующий хирург создает обходной артериальный путь (шунт) вместо закупоренного атеросклеротическими бляшками природного аналога.
Пациент на время вмешательства подключается к аппарату искусственного кровообращения. Все оперативные вмешательства проводятся на открытом сердце, то есть со вскрытой грудной клеткой. Разрез обычно делают вдоль реберных хрящей слева..
Нужно понимать, что любое хирургическое вмешательство – это определенный риск для здоровья, а иногда и жизни человека. После АКШ возможно проявление следующих осложнений:
Мнение доктора Шишонина
Александр Юрьевич отмечает, что АКШ – серьезная травма для организма. Чтобы быстрее восстановиться, человеку нужна энергия, то есть он должен правильно питаться. В своем рационе необходимо увеличить уровень качественных животных жиров (куриные яйца, молоко, творог, сметана). Они помогают нарастить потерянную клеточную массу.
Известно, что биологические мембраны клеток, в основном, состоят из жиров (фосфолипидов и холестерина) – это крайне необходимые вещества для быстрой реабилитации в послеоперационный период.
На первом этапе послеоперационной реабилитации еще в кардиохирургической клинике очень важно для пациента движение. Когда человек очень слаб, специальную гимнастику можно выполнять даже в постели. Ни в коем случае не нужно придерживаться тактики – «я очень слаб», «мне нужен отдых» и т. д. Вы должны себя постоянно тренировать. Ведь давно известно, что движение – жизнь.
Дополнительная информация. В ведущих европейских и российских клиниках в послеоперационный период пациентов заставляют ходить как минимум 1000 метров в день.
После проведения АКШ у человека устанавливается хорошее кровоснабжение сердца, поэтому возникновение рисков развития проблем с функционированием сердечно-сосудистой системы минимально. Грамотные кардионагрузки позволят пациенту через некоторое время преодолевать 5 и даже 10 км.
Инновации в медицине
Американские кардиохирурги создали программы искусственного интеллекта, с помощью которых можно предполагать, насколько велик риск развития тех или иных осложнений после АКШ. Благодаря полученным данным, ученые установили, чем человек раньше начинает ходить в послеоперационный период, тем у него лучшие прогнозы на быстрое восстановление.
Доктор Шишонин рекомендует, у кого есть возможность, пройти профессиональные программы на медицинских лечебных тренажерах. Грамотно подобранная кардиотренировка не нагружает миокард, но при этом прорабатывает все основные мышцы тела. Она направлена на активацию кровотока, что помогает снять нагрузку с сердца, облегчить его работу и одновременно улучшить кислородный обмен во всех органах и тканях нашего тела.
Вывод
Жизнь после аортокоронарного шунтирования не заканчивается, а только начинается. Многим людям такое вмешательство помогает бросить курить и начать здоровый образ жизни. Не нужно причислять себя к инвалидам, у вас все еще впереди, многим пациентам после выполнения данной операции удается даже добиться хороших результатов в спорте.
ВНИМАНИЕ! Все материалы на сайте (включая видео- и аудиоролики на сторонних ресурсах) носят образовательный и ознакомительный характер. Имеются противопоказания. Перед применением рекомендаций и советов с сайта и из видеороликов ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь с врачом!
Все имена пациентов, использованные в статьях на сайте, изменены по этическим соображениям. Любые совпадения являются случайными.
Одышка после акш что делать
Клиника дыхательной недостаточности характеризуется четко очерченными симптомами: одышкой, акроцнанозом кожи и слизистых оболочек, снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови, увеличением парциального напряжения углекислоты. Снижение сердечного выброса, увеличение артсриовспозпой разности по кислороду, повышение содержания лактата крови свидетельствуют о присоединившейся вторичной сердечной недостаточности. При этом, как правило, имеет место компенсаторное учащение сердцебиения — тахикардия.
В условиях гипоксии ее применение является рискованным. Эндотрахеальпая интубация и искусственная вентиляция легких после хирургических вмешательств широко используются главным образом в первые дни послеоперационного периода.
Пожилым больным, подвергнутым большим хирургическим вмешательствам, и больным, имеющим низкие резервы дыхания в связи с хроническими заболеваниями легких, у которых по окончании операции имеют место недостаточность кровообращения или дыхания, показано продолжение управляемой искусственной вентиляции легких в первые часы, сутки, а в случае необходимости и в последующие дни после операции.
Если дыхательная недостаточность развивается в послеоперационном периоде, при решении вопроса об эндотрахеалыюй интубации и управляемой ИВЛ учитывается сумма показателей: тяжесть состояния и выраженность дыхательной недостаточности, причина, вызвавшая дыхательную недостаточность, реальные возможности преодоления ее другими методами, наличие сопутствующей недостаточности кровообращения, состояние газового состава крови. Показанием к ИВЛ является падение парциального давления кислорода в артериальной крови до 8 кПа и ниже или повышение давления углекислоты более 6—7,3 кПа. В ближайшем послеоперационном периоде редко отмечается гиперкапния; чаше имеет место снижение уровня артериального рО2.
В зависимости от места вскрытия трахеи различают верхнюю, среднюю, нижнюю трахсостомию. У детей чаще производится нижняя трахеостомия в связи с более сложным обнажением верхних трахсальных хрящей и наличием достаточно большого расстояния между перешейком щитовидной железы и яремной вырезкой грудины. У взрослых может быть сделана либо верхняя, либо нижняя трахсостомия. При наложении трахеостомы больной лежит на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Кожу вскрывают поперечно, реже продольно, соответственно уровню второго — третьего трахсального хряща.
Строго по средней линии вскрывают поверхностную фасцию, сосуды перевязывают или коагулируют. Перешеек щитовидной железы оттягивают тупым крючком в краниальном или в дистальном направлении с таким расчетом, чтобы обнажились второй и третий или третий и четвертый трахеальные хрящи. Стенку трахеи захватывают двумя острыми крючками и рассекают между ними скальпелем в вертикальном направлении. Края разреза трахеи растягивают. Ннтубационную трубку извлекают. Отсасывают мокроту из просвета трахеи и бронхов. Через отверстие в трахее вводят трахсостомнчсскую канюлю и фиксируют ее тесьмой на шее.
В комплексе мер по ликвидации дыхательной недостаточности, если нет опасности развития пневмоторакса, возможно использование гипербарической оксигенации. У больных с легочной недостаточностью, по-видимому, перспективным является метод вспомогательного дыхания с помощью экстракорпорального кровообращения и искусственного легкого. Возможность заместить функцию легких с помощью мембранного оксигенатора создает перспективы для лечения массивных пневмоний, отека легких и других острых состояний, сопровождающихся развитием легочной недостаточности.
Важной проблемой послеоперационного периода является коррекция изменений водно-электролитного баланса. Общеизвестно, что сама по себе операционная травма ведет к задержке жидкости и натрия в организме и усиленному выведению калия. Кроме того, развитию послеоперационной гипокалнемии (главным образом у больных желудочно-кишечными заболеваниями и заболеваниями сердца) способствует предоперационная потеря электролитов вследствие применения сердечных гликозидов н диуретиков. Нарушение электролитного обмена является одной из причин появления расстройств сердечного ритма, повышенной чувствительности к сердечным гликозидам (с развитием дигиталисной интоксикации), пареза желудка и кишечника, дыхательной, сердечной и вторичной почечной недостаточности, послеоперационного метаболического алкалоза.
Наиболее часто аритмии возникают как проявление сердечной недостаточности, гипоксии. Экстрасистолия, бради- и тахнаритмия — наиболее частые нарушения ритма сердца, нередко предшествующие развитию фибрилляции желудочков. Следует отметить, что расстройства ритма чаще всего возникают в течение первых 5 дней после операции, главным образом после хирургических вмешательств на сердце. Коррекция электролитного обмена, введение антиаритмических препаратов способствуют ликвидации нарушений ритма сердца. При пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной фор. ме мерцания и трепетания предсердий шнрокое распространение нашла электрическая дефибрилляция сердца.
Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)
У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.
Можно ли пить после шунтирования?
Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.
Сколько живут после шунтирования?
После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.
Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.
Диета после шунтирования/питание после шунтирования
По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.
Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.
Реабилитация после шунтирования
Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.
Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования
Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования
Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:
Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования
Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.
Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?
После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.
Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.
Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.
Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.
После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.
Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!
Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.
Одышка после акш что делать
Цель исследования — оценка частоты развития, причин, структуры и исходов острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных после операций на сердце и аорте. Материал и методы. Ретроспективное исследование проведено среди 3972 пациентов после плановых кардиохирургических операций, выполненных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в 2013—2017 гг. Критерии включения: устойчивое снижение оксигенирующей функции легких (РаO/FiO
Несмотря на многолетний опыт выполнения кардиохирургических операций, совершенствование хирургической техники, методик искусственного кровообращения (ИК), анестезиологического пособия, внедрение протективных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота развития послеоперационной острой дыхательной недостаточности (ОДН) у кардиологических больных остается довольно высокой и в зависимости от используемых критериев оценки находится в пределах 3,2—28,6% [1—6]. Среди дооперационных факторов риска ОДН выделяют возраст, длительный стаж курения, ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), особенно средней и тяжелой степени, бронхиальную астму и хроническую сердечную недостаточность с развитием легочной гипертензии [4, 5, 7]. По данным литературы [1, 8, 9], в структуре послеоперационной ОДН ведущее место занимают острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы, нарушение коллоидно-осмотического давления крови, ателектазы и вентилятор-ассоциированные пневмонии, однако в России крупные исследования по этой тематике единичны [1].
При реконструктивных операциях на аорте с использованием методики циркуляторного ареста, длительной однолегочной вентиляции большей, чем при других кардиохирургических операциях, кровопотере частота легочных осложнений и ОДН значительно выше, особенно при работе на нисходящем отделе аорты, и достигает 29—48% [3, 6, 10, 11]. Эти операции могут вызывать тяжелую системную воспалительную реакцию с последующим развитием ОРДС, что значительно увеличивает послеоперационную летальность — 29—53% и более [1, 8, 9, 12]. ОРДС может быть обусловлен непрямыми, внелегочными факторами и развиваться как «неспецифическая фазовая реакция вначале не пораженных легких на длительные расстройства периферической микроциркуляции с сопутствующей гипоперфузией тканей и возникновением тяжелой и длительной циркуляторной гипоксии» [13], а может быть вызван прямым повреждением легких [14], что при кардиологических операциях наблюдается в 55% случаев [10, 11]. У кардиохирургических больных в этиологии ОДН немалое значение имеют нарушение каркаса грудной клетки, болевой синдром, интраоперационная травма легких, пневмоторакс, повреждение диафрагмальных нервов с развитием пареза диафрагмы [15, 16]. В патогенезе послеоперационной ОДН важное значение имеют неврологические осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сопор, кома, послеоперационный делирий, требующий проведения продленной седации, ИВЛ, которая применяется у большинства кардиохирургических больных с ОДН. Перечисленные факторы приводят к нарушению механики дыхания, развитию гиповентиляции, ателектазов, вентилятор-ассоциированной пневмонии, частота которой увеличивается пропорционально длительности ИВЛ, достигая 35% [17, 18].
Цель исследования — оценка частоты развития, причин, структуры и исходов ОДН у больных после операций на сердце и аорте.
Материал и методы
Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа послеоперационного периода у 3972 больных в возрасте 40—79 лет (29 женщин и 109 мужчин) после плановых кардиохирургических операций, проведенных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в 2013—2017 гг. Основной критерий включения пациентов в исследование — стойкое снижение оксигенирующей функции легких (РаO2/FiO2 
Таблица 1. Частота развития ОДН по видам оперативного вмешательства, количество операций/количество случаев Примечание. ОДН — острая дыхательная недостаточность, АКШ — аортокоронарное шунтирование, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ИК — искусственное кровообращение; * р=0,0001 по сравнению с другими видами оперативных вмешательств, **p=0,0469 по сравнению с АКШ+МКШ без ИК.
Установлено, что ОДН наиболее часто (в среднем 11,2%) встречалась у больных, перенесших реконструктивные операции по поводу аневризмы аорты различной локализации. Второе место (суммарно) занимают пациенты после операций аортокоронарного (АКШ) или маммарокоронарного шунтирования в условиях ИК или без его использования, ОДН достигает у них 5,1%, что в 2,2 раза ниже, чем при операциях на аорте (р=0,0001). Прослеживается также тенденция к меньшей частоте ОДН при операциях АКШ без ИК (р=0,0469). Причины послеоперационной ОДН представлены в табл. 2.
Таблица 2. Первичное развитие ОДН в послеоперационном периоде, число больных, доля от общего количества больных/доля от общего количества осложнений
Наиболее частой причиной ОДН у больных после операций на сердце и сосудах, по нашим данным, является ОРДС. Большинству этих пациентов (64,9%) выполнены реконструктивные операции на аорте, причем 11 (45,8%) из 24 оперированы на нисходящем ее отделе или в сочетании с протезированием других отделов аорты. На втором месте по частоте развития ОРДС (29,7% всех больных) находятся пациенты после АКШ, протезирования клапанов сердца или после комбинированных операций. Единичные случаи этого осложнения отмечены у больных после операций аортобедренного протезирования. ОДН не наблюдалась после выполнения эндоваскулярного стентирования различных отделов аорты.
У 67,6% больных наблюдали непрямые (внелегочные) формы ОРДС. Основной причиной непрямого повреждения легких являлось кровотечение, требовавшее проведения массивных гемотрансфузий, — 13 (35,1%) из 37 пациентов. Второе место занимает механическая травма левого легкого при его выделении или смещении во время операций на нисходящем отделе аорты с эндобронхиальным кровотечением и длительной однолегочной вентиляцией — 11 (29,7%) из 37 пациентов. Мы отнесли данные случаи к прямым (легочным) формам ОРДС. У одного пациента прямое повреждение легких возникло в ответ на аспирацию желудочного содержимого. У 8 (21,6%) из 37 больных ОРДС развился вследствие анафилактического шока или длительного (более 5 ч) ИК. В 13,5% случаев причинами ОРДС были реперфузионный синдром (n=2) и сепсис (n=3). У 89,2% пациентов ОРДС возникал в первые 48 ч после операции вследствие массивной кровопотери и гемотрансфузии, шока различной этиологии, длительного ИК и большого объема оперативного вмешательства. ОРДС в отсроченном периоде развился у 10,8% больных на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН).
У 27,7% из 37 больных диагностирована легкая степень ОРДС, у 59,5% — средняя, а у 12,8% — тяжелая. У 43,2% больных на фоне ОРДС развилась пневмония. Общая летальность при ОРДС составила 21,6% (8 больных), при тяжелой форме она достигла 75%.
У 25 (18,1%) из 138 пациентов ОДН развилась на фоне неврологических осложнений (ОНМК, отек головного мозга, послеоперационный делирий) и вторично возникших ателектазов, что привело к гипоксемии и необходимости проведения ИВЛ в течение более 24 ч или применения длительных сеансов НМВЛ.
Обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы наблюдали в 0,58% общего числа операций (16,7% в структуре ОДН). Причем мы учитывали наличие в анамнезе только средних или тяжелых форм ХОБЛ. Частота развития пневмонии составила 8,7%, летальных исходов не было.
ОДН, связанная с развитием пареза диафрагмы, зафиксирована в 0,4% случаев (11,7% в структуре ОДН). У 9 больных наблюдали частичный двусторонний и у 7 — полный парез диафрагмы, что значительно увеличило сроки пребывания пациентов в отделении реанимации (максимально до 53 сут), одну больную не удалось отключить от ИВЛ (пациентка переведена в стационар по месту жительства). У 50% больных с парезом диафрагмы в поздние сроки развилась пневмония. Летальных исходов не было.
В 10,8% случаев в структуре ОДН первичной причиной тяжелых расстройств газообмена послужила пневмония, потребовавшая продленной ИВЛ, 3 (20%) из этих больных умерли в поздние сроки после операций на фоне медиастинита и сепсиса.
Относительно редкой причиной ОДН явились нарушения газообмена, обусловленные застоем в малом круге кровообращения в связи с выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью или гиперволемией. В структуре ОДН частота данного осложнения составила 8,7%. Один больной скончался на 66-е сутки на фоне медиастинита. Пневмония развилась у 4 (33,3%) из 12 больных.
У 10 (7,2%) из 138 больных ОДН была следствием травмы легкого с развитием гемоторакса, но без признаков ОРДС. Частота пневмонии у этой категории больных составила 10%, один пациент умер от прогрессирующей ПОН.
Внутрибольничная пневмония наблюдалась у 56 (1,4%) из 3972 больных. У 15 она была первичной причиной тяжелых расстройств газообмена, у 41 (29,7%) из 138 развилась как осложнение других причин ОДН и вследствие длительной ИВЛ. Общий показатель летальности у кардиохирургических больных с послеоперационной ОДН составил 9,4%.
Выявлено, что частота ОДН у больных после операций на сердце, аорте и магистральных сосудах составляет 3,5% и в последние годы не имеет отчетливой тенденции к уменьшению. В структуре причин ОДН, требующей продленной ИВЛ, основные позиции занимают ОРДС, неврологические осложнения с последующим развитием ателектазов, обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы (суммарно 87 больных, 61,6%).
Хотя частота развития ОРДС среди всех больных составила всего 0,93%, этот синдром занимал ведущее положение в структуре ОДН (26,8%), а летальность имела довольно высокий уровень (21,6%) и практически не снижалась в последние годы. Показано, что несмотря на значительное (с 1,7 до 0,61—0,12%) снижение частоты развития в ОРДС, у кардиохирургических больных к концу анализируемого срока (1980—2012 гг.), летальность при его тяжелых формах остается высокой [9]. Данные многих исследований [1, 9, 12, 18] свидетельствуют, что несмотря на существенный прогресс в развитии методов респираторной поддержки и терапии, летальность при ОРДС зависит от его тяжести и достигает 50—55%.
Мы выявили, что 61,5% летальных исходов у больных с ОДН связано с ОРДС. Суммарная летальность при легкой и средней степени тяжести ОРДС составила 15,2%, при этом 75% больных умерли при тяжелом его течении.
Известно, что вероятность запуска системной воспалительной реакции и развития ОРДС находится в прямой зависимости от объема и травматичности оперативных вмешательств и связанного с этим более высокого риска возникновения осложнений. Эта закономерность прослеживается и в нашем исследовании. Так, среди всех пациентов с ОРДС 62,2% составили больные после реконструктивных операций на аорте, причем в 47,8% случаев операции выполняли на нисходящем отделе аорты или в комбинации с протезированием других ее отделов. В то время как у 19 (79,2%) из 24 больных данной категории причиной ОРДС явились кровопотеря с массивными гемотрансфузиями, травма левого легкого с внутрибронхиальным кровотечением, длительная однолегочная вентиляция. Роль большой кровопотери и гемотрансфузии в развитии ОРДС широко обсуждается в литературе. Так, в работах [8, 9] указано, что переливание 3—5 доз эритроцитной взвеси является фактором повреждения легких и повышает риск развития ОРДС. Установлено [20], что летальность при ОРДС напрямую зависит от количества доз перелитой эритроцитной взвеси в первые 48 ч после операции — рост с 21% при трансфузии до 3 доз, до 63% при переливании более 10 доз. Таким образом, снизить частоту развития ОРДС и улучшить результаты его лечения можно, в первую очередь используя методы, направленные на снижение объема кровопотери и гемотрансфузии, предотвращение интраоперационного повреждения легочной ткани, сокращение длительности операций, совершенствование методов органопротекции. Это верно и в отношении больных с травмой легкого без последующего развития ОРДС (одностороннее повреждение в сочетании с внелегочной причиной). В нашем исследовании летальность при ОРДС достигала при различных видах операций 28,6%, что соответствует среднему уровню этого показателя, полученному в других работах. Такие причины ОРДС, как анафилактический шок, длительный ИК, реперфузионный синдром и пр., по нашим данным, встречаются значительно реже.
Мы выявили, что второе место в структуре первичных причин послеоперационной ОДН занимают неврологические осложнения: ОНМК, постгипоксический отек головного мозга, делирий и связанное с ним центральное угнетение дыхания вследствие использования больших доз седативных препаратов и нейролептиков. Это приводило к необходимости применения длительной ИВЛ или НМВЛ. У таких пациентов длительность первичной ИВЛ составила в среднем 47 ч, а повторная интубация трахеи потребовалась в 68% случаев. Снижению частоты возникновения ОДН, развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии у больных с неврологическим дефицитом и сокращению времени пребывания в ОРИТ способствует уменьшение продолжительности и глубины седации пациентов, применение препаратов, не угнетающих дыхательный центр, в частности дексмедетомедина, который снижает частоту развития делирия и позволяет сохранить вербальный контакт с пациентом [21, 22].
Несмотря на то что обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы в структуре ОДН наблюдалось в нашей работе у 16,7% больных, течение этого осложнения было благоприятным. Применение в послеоперационном периоде патогенетической ингаляционной терапии позволило в большинстве случаев предотвратить развитие пневмонии, частота ее составила всего 8,7%, все пациенты выжили.
В источниках литературы парез диафрагмы описывают как более часто встречающееся осложнение при кардиохиругических вмешательствах в связи с прямым механическим (при выделении внутренней грудной артерии) или термическим (обкладывание сердца льдом) повреждением диафрагмального нерва. В большинстве случаев парез диафрагмы является односторонним, а диагностика основывается на данных УЗИ, сочетающем простоту использования, невысокую стоимость и возможность ежедневного прикроватного контроля [23].
ОДН, связанная с парезом диафрагмы, хотя и редко встречалась в нашем исследовании, приводила к значительному увеличению длительности ИВЛ, осложнениям (пневмония развивается у 50% больных), увеличению сроков нахождения в отделении реанимации (максимально до 53 сут) и, как следствие, к удорожанию лечения.
Застойные явления в легких в нашем исследовании были относительно редкой причиной в структуре ОДН (8,7%) и встречались при левожелудочковой сердечной недостаточности или гипергидратации. В литературе эта причина ОДН описывается как часто встречаемая у больных после кардиохирургических вмешательств, что связывают с повышением давления в левом предсердии вследствие поражения клапанов или избыточного объема инфузионной терапии во время и после операции [7, 24]. В исследовании [1] частота данного осложнения составила 1,1% от общего количества операций и 25,2% от случаев послеоперационной ОДН. В 98% случаев это были пациенты после операций АКШ или клапанной коррекции. В нашей работе данное осложнение наблюдалось в 3 раза реже, что можно объяснить различием в протоколах кардиоплегии, кардиотонической и инфузионной терапии.
Таким образом, частота развития ОДН у кардиохирургических больных, требующей проведения длительной (более 24 ч) ИВЛ или неинвазивной респираторной поддержки, составляет в среднем 3,5%. Наиболее часто (в 11,2%) ОДН возникает при операциях на аорте, при остальных оперативных вмешательствах ее частота варьирует от 1 до 3,5%, а при эндоваскулярном стентировании аорты ОДН не наблюдают. Ведущими причинами ОДН являются ОРДС (26,8%), неврологические осложнения с последующим развитием гиповентиляции, ателектазов (18,1%), обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы (16,1%), парез диафрагмы (11,7%). ОРДС осложняет течение послеоперационного периода у 0,93% кардиохирургических больных. При ОРДС легкой и средней степени летальные исходы наблюдают у 15,1%, при тяжелой — у 75% больных. Внутрибольничная пневмония развивается у 1,4% больных, в структуре ОДН этот показатель достигает 40,6%, летальных исходов от пневмонии не наблюдали. Общая летальность при послеоперационной ОДН у кардиохирургических больных составляет 9,4%.
Концепция и дизайн исследования — Еременко А.А., Зюляева Т.П..
Сбор, обработка материала, статистика — Зюляева Т.П..
Написание статьи — Зюляева Т.П..
Редактирование статьи, написание резюме на английском языке — Еременко А.А..
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.