к параличу гортани приводит поражение какого нерва

ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Парезы и параличи гортани

Парез гортани (временное, до 12 месяцев, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани) — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При длительности заболевания свыше 12 месяцев говорят о параличе гортани.

Парез (паралич) гортани — полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавленном иннервирующих её структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.

Основные причины периферического паралича гортани:

Самая частая причина паралича — патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. Также, паралич может возникать при выполнении операций на сонной артерии, сосудисто-нервном пучке шеи, грудной клетке.

Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани. Нарушение иннервации влечёт за собой серьёзные функциональные изменения — страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани.

Для параличей центрального генеза характерны нарушения подвижности языка и мягкого нёба, изменения артикуляции.

Основные жалобы при одностороннем параличе гортани: придыхательная охриплость различной степени тяжести, одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке, попёрхивание, боль и ощущение инородного тела на поражённой стороне.

При двустороннем параличе гортани на первый план выходит клиническая симптоматика её стеноза – развитие дыхательной недостаточности.

Выраженность клинической симптоматики зависит и от давности заболевания. Отмечается нарушение разделительной функции гортани, одышка, значительная охриплость, ощущение инородного тела в горле, иногда кашель.

При двустороннем параличе гортани нарушение дыхательной функции вплоть до стеноза гортани третьей степени, требующей немедленного хирургического лечения. Следует помнить, что при двустороннем поражении дыхательная функция тем хуже, чем лучше голос пациента.

Цель лечения при параличе гортани — восстановление подвижности элементов гортани или компенсация утраченных функций (дыхания, глотания и голоса). Проводят этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.

Помимо медикаментозного, физиотерапевтического лечения пациентам проводятся занятия с фонопедом, цель которых — формирование правильного фонационного дыхания и голосоведения, коррекция нарушения разделительной функции гортани.

Источник

Нейропатический парез гортани

Нейропатический парез гортани — слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Общие сведения

Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани — возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.

Нейропатический парез гортани — наиболее часто встречаемый вид парезов гортани. Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология, но также неврология и торакальная хирургия.

Причины нейропатического пареза гортани

Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани, плеврит, перикардит, опухоли плевры и перикарда, лимфаденит, опухоли и кисты средостения, увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, йододефицитных заболеваниях, опухолях), рак щитовидной железы, доброкачественные опухоли, дивертикулы и рак пищевода, опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.

Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете, в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе. Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии, гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха — Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии. Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию отоларинголога, невролога, нейрохирурга, торакального хирурга и эндокринолога. Обследование пациента с нейропатическим парезом гортани представляет собой достаточно большой перечень исследований. Это КТ и рентгенография гортани, ларингоскопия, исследование голосовой функции (стробоскопия, электроглоттография, фонетография, определение времени максимальной фонации), электромиография гортанных мышц. Для исключения возникновения нейропатического пареза гортани вследствие поражения возвратного нерва при патологических процессах грудной полости проводят рентгенографию органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ сердца, рентгенографию пищевода. Состояние щитовидной железы исследуют при помощи УЗИ щитовидной железы. При подозрении на центральный характер нейропатического пареза гортани показано МРТ и КТ головного мозга.

Дифференцировать нейропатический парез гортани следует от миопатического и функционального пареза гортани, а также от артрита или подвывиха черпало-перстневидного сустава, ложного крупа, дифтерии, приступа бронхиальной астмы, врожденного стридора.

Лечение нейропатического пареза гортани

Поскольку нейропатический парез гортани связан с вторичным поражением нервов, иннервирующих гортанные мышцы, то его лечение заключается в устранении основного заболевания. Это лечение инфекционных заболеваний, плеврита, перикардита, тиреоидита, последствий инсульта головного мозга; оперативное удаление опухолей и дивертикулов пищевода, опухолей средостения; резекция щитовидной железы при ее увеличении. Двусторонний нейропатический парез гортани является неотложным состоянием и при развитии асфиксии требует немедленной трахеостомии.

Для скорейшего восстановления функции поврежденного нерва при нейропатическом парезе гортани применяют нейропротекторы, витамины группы В, рефлексотерапию. В период реабилитации после перенесенного нейропатического пареза гортани для восстановления голосовой и вокальной функции необходимы занятия с врачом-фониатором, которые включают фонопедические и вокальные упражнения.

Источник

К параличу гортани приводит поражение какого нерва

На стороне поражения нерва все внутренние (собственные) мышцы гортани оказываются парализованными. Если наружная перстнещитовидная мышца, иннервируемая наружной ветвью верхнего гортанного нерва, сохраняет активность, она растягивает парализованные голосовые складки и отводит в парамедианное положение.

При неполном параличе приводящих мышц парез единственной отводящей мышцы голосовых складок (задней перстнечерпаловидной мышцы) превалирует в картине поражения. Эта одно- или двусторонняя форма пареза известна как парез задней мышцы (posticus paresis). При наблюдении больных с параличом голосовых складок желательно использовать также метод стробоскопии. Если в процессе наблюдения появляются колебания слизистой оболочки, то это говорит о начавшемся восстановлении функции пораженного нерва, которое является благоприятным прогностическим признаком.

Односторонний парез возвратного нерва

а) Симптомы и клиника. Поражение возвратного нерва часто диагностируется случайно и проявляется в острой фазе умеренной или тяжелой дисфонией. Позднее голос частично восстанавливается. Серьезные признаки обструкции дыхательных путей обычно отсутствуют, появляясь лишь при тяжелой физической нагрузке. Пациенты не могут брать высоких нот или повысить голос.

б) Диагностика. При ларингоскопии выявляют неподвижную голосовую складку, находящуюся в парамедианном или латеральном положении на одной стороне. Для установления причины поражения необходимо полное ларингоскопическое, фониатрическое, неврологическое и рентгенологическое исследование.

в) Лечение. Если лечение заболевания, которое явилось причиной паралича голосовой складки, не приводит к восстановлению ее функции, проводят голосовую терапию, с тем чтобы восстановить полноценное смыкание голосовых складок за счет активации сохранившихся нервно-мышечных единиц на стороне поражения и стимуляции подвижной голосовой складки на противоположной стороне.

Двусторонний пареза возвратного нерва

б) Причины и механизмы развития представлены в таблице ниже.

в) Диагностика. Диагноз основывается на результатах ларингоскопии. При двустороннем поражении возвратного гортанного нерва голосовые складки располагаются в парамедианном положении.

г) Лечение двустороннего паралича возвратных нервов:

• Восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. К трахеотомии и введению канюли с разговорным клапаном прибегают лишь при тяжелом диспноэ, т.е. когда максимальный выдыхаемый поток воздуха достигает уровня ниже 40% от нормального для данного пациента. Многим больным удается избежать трахеотомии благодаря воздержанию от физической нагрузки, в покое они обычно справляются с диспноэ.

• Если спонтанная ремиссия не наступает, показано хирургическое расширение надгортанника. Его можно выполнить через 10-12 мес. после появления картины пареза. К операции прибегают у тех больных, у которых имеется постоянное диспноэ и ограничена физическая активность или если после наложенной трахеостомы пациент хочет избавиться от разговорного клапана. Хирургическую коррекцию рекомендуют выполнять путем частичной аритеноидэктомии и задней хордэктомии.

Принципы резекции черпаловидного хряща (частичная аритеноидэктомия) и задней хордэктомии с наложением швов со стороны просвета гортани:
а, б Часть голосового отростка, выступающая в просвет гортани, резецирована с помощью лазера, а разрез эластического конуса продолжен в латеральном направлении до перстневидного хряща.
в Заднюю часть голосовой складки рассекают треугольным разрезом и резецируют подлежащую голосовую мышцу.
г, д Лоскут, выкроенный на задней части голосовой складки основанием вниз, подшит латерально к складке преддверия (желудочковая складка), и тем самым созданы оптимальные условия для заживления (д),
т.е. без отложения фибрина и образования грануляций. Передняя часть голосовой складки еще может смыкаться с контралатеральной голосовой складкой и участвовать в фонации.

Принципы операции. Операцию выполняют эндоскопически с помощью СO₂-лазера. Часть голосового отростка менее подвижного черпаловидного хряща, вызывающую обструкцию просвета расположенного ниже перстневидного кольца, резецируют (частичная аритеноидэктомия) и рассекают эластический конус на всем протяжении до перстневидного хряща. Рассекают заднюю часть голосовой складки и резецируют часть голосовой мышцы (задняя хордэктомия).

Нижнюю часть подскладочной слизистой оболочки подшивают латерально ко дну желудочка гортани (морганиев желудочек) и складке преддверия. Формирование зияющего промежутка в заднем отделе голосовой щели и сохранение передней части голосовой складки позволяет сохранить контакт голосовых складок и возможность фонации.

P.S. Чем шире зияние промежутка в заднем отделе голосовой щели после операции, тем хуже восстанавливается фонация.

Наряду с хирургическим вмешательством проводится коррекция дефекта речи путем восстановления голоса на уровне голосовой щели или складок преддверия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Парезы гортани

Парезы гортани — уменьшение двигательной активности мышц гортани, приводящее к нарушению голосообразования и дыхательной функции. Парезы гортани могут быть связаны с патологией гортанных мышц, поражением иннервирующих их нервов или функциональными нарушениями в коре головного мозга. Клинически парезы гортани проявляются слабостью, охриплостью или осиплостью голоса, иногда полной афонией; различной степенью затруднения дыхания вплоть до асфиксии. Диагностика парезов гортани основывается на ларингоскопии, КТ и рентгенографии гортани, бакпосеве мазка из зева, электромиографии, исследовании фонации, по показаниям проводится обследование органов грудной полости, щитовидной железы и головного мозга. Лечение парезов гортани в основном сводится к устранению вызвавшей их причины и восстановлению голосовой функции.

Общие сведения

Парезы гортани могут наблюдаться у лиц обоих полов и любого возраста. Множественность причин, приводящих к появлению парезов гортани, обуславливает большой перечень клинических дисциплин, которые занимаются диагностикой и лечением данной патологии. Это отоларингология, неврология, нейрохирургия, эндокринология, пульмонология, кардиология, торакальная хирургия, психология и психиатрия.

Причины

Парезы гортани являются полиэтиологической патологией и часто развиваются на фоне других заболеваний. Так, парезы гортани могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях гортани (ларингит, ларинготрахеит), инфекциях (ОРВИ, грипп, туберкулез, сыпной и брюшной тиф, сифилис, ботулизм, полиомиелит), миастении, полимиозите, черепно-мозговой травме, сирингомиелии, опухолях и сосудистых нарушениях (атеросклероз, геморрагический инсульт, ишемический инсульт) головного мозга, травмах гортани.

Развитие парезов гортани может быть связано с повреждением ветвей блуждающего нерва — возвратных нервов, подходящих к гортани из грудной полости и на своем пути контактирующих с сердцем, дугой аорты, легкими, средостением, щитовидной железой и пищеводом. К патологическим изменениям этих органов, в результате которых может происходить сдавление или повреждение возвратного нерва, относятся: аневризма аорты, перикардит, плеврит, опухоли и увеличение лифоузлов средостения, дивертикулы и опухоли пищевода, рак пищевода, шейный лимфаденит, рак щитовидной железы и ее заболевания, протекающие с образованием зоба (аутоиммунный тиреоидит, йододефицитные заболевания, диффузный токсический зоб).

Парезы гортани могут быть спровоцированы повышенной голосовой нагрузкой и вдыханием во время разговора холодного, запыленного или задымленного воздуха, что часто связано с профессиональной деятельностью у актеров, певцов, преподавателей, строевых командиров. Функциональные парезы гортани возникают как результат стресса и сильного психо-эмоционального переживания. Они могут развиваться на фоне психопатии, истерии и неврастении, вегето-сосудистой дистонии.

Классификация

Парезы гортани классифицируют в зависимости от их этиологии. Выделяют:

Парезы гортани могут быть одно- и двусторонними. Функциональные и корковые парезы гортани всегда имеют двусторонний характер.

Симптомы парезов гортани

Клиническая картина парезов гортани складывается из нарушений голоса (дисфонии) и нарушений дыхания. Основными ее проявлениями являются: снижение звучности голоса, которое в редких случаях может доходить до полной афонии (отсутствия голоса); шепотная речь, потеря индивидуальной окраски (тембра) голоса; охриплость, дребезжание или осиплость голоса; утомляемость при голосовой нагрузке. Нарушения дыхания при парезах гортани связаны с затруднением поступления воздуха в дыхательные пути из-за сужения голосовой щели и могут быть выражены в различной степени, вплоть до асфиксии. В других случаях нарушения дыхания вызваны необходимостью совершения форсированного выдоха для осуществления фонации. В зависимости от вида пареза гортани его клинические проявления имеют некоторые особенности.

Миопатический парез гортани характеризуется двусторонним поражением. Он может проявляться нарушениями фонации (при парезе мышц-аддукторов гортани) или дыхательными нарушениями в виде асфиксии (при парезе мышц-расширителей гортани).

Нейропатический парез гортани часто бывает односторонним и отличается постепенным развитием слабости вначале в мышце, расширяющей голосовую щель, а затем и в аддукторах гортани. При этом через несколько месяцев заболевания происходит восстановление фонации за счет компенсаторного усиленного приведения голосовой связки на здоровой стороне. Двусторонний нейропатический парез гортани грозит асфиксией в первые 1-2 дня заболевания.

Функциональный парез гортани обычно наблюдается у лиц с лабильной нервной системой после перенесенной психо-эмоциональной нагрузки или респираторного заболевания. Для этого вида парезов гортани характерен приходящий характер нарушений фонации с достаточной звучностью голоса во время плача, кашля и смеха; наличие выраженных субъективных ощущений (першение, щекотание, скрежет, боль и пр.) в области глотки и гортани; невротический характер сопутствующих жалоб пациента: головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна, неуравновешенность, тревожность.

Диагностика парезов гортани

При диагностике парезов гортани зачастую требуется участие нескольких специалистов: отоларинголога, психоневролога, невролога, психиатра. Важное значение имеет сбор анамнеза, который может выявить основное заболевание, на фоне которого возник парез гортани, и склонность пациента к психогенным реакциям. Немаловажное значение имеет указание на перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или щитовидной железе, в результате которых мог быть поврежден возвратный нерв.

Обследование пациентов с парезами гортани начинают с ларингоскопии, в ходе которой оценивают положение голосовых связок, расстояние между ними, состояние слизистой гортани, наличие воспалительных изменений или кровоизлияний. Также проводится рентгенография и МСКТ гортани. Оценка сократительной способности мышц гортани и нейро-мышечной передачи производится при помощи электромиографии и электронейрографии. Исследование голосовой функции при парезах гортани включает: определение времени максимальной фонации, стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию.

При подозрении на периферический парез гортани дополнительно проводят КТ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, УЗИ сердца, КТ средостения, рентгенографию пищевода. Для исключения центрального (бульбарного или коркового) паралича гортани выполняют МРТ и КТ головного мозга, а также спиральную КТ. Отсутствие каких-либо морфологических изменений при проведении всестороннего обследования пациента говорит о наличие функционального пареза гортани. Для подтверждения последнего проводится психологическое тестирование пациента и его осмотр психиатром.

Дифференцировать парезы гортани необходимо с крупом (дифтерией и ложным крупом), подвывихом или артритом черпало-перстневидного сустава, врожденным стридором.

Лечение парезов гортани

Терапия парезов гортани напрямую зависит от их этиологии и заключается в первую очередь в устранении основного заболевания, явившегося причиной пареза. Лечение парезов гортани может проводиться как медикаментозно, так и хирургически.

К медикаментозным методам относятся: курс антибиотикотерапии или противовирусной терапии при инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани; нейропротекторы и витамины группы В при неврите возвратного нерва; биогенные стимуляторы и стимуляторы мышечной активности (неостигмин, алоэ, АТФ) при миопатическом характере пареза гортани; психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, седативные, транквилизаторы) при функциональном парезе гортани; сосудистые препараты и ноотропы при последствиях черепно-мозговой травмы или инсульта.

Из хирургических методов при парезах гортани по показаниям применяются: операция по натяжению голосовых связок, удаление дивертикулов и опухолей пищевода, удаление новообразований средостения, тиреоидэктомия или резекция щитовидной железы и пр. В неотложном порядке при развитии асфиксии производится трахеотомия и трахеостомия.

Физиотерапевтические методы лечения востребованы при любом виде пареза гортани. При нейропатическом и миопатическом парезах гортани применяются электростимуляция, лекарственный электрофорез, магнитотерапия, микроволновая терапия, ДДТ, при функциональном парезе гортани — массаж, водолечение, рефлексотерапия, электросон. При функциональном характере паралича также показана рациональная психотерапия.

В начальном периоде парезов гортани пациенту рекомендовано избегать голосовой нагрузки, соблюдать режим труда и отдыха. В период выздоровления для восстановления голосовой функции проводятся фонопедические занятия, включающие выработку навыков правильной фонации и фонационного дыхания, повышение работоспособности голосового аппарата. При необходимости пациент также посещает вокальные занятия.

Прогноз и профилактика

Прогноз пареза гортани зависит от его вида. При устранении этиологического фактора пареза и своевременно проведенном лечении обычно наблюдается полное восстановление голосовой функции, однако вокальные данные голоса часто оказываются безвозвратно утраченными. В случае функционального пареза может произойти внезапное самопроизвольное выздоровление пациента. Длительно существующий парез гортани приводит к необратимым атрофическим изменениям гортанных мышц с развитием стойких нарушений фонации.

Профилактикой парезов гортани является нормирование голосовой нагрузки; избегание переохлаждение гортани и длительного пребывания в запыленных помещениях; своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваний, неврозов, заболеваний органов грудной клетки и щитовидной железы; соблюдение операционных техник при вмешательствах на щитовидной железе.

Источник