что такое тромболитическая терапия

Что такое тромболитическая терапия

В отличие от антикоагуляционной терапии, тромболитические средства активно растворяют тромбы за счет сериновых протеаз, ускоряющих процесс превращения плазминогена в плазмин и гидролиза фибриногена и фибрина, что приводит к растворению тромбов. Следовательно, только некоторые тромбоэмболические расстройства лечатся тромболитическими средствами. Однако тромболитические средства могут локально повышать концентрацию тромбина при растворении тромба, приводя к усилению агрегации тромбоцитов и тромбозу.

Предотвратить это может комбинированная терапия антитромбоцитар-ными препаратами, такими как аспирин, или антикоагулянтом гепарином.
Использование тромболитических агентов для растворения тромбов является стандартной терапией при остром инфаркте миокарда. Тромболитики полезны также в начальной стадии лечения острой периферической сосудистой окклюзии, тромбоза глубоких вен и массивной легочной эмболии. Некоторые пациенты с приступами острой ишемии могут получать рекомбинантный тканевый активатор плазминогена в течение 3 час после появления первых симптомов заболевания.

Геморрагии — основной побочный эффект тромболитиков, т.к. они не могут отличить фибрин в тромбе от фибрина гемостатической губки. Тромболитики противопоказаны пациентам с острыми перикардитами, внутренним кровотечением, заживающими ранами и метастазами рака. Одно из осложнений тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда — коронарная реокклюзия.

В настоящее время используют 5 тромболитических средств. Их действие, как прямое, так и непрямое, основано на усилении генерации плазмина из плазминогена:
• стрептокиназа выделяется (3-гемолитическими стрептококками группы А и очень антигенна. Она не имеет собственной ферментативной активности. После внутривенной инфузии она образует комплекс с плазминогеном в пропорции 1 : 1, что и активирует превращение плазминогена в плазмин. Этот комплекс растворяет сгустки фибрина, фибриноген и факторы свертывания V и VII;

• активатор плазминоген-стрептокиназного комплекса (АПСК) является предшественником молекулы плазминогена. Он также не имеет ферментативной активности, пока не деацетилизируется. Комплекс имеет в 4 раза больший период полувыведения, чем стрептокиназа; его применяют в виде сыворотки внутривенно. Обладает высокой антигенностью;

• урокиназа получена из клеток почек плода. Она напрямую воздействует на процесс превращения плазминогена в плазмин, отщепляя аргинино-валиновую связь в плазминогене, прямо расщепляя фибрин и фибриноген, при этом не вызывая антигенной стимуляции;

• алтеплаза — рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, связывающийся с фибрином сильнее, чем со свободным плазминогеном в сыворотке. Теоретически этот фермент должен уменьшать активность фибринолиза и сокращать риск кровотечения. Однако клинически он также увеличивает литическое состояние системы и тенденцию к кровотечениям; • ретеплаза — модифицированный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, созданный, чтобы улучшить терапевтические свойства tPA без увеличения риска кровотечений. Это средство в сочетании с алтеплазой приводит к увеличению реперфузии.

Источник

Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.

В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.

Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков

Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим. Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток. При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.

После лечения

Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови. После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.
Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто). Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.

Риски, противопоказания и осложнения

Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:

Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.

Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.

Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:

Прогноз

Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.

Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.

Источник

Тромболитическая терапия (тромболизис)

Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения

Тромболитическая терапия – высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) – препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).

Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.

Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5–10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.

Однако имеются противопоказания:

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.

Тромболизис может быть:

Способы проведения тромболитической терапии

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:

• выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
• отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
• сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит

1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)

Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг – внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.

Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.

Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.

Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Источник

Что такое тромболитическая терапия

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Осложнения тромболитической терапии:

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
— инсульт в анамнезе;
— недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
— массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
— известные нарушения в системе свертывания крови;
— повышенная кровоточивость;
— расслаивание аорты.

Источник

Тромболизис при ишемическом инсульте

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом № 1
Экспертной комиссии МЗ РК от 21 января 2014 года

Название протокола: Тромболизис при ишемическом инсульте.
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией

Дата разработки протокола: май 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с ишемическим инсультом
Пользователи протокола: врачи-неврологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация
Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000 (Патогенетические варианты TOAST):
I Атеротромботический инсульт
II Кардиоэмболичесrий инсульт
III Гемодинамический инсульт
IV Лакунарный инсульт
V Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии
Неизвестной этиологии

По локализации
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
— внутренняя сонная артерия;
— позвоночные артерии и их ветви;
— основная артерия и ветви;
— средняя мозговая артерия;
— передняя мозговая артерия;
— задняя мозговая артерия.

По тяжести:
— лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;
— средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
— тяжёлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами
2. Глюкоза крови
3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды
4. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
6. Мочевина, креатинин
7. Общий белок
8. Коагулограмма
9. ОАМ
10. ЭКГ
11. КТ головного мозга (круглосуточно)
12. МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий
8. Церебральная ангиография по показаниям
9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
10. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
12. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям
13. Суточное мониторирование АД по показаниям
14. Осмотр глазного дна, периметрия
15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
16. УЗДГ сосудов почек по показаниям
17. УЗИ почек по показаниям
18. Люмбальная пункция 6

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота.
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей.
3. Патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.).
4. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери.
5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание.
6. Возраст старше 50 лет.
7. Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой
— головная боль, головокружение
— шаткость, неустойчивость при ходьбе
— асимметрия лица
— нарушение речи
— слабость в конечностях, онемение в конечностях
— судорожный припадок
— тошнота, рвота
— нарушения зрения
— повышение температуры тела
— боли в области сердца, сердцебиение
— нарушение дыхания

Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2)
Очаговая неврологическая симптоматика

Лабораторные исследования
Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта)
Гиперлипидемия, гиперкоагуляция

Инструментальные исследования:
— ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма;
— КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта;
— УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;
— Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям:
— кардиолога;
— нейрохирурга;
— ангиохирурга;
— психиатра;
— окулиста.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения
1. Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
2. Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
3. Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
4. Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
5. Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
6. Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга [1,3-7].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
— нарастающий цианоз [1,3-7].

Медикаментозное лечение

Антигипертензивная терапия
Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
— антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
— бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
— альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
— агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
— альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
— вазодилататоры (нитропруссид натрия).
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1,3-7].

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы[1,3-7]

Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.

Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
— дегидратация не предполагает гиповолемии;
— введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано[1,3-7]

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1,3-7].

Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Медикаментозная ТЛТ
1. Системный (внутривенный тромболизис)
2. Внутриартериальный (селективный тромболизис)
3. Комбинированный (внутривенный+внутриартериальный, внутриартериальный+механический)

Механическая ТЛТ
1. УЗ деструкция тромба
2. Аспирация тромба (с использованием устройств Merci Retrieval System)

При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период «терапевтического окна» в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.
Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации (класс 1, уровень А) [1,3-7].

Показания для внутривенной ТЛТ
1. Клинический диагноз ишемического инсульта
2. Возраст от 18 до 80 лет
3. Время не более 3 часов от начала заболевания

В качестве тромболитика при системном внутривенном тромболизисе используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, Актилизе,) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.

Внутриартериальный (селективный) тромболизис. Внутриартериальный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов [1,3-7].
При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или проурокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем: rtPA внутриартериально болюсно 1мг с последующим введением через перфузор со скоростью 19 мг/ч, проурокиназа: внутриартериально через перфузор 9 мг в течение 2 часов

Противопоказания для ТЛТ:
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания при проведении внутривенного тромболизиса и более 6 часов при внутриартериальном тромболизисе или не известно (например «ночной» инсульт).
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция.
— Прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
— В предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*10 9 \л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль\л или более 22 ммоль\л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.

Протокол ведения пациентов при ТЛТ
1. Оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
2. Контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
3. Измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
4. Контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
5. Воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
6. При наружных кровотечениях применять давящие повязки.
7. Следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.
8. Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга.
9. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
10. Повторные нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
11. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ.
12. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [1,3-7].
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) [1,3-7].

Вазоактивные препараты: пентоксифиллин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион [1,3-7].

Другие виды лечения

Нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу [1,3-12].

Основные методы реабилитации:
— организация правильного ухода,
— своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
— своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
— адекватная нутритивная поддержка,
— корригирующие позы (лечение положением),
— своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
— дыхательная гимнастика,
— массаж,
— лечебная физкультура,
— логопедические занятия,
— эрготерапия,
— обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
— физиолечение и иглорефлексотерапия,
— психологическая помощь [1,3-12].

Профилактические мероприятия:
1. Профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
2. Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Основные направления вторичной профилактики:
— коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
— адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
— гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
— антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
— антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
— лечение сахарного диабета;
— реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга 19.

Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии (Класс I, уровень С) [4,5].
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.

Показания к гемикраниэктомии:
1. Менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
2. Менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
3. Смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
4. Смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью
5. Возраст менее 60 лет
6. При уровне сознания не глубже сомноленции
7. Объем инфаркта 145 см [4,5].

Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
— до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
— спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.

Индикаторы эффективности лечения
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
— Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
— Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
— Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
— Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
— Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
— Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
— Минимизация неврологического дефицита
— Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
— Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).

Источник