что такое тиреоидный остаток

Не нужно бояться хронического аутоимунного тиреоидита

В практике эндокринолога существует 2 страшилки: гормоны и хронический аутоимунный тироидит (ХАИТ). И если гормоны бывают разные, среди них могут попасться те, которых опасаться следует, то опасность ХАИТа явно переоценена.

Что такое ХАИТ? Это выработка организмом антител к своей щитовидной железе. Антитела долгое время атакуют ни в чём неповинный орган и очень часто могут уничтожить его совсем. Страшно.

Первый кошмар, с которым сталкиваются пациенты – повышение антител к тиреопероксидазе (ТПО). Причём, нормальные значения антител очень низкие (обычно до 6 ед), на этом фоне даже 30 ед кажутся кошмаром. Между тем, изолированное повышение антител к ТПО (т.е. если уровень гормонов ТТГ, Т4 свободного и Т3 свободного находятся в пределах нормы), ещё не повод для лечения.

С антителами к тиреоглобулину (ТГ) ситуация ещё интереснее: они к ХАИТу отношения сами по себе не имеют, могут подняться «за компанию». Изолированное повышение антител к тиреоглобулину (когда антитела к ТПО не повышены) диагностически значимо только при полностью удалённой щитовидной железе. В остальных ситуациях это случайная находка, скажем так «личное дело самого организма, не касающееся эндокринолога».

Второй «кошмар» ХАИТа: изменения на УЗИ. Они обычно очень красочно описываются врачами, будя разные ассоциации у пациентов. На самом деле, врачи просто описывают типичную ситуацию, которая происходит со щитовидной железой, если она в беде.

Только по УЗИ диагноз ХАИТа поставить нельзя.

Чем грозят человеку изменения щитовидной железы при ХАИТе? Ничем. В рак это состояние не перерастёт, оперировать его не надо, на другие органы не расползётся.

Когда антитела к ТПО всё-таки имеют значение?

И вот мы плавно подошли к третьему кошмару ХАИТа: пожизненная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Звучит ужасно, но на деле это означает всего одна таблетка с утра. Ограничений и противопоказаний, в принципе, нет никаких.

Четвёртый кошмар ХАИТа – набор веса на ЗГТ. Его не будет. Вы просто заменяете натуральный гормон искусственно произведённым. К счастью, произведённым очень хорошо, поэтому организм разницу не чувствует и живёт себе дальше.

Следует отметить, что ХАИТ был впервые описан японцем Хашимото (поэтому заболевание иногда и называют тироидит Хашимото) в 1912 году, ЗГТ пациенты получают уже не менее 30-ти лет. За это время по препаратам накоплен обширный материал, подтверждающий, что они не влияют ни на продолжительность жизни, ни на её качество.

Наблюдаться с ХАИТом обязательно нужно, но кратность обследований должен определить врач индивидуально. Она зависит от нескольких причин: возраста, уровня ТТГ исходно, назначенной дозы препарата. Скажем сразу, что ежегодное УЗИ в этот список однозначно не войдёт.

Автор: Эндокринолог, кандидат медицинских наук Таныгина Наталья Ивановна.

Источник

Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба

Фадеев В.В.,
Кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Как это следует из рисунка, практически обязательным компонентом лечения для абсолютного большинства ситуаций является хирургическое удаление всей щитовидной железы. Само по себе удаление щитовидной железы рассматривается как этап подготовки к терапии радиоактивным йодом-131 (I-131). Введя пациенту с удаленной щитовидной железой I-131, мы обеспечиваем его захват и, таким образом, разрушение всех йоднакапливающих клеток, то есть даже единичных раковых клеток из которых в дальнейшем может формироваться местный или отдаленный метастаз. В дальнейшем, как это следует из представленного алгоритма, проводится наблюдение пациента, подразумевающее периодические сцинтиграфии и определение уровня тиреоглобулина (этот белок обнаруживается в крови только в случае присутствия в организме тиреоидной ткани и метастазов рака). Такой алгоритм обеспечивает полное удаление из организма тиреоидной ткани — нормальной и опухолевой, что, как указывалось, обеспечивает 99% 10-летнюю выживаемость [7, 9, 10]. Пациенты пожизненного получают заместительно-супрессивную терапию L-тироксином, которая, как показали результаты ряда работ и клинический опыт, практически не влияет на качество жизни пациента [11].

Как проблема лечения высокодифференцировнного рака решается в нашей стране? В подавляющем большинстве случаев производятся так называемые органосохраняющие операции. То есть производится удаление только пораженной доли и перешейка железы; как правило, сохраняется как минимум один из полюсов непораженной доли. В настоящее время такой подход противоречит сразу нескольким принципам:

Наряду с этим, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что выживаемость и частота рецидивов при высокодифференцированном раке напрямую зависят от объема оперативного вмешательства и последующей терапии радиоактивным йодом-131 [7, 9, 10].

Завершающим аккордом этого раздела будет упоминание о том, что в нашей стране фактически отсутствуют центры по лечению заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом. Того небольшого числа мест, которые имеются в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (г. Обнинск) и в радиологической клинике РМАПО в Москве, на всю страну хватить не может. Облучение шеи, которое уже давно показало свою неэффективность, не может заменить лечения I-131 и использоваться не должно. Таким образом, в нашей стране подавляющее число пациентов с раком щитовидной железы, уже по одной этой причине не могут получить лечение, которые бы отвечало требованиям международных алгоритмов.

Возвращаясь к началу статьи, хочется еще раз заметить, что такое положение с лечением рака щитовидной железы соседствует с нерегламентированным «скриниговым» УЗИ щитовидной железы. Получается, что эндокринологи активно, вопреки принятым рекомендациям, «на всякий случай», ищут то, что онкологи, даже желая того, число технически, в связи с невозможностью назначение терапии I-131, не могут лечить, пользуясь отработанными во всем мире алгоритмами.

Организация центров по лечению радиоактивным йодом безусловно будет сопряжена с большими трудностями. Но, в той ситуации которая сложилась в нашей стране вокруг радиоактивного йода, больше всего удивляет тот факт, что проблема отсутствия таких центров даже не поднимается на обсуждение.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Традиционно, проблема лечения узлового зоба начинается с обсуждения показаний к операции. Увы, вопрос о том, когда вообще показано какое-либо лечение, не обсуждается вообще. Другими словами, получается, что какое-то лечение показано всегда и всем пациентам с узловым зобом. Насколько это правомерно, если принять во внимания данные о распространенности и патологическом значении узлового зоба?

Не разбирая показаний к хирургическому лечению, предлагаем для начала просо согласиться с тем, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном пролиферирующим зобе и оно показано относительно небольшому числу пациентов. Признание этого факта само по себе приведет к снижению того огромного числа оперативных вмешательств, которое предпринимается по поводу этого достаточно безобидного заболевания.

Многие годы в отечественную клиническую практику для лечения таких пациентов активно внедрялась супрессивная терапия препаратами левотироксина. Идея этой терапии: назначив левотироксин, добиться подавления уровня тиреотропного гормона, который является трофическим стимулятором тироцитов; на фоне длительной супрессивной терапии можно ожидать регресса объема зоба. Сразу заметим, что в отечественной клинической практике наряду с тем, что левотироксин не редко назначается по поводу узлового зоба без какого-либо обследования, достаточно редко соблюдается принцип супрессивности: очень часто назначаются мизерные дозы препарата (25 — 50 мкг/сут), которые не способны подавить продукцию ТТГ у большинства взрослых людей.

Исторически, идея назначения супрессивной терапии левотироксином при узловом зобе появилась после того, как ее эффективность была показана при диффузном (эндемическом) зобе. Появились, и продолжают появляться работы, которые констатируют возможность уменьшения размеров узловых образований на фоне этого лечения. Однако, если эффективность лечения диффузного увеличения щитовидной железы при помощи супрессивной терапии мало кто оспаривает (обсуждается только тот факт, что она имеет худший прогноз, по сравнению с лечением препаратами йода как в виде монотерапии, так и в комбинации с тем же левотироксином), то в отношении ее реальной эффективности при узловом эутиреоидном зобе с каждым годом появляется все больше разочаровывающих фактов.

Очень важно отметить, что в настоящее время отсутствуют данные многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, доказавших эффективность супрессивной терапии препаратами левотироксина при узловом коллоидном зобе, результаты которых вылились бы в клинические рекомендации. Здесь уместно процитировать выдержку из клинических рекомендаций АССЕ [3]: «Супрессивная терапия L-Т4 у пациентов с узловым зобом является предметом продолжающихся дискуссий. Ряд авторов считает, что такое лечение приводит к уменьшению размеров некоторых узлов, другие сомневаются в его эффективности. Опубликованные исследования поддерживают оба эти мнения. В связи с этим, ААСЕ рекомендует назначение супрессивной терапии L-Т4 при узловом зобе в индивидуальном порядке». Ситуацию осложняет то, что в последующем тексте этот «индивидуальный порядок» не расшифровывается.

Таким образом, назначая супрессивную терапию по поводу узлового эутиреоидного зоба нужно иметь в виду, что, оперируя терминами клинической эпидемиологии [2], речь идет о медицинском вмешательстве с окончательно недоказанной клинической эффективностью. Позиции супрессивной терапии подрывает еще и тот факт, что длительное поддержание реального подавления продукции ТТГ требует назначения относительно больших доз левотироксина. Это несет повышенный риск развития ряда осложнений, в частности остеопении и остеопороза, который максимален для женщин в постменопаузе (в этой группе узловой зоб чаще всего и выявляется) [4].

Наконец, супрессивную терапию нельзя отнести к дешевым видам лечения, поскольку она требует периодических гормональных исследований, многократных УЗИ щитовидной железы на протяжении многих лет (прекращение этого лечение также весьма проблематично), к цене которых следует прибавить стоимость препаратов левотироксина.

Источник

Что такое тиреоидный остаток

Число больных с заболеваниями щитовидной железы неуклонно растет, что связано с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, природным йододефицитом, а также с повышением разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры [1, 4, 10, 12, 14].

Объем оперативного вмешательства при узловой трансформации щитовидной железы является предметом продолжающихся дискуссий [5]. Многие авторы предлагают выполнять органосохраняющие вмешательства для профилактики послеоперационного гипотиреоза [2, 6, 8]. Другие исследователи являются сторонниками радикальных операций. Они указывают на высокую частоту рецидивов после органосберегающих операций и отмечают, что, несмотря на локальность проявлений, коллоидный пролиферирующий зоб является заболеванием всего органа [7, 13, 18]. В отношении небольших доброкачественных узлов щитовидной железы предпочтительна тактика динамического наблюдения, поскольку применение препаратов L-тироксина признано отечественными и зарубежными авторами неэффективным [5, 15, 17]. В то же время для лечения узловых образований щитовидной железы все чаще используют малоинвазивные методики [1, 3, 9, 11, 16].

Материал и методы

Показаниями к хирургическому лечению явились аденомы щитовидной железы (19,5%), узловой коллоидный зоб (71%), смешанный и диффузный токсический зоб (9,5%). Повторные операции по поводу рецидива выполняли в 26 (5,6%) наблюдениях.

С 2000 по 2010 г. частота аденом щитовидной железы возросла в 2,3 раза на фоне уменьшения частоты узлового коллоидного зоба (в 1,6 раза). В то же время объем хирургического пособия характери­зовался увеличением количества тиреоидэктомии (в 3 раза) при снижении удельного веса субтотальной резекции щитовидной железы с 56,1 до 7,7%.

Показаниями к малоинвазивному лечению явились наличие единичного доброкачественного узла щитовидной железы, значимо увеличивающегося в размерах при динамическом наблюдении, а также отказ больного от оперативного лечения. Склеротерапию этанолом проводили при наличии кисты или узла с кистозной дегенерацией. Для лечения солидных узлов использовали интерстициальную лазерную фотокоагуляцию. Доброкачественность образований щитовидной железы подтверждали данными предварительного цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Результаты и обсуждение

Одним из критериев степени эффективности хирургического пособия является объем неизмененной железистой ткани и ее изменения в отдаленном послеоперационном периоде. Эти изменения определяются объемом первичного оперативного пособия, возрастом больных и величиной рецидивного узла.

Как свидетельствуют приведенные данные, после всех операций происходит постепенное увеличение объема остаточной ткани железы. В среднем объем остаточной ткани значительно увеличился через 10 и более лет после операции (в 6,2 раза).

Крупные узлы (диаметром 1-3 см и более 3 см) обнаруживали в тиреоидном остатке через 10 и более лет после операции (табл. 3).

Через 10 и более лет после операции развитие узлов с компрессионным синдромом имело место после субтотальной резекции щитовидной железы у 27% больных. Это еще раз подтверждает необходимость патронажа таких больных как хирургами, так и эндокринологами.

Чем старше пациент, тем больше частота узло­образования в тиреоидном остатке. Подобные изменения выявлены у 31,0% больных в возрасте до 60 лет и у 49,1% больных старше 60 лет (р

Источник

Влияние щитовидной железы на работу организма

Щитовидная железа – орган эндокринной системы. Находится под гортанью перед трахеей. Имеет форму бабочки – две доли с перешейком между ними. Окружена капсулой.

Тиреоидная ткань – ткань щитовидной железы – состоит из фолликулов – пузырьков, заполненных белком тиреоглобулином. Средний размер здорового органа в норме – 5*6*2 см.

За что отвечает щитовидная железа

Щитовидная железа хранит йод и вырабатывает тиреоидные гормоны трийодтиронин Т3 и тиреоидин Т4 (йодированные производные аминокислоты тирозина), а также гормон кальцитонин. Из фолликулов с током крови эти биологически активные вещества поступают к органам и тканям, где воздействуют на рецепторы клеток-мишеней. Так тиреоидные гормоны влияют на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное и физическое развитие, состояние костной ткани.

В частности, они регулируют:

Недостаток тиреоидных гормонов во время беременности у матери может стать причиной недостаточного развития мозга у ребенка.

Нарушения работы

Выработку Т3 и Т4 регулирует тиреотропный гормон гипофиза ТТГ. Работа щитовидки чаще нарушается с возрастом или из-за патологий других органов. При снижении выработки тиреоидных гормонов развивается гипотиреоз. При увеличении синтеза Т3 и/или Т4 диагностируют гипертиреоз, или тиреотоксикоз.

В 70-80 % случаев причины гипертиреоза – патологии щитовидной железы:

Болезнь развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

При гипотиреозе замедляется обмен веществ. Состояние в 99 % случаев развивается из-за поражения щитовидки – травматического, лучевого, инфекционного или аутоиммунного, а также из-за дефицита йода в организме или приема некоторых лекарств. У 1 % пациентов причина гипотиреоза – поражение гипоталамуса или гипофиза. Поражения гипофиза сопровождаются повышением уровня ТТГ.

Симптомы недостатка и избытка гормонов щитовидной железы

Гипотиреоз у детей может вызывать необратимые нарушения. Если врожденный гипотиреоз не лечить до 2-х лет, развивается умственная отсталость, кретинизм, карликовость.

У взрослых гипотиреоз может провоцировать вторичные патологии – сахарный диабет, ожирение, гипертонию, болезни почек, сердца и сосудов. Гипертиреоз у взрослых сопутствует остеопорозу, умственным нарушениям, заболеваниям ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Признаки нарушения работы щитовидной железы

Чтобы заподозрить болезни щитовидной железы на ранних стадиях, рекомендуется ежемесячно проводить самоосмотр. Внешне щитовидки не должно быть видно. Даже незначительное увеличение – повод обратиться к врачу эндокринологу.

Бывает, что размер органа не меняется, но наблюдается резкий набор веса или похудение при обычном питании, плаксивость, увеличение глазных яблок, дрожание пальцев рук и потливость, ощущение кома в горле и затрудненное глотание. При перечисленных проблемах также обратитесь за консультацией к специалисту.

Источник

Что такое тиреоидный остаток

До настоящего времени заболевания щитовидной железы имеют широкую распространенность [1, 2]. Среди них наибольшее распространение имеет узловой зоб, несколько меньшую частоту – аутоиммунный тиреоидит и рак [3]. Увеличение частоты тиреоидной патологии происходит за счет многоузловых и конгломератных форм зоба [4–6], при лечении которых оперативное вмешательство является ведущим способом лечения [7–9].
Большая распространенность узлового зоба связана, очевидно, не только с неблагоприятной экологией, наследственностью, но и применением эффективных способов топической и лабораторной диагностики [10–12]. Ряд авторов рассматривают узловой коллоидный зоб в качестве возрастной трансформации щитовидной железы [13].

Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются у 5 % взрослого населения, а при ультрасонографии частота их выявления в 5–10 раз выше, достигая 50 % населения. По патологоанатомическим данным выявляемость узловых образований достигает 80 % и более [13]. Особое значение эта проблема играет с той точки зрения, что вне зависимости от размеров узловых образований, примерно в 3 % случаев они являются раком щитовидной железы. Установлено, что риск опухолевого роста не зависит от размеров узла, их числа. Однако, установлена зависимость частоты рака с особенностями эхосемиотики узла, описываемого при ультразвуковом исследовании с учетом классификации TIRADS. Одним из ведущих методов диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия, чувствительность которой составляет 65–98 %, специ-
фичность – 75–100 %, положительная прогностическая ценность – 50–96 % [14].

Известно, что возможна трансформация структуры тиреоидного остатка после операции по поводу многоузлового зоба, независимо от объема удаленной ткани. Трансформация может идти по пути его гипо- или гипертрофии, а также оставаться без изменений [15–17]. Предрасполагают к гипертрофии тиреоидного остатка пролиферация тиреоидного эпителия и микроаденоматоз.

Органосохраняющее и органощадящее направление лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, основанное на комплексной медикаментозной и радиойодтерапии (в том числе и склерозированием этанолом) не вытеснило хирургический метод [1–3]. Оперативные вмешательства вследствие своей эффективности и радикальности остаются методом выбора [18–20]. В настоящее время показаниями к хирургическому лечению являются узловой (или многоузловой) зоб с функциональной автономией, проявляющейся манифестным или субклиническим тиреотоксикозом; узловой (многоузловой, конгломератный) зоб с признаками компрессии смежных органов; узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом [21–23].

Общепризнанным способом хирургического лечения при узловом коллоидном зобе и билатеральном поражении щитовидной железы является тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия [24, 25]. Однако при полинодозных вариантах зоба боле высока частота рецидива (61,8 %) [26–28].

Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с конгломератным и многоузловым зобом путем оптимизации диагностики и выбора лечебной тактики.

Материалы и методы исследования

В республиканском центре эндокринной хирургии с 1967 по 2019 г. оперированы 3637 больных от 15 до 82 лет, страдавших доброкачественными новообразованиями щитовидной железы, причем за последние 5 лет – 242 пациента.

В дооперационную диагностику входили клинический осмотр, проведение общепринятых лабораторных тестов, ультрасонография (УЗИ) щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, электрокардиография и пункция узлов под ультразвуковой навигацией, оценка тиреоидного статуса, титра аутоантител. Пункционной биопсии в последние годы подвергаются пальпируемые и выявленные при сонографии узлы более 10 мм; а также клинически определяемые узловые образования менее 10 мм, инциденталомы, случайно выявленные при УЗИ, но с наличием сомнительных в отношении злокачественности признаков, а также образования при наличии отягощенного анамнеза в отношении рака. К признакам, допускающим вероятность недоброкачественности природы узла, относили узлы гипоэхогенной структуры; с нечеткими контурами; с центральной гиперваскуляризацией; узлы с наличием микрокальцинатов (точечных гиперэхогенных включений).

С целью оценки риска злокачественности использована классификация Bethesda, состоящая из 6 категорий. Морфологическую оценку зоба проводили при интраоперационном цитологическом и послеоперационном гистологическом исследовании.

При наличии компрессионного синдрома проводили рентгенографию грудной клетки, сканирование щитовидной железы, фибробронхоскопию, КТ средостения и грудной клетки.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования
и их обсуждение

Из 3637 оперированных пациентов конгломератный и многоузловой зоб с компрессией органов шеи был выявлен у 123 больных. Пациенты женского пола составили 113 (91,87 %), мужского – 10 (8,13 %) чел. Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет было 29 (23,58 %), от 40 до 60 лет – 71 (57,72 %), старше 60 лет – 23 (18,70 %). Смешанный зоб был выявлен у 65 (52,85 %), узловой зоб стал показанием к операции у 58 (47,15 %) пациентов. Зоб III степени по О. В. Николаеву выявлен у 25 (20,33 %), IV – у 39 (31,70 %) пациентов, V степени – 59 (47,97 %) больных. Эутиреоз диагностирован у 101 больного (82,11 %), гипертиреоз – у 22 (17,89 %) больных, в том числе тиреотоксикоз легкой степени – у 6 больных, средней тяжести – у 13, тяжелой степени – у 3.

Предоперационной подготовке необходимо уделять особое внимание, особенно при наличии тиреотоксикоза. Медикаментозная предоперационная терапия (тиреостатики, адреноблокаторы и др.) продолжительностью до 1–1,5 лет проводилась у пациентов с нейрогуморальной стадией. В случае неэффективности устанавливались показания к операции. При наличии висцеропатической стадии медикаментозная терапия носила исключительно характер предоперационной подготовки. К сожалению, у 20 % пациентов с тиреотоксикозом консервативная терапия не позволяла достичь эутиреоза или сопровождалась тяжелыми токсико-аллергическими осложнениями. В этой ситуации единственно возможным было использование таких эфферентных и квантовых способов лечения [1], как аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА) или озонотерапия [20, 24, 29].

Ультрафиолетовое облучение аутокрови проводилось с помощью аппарата «Изольда» МД-73М. На курс лечения назначалось оптимальное число 3–5 сеансов АУФОК. При выборе оптимального интервала между отдельными сеансами АУФОК-терапии руководствовались достижением наибольшего клинического эффекта, временем его наступления и безопасностью для больного. Сеансы проводили, как правило, через день, так как удлинение временного интервала между ними снижало положительный эффект.

Нами изучены гормоны щитовидной железы трийодтиронина и тироксина до и после УФО аутокрови. Было выявлено снижение уровня тиреогормонов до границ нормы, что свидетельствует о выраженном эффекте переливания облученной аутокрови. Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула были типичными для тиреотоксикоза и отражали угнетение лейкопоэза, проявляющиеся в лейкопении и относительно лимфоцитозе. После проведения сеансов АУФОК наблюдалось статистически достоверное повышение числа лейкоцитов и моноцитов, отвечающих за проявление аутогрессии, снижение СОЭ.

После ультрафиолетового облучения аутокрови происходило достоверное увеличение уровня Т-лимфоцитов, дальнейший рост числа В-лимфоцитов за счет активации дифференциации О-лимфоцитов, и эти изменения считаются прогностически благоприятными для предстоящей операции. Кроме того, происходило уменьшение содержания иммуноглобулинов основных классов, несмотря на обнаруженное увеличение содержания В-лимфоцитов. Считаем, что
АУФОК, оказывая мембранотропное действие на В-лимфоциты, блокирует их способность к реакции бласттрансформации.

Включение УФО аутокрови в предоперационную подготовку способствовало улучшению общего состояния больных, стабилизации артериального давления и урежению ритма сердечных сокращений, нормализация сна и аппетита, уменьшению слабости и проявлений офтальмопатии. Клиническая манифестация эутиреоза, достигнутого в результате УФО аутокрови в комбинации с медикаментозной терапией, сопровождалась изменением гормонального тиреоидного статуса. По достижении эутиреоидного состояния больные были оперированы. Летальных исходов не было. Тиреотоксический криз легкого течения отмечен у 2 больных.

В предоперационной подготовке при тиреотоксикозе наибольшее распространение получил дискретный плазмаферез (ДПА). После курса ПА достоверно снижается активность тиреостимулирующих антител, которые ответственны за развитие тиреотоксикоза. Снижение титра ТСА коррелирует с позитивными изменениями клиническими течения заболевания. Однако через 2–3 суток после ПА уровень ТСА вновь достигает исходных значений, что наряду с выделением из организма тиреогормонов, аутоантител, ЦИК плазмоферез способствует активации антиоксидантной системы.

Включение в предоперационную подготовку плазмосохраняющих операций на основе криопреципитатафереза способствовало сокращению сроков предоперационной подготовки, эффективному достижению эутиреоза, что способствовало существенному улучшению результатов предоперационного лечения и в ряде случаев отказу от ранее намеченной операции.

К числу патогенетических факторов тиреотоксикоза, играющих существенную роль в развитии эндотоксикоза, наряду с аутоиммунными сдвигами и гиперпродукции гормонов относятся тканевая гипоксия и нарушение окислительного фосфорилирования, а также морфофункциональные изменения мембранных структур. В арсенале средств купирования синдрома эндогенной интоксикации немаловажное значение имеет инфузионная озонотерапия. При парентеральном введении озона моделируется детоксикационная функция монооксигеназной системы за счет его первичных реакций с низко- и высокомолекулярным соединениями и образования озонидов. В результате реактивации кислородного гомеостаза проявляются иммуномоделирующие свойства озона. При парентеральном введении озона обнаруживается его биоэнергический, биосинтетический и вазодилятационный эффект, что улучшает деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем. В зависимости от характера заболевания, эффективности метода курс лечения составлял 5–7 сеансов по 200 мл хлорида натрия.

У всех больных по окончании курса озонотерапии происходило уменьшение тахикардии и снижение систолического давления. Наблюдался выраженный антиоксидантный эффект озона. Концентрация малонового диальдегида после курса лечения снизилась на 48,1 %. Это значительно больше, чем при других методах детоксикации. Содержание молекул средней массы упало на 43,6 %.

Выбор адекватного анестезиологического обеспечения операции. До 1995 г. преобладала местная инфильтрационная анестезия или нейролептаналгезия, а с 1995 г. все операции выполнены под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

В последние 10 лет отмечено общее снижение числа операций на 25 %, что объясняется тенденцией более сдержанного подхода к хирургическому лечению ряда форм зоба и применением органосохраняющих методов. Вместе с тем отмечено увеличение на 22 % операций у мужчин и на 38 % – при многоузловом и конгломератном зобе, вызывающих компрессионный синдром.

Объем операции зависел от формы зоба и функционального состояния щитовидной железы. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 201 (34,4 %) при билатеральном поражении железы коллоидными или пролиферирующими узлами. Гемитиреоидэктомия у 277 (47,4 %) выполнена при коллоидном многоузловом зобе или аденоме щитовидной железы с поражением одной анатомической доли. Экономная резекция щитовидной железы выполнена у 25 (4,3 %) с изолированными узлами и при билатеральном поражении органа. Тотальная тиреоидэктомия у 36 (6,2 %) была выполнена при раке щитовидной железы и конгломератном зобе на фоне аутоиммунного тиреоидита. Удаление рецидивного зоба выполнено 45 (7,7 %) пациентам. При гистологическом исследовании у 23 (3,9 %) больных обнаружен рак, у 58 (9,9 %) – аутоиммунный тиреоидит.

Больные выписывались из клиники на 5–6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Продолжительность послеоперационного периода составила 5,4 ± 1,5 дня. Летальных исходов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде выявлены такие осложнения, как кровотечение – у 2 (1,63 %) больных, монолатеральный или билатеральный парез возвратного гортанного нерва – у 5 (4,07 %), гипопаратиреоз – у 2 (1,63 %). В 22,2 % случаях послеоперационные осложнения выявлены у пациентов с односторонним поражением щитовидной железы, в 77,8 % – при билатеральном поражении.

Сроки восстановления трудоспособности зависят от тяжести заболевания, наличия и характера осложнений. При клиническом выздоровлении сохранялись субклинические признаки системных и органных нарушений, имевшихся до операции. Поэтому больные нуждаются в проведении послеоперационных реабилитационных мероприятий и периодическом обследовании (УЗИ тиреоидного остатка и зоны операции, определение ТТГ, тироксина и трийодтиронина).

Установлено, что после операции по поводу тяжелого тиреотоксикоза в течение длительного времени могут сохраняться нарушения белкового обмена, функции сердечно-сосудистой системы. Пациентов беспокоят транзиторные неврологические нарушения и фонации. Тем не менее почти половина оперированных больных проходят ежегодные диспансерные обследования нерегулярно, не соблюдают режим труда, что в конечном счете отражается на качестве жизни.

Отдаленные результаты и качество жизни зависят также от качества предоперационной подготовки. После операции на щитовидной железе отмечено ежегодное нарастание доли пациентов с тиреоидной недостаточностью, что определяет необходимость проведения заместительной терапии. После операции рекомендуем проводить терапию L-тироксином, исключение трудовой деятельности в ночное время и в неблагоприятных производственных условиях.

Для достижения эффективной послеоперационной реабилитации больных с тиреоидной патологией особое значение имеют активные и регулярные визиты к эндокринологу, контроль тиреоидных гормонов с коррекцией заместительной терапии в зависимости от уровня гормонального фона. Оперированные больные нуждаются в рациональном трудоустройстве и периодических осмотрах хирурга, проведении плановых ультразвуковых исследований с целью контроля за состоянием тиреоидного остатка.

Таким образом, многоузловой зоб в большинстве случаев поражает одну анатомическую долю, конгломератный зоб – чаще поражает обе доли железы. При многоузловом и конгломератном поражении щитовидной железы необходимо выполнять комплексное УЗИ с прицельной пункцией узлов, подозрительных на рак с учетом классификации TIRADS. Сравнительный анализ различных методов диагностики многоузлового и конгломератного зоба установил преимущества прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-навигацией с последующим цитологическим исследованием материала из сомнительных в отношении злокачественной трансформации узлов.

И в настоящее время эффективным, радикальным и относительно безопасным методом лечения заболеваний щитовидной железы следует считать хирургическое лечение. Выполнение органосохраняющей гемитиреоидэктомии показано только при коллоидном зобе и (или) аденоме щитовидной железы с ее односторонним поражением. Субтотальные резекции показаны при билатеральном поражении, при монолатеральном поражении щитовидной железы фолликулярной опухолью. При мультифокусном поражении железы, аутоиммунном многоузловом и конгломератном поражении с компрессией органов шеи, а также при сочетании с опухолевыми или пролиферативными узлами больному необходимо выполнение тотальной тиреоидэктомии с последующей заместительной терапией. В отдаленные сроки после хирургического лечения больные нуждаются в диспансеризации и медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Источник