что такое структура лмс
Что такое стриктура мочеточника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мутин М. Ю., уролога со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стриктура (стеноз) мочеточника — это сужение его просвета, нарушающее нормальный отток мочи. Стриктуры могут возникать в любом участке мочеточника и в различной степени влиять на работу почки.
Мочеточник — это мышечная трубка, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь. Его длина около 25 см, верхняя половина находится в области живота, а нижняя — в области таза.
Причины стриктуры мочеточника
К основным причинам образования стриктуры мочеточника относятся:
Своевременная диагностика и лечение стриктуры мочеточника позволяют сохранить функцию почек и исключить злокачественные новообразования. Например, за доброкачественную стриктуру мочеточника может быть принята переходно-клеточная карцинома.
Кроме того, опухоли, такие как рак шейки матки, предстательной железы, яичников, груди и толстой кишки, могут проявляться как стриктура мочеточника.
Любое инструментальное воздействие на мочеточник в перспективе может привести к развитию его стриктуры. Повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются с частотой 0,1–0,2 %. Из всех интраоперационных повреждений мочеточника:
Мочеточники нередко повреждаются и при кесаревом сечении, как правило, при извлечении плода.
Другая причина образования стриктуры мочеточника — его непреднамеренное повреждение при операциях на других органах. Чаще это операции выполняются по поводу опухолей яичников, матки и толстой кишки.
Прочие причины доброкачественных стриктур мочеточника:
Пациентов со стриктурами мочеточника неизвестного происхождения следует обследовать с помощью компьютерной томографии. Это поможет исключить внутреннее злокачественное новообразование мочеточника или поражение, вызывающее внешнюю компрессию.
Симптомы стриктуры мочеточника
Большинство пациентов испытывают постоянную тупую боль в поясничной области, у других выявляется кровь в моче (гематурия) и признаки инфекции мочевыводящих путей. Также возможна комбинация этих симптомов.
Симптомы инфекции верхних мочевых путей:
У пациентов с единственной почкой, сопутствующей хронической болезнью почек или двусторонним поражением могут возникать симптомы почечной недостаточности.
Почечную недостаточность можно заподозрить при сочетании следующих симптомов:
Патогенез стриктуры мочеточника
Просвет мочеточника может сужаться при его случайной перевязке, развитии рубцовой ткани в стенке или при сдавлении извне, например крупной опухолью или рубцовым процессом в забрюшинном пространстве.
Классификация и стадии развития стриктуры мочеточника
Стриктуры мочеточника классифицируют по протяжённости, локализации и причине возникновения.
Классификация стриктур мочеточника
Злокачественные стриктуры:
Доброкачественные стриктуры:
Осложнения стриктуры мочеточника
Сужение просвета мочеточника блокирует верхние мочевые пути с поражённой стороны и нарушает отток мочи. Затруднение пассажа мочи ведёт к прогрессивному ухудшению функции почки, вплоть до полной её потери.
Диагностика стриктуры мочеточника
Методы визуализации мочевыводящих путей:
В сложных случаях может потребоваться тест Уитакера для исследования давления-потока и постановки окончательного диагноза.
В настоящее время наиболее информативным диагностическим неинвазивным методом является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).
Метод позволяет оценить:
Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом, является рентгенэндроурологическое вмешательство. При невозможности отведения мочи из почек без создания наружных свищей показана реконструктивная операция.
Показаниями к вмешательству являются:
Лечение стриктуры мочеточника
Эндоскопическое лечение
К эндоскопическим вмешательствам относятся:
Установка мочеточникового стента эффективна при лечении большинства стриктур мочеточника, в частности их внутренних разновидностей. При плохом прогнозе пациенту предлагается установить хронический стент с периодической его заменой. Хронический стент следует применять с осторожностью, особенно при лечении обструкции мочеточника при внешнем сдавлении, — в подобных случаях дренаж часто недолговечен.
Антеградная и ретроградная баллонная дилатация мочеточника. Вмешательство показано при функционально значимой обструкции. К противопоказаниям относятся инфекция в стадии обострения или стриктура длиной более 2 см — в таких ситуациях процедура редко бывает успешной. Более того, при стриктурах, превышающих 2 см, любая эндоскопическая техника может потерпеть неудачу.
Операция заключается во введении в мочеточник специального баллона под контролем эндоскопа и рентген-аппарата. Баллонный катетер размещается поперёк области стриктуры. Правильно расположить его помогают рентгенконтрастные маркеры на концах балона.
Затем баллон надувается. Через 10 минут тампонады его сдувают и извлекают. После процедуры устанавливают внутренний стент-катетер, который оставляют на 2—4 недели. Контрольные исследования обычно проводятся через один месяц после извлечения стента, а затем с интервалами от 6 до 12 месяцев.
Эндоуретеротомия. Внутрипросветный разрез мочеточника — продолжение баллонной дилатации для малоинвазивного лечения стриктур. Процедура проводится с использованием уретероскопического или рентгеноскопического контроля. Сам разрез выполняют с помощью холодного ножа, режущего электрода или гольмиевого лазера.
Перед хирургическим вмешательством тщательно оценивают характер, местоположение и длину стриктуры мочеточника. Предоперационная оценка обычно включает внутривенную урографию (или антеградную пиелографию) и ретроградную пиелографию при наличии показаний. Пиелография — это прямое введение контрастного вещества в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, то есть через катетер, установленный в мочеточник, или антеградно — через иглу или нефростомическую трубку.
Другие исследования, такие как γ-сцинтаграфия для оценки функции почек и уретероскопия для исключения карциномы, назначаются строго индивидуальны.
Основные преимущества эндоуретеротомии:
Эффективность эндоуретеротомии и баллонной дилатации мочеточников в лечении постлучевых стриктур мочеточника, к сожалению, крайне мала. Это обусловлено нарушением регенерации облученной ткани мочеточника. Одна из основных трудностей в лечении пациентов с постлучевыми поражениями мочеточников — это риск рецидивирования болезни, обусловленный долго незаживающими поражениями тканей.
Уретероуретеростомия
При коротком дефекте, затрагивающем верхний или средний отдел мочеточника, либо после недавней травмы рекомендована уретероуретеростомия — операция по искусственному соединению мочеточников.
Прямая уретеронеоцистостомия. Уретеронеоцистостомия без применения методов Psoas hitch или лоскута Боари проводится у взрослых при травме или обструкции, затрагивающей дистальные 3-4 см мочеточника.
После хирургического разреза мочеточник рассекается на уровне обструкции. Прямая уретеронеоцистостомия выполняется только в том случае, если возможно соединить участки мочеточника без натяжения (наложить анастомоз).
При лечении дистальной стриктуры мочеточника уретеронеоцистостомия обычно выполняется через брюшную полость. В послеоперационном периоде, как и при открытой хирургии, применяется стентирование мочеточника.
Клинические исходы лапароскопического лечения дистальных стриктур мочеточника благоприятны и сопоставимы с результатами при открытых хирургических операциях. Лапароскопия проводится через проколы на поверхности тела. Лапароскоп передаёт изображение внутренних органов на монитор, где хирург с увеличением видит всё необходимое для операции.
Psoas hitch
Мочеточник выводится в просвет мочевого пузыря, после чего проводится анастомоз без натяжения с подслизистым туннелем или без него. Для дренирования обычно используется двойной J-стент.
Осложнения возникают редко, но возможно формирование мочевого свища, непроходимости мочеточника, уросепсиса, повреждения кишечника и подвздошной вены. Результаты применения лапароскопического доступа на сегодняшний день удоволетворительны и эквивалентны открытой хирургии.
Лоскут Боари
Метод состоит в выкраивании из стенки мочевого пузыря П-образного лоскута, которым замещают часть мочеточника с нарушенной проходимостью.
Замещение мочеточника отключённым сегментом подвздошной кишки
Метод противопоказан при исходной почечной недостаточности с уровнем креатинина сыворотки более 2 мг/дл, дисфункции мочевого пузыря, обструкции выходного отверстия, воспалительном заболевании кишечника и лучевом цистите.
Аутотрансплантация
Прогноз. Профилактика
Злокачественные стриктуры — осложнение распространённого опухолевого процесса, поэтому прогноз напрямую зависит от течения основного заболевания.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников до сих пор остаётся актуальной, особенно после акушерско-гинекологических операций. Это объясняется близостью внутренних половых органов и мочевых путей и их обильным кровоснабжением.
Заболевания мочевыводящих путей – Стриктура ЛМС и Гидронефроз
Симптомы
Симптомы непроходимости лоханки и мочеточника включают в себя:
Диагностика заболевания
Несмотря на то, что ультразвуковое исследование помогает врачу визуализировать почки, часто необходимы дополнительные анализы для подтверждения непроходимости лоханки и мочеточника. Чтобы поставить правильный диагноз, уролог должен увидеть, насколько хорошо вырабатывается и дренируется моча. Есть несколько тестов, которые позволяют это сделать.
Методы лечения
Лечение непроходимости лоханки и мочеточника не всегда необходимо, так как недостаточный дренаж у младенцев и детей младше 18 месяцев может быть временным. У многих детей с хорошей функцией почек и недостаточным дренажом в течение нескольких месяцев наступает значительное улучшение. С другой стороны, у некоторых детей обструкция прогрессирует. Молодым пациентам с расширенной почечной лоханкой сначала проводят повторное УЗИ и, если возникают какие-либо опасения, назначают сцинтиграфию. В случае, если пассаж мочи у ребенка не улучшается, а обструкция сохраняется, то необходима операция.
Хирургические методы лечения
Полостная операция
Минимально инвазивная хирургия
Принцип работы робота da Vinci
Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии «EndoWrist». Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.
Почему хирургия da Vinci
Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.
ПИЕЛОПЛАСТИКА: эффективное лечение гидронефроза, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)
Клиника обладает лучшим опытом реконструктивных операций, ежегодно лечение у нас проходят 250 больных гидро- и уретерогидронефрозом
Лапароскопическая реконструкция мочеточника и лоханки заменила открытую операцию. Новое пособие не имеет кровопотери, не оставляет послеоперационных швов. Срок госпитализации не превышает 4-6 дней.
Показана больным стенозом ЛМС, гидронефрозом до 65 лет.
Абсолютные показания к операции – двусторонний гидронефроз и угроза почечной недостаточности
Лапароскопическая пиелопластика наиболее эффективна при отсутствии значимого расширения чашечек и сохранной функции почки.
От хирургического вмешательства можно воздержаться у больных пожилого возраста в случае нормальной функции второй почки, стабильной функции больной почки, а также – высоких операционно-анестезиологических рисков.
Лапароскопическую пиелопластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют доктора наук с хирургической практикой не менее 20 лет
Наиболее ответственный этап заключается в формировании уретеропиелоанастомоза – правильного соединения лоханки и мочеточника после хирургического удаления суженного участка и расширенной, не способной к сокращению, части лоханки. Для того, чтобы создать герметичное и функциональное соустье между органами, накладывают от 12 до 20 (а иногда и более) швов тонким, как волос, шовным рассасывающимся материалом.
Микрохирургическую точность обеспечивает современная эндоскопическая техника Karl Storz, а также широкоформатная оптика Hopkins II.
Для тока мочи, минуя зону заживления, в верхние мочевые пути устанавливают специальный дренаж. В нашей клинике используют полиуретановые катетеры-стенты датской фирмы СOOK. Они позволяют сформировать упругие и атравматичные завитки для фиксации стента в почке и мочевом пузыре. С таким катетером пациент может вести обычный образ жизни. Дренаж удаляют спустя месяц под местной анестезией.
Вследствие того, что мышцы органов таза расслаблены наркозом и не могут некоторое время обеспечивать отток мочи, непосредственно перед операцией в мочевой пузырь заводят еще один дренаж – простой катетер. Он так же необходим для контроля количества выделяемой мочи.
По завершению операции в зону вмешательства устанавливают третий – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки крови.
Страховой дренаж и уретральный катетер удаляют спустя 2-3 суток.
Время операции зависит от индивидуальных анатомических особенностей и состояния верхних мочевых путей пациента. Как правило, лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента занимает около 2 часов. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, его дыхательную функцию поддерживает наркозный аппарат.
Лечение сужения ЛМС, гидронефроза цена – гражданам России бесплатно по каналу высокотехнологичной медицинской помощи
По каналу платных медицинских услуг стоимость лечения гидронефроза и сужения ЛМС методом лапароскопической пиелопластики – около 130 тысяч рублей. Это существенно меньше, чем в других российских и зарубежных клиниках.
Способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидронефроза, обусловленного нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) вследствие его стриктуры.
Известно, что открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.
Известен способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента; описанный в /1/ и включающий выделение ЛМС и его восстановление с устранением стриктуры. В этом способе ЛМС выделяют трансперитонеальным доступом с помощью лапароскопа, после чего проводят лапароскопическое ушивание лоханки и мочеточника. Этот способ менее травматичен, чем открытый доступ, однако время проведения этой операции очень велико (3-7 часов), что создает большую вероятность послеоперационных осложнений. Трансперитонеальный доступ нарушает целостность брюшины, что может привести к перитониту в случае несостоятельности анастомоза. Возможности манипулирования хирургическими инструментами весьма ограничены техническими особенностями лапароскопии и позволяют проводить наиболее простые операции. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы. Поэтому сложные пластические операции по восстановлению проходимости ЛМС в настоящее время осуществляют из открытого доступа.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков и выбранным за прототип является способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, включающий разрез кожи в поясничной области, послойное разъединение мышц и их разведение, вскрытие околопочечной фасции, обнажение нижнего сегмента почки, выделение ЛМС, дренирование почки и формирование лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМСУ) с устранением стриктуры /2/.
В этом способе осуществляют широкое раскрытие забрюшинного пространства (разрез кожи длиной около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушают иннервацию и крово- и лимфоснабжение в этой области, а также проводят широкое скелетирование мочеточника и лоханки, при этом нарушая иннервацию и кровоснабжение мочевыводящих путей. Дренирование почки, как правило, осуществляют с помощью травмирующего почку нефростомического дренажа, устанавливаемого во время операции. Большая травматичность способа обуславливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (3-4 недели), затрудняет восстановление уродинамики в послеоперационном периоде, а также ведет к большой вероятности развития послеоперационных осложнений (грыжи, стриктуры и пр.).
Для решения этой задачи в способе лечения стриктуры ЛМС, включающем разрез кожи в поясничной области, послойное разъединение мышц и их разведение, вскрытие околопочечной фасции, обнажение нижнего сегмента почки, выделение ЛМС, дренирование почки и формирование ЛМСУ с устранением стриктуры, авторы предлагают разрез кожи длиной 2-3 см выполнить ниже и параллельно XII ребру между передней и средней подмышечными линиями, послойное разъединение мышц провести путем их тупого разделения, разведение мышц осуществить введением зеркала ретроперитонеоскопа (РПС) в забрюшинное пространство, после обнажения нижнего сегмента почки переместить полного зеркало РПС и выделить ЛМС, после чего переместить зеркало РПС под почечную губу и там формировать ЛМСУ с устранением стриктуры на мочеточниковом стенте «double-pigtail», устанавливаемом до операции или интраоперационно для дренирования почки.
Место разреза авторы выбрали исходя из оптимальной проекции ЛМС на брюшную стенку при выполнении ретроперитонеоскопии. Применение РПС и разработанная авторами последовательность его перемещении в процессе операции позволяют выделить ЛМС без значительного повреждения окружающих тканей. Для снижения травматичности операции и обеспечения формирования ЛМСУ с устранением стриктуры в условиях малого операционного доступа, ограниченного РПС, в данном способе используют интубатор, в качестве которого был выбран мочеточниковый стент «double-pigtail». Конструкция этого стента обеспечивает малотравматичную установку стента путем самофиксации в лоханке, его легкое удаление, хорошее дренирование почки и возможность использования в качестве интубатора.
Экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, экономное, бережное выделение ЛМС из окружающих тканей с помощью РПС, сохраняющее иннервацию и кровоснабжение мочевыводящих путей, использование нетравмирувщего почку самофиксирующегося мочеточникового стента «double-pigtail» при формировании ЛМСУ обуславливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить вероятность послеоперационных осложнений.
Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности, при пиелонефрите, нефростомии /3/, где введение РПС производят между XI и XII ребрами по задней подмышечной линии параллельно ребрам для обеспечения оптимального обзора всей поверхности почки и снижения травматичности исследования. В этом способе РПС обеспечил простой и нетравматичный доступ к верхнему сегменту почки. Однако для устранения стриктуры ЛМС необходим доступ к нижнему сегменту почки и верхней трети мочеточника, чего нельзя сделать по способу /3/.
Способ осуществляют следующим образом. До операции больному проводят интубирование мочеточника адекватным его просвету стентом «double-pietall». В случае невозможности установки стента, обусловленной индивидуальными анатомическими особенностями больного, стентирование осуществляют во время операции.
Пример 1. Больной С., 18-ти лет, поступил в отделение с клиникой стриктуры ЛМС, гидронефротической трансформацией слева 2-ой стадии. Проведенное комплексное обследование подтвердило диагноз. Решено провести ретроперитонеоскопическую пластическую операцию на ЛМС слева. Перед операцией больному установили в почку мочеточниковый стент «double-pigtail». После разреза кожи длиной 2 см между передней и средней подмышечными линиями ниже и параллельно XII-му ребру послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, установили ретроперитонеоскоп. После вскрытия околопочечной фасции, обнажения нижнего сегмента почки и перемещения под него зеркала РПС, выделили лоханку и верхнюю треть мочеточника. При ревизии ЛМС обнаружили стриктуру протяженностью 0,3 см. В рану подтянули верхнюю треть мочеточника и лоханку, прошитую лигатурой-держалкой. Зеркало РПС переместили под почечную губу, освобождая пространство для манипуляций на лоханке. Мочеточниковые сосуды перевязали выше и ниже стриктуры, используя бинокулярные линзы с 6-ти кратным увеличением. Эти узлы использовали в качестве ориентира при наложении анастомоза для исключения его перекрута. На стенте «double-pigtail» в пределах здоровых тканей выполнили резекцию стриктуры ЛМС. По задне-медиальной стенке мочеточника кзади от лигированных мочеточниковых сосудов произвели продольный разрез длиной 1,5 см. Лоханочно-мочеточниковый анастомоз выполнили по Hynes-Anderson непрерывным мышечно-подслизистым швом 4,0, ориентируясь на лигированные мочеточниковые сосуды. Операционную рану дренировали страховой поликлорвиниловой дренажной трубкой на 4 суток, на 6-ые сутки после операции больного выписали из стационара. На 14-ые сутки в амбулаторных условиях удалили мочеточниковый стент. Контрольное обследование пациента через 1 год (внутривенная урография) показало восстановление уродинамики, сокращение чашечно-лоханочной системы почки. Послеоперационных осложнений не наблюдали.
Пример 2. Больная М., 42 лет, поступила с диагнозом: туберкулез мочевой системы, туберкулезный папиллит правой почки, стриктура ЛМС, ВК (+). Больной проведен курс противотуберкулезной химиотерапии тремя препаратами в течение 8 месяцев, отмечено нарастание гидронефроза. Решено выполнить ретроперитонеоскопическую пластическую операцию на ЛМС. Перед операцией стентировать мочеточник не удалось. После разреза кожи длиной 2 см между передней и средней подмышечными линиями ниже и параллельно XII-му ребру послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, установили ретроперитонеоскоп. После обнажения нижнего сегмента почки и перемещения под него зеркала РОС выделили лоханку и верхнюю треть мочеточника. При ревизии ЛМС обнаружили стриктуру протяженностью 0,2 см. В рану подтянули верхнюю треть мочеточника и лоханку, прошитую лигатурой-держалкой. Вскрыли лоханку, из которой выкроили V-образный лоскут, мочеточник рассекли продольно на 1 см. В мочеточник антеградно установили стент «double-pigtail», на котором выполнили лоскутную пластику ЛМСУ непрерывным однорядным сквозным швом по Foley. Операционную рану дренировали страховой полихлорвиниловой дренажной трубкой на 4 суток. На 8-ые сутки больная была выписана из отделения, на 14-ые сутки удалили мочеточниковый стент. При обследовании больной через 1 год (внутривенная урография) отмечены хорошая проходимость ЛMC, восстановление уродинамики. Послеоперационных осложнений не наблюдали.
Таким образом, разработанный авторами способ лечения стриктуры ЛМС малотравматичен, сокращает сроки клинической и трудовой реабилитации больного в послеоперационном периоде, не дает послеоперационных осложнений и обладает хорошим косметическим эффектом.
Источники информации 1. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия. //Урология и нефрология.-1997, N 1.- С. 41.
З. А.С. СССР N 1806637, МПК А 61 В 17/00, 1991.