что такое старческая преастения
Старческая астения
Признаки наличия старческой астении (СА)
Этот синдром встречается у 75% пожилых людей всего мира. В странах со сложной экономической ситуацией процент людей с астенией достигает 80-85%. И хотя инструментальных точных методов определения наличия у пациента этого синдрома нет, обычный осмотр и опрос поможет установить диагноз. Наиболее часто встречающиеся признаки старческой астении:
Наличие всех 5 симптомов у пациента указывает на высокую степень старческой астении, такие больные называются хрупкими. При умеренной степени СА больной классифицируется как прехрупкий. Люди пожилого и старческого возраста без признаков астении считаются крепкими.
Методы выявления СА
Все методы, признанные мировым врачебным сообществом, базируются на простом опросе с определенным набором вопросов. Одним из таких опросных листов является определение индекса старческой астении. При его прохождении пациенту старческого возраста предлагается оценить свое состояние по шкале от 0 до 1, с интервалом в четверть при ответе на вопросы.
Например, субъективная оценка здоровья, где 0-0,25 – очень хорошее, 0,5 – нормальное, 0,75 – плохое, 1 – очень плохое. Другие вопросы касаются наличия хронических заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, центральной нервной систем; оценки уровня физической активности при выполнении несложных упражнений (подъем туловища с положения сидя, быстрая ходьба, стояние на месте умеренной длительности по времени, удержание рук в заданном положении определенный период времени и т.д.). также оценивается способность самостоятельно осуществлять гигиенические процедуры (прием ванной, бритье). Также с помощью приборов оценивают силу сжатия кисти.
Результаты подобного опросника позволяют выявить старческую астению и составить правильную схему лечения.
Лечение старческой астении
Терапия патологической слабости у пожилых людей направлена на несколько ключевых задач: остановить потерю массы тела, повысить силу мышц, увеличить уровень физической активности. В целом лечение позволит улучшить качество жизни пациента. Это невозможно сделать без лечения хронических заболеваний, имеющихся у больного. Вместе с основными лекарственными средствами (антигепертензивными при артериальной гипертензии, снижающими уровень глюкозы при сахарном диабете, снижающими уровень холестерина при атеросклерозе) больному назначают мультивитаминные комплексы, противотревожные препараты, лекарственные средства, нормализующие сон, и препараты, повышающие аппетит. Прием этих лекарств в прописанных дозах поможет избавиться от старческой астении.
Для больных, страдающих старческой астенией, особенно важен квалифицированный уход. Для его обеспечения довольно часто привлекают сиделок, переводят пациентов в геронтологические центры или специализированные дома престарелых.
Старческая астения
Демографические особенности старения населения свидетельствуют о необходимости совершенствования гериатрической службы.
Учитывая, что в системе оказания медицинской помощи старшему населению основная нагрузка приходится на учреждения амбулаторно-поликлинического профиля, важнейшая роль в тактике ведения гериатрических пациентов принадлежит специалистам первичного медицинского звена. Не каждый пациент пожилого или старческого возраста должен наблюдаться врачом-гериатром. Отбор пациентов для оказания специализированной гериатрической помощи проводится на основе выявления основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, которые ограничивают функциональность и жизнедеятельность пожилого человека. При уже, развившемся синдроме старческой астении, необходимо подключить все возможные меры оказания социально-медицинской помощи и поддержки, осуществляя тесное взаимодействие с социальными службами.
Старческая астения – специфическое состояние, которое может развиться у человека пожилого и старческого возраста и характеризуется такими симптомами, как:
Старческая астения представляет собой финальный этап процесса старения организма человека, приводит к утрате самообслуживания, вызывает необходимость оказания социально-медицинской помощи и гериатрического ухода.
Развитию синдрома старческой астении способствуют:
В настоящее время установлено, что к развитию старческой астении могут привести более 65 возрастзависимых гериатрических синдромов. Основные гериатрические синдромы представлены тремя группами:
синдром недостаточного питания (мальнутриция);
нарушение ходьбы и общей двигательной активности;
недержание мочи (инконтиненция);
нарушения слуха и зрения;
уменьшение мышечной массы и мышечной силы (саркопения);
нарушение сна (инсомния);
снижение когнитивных способностей и деменция;
нарушения поведения и адаптации;
зависимость от посторонней помощи;
нарушение семейных связей.
Сочетание трех и более указанных симптомов позволяет говорить о развитии старческой астении, а один или два симптома – о наличии старческой преастении. По мере прогрессирования гериатрических синдромов и усугубления явлений старческой астении развивается полная потеря подвижности (человек передвигается только в пределах постели), отмечается постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния, выраженные изменения статуса питания, до минимального уровня снижаются социальные контакты. Главный риск старческой астении – потеря возможности самостоятельно себя обслуживать, что делает пожилого человека уязвимым. Распространенность синдрома старческой астении достаточно велика и колеблется от 6,9 до 73,4% пациентов. Чаще она регистрируется у женщин, что связано с более высокой продолжительностью жизни. Старческая астения служит прогностическим фактором и мерой оценки степени утраты самообслуживания в пожилом возрасте, поэтому выявление основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении признается важным диагностическим процессом, необходимым для разработки плана лечения, ухода и ведения гериатрического пациента. Своевременное выявление вышеуказанных проблем способствует предупреждению и замедлению развития синдрома старческой астении.
Синдром падений как один из главных
Пожилой возраст служит фактором риска падений. Так, в возрасте 65–69 лет падения встречаются в 20–30% случаев, тогда как в возрасте старше 85 лет – в 50% случаев. Падениям чаще подвержены женщины. Достоверно большее количество падений встречается не в домашних условиях, а в учреждениях здравоохранения и социального обслуживания.
Наиболее распространенное осложнение падений – страх последующих падений, встречается не менее чем в 70% всех случаев.
Факторы риска падений, связанные с состоянием здоровья пожилого пациента:
Факторы риска падений, связанные с воздействием внешних факторов окружающей среды:
Учет факторов риска падений позволит снизить частоту возникновения синдрома падений и его последствий.
Мероприятия по профилактике падений:
Одна из частых причин падений людей пожилого и старческого возраста – саркопения, что необходимо учитывать при организации окружающей среды. Саркопения представляет собой обусловленное возрастом снижение массы и силы мышечной ткани. Известно, что пик мышечной массы в норме приходится на возраст 25 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается на 10%, к 80 годам – на 30%. К основным причинам саркопении относятся алиментарные факторы (плохое питание, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возрастной феномен быстрого насыщения), возрастные изменения гормонального фона, снижение двигательной активности. Клиническая картина характеризуется ощущением мышечной слабости, снижением скорости ходьбы, нарушением баланса – устойчивости и равновесия. Саркопения увеличивает вероятность падений и ухудшает способность человека выполнять даже обычные ежедневные дела – подниматься по лестнице, ходить в магазин, убирать, стирать, тем самым приводя к зависимости от посторонней помощи. В профилактике саркопении центральная роль отводится физическим нагрузкам. Выполнение аэробных, анаэробных (силовых) физических тренировок и упражнений на баланс способствует повышению и поддержанию мышечной силы и по сути является немедикаментозным методом терапии саркопении.
Старение и память
В нейрогериатрии существует представление о так называемом нормальном старении мозга. Это закономерные инволютивные изменения головного мозга, допустимые в пожилом возрасте и не служащие основанием для какого-либо диагноза. Для этого возраста характерны сложности при попытке вспомнить названия предметов и даты событий, несмотря на сохранение памяти на собственно события. Также пожилые люди иногда не могут запомнить недавно полученную информацию или новые имена. При этом характерно, что данные изменения непродолжительны, могут возникать при усталости, после перенесенной болезни и существенно не влияют на качество жизни. Этот тип нарушения памяти называют доброкачественной старческой забывчивостью или связанными с возрастом нарушениями памяти. При этом типе, в отличие от деменции, нарастания нарушений не происходит в течение многих лет или оно минимально, поэтому данный тип нарушения памяти значительно не влияет на профессиональную и повседневную деятельность человека. Деменция – процесс, характеризующийся деградацией всей психической деятельности человека. При деменции поражается память, творческое мышление, оказывается невозможным выполнение простых задач. Человек перестает ориентироваться во времени, пространстве, в тяжелых случаях – в собственной личности, происходят изменения эмоционально-волевой сферы – появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, существенно страдает мотивация (сознание при этом не страдает). Становится невозможным обучение и понимание, беднеет язык, разрушается речь и способность к счету. Основные причины развития деменции – атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона, эпилепсия, тяжелый сахарный диабет, сосудистые нарушения. Наиболее частая причина деменции – болезнь Альцгеймера. В течении деменции выделяют несколько стадий:
1) легкая – ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, может наблюдаться часто повторяющаяся забывчивость. На данной стадии пожилому человеку возможно сохранить независимое проживание;
2) умеренная – нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Он теряет ориентацию во времени и пространстве, может заблудиться в собственной квартире, в которой жил много лет.
3) тяжелая – характеризуется полной неспособностью усвоения информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников, происходит ослабление критики и мышления, снижение интеллектуальных способностей. Прогрессирование заболевания приводит к нарушению социальной адаптации гериатрического пациента, делает его не способным продолжать профессиональную деятельность, часто ограничивает возможность самообслуживания, приводит к зависимости от посторонней помощи. Если диагноз деменции поставлен, врачами-специалистами назначается лечение основного заболевания, по показаниям – препараты, улучшающие мозговое кровообращение, разрабатываются программы, направленные на обеспечение адекватного ухода. Важный принцип ухода – пытаться как можно дольше сохранять у пациента навыки самообслуживания. Советы по уходу за больными деменцией:
Депрессия
Депрессия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения; утратой способности испытывать радость и негативными суждениями с пессимистичным взглядом на происходящее; двигательной заторможенностью и повышенной утомляемостью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или психотропными веществами. Часто депрессии возникают на фоне стрессов, длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций (семейные конфликты, потеря значимых людей, любимой работы, смена места жительства). Депрессия может развиться на фоне хронических соматических заболеваний, стать результатом побочного действия многих лекарств (например, нейролептиков, кортикостероидов, бензодиазепинов). Иногда депрессия возникает без видимых причин. Женщины страдают депрессией гораздо чаще мужчин. Существует форма депрессии, начинающаяся в климактерическом периоде. 18 Депрессия – довольно распространенное явление с частотой встречаемости у гериатрических пациентов до 35%, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, – до 45%, у постинсультных больных – до 47%. У пожилых пациентов факторами риска для возникновения депрессии становятся наличие серьезных заболеваний, частое обращение за медицинской помощью, хронический болевой синдром, нарушения слуха и зрения. В клинической картине депрессии выделяют основные и дополнительные симптомы. Основные симптомы:
Для постановки диагноза депрессивного расстройства должны наблюдаться 2 основных симптома и 2 дополнительных. Депрессия может проявляться различными «масками», или протекать под видом других заболеваний, например, болями различного характера, нарушением дыхания (напоминающим астму), желудочно-кишечными расстройствами, вегетативными проявлениями. У таких пациентов часто отмечается нарушение сна с ранними пробуждениями, как правило, в 3–4 часа утра, сокращение продолжительности ночного сна, необъяснимые колебания веса. Нередко депрессия ведет к серьезным изменениям в состоянии внутренних органов. Обязательным диагностическим критерием депрессии является длительность симптоматики не менее 2 недель.
Для диагностики данного заболевания используют диагностические опросники и шкалы, в том числе опросник морального состояния, Гериатрическую шкалу депрессии и др. При выявлении признаков тревожности и депрессии обязательна консультация врача-специалиста или психотерапевта. Современное лечение проводится по следующим направлениям:
. Прием лекарственных препаратов назначается врачом-специалистом. Обязательна ревизия принимаемой лекарственной терапии, так как при приеме многих препаратов может отмечаться потенциально негативное влияние на течение гериатрических синдромов (бета-блокаторы, бензодиазепины, леводопа, опиаты, стероиды). Эффект медикаментозной терапии после назначения антидепрессантов проявляется чаще всего спустя 2–3 недели приема. После купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов продолжается несколько недель. Важное условие – медленная отмена препаратов при длительности приема более 2 месяцев. При резком прекращении приема антидепрессанта возможен синдром отмены. Доказано, что при легкой и умеренной депрессии достаточно эффективны психотерапевтические методики. Положительным эффектом обладают физические упражнения, различные методы физиотерапии (ароматерапия, акупунктура, гипнотерапия, светотерапия). Полезны прогулки на улице в любую погоду, особенно в солнечную. В аспекте положительного воздействия используется терапия творческим самовыражением, разнообразные методики арт-терапии, музыкотерапия, эрготерапия. Советы по ведению больных депрессией:
приемам самовнушения и психологической помощи самому себе;
регулярно слушать музыкальные произведения, поднимающие настроение;
заниматься любимым делом – танцами, рукоделием и др.;
Нарушения сна в пожилом возрасте
Сон – физиологическое состояние человека, чередующееся с состоянием бодрствования. Полноценный сон имеет огромное значение для здоровья. Он жизненно необходим для человека, для восстановления его сил и поддержания организма в хорошем функциональном состоянии. Физиология сна человека состоит из двух фаз: медленной и быстрой. Первая фаза после засыпания – медленная, сменяющаяся быстроволновой. Фазы сна сменяют друг друга циклично, несколько раз в течение всей ночи, позволяя человеку восстановить свой жизненный потенциал. При этом продолжительность быстрой фазы увеличивается от цикла к циклу. В условиях физиологического старения наблюдаются определенные изменения физиологии сна. Нарушения сна в пожилом возрасте могут быть представлены в виде:
У пожилых людей наблюдаются частые краткие пробуждения, нередко из-за соматических проблем, сопровождающихся болевым синдромом. Возникает чувство неудовлетворенности ночным сном, что компенсируется сном в дневное время. Развивается синдром полициклического сна в дневной период. Часто полициклический сон развивается у пациентов с когнитивными расстройствами. В развитии этого 21 типа нарушений немаловажное значение имеет нарушение гигиены сна: когда пожилой пациент находится в постели без особой надобности, у него видоизменяется периодичность «сон – бодрствование». Гиперсомния (патологическая сонливость и проявление сонливости в дневное время) также может быть симптомом деменции или следствием передозировки седативных препаратов. Важное значение в выявлении расстройств сна имеет беседа с пожилым пациентом и применение специальных опросников, например, «Удовлетворены ли Вы сном?», «Имеете ли Вы нарушения сна, которые мешают Вашей активности днем?», «Замечает ли Ваш партнер необычные явления во время сна, например, частые неосознанные пробуждения?». Лечение нарушений сна включает нелекарственные методы и прием медикаментозных препаратов. Нелекарственные методы являются основой применения методики терапевтической среды и включают в себя рациональную гигиену сна, аутогенную тренировку.
Простые правила гигиены сна:
Нарушения сна и бессонница у гериатрических пациентов могут возникать из-за нехватки гормона мелатонина, содержание которого уменьшается с возрастом. Для повышения поступления мелатонина с пищей рекомендуется употреблять овес, кукурузу, рис, изюм, помидоры, бананы, ячмень. При неэффективности назначается лекарственная терапия препаратами мелатонина.
Синдром мальнутриции в развитии старческой астении
Физиологическое старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы. Неправильное питание самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека. В настоящее время в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Снижается количество потребляемого белка с пищей, при этом мясо употребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества в принятии углеводсодержащей пищи, особенно мучных и сладких продуктов, имеет место излишнее употребление соли. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах. Зачастую пожилые люди принимают недостаточное количество жидкости. В связи с этим в диагностике гериатрического пациента важна оценка питания.
В ранний период жизни человека наибольшим риском для здоровья является лишний вес. В дальнейшем с каждым прожитым десятилетием возрастает связь между дефицитом массы тела и летальностью.
Основные проблемы пожилого возраста, приводящие к развитию синдрома мальнутриции, – ухудшение состояния здоровья, снижение физической активности, возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, уменьшение количества зубов и вкусовых рецепторов.
Учитывая высокий риск развития синдрома мальнутриции у гериатрических пациентов, необходимо обеспечение людей пожилого и старческого возраста рациональным питанием. При этом к питанию пожилых людей должны предъявляться требования по соблюдению мер как санитарно-эпидемиологической безопасности, так и сбалансированного питания по калорийности и содержанию основных пищевых веществ, нормализации питьевого режима.
Основные рекомендации по питанию в пожилом и старческом возрасте:
Полипрагмазия как гериатрический синдром
Актуальной проблемой гериатрии является одновременное назначение пожилому пациенту большого количества лекарств. Хронический прием 5 и более лекарственных препаратов носит название полипрагмазии.
Безусловно, медикаментозное лечение составляет основу ведения пациентов пожилого и старческого возраста, однако риск нежелательных последствий лекарственной терапии у людей старше 60 лет в 2–3 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Наибольшее число смертных случаев, связанных с приемом лекарств, приходится на возрастную группу 80–90 лет.
Высокий риск побочных эффектов медикаментов у пациентов старших возрастных групп связан как с инволютивными изменениями в этом возрасте, так и с большим количеством назначаемых медикаментов по причине полиморбидности. Это обусловливает развитие взаимодействия между ними, которое зачастую стирает грань между пользой и вредом от назначения того или иного препарата. Все это требует тщательного индивидуального подхода и динамического наблюдения при назначении лекарственной терапии пациентам пожилого и старческого возраста.
Поскольку современная концепция гериатрической службы предполагает не нозологический, а синдромальный подход в лечении пожилых пациентов, важно свести до возможного минимума медикаментозную терапию, сочетать ее с немедикаментозными методами с целью предотвращения чрезмерного использования лекарственных средств.
Тактика ведения гериатрических пациентов в первичном медицинском звене
Основная задача помощи гериатрическому пациенту заключается в поддержании его качества жизни на всех этапах ведения. При первичном самостоятельном обращении пациента старше 65 лет важное значение отводится сбору анамнеза, включающему оценку условий его жизни, анализируются жалобы пациента, при этом выявляется наличие хронической боли, определяется качество питания и сна, наличие или отсутствие жизненных приоритетов. На первом этапе врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) проводит скрининговую диагностику по шкале «Возраст не помеха» для выявления признаков старческой астении с оценкой когнитивных функций по тесту «Мини-ког». При положительных ответах теста «Возраст не помеха» необходимо провести дальнейшую диагностику для выявления ведущих проблем гериатрического пациента. С этой целью могут быть проведены тесты для выявления мальнутриции, оценки мобильности, функциональной активности, независимости в повседневной жизни и др. При обследовании пожилого пациента необходимо делать акцент на выявление полипрагмазии (хронический прием 5 и более лекарственных препаратов). При выявлении врачом первичного медицинского звена высокой вероятности синдрома старческой астении, особенно в сочетании с полипрагмазией, пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-гериатру. При выявлении когнитивного дефицита необходимо рекомендовать консультацию врача-специалиста (невролога, психиатра). С учетом рекомендаций врача-гериатра и выявленных гериатрических синдромов лечащий врач составляет индивидуальный план лечения и ведения пациента со старческой астенией, позволяющий определить приоритеты в работе с конкретным пожилым человеком, составить программу необходимой социально-медицинской помощи. При посещении на дому необходима оценка условий проживания пожилого человека. У маломобильного пациента следует оценить риски падений и возникновения пролежней. С этой целью используются диагностические шкалы и опросники.
Врач первичного звена должен оценить характер социальных взаимоотношений пациента, в первую очередь с родственниками и ближайшим окружением. При выявлении признаков старческой астении у гериатрического пациента необходимо провести беседу с его родственниками, что позволит выявить особенности личности больного, определить его взаимоотношения с окружающими людьми, возможности семьи в проблеме обеспечения домашнего ухода за пожилым человеком. Учет социального статуса позволит дать рекомендации для семьи или опекуна, сиделки, осуществляющих уход за ослабленным пожилым пациентом, в том числе рекомендации по питанию, физической активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке и уходу.
Важным вопросом является необходимость обеспечения своевременной социальной помощи и организация квалифицированного ухода на дому. В связи с этим взаимодействие с социальными службами по оказанию помощи пожилому человеку, не способному самостоятельно себя обслуживать в повседневной жизни, – задача врачей первичного медицинского звена. При выявлении нуждаемости пожилого человека в оказании социально-медицинской помощи и гериатрическом уходе, наличии выраженной и полной зависимости от посторонней помощи информация передается в социальные службы по месту жительства. Тесное взаимодействие со специалистами социальных служб позволит скорректировать индивидуальный план ведения гериатрического пациента со старческой астенией. Лечащий врач наблюдает пациентов со старческой астенией, включая осмотр пациента на дому (не реже 1 посещения в 3 месяца для участковой медицинской сестры и 1 посещения в 6 месяцев для врача), а при необходимости организует консультацию врача-гериатра на дому. Таким образом, врачу первичного медицинского звена принадлежит важнейшая роль в определении тактики ведения гериатрического пациента. От степени понимания проблем пожилого человека, правильности оценки его функционального состояния здоровья зависит своевременность оказания помощи по долгосрочной поддержке и долговременному наблюдению пожилого пациента.
Заключение
Поскольку наиболее уязвимыми «мишенями» патологического старения являются двигательная активность и когнитивные способности пожилого человека, работа с этой группой пациентов становится особенно актуальной. Все специалисты, работающие с населением старших возрастных групп, должны ориентироваться в проблемах пожилых пациентов, иметь знания, умения и навыки оценки ведущих гериатрических синдромов, синдрома старческой астении. Необходимым разделом в работе с такими пациентами должны стать и профилактические мероприятия, а именно: регуляция пищевого рациона, рекомендации по адекватной физической активности и выполнению физических упражнений, профилактика атеросклероза, нивелирование социальной изоляции.
Врач общей практики УЗ «Ивацевичская ЦРБ» Шевцов С.А.