что такое рки в медицине
Рандомизированное контролируемое исследование в медицине
Введение в доказательную медицину
Читая статьи, и получая консультации на нашем сайте, вы част.
Это означает, что выпуская новый лекарственный препарат, новый метод диагностики или лечения, компания-производитель должна проверить как эффективность, так и безопасность своего метода исследования или лечения, проведя рандомизированное контролируемое исследование (РКИ).
На схеме показана т.н. пирамида доказательности. Как видите РКИ занимает первое место в этой иерархической системе.
Что же означают эти три слова в данном методе клинического анализа: рандомизированное контролируемое исследование?
Рандомизированное – означает, что решение о том, в какую группу попадет пациент, в испытательную (ту, в которой будут испытывать новый метод), традиционную (ту, в которой будет использоваться общепринятое лечение данного заболевания) или в контрольную (ту, в которой будут использовать плацебо, то есть «пустышку») принимается совершенно случайным образом.
Контролируемое – означает, что в исследовании обязательно будет осуществляться контроль, путем сравнения с традиционным методом лечения, или с группой плацебо.
Исследование – напоминает, что препарат проходит испытание, в ходе которого он обязан показать как свою эффективность в лечении этой патологии, так и свою безопасность, в противном случае ему никогда не попасть в аптеки.
Почему в клинических исследованиях требуется рандомизация?
Случайный отбор кандидатов крайне важен, поскольку в противном случае, если мы предоставим пациенту или врачу выбирать, в какую группу поместить участника исследования, это может сильно исказить полученные результаты.
Благодаря рандомизации мы избавляемся от всякой предвзятости и делаем группы максимально однородными: по полу, возрасту, анамнезу, длительности заболевания, осложнениям, сопутствующим заболеваниям и т.д., чтобы сократить количество искажений результатов исследования от посторонних факторов до минимума.
Скажем, если врач очень хочет получить положительные результаты от изобретенного им препарата, он может сознательно или неосознанно помещать более тяжелых пациентов в группу плацебо (т.е. в группу контроля), а менее тяжелых пациентов – в группу, получающую экспериментальный препарат. Тогда он гарантированно получит в экспериментальной группе лучшие показатели лечения, но таким показателям совсем нельзя будет доверять.
А теперь представьте себе, что врач не просто хотел бы получить хорошие результаты, но и подкуплен фармацевтической компанией, напрямую заинтересованной в самых положительных результатах исследования их нового препарата. В таком случае ставки очень высоки, и финансовые потоки – тоже. Именно поэтому, проводя тщательную рандомизацию пациентов, мы исключаем не только любую предвзятость, но и любое случайное искажение.
Зачем клинические испытания «контролируются»?
Исследование случай-контроль
Исследование типа «случай-контроль» является одной.
Еще одним обязательным свойством исследования, увеличивающим степень контроля, является наличие достаточно большого количества участников исследования. Это необходимо, чтобы случайные различия и необычные случаи не оказывали большого влияния на полученные результаты.
Контрольная группа обычно получает плацебо: это препарат-пустышка, который выглядит, пахнет, имеет вкус идентичный настоящему препарату, однако не содержит действующего вещества.
ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО (PLACEBO EFFECT) — как правило (но не обязательно или не всегда), благоприятный эффект, приписываемый пациентами лекарственному средству или лечению, назначенному лечащим врачом. Ощущаемое благоприятное действие плацебо связано с ожиданием эффекта от лечения, например, из-за внушения. Подробнее об эффекте плацебо.
Сравнение со стандартным лечением
Помимо группы плацебо, сравнение нередко происходит с группой, получавшей стандартное и общепринятое при изучаемой патологии, лечение. Целью такого сравнения является определить, каковы преимущества и каковы риски экспериментальной терапии по сравнению со стандартной.
Тот факт, что новый препарат оказывает терапевтический эффект при данном заболевании – недостаточен для его одобрения и широкого использования. Он должен быть более эффективен и/или более безопасен, нежели стандартная общепринятая терапия, хотя бы в некоторых случаях, при определенных известных условиях.
Кроме всего этого, немаловажным является стоимость новой терапии, в сравнении со стоимостью стандартного лечения. Если препарат менее эффективен, но значительно более дешев – это может стать аргументом в его пользу.
Непрактичность и неэтичность плацебо в некоторых РКИ
Оценка качества медицинской информации
Не все медицинские исследования предоставляют одинаково наде.
Если подобные препятствия не позволяют провести РКИ, то для такого исследования выбирается иной, более подходящий дизайн. Решение о допустимости проведения РКИ принимается специальным этическим комитетом. Клиническое испытание не может быть начато без одобрения этого комитета
Рандомизированное контролируемое исследование
Резюме
История
РКИ впервые появились в психологии, предложенной Чарльзом Сандерсом Пирсом, и в образовании. Затем их использовали в сельском хозяйстве. Первое РКИ в медицине обычно приписывается Остину Брэдфорду Хиллу и было опубликовано в 1948 году в статье, озаглавленной « Лечение туберкулеза легких с помощью стрептомицина ». Одним из авторов этой статьи был Остин Брэдфорд Хилл, которому приписывают современные РКИ. В 1996, 2001 и 2010 годах группа CONSORT ( Consolidated Standards of Reporting Trials ) выпустила рекомендации по написанию РКИ, которые получили широкое признание.
Этика
Рандомизированное контролируемое исследование является этически приемлемым только в том случае, если самые лучшие текущие знания не позволяют с достаточной уверенностью сказать, какая терапевтическая стратегия является априори лучшей (тогда говорят о «клинической команде»).
Запись теста
Перед началом терапевтического испытания необходимо зарегистрироваться. Таким образом, мы можем узнать, ведутся ли уже исследования нового препарата. Этот принцип предварительной регистрации упрощает выявление предвзятости публикации : положительные исследования будут опубликованы с большей вероятностью, чем отрицательные.
Классификация
По учебному плану
В крупных международных медицинских журналах широкие категории дизайна исследований для РКИ включают:
Анализ 616 РКИ, проиндексированных в PubMed в декабре 2006 года, показал, что 78% испытаний были параллельными группами, 16% перекрестными, 2% кластерными, 2% факториальными, 2% разделенными.
По гипотезе
Другая классификация предлагает различать РКИ в соответствии с их гипотезой:
Выводы этого типа исследования: « это лечение A превосходит B » или « нам не удалось продемонстрировать, что A превосходит B ». Это не тщательное исследование, которое демонстрирует, что два метода лечения эквивалентны.
Рандомизация
Цели рандомизации
Идеальная процедура рандомизации направлена на достижение следующих целей:
Процедуры рандомизации
Случайное распределение участников или кластеров по группам может быть достигнуто с помощью следующих различных методов:
Hidden Allocation ( сокрытие выделения )
Это процедура, позволяющая не дать пациенту или опекуну заранее знать, к какой группе он будет отнесен. Таким образом, централизованная рандомизация допускает скрытое распределение. Эта процедура должна быть объяснена в протоколе и публикации. Процесс секретного присвоения более важен, когда измеренное значение является объективным, чем когда оно является субъективным.
Ослепление ( ослепление )
РКИ можно скрыть (замаскировать) процедурами, чтобы пациенты, лица, осуществляющие уход, и эксперты не знали, какое вмешательство получил пациент. В отличие от скрытого распределения, слепое (также называемое « слепым ») иногда невозможно или неуместно в некоторых РКИ. Например, если лечение требует активного участия пациента (физиотерапия, психотерапия) или лица, осуществляющего уход (операция). РКИ традиционно классифицировались как « одинарные слепые », «двойные слепые» или «тройные слепые». Однако в 2001 и 2006 годах два исследования показали, что это значение понималось по-разному у разных людей. В 2010 году заявление CONSORT рекомендует авторам больше не использовать эти термины «одиночный», «двойной» или «тройной слепой», а говорить, если был слепой, кто был слепым после назначения вмешательства (пациенты, лица, осуществляющие уход или оценщики) и как. Неслепые РКИ называются «открытыми». В 2008 году исследование пришло к выводу, что результаты открытых РКИ имели тенденцию быть предвзятыми только в исследованиях, в которых оцениваемые критерии были субъективными, а не объективными. Всегда предпочтительно и очень часто можно ослепить оценщика или оценить объективный критерий, позволяющий оценить результаты.
Написание результатов
Преимущества
Согласно исследованию в области лечения, опубликованному Кокрановской библиотекой, специалистом по метаанализу, «в среднем очень мало доказательств, указывающих на существенные различия в оценке эффекта между обсервационными исследованиями и рандомизированными контролируемыми испытаниями».
Ограничения и недостатки
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) традиционно являются эталоном для определения эффектов медицинских вмешательств, но, как и все протоколы исследований, они также имеют ограничения.
Факторы, которые могут ограничить внешнюю валидность РКИ:
Недостатки
Многие исследования обращаются к недостаткам РКИ. Среди наиболее часто упоминаемых недостатков:
Время и затраты
Для проведения РКИ до его публикации требуется несколько лет, поэтому данные могут быть недоступны для медицинского сообщества в течение многих лет и могут быть менее актуальными на момент публикации.
Поддерживать РКИ в течение многих лет или десятилетий, которые были бы идеальными для оценки определенных вмешательств, обходится дорого.
Вмешательства для предотвращения событий, которые происходят нечасто (например, синдром внезапной детской смерти ) и необычных побочных эффектов (например, редкий побочный эффект лекарственного средства), потребуют РКИ с чрезвычайно важными образцами и, следовательно, могут быть лучше оценены с помощью наблюдательных исследований.
Из-за затрат на проведение РКИ они обычно исследуют только одну переменную или очень мало переменных, редко отражая полную картину сложной медицинской ситуации; в то время как отчет о случае, например, может подробно описывать многие аспекты медицинской ситуации пациента (например, история болезни, физикальное обследование, диагноз, психосоциальные аспекты, последующее наблюдение).
Риски конфликта интересов
Этика
Взаимодополняемость с другими видами исследований
Рандомизированные контролируемые испытания могут использовать смешанные методы путем комбинирования нескольких исследовательских подходов (например, РКИ, включая интервью с участниками) или разрабатываться и проводиться с использованием материалов других типов исследований.
С качественными исследованиями
С другими количественными исследованиями
Мета-анализ
Систематические обзоры
Вложенные исследования (SWAT)
Рандомизированные контролируемые испытания могут «проводить» исследования, направленные на определение лучших способов выполнения определенных процессов (например, стратегии набора участников в рандомизированное контролируемое исследование). В этих ситуациях мы говорим о вложенных исследованиях в клинических испытаниях (SWAT).
Альтернативы
Хорошо проведенные обсервационные исследования могут дать результаты, аналогичные рандомизированным контролируемым контролируемым испытаниям, поскольку их легче проводить и они дешевле.
РКИ могут быть ненужными, если эффект новой терапии очевиден. Одним из примеров является комбинация химиотерапии с цисплатином для метастатического рака яичек, которая увеличила показатель излечения с 5% до 60% в 1977 г. в нерандомизированных исследованиях. Однако всегда можно запланировать выбывание из РКИ, если эффект лечения будет быстро продемонстрирован.
РКИ — «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УДК 614 (072).
А.М. Раушанова
Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова
Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод с английского «random» означает «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Эталонным дизайном клинических исследований является рандомизированное контролируемое исследование.
Ключевые слова: рандомизированное контролируемое исследование, рандомизация, «золотой стандарт».
Рандомизированное контролируемое исследование – наиболее точный способ выявления причинно-следственных связей между лечением и исходом заболевания, а также определения экономической эффективности лечения. По некоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований [1]. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию [2]. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [3]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования [4].
Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми.
В рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) участников случайным образом распределяют по группам с помощью процесса, аналогичного подбрасыванию монеты. Одни пациенты попадают в опытную группу (например, лечебную), а другие — в контрольную (например, в группу получающих плацебо). За обеими группами ведут наблюдение в течение определенного времени и проводят анализ исходов, формулируемых в начале исследования (например, летальный исход, инфаркт миокарда, концентрация холестерина в сыворотке и т.д.). Поскольку в среднем группы идентичны (за исключением проводимого вмешательства), теоретически любые изменения в исходах должны обусловливаться изучаемым вмешательством. Тем не менее на практике все не так гладко.
Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам (одноцентровой), поэтому в испытания часто включаются несколько учреждений (многоцентровые исследования) многоцентровые РКИ, когда исследования по одному и тому же протоколу производятся сразу в нескольких медицинских центрах. Вместе с тем, проведение крупных многоцентровых клинических испытаний необходимо в следующих ситуациях [5]:
Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования [6].
Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций.
РКИ — «золотой стандарт» при проведении медицинских исследований. Однако это положение истинно только при определенных типах клинических вопросов. Обычно все эти вопросы касаются вмешательств, как правило, терапевтических, или профилактических мероприятий. Следует, однако, помнить, что даже при проведении медицинских вмешательств (и уж особенно если их не проводят) РКИ обладают рядом важных недостатков.
Проведение РКИ дорого и требует времени, поэтому в практической деятельности:
• многие испытания либо не проводят вообще, либо проводят на слишком маленькой группе пациентов или в течение слишком короткого периода времени;
• большинство испытаний оплачивают крупные исследовательские институты, университеты, правительство или фармацевтические компании, которые в конечном итоге диктуют направление исследований;
• вместо клинических исходов часто используют суррогатные конечные точки (косвенные критерии оценки).
Скрытые систематические ошибки, возникающие при проведении РКИ, могут возникать в результате следующих причин:
• несовершенная рандомизация
• отсутствие рандомизации всех пациентов, пригодных для исследования (исследователь включает в испытание только тех пациентов, которые, по его мнению, будут хорошо отвечать на данное вмешательство);
• исследователи (вопреки плану) осведомлены, в какой группе находится тот ли иной пациент (т.е. не проводится ослепление).
• Четкая оценка одиночной переменной (например, эффект лекарственного препарата по сравнению с плацебо) в строго определенной группе пациентов (например, женщины в менопаузе в возрасте 50—60 лет)
• Проспективный дизайн (т.е. данные накапливают после того, как вы решили провести исследование)
• Гипотетико-дедуктивный подход (т.е. попытка провести фальсификацию, а не подтвердить собственную гипотезу;)
• Потенциальное исключение ошибки путем сравнения двух в остальном идентичных групп
• Возможность проведения в последующем мета-анализа (комбинирование количественных результатов из нескольких подобных исследований) [8].
Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе мета-анализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.
Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике[9].
1 Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomised controlled trials in intensive care medicine// Intens. Care Med. – 2000 – Vol. 26. – P. 239-241.
2 Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect of encainid and flecainid on mortality in a randomized suppression after myocardial infarction // N. Engl. J. Med.– 1989.– Vol. 321.– P. 406-412.
3 Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time? // Crit. Care Med.– 2002.–Vol. 30, No 2.– P. 461-472.
4 Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother.– 2002.– Vol. 36, No 4.– P. 648-654.
5 Hйbert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest.– 2002.– Vol. 121.– P. 1290-1300.
6 Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis // Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21, No 11.– P. 1389-1402.
7 Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22.
8 Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С. 12-15.
9 Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала «Critical Care Medicine» // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28.
А.М. Раушанова
РКЗ — медициналық зерттеулер кезінде «алтын стандарт»
Түйін: Жоспарланған эксперименталдық зерттеу міндет шарты ол рандомизацияны жүргізу. Ағылшын тілінен «random» сөзбе-сөз аударылымы ол «Істелген немесе тәуекелдеп сайлаулы, кездейсоқ, ретсіз» деген мағынаны білдіреді. Клиникалық зерттеу эталондық дизайны рандомизирлық бақыланбалы зерттеу.
Түйінді сөздер: рандомизирлық бақыланбалы зерттеу, рандомизация, «Алтын стандарт».
A.M. Raushanova
RCT — «gold standard» in medical research.
Resume: Obligatory condition well-designed experimental study is to provide randomization. The literal translation of English «random» means «made or chosen at random, casual, messy.» Reference design of clinical trials is a randomized controlled study.
Keywords: a randomized controlled trial, randomization, the «gold standard.»
Доказательная медицина и принципы методологии
Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N11-12 2001 »» Новая медицинская энциклопедия Об основных принципах получения достоверных результатов, используемых доказательной медициной, рассказывает статья директора Российского отделения Кокрановского Сотрудничества, д-ра мед. наук, профессора Василия Викторовича Власова, доцента кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук Евгения Николаевича Семернина и руководителя отдела доклинических и клинических исследований лекарственных средств и медицинской техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Павла Владимировича Мирошенкова.
Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накоплеие информации. На самом деле можно говорить об изменении миовоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Однао доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения
Информация о контролируемых рандомизированных исследованиях содержится в электронных базах данных,- Меdicine, Cochrane Controlled Triels Register и др.
Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких иследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя счиать достоверными. Это связано с недооценкой значения выполнения совреенных методических требований к научным клиническим исследованиям.
Вторым достижением методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследоватею может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация.
Несмотря на популярность рандомизации, ее суть нередко понимают неверно и вместо случайного распределения пациентов используют упрощенные способы (по алфавиту имен, датам рождения, дням недели и ТА) и даже произвольное распределение пациентов в группы. Такая «псевдорандомизация» не приводит к ожидаемым результатам. Признанными методами рандомизации являются использование таблиц случайных чисел и более сложных методов. Компьютерная программа генерирует случайную последовательность распределения пациентов по группам, подобную последовательности в таблице. Чтобы уменьшить разницу между очевидно различающимися группами пациентов, включаемых в исследование, используют метод стратификации (stratification), или стратификационной рандомизации. Например, если на результат исследования может повлиять один из заданных параметров (возраст, уровень артериального давления, перенесенный инфаркт миокарда и др.) пациентов вначале делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, что случайное распределение препарата происходит в каждой подгруппе.
Третьим «китом» методологии ККИ является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Любой из участников испытания, невольно или преднамеренно, может исказить данные и повлиять тем самым на результат исследования. Например, пациент, знающий, что он получает активный препарат, может более целенаправленно искать у себя признаки улучшения и давать «позитивную» интерпретацию настоящим или мнимым изменениям в своем состоянии. Или врач-исследователь, заведомо убежденный в преимуществах одного из сравниваемых видов лечения, может субъективно трактовать те или иные наблюдения. ККИ стали моделью, в которой впервые были четко распределены исследуемые метод лечения (прием, маневр, воздействие) и его контекст. Следствием этого понимания стало применение ослепления и пящебо-контролируемых исследований. Золотым стандартом клинических исследований является проведение рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования.
Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrospective study) оценивают уже Н^^Н прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных иследованиях (Prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исслеование по этому плану. Понятно, что в полной мере контролируемыми исследованиями являются пропективные исследования. Отношение к анамнестическому (историческому) контролю в настоящее время скептическое. Доказательная медицина не отрицает традиционного стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, она только обращает внимание на качество доказательств различных исследований.
В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств:
А. Доказательства убедительны:
есть веские доказательства в пользу применения данного метода
В: относительная убедительность доказательств:
есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.
Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.
Одним из принципиальных моментов исследования в области доказательной медицины является оценка эффективности и безопасности метода лечения. Контролируемые рандомизированные клинические испытания имеют определенные ограничения.
Группы больных, которые включаются в исследования, обычно не полностью соответствуют нозологической популяции пациентов. Например, эффективость антигипертензивных средств обычно изучается у пациентов с мягкой или умеренной гипертонической болезнью и, соответственно, остается неустановенной у больных тяжелой вторичной гипертонией. В большинстве исследований критериями исключения являются детский или старческий возраст, беременность, сопутствующая тяжелая соматическая па тология. При наличии «жестких» критериев отбора исследуемая нозологичес кая популяция может существенно сократиться.
Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность. Поэтому, если в отношении лечебного метода существует подобная неопределенность, любые его эффекты на смертность или основные тяжелые исходы заболевания, скорее всего, будут практически неопределенными или только умеренными по своей выраженности. Очевидно, что доказать достоверность таких терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект.