что такое рихтеровское ущемление грыжи
Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной (K41.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Лабораторная диагностика
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Предоперационная подготовка включает:
— восполнение ОЦК ;
— коррекцию анемии;
Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации олигоурии аминогликозиды, как правило, не назначаются.
Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены (K40.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 7
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
1. Клиника ущемления грыжи
Классические клинические признаки ущемления грыжи:
Диагностика
Лабораторная диагностика
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Признаки жизнеспособности кишки:
— восстановление цвета кишечной стенки;
— восстановление перистальтики;
— восстановление пульсации сосудов непосредственно у стенки кишки.
У взрослых
Попытки безоперационной ликвидации ущемленной грыжи осуществляются только при наличии абсолютных противопоказаний к проведению операции у данного пациента (недавно перенесенный инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и т. п.) и при том, если с момента ущемления прошло совсем немного времени.
Возможные в таких случаях мероприятия:
— ручное вправление недопустимо.
При отсутствии эффекта от перечисленных мер в течение 1 часа показано применение оперативного вмешательства и у этих больных, но объем его, разумеется, должен быть рационально минимальным, соответственно силам больного.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, одни хирурги рекомендуют все же произвести операцию, поскольку неизвестно состояние вправленных органов; другие хирурги не рекомендуют экстренные операции для таких больных.
Подобная экстренная операция представляется надежной, только если она превращается из простой герниотомии в гернио-лапаротомию для осмотра кишок, а это для больного менее желательно. По мнению некоторых хирургов, в подобных случаях более приемлема операция через несколько дней. Однако в 2% случаев при подобной тактике потом приходится делать резекцию из-за опасности омертвения кишки.
Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (K41.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно после 40 лет
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Как правило, ущемленные бедренные грыжи имеют небольшие размеры, поэтому у больных с избыточной массой тела их можно обнаружить только при очень внимательном осмотре. Особенно сложно диагностируется пристеночное ущемление. По клиническим проявлениям бедренные грыжы не отличаются от других грыж.
При ущемлении обнаруживают следующие признаки:
Диагностика
Клинический диагноз складывается из обнаружения грыжевого выпячивания, усиления боли и клиники острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается методами визуализации.
Контрастное рентгенологическое исследование выявляет нарушение пассажа по кишечнику и скопление контраста в области препятствия.
УЗИ органов брюшной полости затруднено вследствие резкого вздутия живота, но выполнимо при исследовании грыжевого мешка. Диагностическая ценность его невысока, но обследование может оказаться полезным с целью дифференциальной диагностики.
Лабораторная диагностика
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
Что такое рихтеровское ущемление грыжи
Классификация грыж
1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).
Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).
По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.
По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).
По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.
План обследования при грыже
1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.
3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.
4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.
Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.
Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:
— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
— опорожнение мочевого пузыря;
— теплая очистительная клизма;
— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
— приподнимание таза.
Подготовка к операции при ущемленной грыже
Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.
При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).
Тактика во время операции
На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.
Техника операции при ущемленной грыже
Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
— восстановление нормальной окраски и тонуса;
— блеск и гладкость серозной оболочки;
— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
— сохранение пульсации сосудов брыжейки;
— наличие перистальтики.
Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.
Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.
При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.
При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи
1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.
2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.
4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».
Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи
1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.
4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.
5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.
Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи
При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.
Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (K40.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней): 1
Максимальный инкубационный период (дней): не указан
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 7
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основные проявления:
1. Постоянная боль схваткообразного характера. По мере нарастания некроза локальная болезненность грыжевого мешка может на время уменьшиться, однако генерализованные боли в животе нарастают.
2. Живот вздут, ассиметричен, резко болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительны.
6. Интоксикация развивается вследствие всасывания в кровоток продуктов некроза, синдрома избыточного бактериального роста и всасывания из просвета паретического Слабый, вялый; обморочный.
кишечника продуктов гниения и брожения.
Диагноз не представляет сложности при длительных сроках ущемления (более 3-5 дней) и типичных воспалительных изменениях тканей, окружающих грыжевой мешок.
Диагностика
Лабораторная диагностика
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
Дифференциальный диагноз
Особую сложность вызывает пристеночное (Рихтеровское) ущемление:
— сложности диагностики грыжи как таковой, вследствие ее небольшого размера;
— сложности диагностики пристеночного ущемления (невозможность пальпации образования);
— развитие гангрены после спонтанного самовправления пристеночного ущемления («разущемления») и без клиники кишечной непроходимости.