что такое резекция поджелудочной железы
Что такое резекция поджелудочной железы
а) Показания резекции хвоста поджелудочной железы:
— Плановые: патологические образования, ограниченные телом и хвостом поджелудочной железы.
— Альтернативные операции: местное иссечение при доброкачественных заболеваниях.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, гормональный статус при подозрении на активные эндокринные опухоли, возможна ЭРХПГ.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Спленэктомия
— Панкреатический свищ
— Острый панкреатит
— Сахарный диабет
— Повреждение стенки желудка
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ для резекции поджелудочной железы. Левая верхняя поперечная лапаротомия, в редких случаях срединная лапаротомия.
ж) Этапы резекции хвоста поджелудочной железы:
— Разрез кожи
— Вскрытие сальниковой сумки
— Мобилизация селезенки
— Пересечение селезеночной артерии и вены
— Пересечение хвоста поджелудочной железы
— Обработка хвоста поджелудочной железы
— Закрытие аппаратным швом
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Нижняя брыжеечная вена идет ниже нижнего края поджелудочной железы.
— Селезенка и желудок в области коротких желудочных артерий и вен расположены близко друг от друга.
— Инвазия опухоли тела поджелудочной железы в область слияния воротной и верхней брыжеечной вен обычно свидетельствует о нерезектабельности.
— При сомнительной идентификации селезеночной артерии всегда вначале пережимайте ее вручную или сосудистым зажимом и проверяйте пульсацию печеночнодвенадцатиперстной связки.
— Поверхность среза поджелудочной железы: при закрытии швами, прошейте проток поджелудочной железы отдельно, сшивайте паренхиму по типу рыбьего рта или глубокими швами (3-0 PGA). При сомнениях в надежности шва, закройте его Y-образной петлей по Ру.
и) Меры при специфических осложнениях. Панкреатический свищ: при хорошем дренировании придерживайтесь выжидательной тактики при парентеральном питании, возможно внутривенное введение соматостатина; свищ обычно закрывается спонтанно.
к) Послеоперационный уход после резекции поджелудочной железы:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, тщательное лабораторное наблюдение в раннем послеоперационном периоде (амилаза, липаза, глюкоза). Удалите дренаж через 4-6 дней.
— Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-2-го дня, если это хорошо переносится и появился стул, то можно быстро расширить диету. Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Мобилизация селезенки
4. Пересечение селезеночной артерии и вены
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы
6. Обработка хвоста поджелудочной железы
7. Закрытие аппаратным швом
1. Разрез кожи. Доступ к хвосту поджелудочной железы может быть осуществлен через левый подреберный разрез или, предпочтительнее, через верхнюю поперечную лапаротомию.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Чтобы обнажить хвост поджелудочной железы, широко открывается сальниковая сумка. Желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются. Для полного обнажения хвоста поджелудочной железы диссекция продолжается до дна желудка.
3. Мобилизации селезенки. Следующий этап после полного открытия сальниковой сумки и обнажения всей поджелудочной железы заключается в мобилизации селезенки от ее боковых сращений. Тракция левой рукой хирурга за купол селезенки и диссекция ножницами в правой руке позволяют пересечь забрюшинные сращения селезенки со всех сторон и поднять селезенку в вентральном направлении.
4. Пересечение селезеночной артерии и вены. После полной мобилизации селезенки хвост поджелудочной железы может быть смещен в вентральном направлении и в значительной степени отделен от забрюшинного пространства комбинацией тупой и острой диссекции.
Коллатеральные сосуды к ободочной кишке раздельно перевязываются с прошиванием. Сохранение селезенки не всегда возможно при резекции хвоста поджелудочной железы, главным образом потому, что селезеночная вена проходит в непосредственной близости к паренхиме поджелудочной железы. Поэтому при резекции хвоста поджелудочной железы обычно выполняется спленэктомия.
Для этого селезенку нужно отделить от коротких желудочных вен вдоль большой кривизны желудка. В зависимости от уровня резекции хвоста поджелудочной железы, селезеночную артерию можно пересечь у места ее отхождения от чревного ствола или дистальнее. Край резекции при образованиях, локализованных в хвосте и теле поджелудочной железы, проходит сразу слева от верхней брыжеечной вены. Артерия и вена выделяются раздельно и пересекаются между прошивными лигатурами (2-0 PGA).
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы. После перевязки селезеночных сосудов хвост поджелудочной железы пересекается между швами-держалками скальпелем или диатермией. Пульсирующие сосуды захватываются отдельно и перевязываются с прошиванием.
6. Обработка хвоста поджелудочной железы. Панкреатический проток легко обнаруживается на поверхности резекции и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA). Чтобы предотвратить послеоперационное формирование свища, паренхима поджелудочной железы может быть ушита по типу рыбьего рта матрацными или отдельными швами (3-0 PGA). Если проксимального дренажа недостаточно, рекомендуется наложение анастомоза с Y-образной тощекишечной петлей по Ру в виде панкреатикоеюностомии.
7. Закрытие аппаратным швом. Хвост поджелудочной железы можно пересечь при помощи сшивающего аппарата. Однако это применяется только в редких случаях, так как жесткие скрепки сшивающего аппарата часто раздавливают паренхиму, приводя к некрозам с нарушением непрерывности линии скобочного шва. Обработка паренхимы таким способом возможна лишь иногда, при нежном и тонком органе.
Во всех таких случаях мы укрываем культи, которые были закрыты аппаратным швом, дополнительной тощекишечной петлей по Ру для предотвращения формирования свища.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Операции на поджелудочной железе
Содержание
Зачем делается частичная резекция поджелудочной железы?
Поджелудочная железа – это небольшой орган грушевидной формы, расположенный в глубине живота, под желудком и позади двенадцатиперстной кишки. Принято делить ее на три части: головка (прилегающая к двенадцатиперстной кишке), тело и хвост (расположенный рядом с селезенкой, в левой части живота).
Поджелудочная железа выделяет целый ряд важных биологических веществ, среди которых гормоны инсулин и глюкагон (отвечающие за регулирование уровня сахара в крови), а также некоторые энзимы (именуемые «соками поджелудочной железы»), такие, как амилаза и липаза, участвующие в процессе расщепления пищевых жиров.
Несмотря на свои скромные размеры, поджелудочная железа занимает очень важное место в процессе жизнедеятельности. Именно она играет решающую роль в расщеплении жизненно важных для организма белков. Без поджелудочных соков (которые пока что так и не удалось синтезировать в лаборатории) пищеварительная система попросту не способна выделить из съеденной нами еды «горючее», необходимое для поддержания нашего существования.
В большинстве случае рак поджелудочной железы в течение долгого времени не дает никаких симптомов. Зачастую симптомы могут быть довольно туманными и неясными и включать жалобы на боли, снижение веса и зуд кожи. По этой причине рак поджелудочной железы обычно выявляется на поздних стадиях. Именно поэтому он считается особенно опасным.
Рак поджелудочной железы является основным показанием для частичной резекции поджелудочной железы. Еще одной причиной операции может стать обнаружение предракового состояния железы. Цисты и хроническое воспаление обычно лечатся медикаментозно.
Поскольку, как уже было сказано, большая часть случаев рака поджелудочной железы выявляется на поздней стадии, на которой уже невозможно произвести частичную резекцию, лишь 10 процентов подобных случаев считаются операбельными. Вместе с тем важно помнить, что частичная резекция является единственным известным на сегодняшний день средством борьбы с раком поджелудочной железы.
Каковы шансы на выздоровление?
Следует понимать, что речь идет об одном из самых смертельных видов рака, поэтому даже небольшие размеры опухоли, позволяющие произвести операцию по ее вырезанию, не гарантируют выздоровление пациента.
При этом широкомасштабные исследования в данной области показали, что операция, проведенная в крупном медицинском центре (таком, как Тель-Авивский медицинский центр), в котором работают опытные врачи, часто выполняющие подобные операции, в три раза повышает шансы пациента на выживание. Под этим подразумевается как выживание в первые дни после резекции, так и общая вероятность выздоровления (процент пациентов, продолжающих жить спустя 5 лет после выявления рака).
Как проводится операция?
Частичная резекция поджелудочной железы считается одной из самых крупных и сложных операций в области хирургии брюшной полости. Она продолжается несколько часов, после чего требуются несколько недель медленного восстановления.
Существуют две основные техники резекции. Когда опухоль расположена на головке железы (а это происходит в 80 процентах случаев), производится так называемая «операция Уиппла»; если же опухоль расположена в хвосте, производится резекция хвоста, позволяющая сохранить головку железы и значительные части ее ткани (что уменьшает функциональные повреждения).
Операция Уиппла в Израиле состоит из двух этапов. На первом этапе осуществляется диагностическая лапароскопия, цель которой – выяснить состояние поджелудочной железы и решить, позволяет ли оно провести запланированную резекцию. Если хирург решает, что опухоль неоперабельна, операция заканчивается на этом этапе, без резекции головки. Если же он приходит к выводу, что операцию можно продолжать, то происходит переход ко второму этапу.
Все, что было резецировано в процессе операции, передается для гистологического анализа в лабораторию, чтобы определить оптимальное продолжение лечения в соответствии с состоянием пациента.
По окончании резекции хирург подсоединяет тело поджелудочной железы, желудок и оставшуюся часть желчных протоков непосредственно к тощей кишке (jejunum, средний отдел тонкой кишки), расположенной между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой (ileum, нижний отдел тонкой кишки), и фактически заново выстраивает пищеварительную систему пациента.
Рак поджелудочной железы операция
Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Немного об анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
В чем залог успешных операций?
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
Позвоните врачу сейчас!
В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.
Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.
В-четвертых. Поскольку в международной клинике Медика24 проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.
В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.
В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.
Основные виды операций при раке поджелудочной железы
В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.
Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)
Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.
Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.
Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.
Операции по удалению рака поджелудочной железы
При раке поджелудочной железы выполняют радикальные (направленные на удаление опухоли) и паллиативные (для уменьшения симптомов и увеличения продолжительности жизни) операции. В зависимости от размеров, расположения и других характеристик злокачественной опухоли, может быть выполнен один из следующих видов хирургических вмешательств:
Обычно в операционную бригаду входит 4–5 хирургов, вмешательство продолжается 4–5 часов. Прогноз сильно зависит от того, насколько правильно выполнена операция. Важно тщательно придерживаться современных стандартов. Операции при раке поджелудочной железы – не тот случай, когда уместна импровизация и авторские методики.
Всегда ли можно выполнить операцию? Хирургия – единственный метод, который потенциально может избавить от экзокринного рака поджелудочной железы. К сожалению, только у одного из пяти пациентов в принципе возможно хирургическое лечение – у остальных четырех на момент установления диагноза опухоль уже успевает сильно прорасти в окружающие ткани и дать метастазы. Но и у этого одного из пяти рак удается удалить не всегда. Иногда, уже начав операцию, хирург обнаруживает, что резекция невозможна.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из трех частей: головки, хвоста и тела. Во время дистальной резекции удаляют часть тела и хвост. Зачастую одновременно удаляют селезенку. Такие операции проводят, как правило, при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Экзокринный рак к моменту обнаружения чаще всего прорастает в соседние ткани, дает метастазы, и хирургическое лечение становится невозможным.После удаления селезенки снижаются защитные силы организма, и пациент становится более уязвимым к инфекциям.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы. Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов. Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.
Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:
Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
В последнее время отношение врачей к операции Уиппла изменилось не в лучшую сторону. Она недостаточно эффективна, потому что часто остаются микрометастазы в лимфоузлах, которые хирург не удаляет во время вмешательства. В США, Японии и Европе сейчас чаще выполняют другую операцию: расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время нее удаляют:
Северцев Алексей Николаевич
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
«Оперировать нужно сразу, как только установлен диагноз. Рак поджелудочной железы очень агрессивен, он быстро переходит в неоперабельную стадию, и прогноз резко ухудшается. К сожалению, в России не так много клиник, в которых выполняют радикальные операции при раке поджелудочной железы, и далеко не везде показатели частоты осложнений и выживаемости соответствуют американским и европейским».
Радикальная панкреатэктомия
Во время такого вмешательства полностью удаляют поджелудочную железу, а также желчный пузырь, часть кишки, желудка, селезенку. К радикальной панкреатэктомии в настоящее время прибегают редко. Иногда ее можно выполнить, если опухоль распространилась по всей поджелудочной железе.
Паллиативные операции
Если рак поджелудочной железы нельзя удалить, возможны некоторые хирургические вмешательства, которые помогают улучшить состояние пациента:
Каков прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы?
Основные цифры при гастропанкреатодуоденальной резекции выглядят следующим образом:
Выполняют ли такие операции в России?
В России проводят радикальные вмешательства при раке поджелудочной железы, но выбор клиник, где есть врачи с соответствующим опытом, весьма невелик. Мы поможем подобрать клинику, в которой вас прооперируют на уровне западных онкологических центров.