что такое редукция в медицине при беременности
Редукция эмбрионов: что это такое и когда проводят?
Экстракорпоральное оплодотворение направлено на максимальное повышение шансов женщины на успешное зачатие. Одна из мер для достижения этой цели – подсадка большего (3 вместо 1-2) числа эмбрионов. Статистически в подавляющем большинстве случаев успешно приживается только 1 зародыш, который и дает начало новой жизни. Однако, бывают и такие ситуации, когда в матке успешно имплантируются все или большая часть подсаженных эмбрионов. В таких случаях врачи могут назначить проведение редукции эмбрионов – процедуру умерщвления и удаления лишних из них. Есть ли в ней необходимость, какие именно медицинские показания для нее существуют и несет ли она какие-либо риски для здоровья будущей матери? Эти вопросы часто волнуют женщин, решившихся на ЭКО, поэтому в данной статье рассмотрим их подробнее.
Что представляет собой редукция эмбрионов
Современной медициной многоплодная беременность рассматривается как аномалия и осложнение. Даже для здоровой женщины она означает повышенную нагрузку на организм, а при наличии у будущей матери каких-либо заболеваний такое состояние может нести серьезную угрозу здоровью и жизни. Многоплодная беременность может привести к следующим негативным последствиям:
Многоплодная беременность не обязательно сопровождается такими осложнениями, но их риск в таком состоянии существенно возрастает. Связано это с тем, что эволюционно женская репродуктивная система предназначена для вынашивания 1 ребенка, поэтому наличие сразу 2 и более эмбрионов чревато негативными последствиями. Из-за ограниченности ресурсов материнского организма вероятно неравномерное развитие одного из плодов (вплоть до его абсолютной нежизнеспособности после рождения) или недоразвитие всех эмбрионов до нормального физиологического состояния.
Редукция эмбрионов – процедура искусственного умерщвления и извлечения «лишних» зародышей с целью создания благоприятных условий для развития 1 оставшегося и снижения рисков для будущей матери. Показаниями к ее проведению являются:
Дополнительным показанием к проведению этой процедуры является наличие у женщины различных заболеваний – в частности, расстройств сердечно-сосудистой системы, патологий половых органов, эндокринных нарушений. Также существенной причиной к назначению редукции эмбрионов являются имевшиеся ранее неудачные беременности, закончившиеся выкидышем, преждевременными родами или рождением ребенка с аномалиями развития.
Как проводят редукцию эмбрионов?
Данная процедура является добровольной – для ее проведения необходимо письменное согласие женщины. При отсутствии такового врачи обязаны сделать все необходимое для сохранения жизни самой матери и всех эмбрионов, но ответственность за риски при многоплодной беременности она в этом случае несет сама.
Редукция эмбрионов возможна на сроке от 2 до 13 недели (оптимальный вариант – до 8-9 недели) беременности. Перед процедурой пациентка проходит комплексное медобследование, включающее:
При наличии у женщины каких-либо патологий ей назначаются дополнительные обследования, цель которых – минимизировать риски для ее здоровья и жизни при проведении редукции эмбрионов. После этого врач приступает к выявлению зародышей, подлежащих удалению, для чего выполняет их картирование (выявление расположения в матке). В зависимости от способа проведения редукция эмбрионов может быть:
Важной особенностью первых двух способов является то, что умерщвленные зародыши остаются внутри маточной полости и постепенно растворяются в ней под действием ферментов. Именно поэтому важно соблюдать сроки редукции эмбрионов – ткани могут просто не рассосаться, если она проводится позже 8-9 недели.
Осложнения после проведенной редукции эмбрионов
Несмотря на развитие медицинских технологий, после этой процедуры у примерно 60% женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности. Из этого числа у около половины женщин случается выкидыш с гибелью всех эмбрионов. Такие осложнения возможны в следующих случаях:
Беременность после редукции эмбрионов также может вызвать тяжелый психологический стресс у матери. Поэтому перед принятием решения о ее проведении пациентка должна вместе с врачом взвесить преимущества и риски этой процедуры.
Лечение бесплодия
В отличие от естественного зачатия, при проведении процедуры ЭКО вероятность многоплодной беременности равна 50%. Но, как правило, не все женщины готовы к рождению сразу нескольких малышей. Одним здоровье не позволит выносить, например, тройню, другие же эмоционально не готовы стать родителями сразу нескольких детей. У всех свои причины и возможности. Поэтому актуальна процедура редукции эмбрионов.
Редукция эмбрионов – это процедура, при которой из матки женщины удаляются один или несколько имплантировавшихся плодов. Как правило, редукцию проводят в тех случаях, когда из-за многоплодной беременности под угрозой оказывается жизнь и здоровье матери или жизни всех еще не рожденных детей.
При проведении экстракорпорального оплодотворения в матку женщины переносится не более 3-х эмбрионов с высокими жизненными показателями. Точное число зависит как от количества жизнеспособных эмбрионов, так и от конкретной клиники, где проводится ЭКО. Как уже упоминалось ранее, вероятность того, что при условии успешности процедуры, после переноса в матке приживется более 1 эмбриона, равна около 50%. Поэтому после ЭКО так часто и рождаются двойни и тройни. При этом для женщины со слабым здоровьем или особыми показаниями в многоплодной беременности кроются достаточно серьезные риски, которые и являются поводами для редукции эмбрионов:
Не только при наличии медицинских показаний, но и по желанию женщины в матку может быть перенесено меньшее количество эмбрионов.
Редукция эмбрионов – серьезная процедура, которая осуществляется, только если есть особые показания для ее проведения:
Если обстоятельства сложились таким образом, что редукция все же необходима, для ее проведения должны быть соблюдены следующие условия:
Если все эти условия соблюдены, редукция может быть выполнена. Следующим этапом становится выбор конкретного одного или нескольких эмбрионов, подлежащих удалению. Существует несколько критериев, которыми руководствуется специалист при выборе наиболее слабого эмбриона, который будет удален:
Методы редукции эмбрионов
На сегодняшний день существует три метода редукции эмбрионов. Выбор одного из них зависит от индивидуальных показаний пациентки, от срока беременности, расположения плодов. При этом, у каждого из методов есть свои достоинства и недостатки.
Рисков, связанных с применением трансцервикального метода, значительно больше, чем преимуществ, поэтому в современных клиниках его уже практически не применяют.
Этот метод подходит только для редукции одного или двух эмбрионов, так как удаление большего количества плодов излишне травмирует матку, что может привести к полному выкидышу после процедуры.
Преимущества трансвагинального метода в том, что благодаря УЗИ его можно применять на ранних сроках, поэтому рассасывание тканей эмбриона происходит гораздо быстрее. Кроме того, она наименее травматична для оставшихся эмбрионов.
Опасность применения этого метода состоит лишь в вероятности неправильного расчета дозы лекарственного вещества (например, хлорида калия), избыток которого может нанести вред другим эмбрионам.
К другим плюсам редукции трансабдоминальным методом можно отнести низкую вероятность инфицирования полости матки. То что, редукцию этим методом можно произвести на более позднем сроке, можно считать как минусом, так и плюсом, потому что чем больше срок, тем больше возможность диагностировать отклонения в развитии плода. Но чем больше размер самого эмбриона, тем дольше происходит рассасывание его тканей.
Вероятные осложнения после редукции эмбрионов
Определенные осложнения после редукции одного или нескольких эмбрионов могут возникнуть независимо от метода проведения самой процедуры. Разделяют осложнения двух видов – ранние и поздние.
Редукция эмбрионов при многоплодной беременности целесообразна, когда имеется угроза жизни и здоровью матери или всех эмбрионов. Так как сама процедура достаточно сложна и опасна, при недостаточной необходимости в ее проведении негативные последствия могут перечеркнуть пользу от ее проведения.
Последствия ЭКО: редукция избыточного количества эмбрионов
Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии (УЗИ).
Первая редукция плода была проведена в 1978 году. Первоначально редукция применялась для предотвращения врожденной патологии у одного плода из двойни. Появление этой технологии дало возможность сохранить жизнь здорового ребенка и избежать рождения тяжело больного.
С 1986 г врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов.
Как известно, многоплодные беременности связаны с преждевременными родами, малым весом новорожденных, высоким коэффициентом мертворождений и младенческой смертности, а также с возникновением различных нарушений впоследствии – например, церебрального паралича*.
Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности **.
Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.
Учитывая лучшие результаты рождения двойни, по сравнению с тройней, большинство врачей считают, что редукция оправдана. Как с медицинской точки зрения, так и с моральной.
При этом решение о проведении операции принимается только семейной парой.
Основой является получение информации об особенностях течения (и исходах) беременности при многоплодии – как без, так и после применения операции редукции. Кроме того, пациентка должна быть полностью информирована обо всех аспектах, связанных с операцией: с какой целью выполняется редукция, какова техника вмешательства, каковы осложнения редукции и их частота. Эти вопросы должны быть доступно объяснены пациентке прежде, чем она даст письменное информированное согласие, которое свидетельствует о её (и её супруга) осведомленности относительно всех аспектов операции и возможных последствий.
Показания к редукции
* наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются) ;
* в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.
Условия выполнения редукции
* наличие санитарных и технических условий, соответствующих способу редукции;
* наличие у врача достаточных навыков выполнения инвазивных процедур под контролем эхографии;
* срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции) ;
* юридически оформленное согласие беременной женщины на редукцию эмбрионов;
* отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;
* 2-ая степень чистоты влагалищного мазка;
* нормальные клинические анализы крови и мочи.
Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции
* наименьший копчиково-теменной размер;
* наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
* наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;
* наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.
Способы редукции эмбрионов
Способы искусственной редукции эмбрионов под УЗИ контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:
Трансцервикальный:
Характеризуется тем, что редукция осуществляется с помощью эластичного катетера, введенного непосредственно в цервикальный канал и подключенного к вакуум – аспиратору.
Оптимальные сроки выполнения данного способа редукции 5 – 6 недель беременности.
Техника выполнения: Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал ( без предварительного расширения) вводят тонкий эластичный катетер диаметром 0,2 – 0,5 см.
Далее под контролем узи медленно продвигают к плодному яйцу, располагающемуся непосредственно в области внутреннего зева полости матки. По достижении плодного яйца ( о чем свидетельствует смещение его оболочек, определенное по данным узи ) включают аспиратор и наблюдают за уменьшением размеров редуцируемого плодного яйца.
Преимущества:
1. возможность осуществления в случае отсутствия биопсийных адаптеров и игл;
2. не требуется применение наркоза.
Недостатки:
1. возможность удаления только плодного яйца, расположенного непосредственно в области внутреннего зева полости матки. В тоже время удаление эмбриона расположенного в верхних отделах полости матки и имеющего показания для редукции, не представляется возможным;
2. затруднена визуальная идентификация конечной стадии удаления редуцируемого плодного яйца.
Осложнения:
1. повреждение оболочек и удаление не подлежащего редукции эмбриона;
2. инфицирование содержимого полости матки вследствие недостаточной санации влагалища;
3. самопроизвольный выкидыш оставшихся эмбрионов вследствие травматизации шейки матки пулевыми щипцами.
В последние годы этот способ редукции эмбрионов применяется крайне редко.
Трансвагинальный доступ
Осуществляется в условиях малой операционной с соблюдением всех правил асептики.
По технике выполнения практически аналогичен операции забора ооцитов. Оптимальные сроки выполнения этого способа редукции 7 – 8 недель беременности.
Этот способ редукции осуществляется с помощью специального биопсийного адаптера, прикрепляемого к Узи датчику. Узи прибор настраивается на режим работы с данным адаптером.
Стерильность датчика достигается использованием презерватива. Адаптер и пункционная игла стерилизуются обычным способом. Диаметр игл, применяемых для редукции эмбрионов, составляет 18 – 22 G.
Техника выполнения:
Под кратковременным общим наркозом датчик вводят во влагалище и осуществляют визуализацию редуцируемого эмбриона. Редуцируемый эмбрион должен прилежать непосредственно к стенке матки в месте предполагаемого прокола.
Наиболее оптимальным является продольное сканирование вдоль туловища эмбриона.
Пунктирную метку, определяющую направление хода иглы, выводят на область грудной клетки эмбриона. Затем датчик плотно прижимают к стенке матки и резким движением свободной руки осуществляют прокол. Появление в полости матки подвижной эхогенной тени от кончика иглы свидетельствует о проникновении последней в просвет плодного яйца. Под узи контролем иглу подводят к туловищу эмбриона и осуществляют прокол грудной клетки в зоне сердца.
Затем производят механическое разрушение грудной клетки до полного прекращения сердечной деятельности эмбриона. Для более быстрой блокады сердечной деятельности эмбриона некоторые врачи** вводят в полость грудной клетки эмбриона 0,1 – 0,5 мл 10% хлорида калия или аналогичное кол-во 40% раствора глюкозы. После прекращения сердечных сокращений у эмбриона иглу извлекают.
При необходимости выполнения редукции нескольких эмбрионов, выбирают новое место прокола матки в соответствии с местом расположения следующего эмбриона. В течение одной процедуры не проводят редукцию более 2х эмбрионов: излишняя травматизация матки может привести к выкидышу. Повторную редукцию проводят спустя 3 – 5 дней.
Преимущества:
1. использование вагинальных датчиков обеспечивает более четкую визуализацию эмбриона. Это позволяет проводить редукцию в более ранние сроки, что способствует более быстрому рассасыванию тканей редуцированного эмбриона,
2. данный способ является менее травматичным при ретрофлексии матки.
Недостатки:
1. возможность инфицирования плодного яйца при плохой санации влагалища,
2. возможность пространственных ограничений при подходе биопсийной иглы к нужному редуцируемому эмбриону,
3. неправильное введение 10% го раствора хлорида калия ( т.е. за пределы грудной клетки редуцируемого эмбриона), что может оказать токсическое влияние на эмбрионы, не подлежащие редукции.
Трансабдоминальный способ редукции эмбрионов
Преимущественно осуществляется в мед. подразделениях, занимающихся пренатальной диагностикой путем биопсии хориона.
Для выполнения этой процедуры используются трансабдоминальные, датчики, снабженные биопсийным адаптером.
Особенности подготовки датчика, адаптера и иглы те же, что и при трансвагинальном доступе.
Оптимальные сроки выполнения этой манипуляции 8 – 9 недель беременности. Более поздние сроки ( 10 – 11-я неделя) проведения редукции могут быть обусловлены или ожиданием спонтанной гибели одного либо нескольких эмбрионов, или запоздалым обращением пациентки
Техника выполнения:
Кожу передней брюшной стенки дезинфицируют. Зону прокола кожи, подкожной клетчатки и стенки матки обезболивают. После этого подготовленный (стерильный) датчик с адаптером устанавливают таким образом, чтобы редуцируемый эмбрион располагался в зоне прохождения пунктирного маркера. Далее, под контролем узи осуществляют прокол передней брюшной стенки и стенки матки. После проникновения в полость редуцируемого плодного яйца наконечник иглы подводят непосредственно к грудной клетке эмбриона и производят её прокол. Дальнейшая техника редукции аналогична используемой при трансвагинальном доступе.
При необходимости редукции более одного эмбриона выбирают новое место прокола. За одну процедуру редуцируют не более 2х эмбрионов. Повторное вмешательство производят через 3 – 5 дней.
Непосредственно после процедуры беременная пациентка в течение 2х часов находится на строгом постельном режиме. После контрольного узи, подтверждающего эффективность редукции и отсутствия ранних осложнений, беременная переводится на охранительный режим дома или в стационаре. Одновременно проводится терапия, направленная на снятие возбудимости матки.
Преимущества:
1. отсутствие необходимости применения общего наркоза,
2. более широкий выбор вариантов установки датчика для проведения процедуры, что особенно важно при редукции 2х и более эмбрионов,
3. низкая вероятность инфицирования полости матки,
4. возможность выполнения при отсутствии вагинального датчика,
5. при достаточной квалификации врача процедура может быть выполнена и без пункционного адаптера( методика свободной иглы)
Недостатки:
1. оптимальные сроки выполнения процедуры приходятся на 8 – 11 нед. беременности, что в связи с относительно большими размерами редуцируемого эмбриона, увеличивает сроки резорбции (от лат. resorbere поглощать, рассасывать) последнего,
2. технически сложное или невозможное выполнение редукции при положении матки в ретрофлексио,
3. сложность или невозможность проведения процедуры у беременной с выраженным ожирением (существенно снижается качество визуализации эмбриона).
Редукция плода в более поздние сроки (12 – 15 нед. беременности) нецелесообразна. Это обусловлено тем, что косные фрагменты, остающиеся в полости матки после лизиса (от греч.
Осложнения после проведения процедуры редукции
После редукции, проведенной в допустимые сроки, выделяют ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения возникают вскоре после манипуляции и проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, повышением тонуса матки, гибелью одного или двух оставляемых эмбрионов, инфицированием полости матки.
К ранним осложнениям также относят неэффективность редукции с первой попытки, когда, несмотря на механическое разрушение грудной клетки эмбриона, у него сохраняется сердечная деятельность.
Поздние осложнения представлены частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, самопроизвольным прерыванием беременности спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременным излитием вод из одного или обоих плодных мешков.
Особое место занимает врожденная патология оставленного плода, которая не была распознана перед проведением редукции. Данная проблема остается нерешенной и требует дальнейших научных исследований. Исследования проведенные В.М.Здановским и И.И. Витязевой *** показали, что потери беременности при искусственной редукции составляют 22,2 % ( по данным отмеченным в литературе до 35 %).
Решение проблемы многоплодия в программе ЭКО и ПЭ в других странах
Чтобы ограничить количество многоплодных беременностей, британские власти хотят ужесточить правила, запрещающие клиникам репродукции имплантировать женщинам более 2х эмбрионов в течение одного цикла ЭКО.
Большинство пациентов полагают, что, чем больше эмбрионов пересаживается, тем больше вероятность забеременеть и родить живого и здорового ребенка. Увы, эта логическая цепочка в случае с ЭКО несправедлива.
Сьюзи Лезер (Suzi Leather), президент Управления по репродукции человека и эмбриологии, заявила, что существующие правила, позволяющие клиникам имплантировать до 3х эмбрионов в «исключительных случаях», недостаточно строги. Очевидно, что различные клиники понимают «исключительные случаи» по-разному, заявила она на заседании Королевского института акушеров и гинекологов Британского репродуктивного общества. В соответствии с предлагаемыми изменениями, клиники будут обязаны отчитываться о количестве трехплодных беременностей среди пациенток.
Отмечено очень серьезное влияние многоплодной беременности на здоровье ребенка. Так же, клиники должны разъяснять родителям, что многоплодная беременность – это не просто быстрый способ одним махом обзавестись большой семьей, и что существуют очень опасные последствия многоплодных беременностей.
Присутствующий на заседании профессор Ларс Хамбергер (Lars Hamberger) из Зальгренской университетской больницы (Швеция) также сообщил, что с января 2003 года шведское законодательство сделало общим правилом трансплантацию 1-го эмбриона, и только в каждом десятом случае можно будет трансплантировать 2-х. Трансплантация более двух эмбрионов будет означать потерю Клиникой лицензии на проведение ЭКО и ПЭ.
Сегодня позиция многих прогрессивных врачей ЭКО центров сводится к ограничению числа эмбрионов при переносе в матку матери в программе ЭКО, что позволяет предотвратить многоплодие ( и как следствие операцию по редукции).
Ведь учеными доказано****, что при переносе более трех эмбрионов вероятность беременности не увеличивается. При этом нужно помнить, что лечебное учреждение должно предоставлять пациентам надежную криоконсервацию «лишних» эмбрионов: этот метод внедрен пока не во всех центрах репродуктивной медицины.
Вывод:
Таким образом, существующая тенденция в мире и в России сокращения количества переносимых эмбрионов является уже доминирующей.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть и донести до сознания пациенток мысль об опасности многоплодия и риске для здоровья женщины процедуры редукции.
Информационные источники, используемые при подготовке материала:
* **- Леонов Б.В., Яворовская К.А., Стыгар А.М., Каретникова Н.А. «Описание случая редукции пятиплодной беременности, наступившей после стимуляции овуляции» Журнал Проблемы репродукции 1995 год N 2, стр.49 – 51;
* Стыгар А.М., Каретникова Н.А. «Редукция избыточного количества эмбрионов, имплантировавшихся в программе ЭКО и ПЭ» глава 19 книги под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия»;
Редукция эмбрионов. Как это
Редукция эмбрионов. Как это
Экстракорпоральное оплодотворение – процесс непредсказуемый, для проведения которого врачи всегда предпочитают иметь некоторый запас эмбрионов. Отмечено, что вероятность развития беременности выше, если пересадить в матку несколько оплодотворённых яйцеклеток. Ещё 20 лет назад практиковалась пересадка 8-9 эмбрионов, 2,3, а то и 4 из которых приживались. Но со временем врачам удалось повысить качество оплодотворения яйцеклеток, благодаря чему стало достаточно подсадить 3-4 эмбриона. К сожалению, многоплодной беременности не удавалось избежать и тогда.
Нужно заметить, что на нынешний момент везде (у нас и по всему миру) стандартный перенос эмбрионов при процедуре ЭКО крайне редко превышает две единицы. В некоторых странах, если возраст пациентки менее 30 лет, переносят не более одного эмбриона. Тенденция к улучшению показателей результативности искусственного оплодотворения приводит к уменьшению количества эмбрионов используемых за один цикл ЭКО. И тем не менее..
Многоплодная беременность, особенно при вынашивании трёх или четырёх плодов, таит огромный риск как для матери, так и для будущих детей. Перинатальная смертность при беременности тройней намного выше, чем при беременности одним или двумя плодами, обычно она достигает 60 %. Чаще всего смертельной опасности подвергаются второй и третий плод. Как правило, это обуславливается проблемами ведения родов.
С целью снижения риска осложнений, врачи, осуществляющие ведение беременности, зачастую советуют женщинам сделать редукцию, то есть удалить лишние эмбрионы.
· Немного истории
Впервые редукция эмбриона была осуществлена более 30-ти лет назад – в 1978 году. Сначала эта манипуляция производилась, если у одного из двух эмбрионов обнаруживалась какая-либо серьёзная патология. С появлением этого метода женщины, беременные двойней, получили шанс избежать рождения тяжело больного малыша, сохранив при этом жизнь другого ребёнка.
Начиная с 1986 года, редукция эмбриона стала применяться с целью сокращения жизнеспособных эмбрионов при многоплодной беременности. Чаще всего это происходило после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Врачи давали возможность женщине с трёх или четырёхплодной беременностью, оставить одного или двух детей, сокращая тем самым риск возможных осложнений. Но со временем стало ясно, что и сама редукция ЭКО имеет также немало негативных последствий.
· Показания к выполнению редукции
— присутствие более трёх жизнеспособных эмбрионов;
— по желанию женщины редко процедура осуществляется при наличии двух эмбрионов.
· Условия для осуществления редукции
— согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное юридически;
— наличие необходимых технических и санитарных условий, которые соответствуют способу осуществления редукции;
— наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;
— срок беременности от 7 до 11 недель.
· Критерии определения редуцируемых эмбрионов
— наименьший показатель КТР (копчиково-теменной размер);
— визуально определяемые патологии развития плода;
— возможность доступа с минимальной травматичностью для оставшихся эмбрионов;
— минимальная зона соприкосновения с другими плодным яйцом.
· Методы осуществления редукции
Оптимальный срок беременности для выполнения редукции – 5-6 недель.
Редукция осуществляется при помощи специального тонкого катетера, отличающего максимальной эластичностью. После подключения к вакуум-аспиратору, он вводится вовнутрь цервикального канала. Постепенно катетер подводится к плодному яйцу (весь процесс контролируется с помощью УЗИ). Затем включается аспиратор, что приводит к удалению плодного яйца.
Преимуществом данного метода является то, что при его осуществлении можно обойтись без использования игл и биопсийных адаптеров. А пациентке не нужен наркоз. К недостаткам способа можно отнести тот факт, что удалить можно только эмбрион, который располагается ближе к внутреннему зеву полости матки. Плодное яйцо, которое находится выше, даже если оно имеет чёткие показания для редукции, удалить невозможно.
Кроме того, крайне сложно выполнить визуализацию последней стадии эмбриона, подвергшегося редукции. Этот метод чреват различными осложнениями, такими, как инфицирование внутренней полости матки, как травмирование оболочки, удаление плодного яйца, не подлежащего редукции. Существует также риск самопроизвольного выкидыша, причиной чему становится травматизация шейки матки.
Сейчас этот метод практически не применяется.
Оптимальный срок для выполнения редукции – 7-8 недель.
Выполняется в условиях малой операционной. Техника осуществления этого метода аналогична манипуляции по аспирации ооцитов. Все предметы, с помощью которых осуществляется редукция, тщательно стерилизуются. Биопсийный адаптер прикрепляется к датчику УЗИ. Затем его вводят пациентке, находящейся под общим наркозом. С помощью датчика находят эмбрион, который предполагается редуцировать. Плодное яйцо должно находится у стенки матки там, где будет сделан прокол.
Направление иглы определяется пунктирной меткой, которая выводится в район грудной клетки редуцируемого эмбриона. Под контролем УЗИ стенка матки прокалывается, игла проникает в туловище эмбриона, после чего его грудная клетка разрушается механическим образом. С целью прекращения сердечной деятельности практикуется введение специальных лекарственных препаратов, таких, как хлорид калия или раствор глюкозы.
Подобный метод разрешается применять одновременно по отношению максимум к двум эмбрионам, в противном случае матка может быть излишне травмирована. Что часто становится причиной полного выкидыша. Через несколько дней возможно проведение повторной редукции.
Благодаря применению датчиков, у врачей есть возможность наблюдать за изменениями, происходящими в плодном яйце, что позволяет осуществлять редукцию при небольшом сроке беременности. Вследствие этого рассасывание тканей эмбриона, подвергшегося редукции, также происходит намного быстрее. Кроме того, транасвагинальный метод редукции считается наименее травматичным. Но из-за ошибок при введении раствора хлорида калия могут пострадать оставшиеся эмбрионы.
Оптимальный срок для выполнения редукции – 8-9 недель.
Выполняют только отделения, имеющие право заниматься перинатальной диагностикой, которая осуществляется с помощью биопсии хориона. При выполнении манипуляции применяются специальные датчики, оснащенные биопсийным адаптером. Иногда этот метод может использоваться при сроках беременности более 9 недель, например, при неожиданной гибели эмбриона.
Затем выполняется контрольное УЗИ, и после подтверждения положительного результата редукции, а также отсутствия возможных осложнений, женщину могут отпустить домой. Параллельно выполняется терапия, целью которой является устранение симптомов возбуждения матки.
Одним из основных преимуществ этого метода является наличие большего количества вариантов размещения датчиков. Это наиболее важно тогда, когда планируется осуществить редукцию двух или трёх эмбрионов. Основные плюсы – невысокий риск инфицирования полости матки.
К числу недостатков трансабдоминального метода относится более длительное рассасывание тканей редуцирцемого плода, поскольку манипуляция проводится на более поздних сроках беременности.
· Сравнительный анализ методов редукции
С целью изучения процесса рассасывания эмбрионов после редукции, осуществлялось наблюдение за группой беременных из 88 человек. Все случаи редукции обусловлены наличием многоплодной беременности. Процедура выполнялась трансвагинальным (18 пациенток) и трансабдоминальным (43 пациентки) методами. Ещё одну группу (27 человек) составили женщины, у которых редукция одного эмбриона произошла естественным образом.
Трасабдоминальная редукция выполнялась при сроке беременности 8-12 недель, трансвагинальная – при сроке 8-14 недель. Размер эмбрионов, подвергшихся хирургической редукции, колебался от 32 до 45 мм. Эмбрионы, погибшие в результате саморедукции, оказывались гораздо мельче – 5-28 мм.
Как показали результаты, лизис эмбрионов при хирургической редукции занимал от 2-х до 12-ти недель. Если процедура осуществлялась при сроке беременности 9-11 недель, сокращение размера эмбриона на протяжении недели составляло около 15 мм. Причём изменение размера эмбриона никак не было связано с сокращением размеров плодного яйца.
Осуществляя дальнейшее ведение беременности, врачи отмечали, что плодное яйцо, как показывало УЗИ, не изменялось на протяжении двух-трёх недель. Затем эмбрион постепенно рассасывался. Чем позже осуществлялась редукция, тем продолжительнее был период рассасывания эмбрионов. Но встречались и исключения, например, при образовании гематомы или хорионамнионита резорбция происходила намного быстрее, максимум, на протяжении двух недель. По мнению специалистов, это обусловлено возникновением инфекционного процесса.
Как правило, примерно через месяц после редукции происходил самопроизвольный выкидыш. При самопроизвольной редукции ткани эмбриона рассасывались быстрее. Это объясняется тем, что замирание плода происходило на ранних сроках беременности. Как показывает практика, период рассасывания эмбрионов напрямую зависит от того, когда происходила остановка развития плода, а чёткой зависимости от метода осуществления манипуляции не наблюдается.
· Осложнения, возникающие после редукции
Каким бы способом ни выполнялась редукция, избежать различных осложнений удаётся далеко не всегда. К числу ранних осложнений относятся: повышение тонуса матки, кровянистые выделения, инфицирование полости матки, гибель оставшихся эмбрионов. Кроме того, процедура редукции иногда бывает неэффективной, и редуцируемый эмбрион, вопреки механическим воздействиям, продолжает развиваться.
Из более поздних осложнений необходимо выделить опасность полного выкидыша, то есть преждевременного прерывания беременности. Это может произойти как через 2-3 недели, так и спустя несколько месяцев после редукции. Не исключается и вероятность наличия врождённой патологии у одного из оставшихся плодов, не распознанной перед осуществлением редукции.
Угроза преждевременного прерывания беременности после проведённой редукции возникает примерно у 65 % пациенток. Примерно у каждой второй женщины, то есть в 30-35 % случаев, беременность не удается сохранить.
Всё это позволяет говорить о том, что редукция является чрезвычайно сложной процедурой, чреватой различными осложнениями. Кроме того, эта манипуляция таит этические проблемы, и многие пациентки впоследствии ощущают существенную психологическую нагрузку.
При этом нельзя упускать из виду и тот фактор, что многоплодная беременность таит серьёзный риск как для плодов, так и для самой матери. Именно поэтому выбор между беременностью тройней, четвернёй или редукцией лишних плодов является очень проблематичным.
Несмотря на то, что сейчас многим женщинам подсаживают при ЭКО не более двух эмбрионов, необходимость редукции всё равно может возникнуть, так как один эмбрион иногда делится на два или три.
· Заключение
Дискуссии о том, каким должно быть оптимальное количество эмбрионов для пересадки в матку при осуществлении ЭКО, не утихают и по сей день. Окончательное решение о проведении редукции остаётся за самой женщиной. При этом она должна быть проинформирована о всех возможных нюансах, возникающих во время многоплодной беременности, о том, какие могут быть последствия как без редукции, так и в результате её применения.
Кроме того, пациентке необходимо знать, для чего производится редукция ЭКО, с помощью какого метода будет осуществляться операция, какова частота осложнений, возникающих впоследствии. Врачи обязаны подробно проинформировать об этом саму женщину и её супруга, до того, как пациентка письменно подтвердит своё согласие на операцию.
Сегодня многие специалисты убеждены, что самый приемлемый вариант – два эмбриона. Одна из причин подобного выбора – стремление избежать редукции лишних плодов. Желая уменьшить количество многоплодных беременностей, власти многих стран ужесточают правила, согласно которым осуществляется экстракорпоральное оплодотворение. Как мы писали выше, большинство зарубежных клиник запрещает одновременную имплантацию более двух эмбрионов, а по закону некоторых государств, например, Швеции, разрешается подсаживать лишь один эмбрион. Мы считаем, что сейчас в России перенос более чем двух эмбрионов производится преимущественно при настоятельных просьбах самих пациенток клиник ЭКО, особенно после многочисленных протоколов, не приведших к беременности.
Редукция эмбрионов – это не просто сложная операция, которая влечёт за собой множество негативных последствий. Это ещё и серьёзная психологическая травма для пациентки, которая, безусловно, не может не думать о том, что, давая своё согласие на редукцию, она, тем самым, соглашается на уничтожение плода.
Если женщина хочет избежать этих проблем, ей следует ещё до осуществления протокола ЭКО настоять на пересадке 1-2 эмбрионов высокого качества.При этом риск развития многоплодной беременности, и, соответственно, необходимой в этом случае операции редукции эмбрионов, сводится к минимуму.