что такое рассекающий остеохондрит
Что такое болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.
Симптомы болезни Кёнига
При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.
Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.
Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.
Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.
Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.
Патогенез болезни Кёнига
Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.
Воспаление
Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.
При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.
Острая травма
Повторяющиеся микротравмы
Генетические факторы
Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.
Ишемия
Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.
В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.
Классификация и стадии развития болезни Кёнига
Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.
Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:
Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни [12] :
Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ-признаков:
Осложнения болезни Кёнига
Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.
Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают «блоки» коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.
По мере прогрессирования заболевания:
В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.
В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.
Диагностика болезни Кёнига
По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:
Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45 ° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.
Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.
Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.
Лечение болезни Кёнига
Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.
Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.
К методам оперативного лечения относятся:
Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.
Прогноз. Профилактика
Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.
В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.
Рассекающий остеохондрит
Травма или повреждение, как например, при ударе или избыточном компрессионном воздействии как правило, являются первым шагом в развитии рассекающего остеохондрита. Такое воздействие сопровождается уменьшением кровоснабжения (ишемии) внутрисуставных мягких тканей. Недостаток кровоснабжения в свою очередь приводит к гибели (некрозу) участка костной ткани в суставе, который со временем может оторваться. Этот процесс может сопровождаться процессом регенерации, в котором новая ткань заменяет некротические ткани. В то же время суставная поверхность сжимается и уплощается. Кроме того, повреждение суставного хряща позволяет синовиальной жидкости поступать в сустав, способствуя созданию субхондральной кисты, что вместе с повышением внутрисуставного давлению препятствует восстановлению сустава.
Рассекающий остеохондрит наиболее часто встречаются в колене, но может локализоваться и в локте, лодыжке, бедре, руке, запястье или плече. Рассекающий остеохондрит локтя или плеча обычно развивается в доминирующей руке. Причины рассекающего остеохондрита неизвестны. Большинство авторов считают, что состояние является результатом воздействия многих факторов. Травма считается потенциальным этиологическим фактором, так как вероятность возникновения остеохондрита у людей с наличием травмы в анамнезе выше. Тем не менее, наибольшая подверженность медиального мыщелка бедра развитию остеохондрита предполагает причастность косвенных травм как наиболее вероятной причины. Другими предполагаемыми факторами, которые могут играть определенную роль в развитии остеохондрита рассекающего являются наследственность, генетические заболевания, анатомические особенности, процесс созревания скелета и метаболические факторы. Существующий рассекающий остеохондрит может быть усугублен относительно небольшими травмами сустава, что приводит к дальнейшему ослаблению или отрыву фрагмента.
Рассекающий остеохондрит, который охватывает значительную часть поверхностей имеющих весовую нагрузку и при полном отрыве фрагмента может быть серьезной проблемой, особенно в молодом возрасте.
Факторы риска
Обычно это заболевание встречается в возрасте 10-30 л, но может проявиться также в любом возрасте. Остеохондрит рассекающий поражает мужчин чаще, чем женщин( колено поражается в 2 до 3 раза чаще у мужчин, чем женщин ). Те люди, которые часто принимают участие в интенсивных занятиях спортом или выполняют повторяющиеся движения, которые оказывают избыточное воздействие на суставы имеют повышенный риск развития рассекающего остеохондрита. Спортсмены таких видов спорта как бейсбол, гимнастика, борьба, теннис, тяжелая атлетика, футбол, гольф, толкание ядра, и стрельба, подвергаются повышенному риску развития рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.
Заболеваемость и распространенность рассекающего остеохондрита точно не известны, но определенные исследования повреждений мыщелков бедренной кости у лиц до 50 лет показали, что в этой группе людей заболевание встречается 6 из 10000 мужчин и у 3 из 10000 женщин. У 30-40 % пациентов с рассекающим остеохондритом встречается поражение симметричных суставов.
Диагностика
ДиагностикаИстория заболевания
Пациент может жаловаться на постепенно усиливающуюся боль в одном или нескольких суставах (артралгии). Боль усиливается при движении сустава (ов) и, как правило, исчезает после отдыха. Кроме того у пациента могут быть ощущения трения (крепитация), которые появляются при движении в суставе. Пациент также может свидетельствовать о периодической блокировке сустава или ограничении подвижности. Пациент с поврежденным коленом может также испытывать локомоторные нарушения при сгибании или разгибании в колене в ноге когда поднимается или спускается по лестнице. У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно.
Осмотр
Результаты могут быть минимальными. Будет болезненным сгибание суставов. Полное разгибание в суставе может оказаться невозможным. Возможно наличие небольшого отека в области сустава. Пораженный сустав может быть болезненным на ощупь. Также могут быть признаки уменьшения объема мышц (атрофия) в связи с уменьшением нагрузки на пораженный сустав. Иногда, может ощущаться наличие свободного фрагмента. Если поражено колено у пациента может быть положительный тест Вильсона, когда при выпрямлении и ротации внутрь боль усиливается. Главным признаком является наличие крепитации при движении сустава. Человек с поврежденным коленом может ходить с наружно ротированной ногой, что уменьшает болевые проявления.
Инструментальная диагностика
Рентгенологическое обследование нередко используется для диагностики рассекающего остеохондрита. Применяется рентгеновские снимки как переднезадние и боковые, так и обзорные снимки. Визуализация сустава с помощью артрографии позволяет определить неровности поверхностей и, если контрастное вещество находится на поверхности хряща, можно определить наличие отдельного фрагмента. МРТ часто используется вместо рентгенографии сустава (лучше визуализация мягких тканей). Кроме того, для диагностики может быть использовано КТ, сцинтиграфия и диагностическая артроскопия, но эти методы не являются необходимыми для установления диагноза. Эти методы визуализации, более полезны в прогнозировании, а также для определения тактики лечения. Ультразвуковое исследование также используется в некоторых случаях, так как этот метод исследования позволяет получить изображение в динамике (при движении в суставе), что позволяет определить степень устойчивости суставного хряща и наличие свободных внутрисуставных фрагментов. Диагностическая артроскопия применяется для определения прогрессирования повреждений хряща, но результаты этого метода коррелируются с результатами лучевых методов диагностики лишь в 56 % случаев.
Лечение
Лечебная тактика зависит от возраста человека, степени повреждения и устойчивости или нестабильности суставного хряща в суставе. Задача лечения это уменьшить боль, восстановить суставную поверхность, и снизить риск дальнейшего дегенеративного заболевания суставов. Пациентам без симптомов рекомендуется наблюдение в течение 4-6 месяцев. Если речь идет о пациентах с незрелым скелетом, то рекомендуется в течение 6-8 недель наблюдения на фоне исключения нагрузок на сустав. Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение нескольких недель и избегание нагрузок в течение 6-12 недель. Анальгетики могут быть назначены при необходимости.
Хирургическое лечение может проводиться как открытым методом (артротомия) или с использованием артроскопии. Артроскопия является предпочтительным хирургическим методом, потому что она может служить как диагностическим и лечебным методом. Артротомия требуется при наличии больших фрагментов и замене суставов (эндопротезирование). Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения, стойкие боли в суставах, нарушение функции суставов, наличие нестабильных фрагментов, и присутствие фрагментов, размер которых превышает 1 см в диаметре. Хирургическое методы включают высверливание фрагмента, и кости, что способствует росту новых кровеносных сосудов, фиксации фрагментов с помощью винтов пластинок спиц, удаление (иссечение) фрагмента, или костной пластики.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Болезнь Кенига. Рассекающий остеохондрит
Для получения более подробной информации и записи на консультацию, позвоните нам по телефону: +7(812) 295-50-65.
Рассекающий остеохондрит коленного сустава, именуемый болезнью Кенига – это патология, локализующаяся на суставной поверхности бедренной кости, при котором в результате асептического некроза постепенно отслаивается участок хряща вместе с костной пластиной, в дальнейшем может перемещаться в суставе с нарушением его функции. Термин рассекающий остеохондрит ввел Франц Кениг в 1887 году, который предположил, что причиной заболевания служит воспалительный процесс суставных структур.
На данный момент нет единого мнения об этиологии данного заболевания. В основе может лежать генетическая предрасположенность, травмы, нарушения кровоснабжения сустава, эндокринные заболевания. Болеют чаще всего молодые люди мужского пола. Поражение приходится, как правило, на область медиального (внутреннего) мыщелка бедренной кости. Прогрессирует болезнь довольно быстро, поэтому своевременное обращение к специалисту и качественная диагностика могут сыграть решающую роль в будущем прогнозе. Выделяют следующие этапы развития заболевания.
Выделяют несколько стадий заболевания:
Симптомы рассекающего остеохондрита
Болевой синдром, как правило, локализуется в медиальной области коленного сустава, при начальных стадиях возникает периодически, после физических нагрузок. Впоследствии носит постоянный характер. При возникновении синовита, появлении воспалительного выпота, боли носят разлитой характер. Отделение фрагмента хряща вызывает нарушение функции сустава, его блокировку. Чем раньше человек обращается за помощью при возникновении симптомов, тем благоприятнее исход заболевания.
Диагностика
Осмотр специалиста, тщательный сбор анамнеза, проведение тестов позволяют заподозрить данную проблему. Для определения локализации пораженного участка, степени и глубины поражения используют инструментальные методы диагностики. Применяется:
Лечение болезни Кенига
При возрасте пациента до 20 лет еще не закрыты зоны роста бедренной кости, поэтому возможно восстановление участка поражения и без хирургического вмешательства. При выявлении заболевания в раннем периоде рекомендуют противовоспалительную терапию, ограничение нагрузок, методы физиотерапии. В более старшем возрасте, а также при более поздних стадиях заболевания применяют хирургический метод лечения. Артроскопический метод лечения позволяет выполнить все необходимые манипуляции, и при этом минимально затрагивает окружающие сустав ткани. При ранних этапах заболевания лечение направлено на то, что некротизировавшийся участок удаляют и замещают его вновь образованной тканью, для этого применяют туннелизацию или микрофрактуринг (перфорирование хряща и кости до зон, обеспечивающих регенерацию в области повреждения). Дополнительно применяют его рефиксацию. При четвертой стадии заболевания свободное внутрисуставное тело удаляют, затем выполняют удаление некротизировавшихся зон, выравнивание краев хряща и микрофрактуринг. При боле глубоких и обширных поражениях применяют мозаичную костно-хрящевую аутопластику с использованием цилиндрических участков собственных, менее нагружаемых зон хряща у оперируемого человека.
Реабилитация
В послеоперационном периоде рекомендовано ранняя двигательная активность. Выздоравливающему назначают комплекс физических упражнений (ЛФК), физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электромиостимуляцию, магнитотерапию), массаж. Прогноз, как правило, благоприятный, при соблюдении рекомендаций специалистов пациенты в скором времени возвращаются к прежнему активному образу жизни.
Рассекающий остеохондрит
Рассекающий остеохондрит – это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.
МКБ-10
Общие сведения
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.
Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.
Причины
Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.
Патогенез
В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:
Симптомы рассекающего остеохондрита
Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.
Диагностика
Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография. В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.
Лечение рассекающего остеохондрита
Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.
Консервативное лечение
Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).
Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.
В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).
В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.