Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков.
Левый купол диафрагмы диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья.
Правый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).
В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.
Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.
Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].
Учебное видео анатомии и топографии диафрагмы
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 22.07.2021
Оглавление темы «Мышцы шеи. Топография шеи. Фасции шеи.»:
Топография шеи и ее треугольники
Шею, cervix, делят на четыре области: заднюю, латеральную, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднюю.
Задняя область, regie cervicalis posterior, располагается позади наружного края m. trapezius и представляет собой затылок, или выю, nucha.
Латеральная область, regio cervicalis lateralis (trigonum coli laterale) лежит позади m. sternocleidomastoideus и ограничена спереди названной мышцей, снизу ключицей и сзади m. trapezius.
Regio sternocleidomastoidea соответствует проекции этой мышцы.
Передняя область, regio cervicalis anterior, лежит кпереди от m. sternocleidomastoideus и ограничена сзади названной мышцей, спереди — средней линией шеи и сверху — краем нижней челюсти. Небольшая область позади угла нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка носит название fossa retromandibularis. В ней помещаются задний отдел околоушной железы, нервы и сосуды.
Передняя и латеральная область разбиваются на ряд треугольников посредством m. omohyoideus, проходящим косо, сверху вниз и назад, и пересекающим m. sternocleidomastoideus.
В regio cervicalis lateralis выделяют два треугольника: 1) trigonum omoclaviculare, который ограничен m. sternocleidomastoideus (спереди), нижним брюшком m. omohyoideus (сверху) и ключицей (снизу); и 2) trigonum omotrapezoideum, образованный нижним брюшком m. omohyoideus, mv trapezius и m. sternocleidomastoideus.
В regio cervicalis anterior выделяют три треугольника: 1) trigonum caroticum (в нем проходит a. carotis) образован m. sternocleidomastoideus (сзади), задним брюшком m. digastricus (спереди и сверху) и верхним брюшком m. omohyoideus (спереди и снизу);
2) trigonum submandibulare (в нем лежит под-нижнечелюстная железа) образован нижним краем mandibulae (сверху) и двумя брюшками m. digastricus. В нем в практических целях выделен треугольник Пирогова, ограниченный задним краем m. mylohyoideus (спереди), задним брюшком m. digastricus (сзади) и n. hypoglossus (вверху). В нем проходит a. lingualis;
3) trigonum omotracheale образованным верхним брюшком m. omohyoideus, средней линии шеи и m. sternocleidomastoideus.
Между лестничными мышцами имеются треугольные щели или пространства, сквозь которые проходят нервы и сосуды верхней конечности.
1. Между mm. scaleni anterior et medius — spatium interscalenum, ограниченное снизу I ребром, где проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение.
2. Впереди m. scalenus anterior — spatium antescalenum, прикрытое спереди mm. sternothyroideus и sternohyoideus (в нем проходят подключичная вена, a. suprascapularis и m. omohyoideus).
Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника — 15—20 см.
Границы бедренного треугольникаСодержимое бедренного треугольника
Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника
Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4.2).
Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.
Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).
Подкожный слой поясничной области вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои.
В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция поясничной области, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.
М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]).
Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
После отделения гастродуоденальной артерии печеночная артерия следует вертикально вверх, внутри печеночно-двенадцатиперстной связки, впереди и слева от общего желчного протока, который занимает свободный край гепатодуоденальной связки. Портальная вена следует позади печеночной артерии. Проксимальнее к воротам печени печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии. Правая печеночная артерия проходит позади общего печеночного протока и входпт в треугольник Calot. В некоторых случаях правая печеночная артерия, как будет видно ниже, проходит впереди общего печеночного протока.
Пузырная артерия
В большинстве случаев пузырная артерия начинается от правой печеночной артерии, в пределах треугольника Calot, справа от печеночного протока. Она подходит к пузырному протоку и шейке желчного пузыря, обычно над ним и несколько сзади. Достигнув желчного пузыря, разделяется надае ветви: переднюю, которая идет в подбрюшинном пространстве желчного пузыря, и заднюю, идущую в ложе между желчным пузырем и печенью. Пузырная артерия может иметь многочисленные варианты анатомического строения. Она может возникать из правой печеночной артерии и идти не впереди общего желчного протока, а позади него. Она может также начинаться от левой печеночной артерии и идти перед общим желчным протоком. Пузырная артерия иногда возникает из общей печеночной, гастродуоденальной (желудочно-двенадцатиперстной), левой желудочной, правой желудочной или верхней брыжеечной артерии. В 20% случаев имеются две пузырные артерии — передняя и задняя.
Треугольник Calot
В 1891 г. Jean Francois Calot описал очень важныйдля хирургии желчных путей треугольник. Этот треугольник сформирован справа — пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, слева — общим печеночным протоком (печеночно-пузырный угол), а также нижним основанием печени, формирующим треугольник. В этом треугольнике определяют печеночную и пузырную артерии.
Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха
Артериальное кровоснабжение гепатикохоледоха очень вариабельно. Множественные артерии малого калибра возникают из верхней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, супрадуоденальной, пузырной, общей печеночной артерии и т. д. Травма этих сосудов при повторных операциях способствует образованию стриктур гепатикохоледоха. Восстановить гепатикохоледох при поперечных стриктурах легче, чем при продольных.
Венозный отток от внепеченочных желчных протоков
Венозный возврат от желчного пузыря осуществляется с помощью многочисленных вен малого калибра, которые идут от желчного пузыря к паренхиме печени. Эти вены возникают со всех сторон желчного пузыря, как от его ложа, так и от подбрюшинных областей. В редких случаях можно найти пузырную вену, которая входпт в воротную вену или ее правую ветвь. Венозный отток от гепатикохоледоха осуществляется сплетением, которое покрывает переднюю стенку общего желчного протока. Оно используется для распознавания общего желчного протока. Сплетение может послужить причиной досадного кровотечения во время операции в этой зоне.
Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков
Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к паренхиме печени, к узлам гепатикохоледоха, к верхним поджелудочным и чревным узлам.
Выше и рядом с шейкой желчного пузыря обычно располагаются лимфатические узлы, известные как пузырные, или узлы Mascagni. Позади нижней части общего желчного протока обычно имеется лимфатический узел, называемый «узлом холедоха», который часто используют для распознавания общего желчного протока.
Границы бедренного треугольника 
Содержимое бедренного треугольника
