что такое пролапс мочеиспускательного канала
Пролапс слизистой уретры
Причины пролапса слизистой уретры
Чаще всего пролапс или выпадение слизистой уретры развивается в молодом и пожилом возрасте, причем в основе выпадения уретры лежит несостоятельность соединительной ткани в парауретральном пространстве.
Симптомы пролапса или выпадения слизистой уретры
Выпавшая слизистая уретры может иметь обычную окраску, но при ущемлении слизистая отекает и приобретает ярко красный либо синюшный цвет, может изъязвляться и кровоточить. В отличие от полипа уретры слизистая при выпадении уретры гладкая.
Диагностика пролапса или выпадения слизистой уретры основывается на осмотре
Дифференциальная диагностика пролапса слизистой уретры проводится с такими заболеваниями
Обязательно выполняется уретроцистоскопия. В сложных случаях прибегают к выполнению биопсии выпавшей слизистой уретры.
Лечение пролапса или выпадения слизистой уретры
Стоимость лечения пролапса слизистой уретры
Стоимость операции при пролапсе или выпадении уретры в нашей клинике составляет 50 тыс. руб. В стоимость операции при пролапсе уретры входит проведение оперативного лечения, анестезия пребывание в клинике, перевязки, послеоперационное наблюдение. Продолжительность операции фиксации слизистой при выпадении уретры около 1 часа. После проведённого оперативного лечения пролапса уретры рецидивов не наблюдается. Время нетрудоспособности 2-3 дня.
Где лечить пролапс слизистой уретры
Более подробную информации вы можете получить, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89.
Инвагинация, выпадение слизистой уретры у женщин.
Выпадение слизистой уретры наблюдается, главным образом, у пожилых женщин. Степень выпадения слизистой уретры различно; сюда можно отнести частичное выпячивание слизистой, обычно задней стенки уретры.
К предпосылкам заболевания можно отнести: затяжные роды или оперативные вмешательства при родах, воспалительные заболевания пузыря, уретры, вульвовагиниты, а также все причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, опухоли уретры и конституциональную неполноценность.
Если в выпадении стенок влагалища играет видную роль расслабление поддерживающего и связочного аппаратов, нарушение целости тазового дна и пр., то основными причинными моментами пролапса слизистой уретры нужно считать:
1) эмбриональную неполноценность уретры и ее гистологической архитектуры у женщин,
2) травму плюс воспалительный процесс.
В норме слизистая женской уретры довольно прочно соединена с подлежащей мышечным слоем при помощи соединительной ткани и все причины (как травма, воспаление, то или иное разрыхление этого слоя, нарушают и существующую связь между слизистой и мышцами; под влиянием такого разрыхления и повышения внутрибрюшного давления сначала наступает смещение слизистой, а затем выпадение ее. На развитие пролапса слизистой уретры в детском возрасте влияет более сильное развитие слизистой, чем мышечной ткани, а у пожилых женщин — атрофия мышечного слоя при хорошо сохранившейся слизистой уретры.
Как у девочек, так и у пожилых женщин имеется предрасположение к пролапсу слизистой уретры в самом ее гистологическом строении, т. е. в недостаточном развитии эластической ткани, от которой зависит сохранение механического равновесия набухшей слизистой. Под влиянием той или иной причины, как вульвовагиниты у детей (после кори, скарлатины), а у взрослых на фоне высокого внутрибрюшного давления, вызванное быстрыми или затяжными родами, подъемом тяжести, упорными запорами, кашлем, слизистая уретры, отделившись от подлежащего слоя, может выпасть из наружного отверстия уретры частично или всей своей периферией. Некотрые исследователи рассматривают выпадение слизистой уретры как результат изменений васкуляризации самой уретры — варикозных расширений вен и гиперплазии капилляров-ангиом у взрослых многорожавших женщин; в этом моменте многие авторы видят аналогию в причинах пролапса слизистой уретры и слизистой прямой кишки при геморрое.
Ряд исследователей, наблюдая случаи выпадения слизистой уретры одновременно у нескольких членов одной и той же семьи (у матери и у дочери), выставляет наследственность как этиологический момент пролапса: по мнению автора, пролапс слизистой уретры зависит от врожденного чрезмерного развития сосудистой сети в слизистой и подслизистой уретры.
Отверстие уретры помещается в самой верхушке выпавшей слизистой, если выворот охватывает кругом всю слизистую, или же оно располагается несколько эксцентрично, если передняя и задняя части слизистой оболочки принимают неодинаковое участие в выпадении; если выворочен только нижний сегмент слизистой, то она выпячивается наподобие губы.
Жалобы больных с пролапсом слизистой уретры главным образом относятся к явлениям дизурии, болям внизу живота, в уретре, учащенном мочеиспускании —и затруднения при ходьбе; а некоторые из них отмечают кровотечения из уретры, причем степень дизурии не находится в прямой зависимости от количества выпавшей слизистой. Так, например, в некоторых случаях при самом незначительном выпячивании слизистой больные отмечают резкое жжение при мочеиспускании, в других же наблюдается только затрудненное мочеиспускание, но последнее можно было еще объяснить наличием у больной опущения шейки мочевого пузыря.
В 26 (52%) случаях наблюдается дизурия, а в 13 (26%) случаях наблюдалось кровотечение. Затрудненность акта мочеиспускания можно объяснить воспалительными и застойными явлениями выпавшей слизистой, резко суживающей просвет мочеиспускательного канала.
Некоторые авторы делят все симптомы при пролапсе уретры, в зависимости от времени появления заболевания, на два периода: первый период— начальный момент возникновения пролапса и период полного развития; этот период сопровождается болями внизу живота и уретре и выпячиванием слизистой уретры в виде двух маленьких красных губ, которые с течением времени сливаются в виде кругового валика; второй период характеризуется нарастанием выпадения слизистой, ее кровоточивостью и болью при ходьбе.
Выпадающая слизистая имеет различную величину — от просяного зерна до куриного яйца, выполняя иногда всё преддверие влагалища. В начале заболевания слизистая мягкая, красновато-блестящая, а спустя некоторое время, вследствие застойных явлений, приобретает темнокрасный оттенок, появляются изъязвления и некротические участки на ее поверхности; самое незначительное прикосновение к ней вызывает кровоточивость; у пожилых женщин выпавшая слизистая становится уплотненной и ороговевшей.
Диагностика выпадения слизистой уретры не представляет особых затруднений. При циркулярном выпадении обычно очень легко найти центральное отверстие, и, введя в него зонд или катетер, можно сразу попасть в мочевой пузырь. кроме того края выпавшей слизистой переходят непосредственно в края наружного отверстия уретры.
Дифференциальная диагностика выпавшей слизистой от новообразований уретры не трудна, но здесь кроме того надо иметь в виду полип, литтреиты, пери- и парауретральные абсцессы, интрауретральные скинеиты, папилломы, кисты и фибромиомы. а в случае подозрения рака показана биопсия. Очень демонстративен случай, когда острый гонорейный уретрит ошибочно трактовался как пролапс слизистой уретры; диагноз был правильно поставлен на основании анамнеза, бактериологии, бактериоскопии и клинического течения.
Хороший диагностический прием, являющийся одновременно и лечебным методом — это попытка вправить видимое образование, ибо в случае наличия пролапса центральная фигура слизистой впячивается циркулярно и центростремительно.
Консервативная терапия пролапса слизистой в настоящее время имеет узкий круг применения. При значительном пролапсе показано оперативное вмешательство. Основной принцип оперативных методов лечения пролапса слизистой уретры сводится к удалению избытка слизистой и к соединению краев раны при помощи атравматического шовного материала.
При небольших выпадениях слизистой можно добиться излечения прижиганием радиочастотным коагулятором, которое производится радиарно в четырех или шести местах, на введенном в уретру катетере.
При больших пролапсах единственно рациональным методом лечения является иссечение сосудистыми ножницами выпавшей слизистой, с наложением последующих швов на слизистую вульвы и уретры. При этой операции следует избегать сильного вытягивания слизистой во избежание значительной потери ткани, которая при фиксации к краям наружного отверстия уретры будет рваться; точно так же необходимо перед иссечением выпавшей части фиксировать провизорной лигатурой центральную часть слизистой, которая после иссечения, сократившись, может уйти далеко назад.
Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра, имеющего:
Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы?
Получите сейчас подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp или в Viber. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.
Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00.
Возможно, Вы искали статью «Женская урология в Омске. Запись на прием»?
Что такое пролапс гениталий? Гинеколог о деликатном заболевании, которое стремительно молодеет
Интимная жизнь без удовольствия и звук хлюпанья во время полового акта — не норма. Сегодня каждая десятая молодая женщина страдает опущением стенок влагалища. Что провоцирует болезнь, кроме родов, и как ее избежать, рассказывает врач-акушер-гинеколог Анастасия Гетманова.
О возрасте женщин, которые страдают пролапсом гениталий
— Чем старше женщина, тем чаще наблюдается пролапс гениталий (опущение стенок влагалища). Однако и молодежь нередко страдает этим недугом.
— Главная ошибка представительниц прекрасного пола — мнение о том, что лечить пролапс не нужно. Мол, такова женская доля, надо терпеть. Важно понимать, что опущение стенок влагалища — это заболевание, которое можно и нужно лечить, а не особенность женского организма или возрастная норма.
Опущение стенок влагалища — заболевание, а не особенность женского организма или возрастная норма. Болезнь можно и нужно лечить.
Операция — не панацея. Многие думают, что, сделав хирургическое вмешательство, раз и навсегда избавятся от проблемы. Нет, так не будет. Даже в случае показаний и операции результат нужно поддерживать. В том числе ЗОЖ и интимной гимнастикой. Тогда мышцы станут сильнее.
О причинах опущения стенок влагалища
— В основе развития пролапса гениталий (опущения стенок влагалища) лежит 2 фактора — длительное и чрезмерное повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна.
Врач объясняет: внутрибрюшное давление повышается в процессе выполнения тяжелого физического труда, при поднятии тяжестей и при наличии некоторой экстрагенитальной патологии (бронхиальная астма, хронические запоры, нарушение жирового обмена…).
— Несостоятельность мышц тазового дна в большинстве случаев является следствием травм, полученных в процессе родов. Несмотря на то, что увеличение количества родов в анамнезе повышает риск развития пролапса, всё-таки бОльшую роль играет характер течения родов и осложнения, которые иногда сопутствуют этому процессу. В первую очередь в группу риска по развитию пролапса входят женщины, у которых были стремительные или затяжные роды, роды крупным плодом, разрывы промежности, проводилась эпизиотомия (рассечение промежности), накладывались акушерские щипцы или проводилась вакуум-экстракция плода…
Доктор говорит, что все это впоследствии может приводить к слабости мышц тазового дна.
О симптомах пролапса
Врач рассказывает, что на приеме акушер-гинеколог может с легкостью, без использования каких-либо специальных инструментов, определить начальную степень опущения стенок влагалища. Достаточно визуально оценить смыкание и степень зияния половой щели в покое и при натуживании во время гинекологического осмотра.
— Молодые женщины, как правило, сталкиваются с первыми симптомами пролапса в интимной жизни. В частности, ухудшается ее качество. При слабых, несостоятельных мышцах тазового дна, вагинальный канал в нижней части расширяется, что приводит к снижению остроты ощущений во время интимной близости и в последующем к снижению либидо. Также многие женщины отмечают появление хлюпающих звуков во время полового акта, что связано с попаданием воздуха во влагалище. Это не норма. Страдают от такого симптома около 50% женщин.
Также большинство женщин отмечает ощущение инородного тела во влагалище, чувство тяжести в области малого таза.
В некоторых случаях пролапс приводит к недержанию мочи (в том числе стрессовому), частому мочеиспусканию, ощущению не полностью опорожненного мочевого пузыря, запорам, внеконтрольному отхождению газов.
О том, как профилактировать пролапс гениталий
Если мы говорим о молодом возрасте и начальном этапе проблемы, врачи рекомендуют интимную гимнастику. Подобрать ее для себя необходимо с помощью доктора. Сейчас возможностей много: от домашних тренировок до специальных курсов с инструкторами.
Причем полезны такие тренировки не только рожавшим, но и нерожавшим женщинам. Натренированные мышцы делают процесс родов более комфортным (снижают риск травматизма), сокращают период послеродового восстановления.
Интимная гимнастика благоприятно воздействует на женский организм в целом. Улучшается кровоснабжение малого таза, яичники работают как часы, менструальный цикл нормализуется. Заодно волосы, кожа, ногти и зубы тоже «счастливы».
— Редко, но встречаются женщины 50+ на приемах, которые занимаются интимной гимнастикой. Результаты видны невооруженным глазом. Тем более, сейчас это модно. Вначале стал популярен обычный фитнес, затем фейс-фитнес, сейчас — интимная гимнастика или тренировка мышц тазового дна.
Профилактикой женских заболеваний является ежегодный осмотр гинеколога в комплексе с выполнением УЗИ органов малого таза.
Врач объясняет: во время физической нагрузки (танцев, занятий в тренажерном зале) важно уметь работать в том числе с интимными мышцами. В период повышения внутрибрюшного давления, нагрузки на промежность контролировать и подтягивать мышцы.
— Беременным женщинам для профилактики пролапса нужно своевременно восстанавливать микрофлору влагалища. Ведь инфекции во влагалище ослабляют иммунитет слизистой и промежности. Последняя становится более восприимчивой к травматизму в родах. Это, в свою очередь, может стать фактором риска и привести к появлению пролапса.
Выпадение слизистой уретры у женщин. Пролапс уретры: симптомы, диагностика, лечение.
Что такое выпадение слизистой мочеиспускательного канала у женщин
Пролапс уретры представляет собой выпячивание или выпадение слизистой уретры через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Это состояние чаще всего встречается у девочек препубертатного возраста и у женщин в постменопаузе.
При осмотре визуализируется округлое, часто «бубликовидное» выпячивание слизистой оболочки и наблюдается сужение просвета наружного отверстия уретры.
Поскольку выпадение слизистой уретры встречается редко, частота ошибочной диагностики высока.
Дифференциальные диагнозы варьируют от простого уретрального карункула до рабдомиосаркомы. Только достаточный опыт врача может помочь избежать неправильных диагнозов и связанных с этим последствий.
История заболевания
Впервые Золинген описал пролапс уретры в 1732 году. Большинство авторов считают, что пролапс уретры ограничивается дистальной уретрой.
В прошлом лечение было в основном хирургическим. В настоящее время консервативная терапия является предпочтительной начальной терапией неосложненного пролапса уретры.
При ущемленном пролапсе уретры, как одного из основных осложнений, требуется хирургическое вмешательство. Описано очень много хирургических манипуляций по поводу лечения выпадения слизистой уретры.
Хирургическое иссечение опущения слизистой у женщин является наиболее быстрым методом излечения и является окончательной терапией. Такие процедуры, как прижигание, криотерапия слизистой уретры на катетере Фоли, больше не практикуются.
Определение понятия
Пролапс слизистой мочеиспускательного канала у женщин определяется как полное выворачивание и выход слизистой уретры из наружного канала (см. рисунок ниже).
Пролапс уретры следует отличать от уретрального карункула, при этом только часть слизистой оболочки уретры выступает наружу и от полипа уретры, который представляет собой опухолевидное образование на ножке или на широком основании.
Выпадение слизистой оболочки уретры. Полный круговой выворот слизистой оболочки дистального отдела уретры.
Причины выпадения слизистой уретры
Точная причина пролапса уретры остается неизвестной, однако было предложено несколько теорий. Эти теории можно разделить на врожденные или приобретенные факторы.
Врожденные факторы включают слабые структуры тазового дна, приводящие к недостаточной поддержке мочеполовой системы и гипермобильности уретры, а так же внутренние аномалии уретры (например, аномально широкая уретра, избыточная слизистая оболочка), нервно-мышечные расстройства, неправильное положение уретры, дефицит эластической ткани органов малого таза.
Приобретенные факторы включают травму во время рождения, длительные вагинальные роды или акушерские «рваные раны», плохое качество тканей у ослабленных и истощенных женщин.
Факторы риска пролапса уретры включают:
Пролапс уретры у женщин стал встречаться значительно реже с момента введения эстроген-заместительной терапии.
Патофизиология
Пролапс мочеиспускательного канала в первую очередь поражает дистальную женскую уретру.
Расслоение продольных и циркулярного мышечных слоев, вследствие эпизодического повышения внутрибрюшного давления, приводит к полному или круговому выворачиванию слизистой оболочки мочеиспускательного канала через меатус. Отек и скопление пролапсированной слизистой оболочки создают эффект «зажима» вокруг дистальной уретры, препятствуя венозному кровообращению, усиливая сосудистый застой.
Если не лечить, пролапс уретры может прогрессировать до странгуляции и возможного некроза выступающих тканей.
Клинические проявления и симптомы выпадения слизистой уретры
Клиническая картина различна для обеих групп.
Пролапс в препубертатном возрасте протекает преимущественно бессимптомно. Часто, уретральный пролапс это случайная находка на осмотре у врача. Наиболее распространенным проявлением является кровянистые выделения или пятна на нижнем белье. Гематурия встречается редко. Нарушения мочеиспускания, как правило, редки, но когда они присутствуют, пациенты могут сообщать о дизурии, частом мочеиспускании или интроитальной боли. Дети могут сообщить о генитальной боли, если выпадение слизистой оболочки становится очень большим или, если развились тромбоз и некроз. Известны единичные случаи обструктивного поражения, когда развивается острая задержка мочи вследствие пролапса уретры.
Напротив, у пациентов с пролапсом уретры в постменопаузе часто наблюдаются симптомы:
При физикальном обследовании пролапс мочеиспускательного канала проявляется в виде выступающей слизистой оболочки из наружного отверстия уретры. У детей в центре мочеиспускательного канала может наблюдаться розовато-оранжевая застойная масса. Масса может быть болезненной и чувствительной к пальпации. Слизистая оболочка изъязвлена в большинстве случаев и обычно кровоточит при контакте.
У взрослых пролапс мочеиспускательного канала проявляется в виде эритематозной воспаленной слизистой оболочки, выступающей из мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка может быть ярко-красной или темно-синюшной. В зависимости от развития процесса, пролапс ткани может быть инфицированным, изъязвленным или некротическим.
Первоначальный диагноз пролапса уретры, поставленный врачом, требует тщательного изучения из-за редкости этого состояния. Дифференциальный диагноз должен включать злокачественное новообразование уретры или влагалища, уретральный карункул, уретероцеле, кондилому и рабдомиосаркому.
Лечение может быть консервативным, при осложненном процессе – хирургическое.
Выпадение слизистой уретры.
( Ю.Э.Рудин выдержки из автореферата диссертации к.м.н. 1992г.)
Выпадением слизистой уретры (ВСУ) или проляпсом называют смещение слизистой оболочки мочеиспускательного канала за пределы его наружного отверстия. Страдают девочки в предменструальном периоде и пожилые женщины в состоянии менопаузы. Заболевание редко встречается в урологической и гинекологической практике, мало знакомо практикующим врачам. Дети часто поступают в клинику с ошибочным диагнозом, нередко в поздние сроки заболевания с осложненными формами, что затрудняет адекватное лечение.
Множество гипотез этиологии проляпса слизистой говорит об отсутствии ясного представления о патогенезе ВСУ.
Основу исследования составил опыт лечения 45 девочек с ВСУ на базе урологического отделения ДГКБ Св.Владимира за период с 1981по 1991 годы. Дети поступили в клинику в возрасте от 1,5 до 10 лет. Выпадение слизистой уретры возникало чаще в сроки от 3 до 5 лет и от 7 до 9 лет, что соответствует периодам ускоренного роста ребенка. Проляпс слизистой возникал летом у подавляющего числа девочек, во время интенсивного роста и повышенной двигательной активности. Дети отличались астеническим типом телосложения. Гиперстенический тип наблюдали лишь у троих больных.
Тщательное изучение анамнеза позволило выявить следующие предрасполагающие факторы. Травма области промежности предшествовала заболеванию у 8 девочек. Частые запоры, понос, сильный кашель наблюдали у 9 пациенток. Заболевание у остальных возникло на фоне полного благополучия.
Наибольший интерес представляет оценка местных изменений. Принципиально важно определить положение выпавшей уретры по отношению к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Вид проляпса, его форма и размер легли в основу составленной нами клинической классификации, которая облегчает выбор тактики лечения больных с выпадение слизистой уретры.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫПАДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ УРЕТРЫ.
 |
Анализ наших наблюдений позволяет выделить два основных типа проляпса – сегментарный и циркулярный (Рис.1).
Циркулярное выпадение мы наблюдали у 29 девочек, наружное отверстие мочеиспускательного канала при этой форме проляпса располагалось в центре выпячивания. Наибольшую группу составили дети с умеренным выпадением слизистой (19), достигавшем в диаметре 10-15мм. Клинические проявления зависели от размера выпавшей слизистой, при умеренном размере проляпса наблюдались обильные кровянистые выделения и периодическая дизурия.
Наиболее выраженные симптомы заболевания отмечены при обширном выпадении слизистой (10), достигавшем 15-30мм в диаметре.
| Рис.1 Варианты ВСУ | ||
| Сегментарное 16 | циркулярное 29 | |
| Умеренное 19 | обширное 10 | |
 |  |  |
 |  |  |
Слизистая оболочка у этих детей значительно выступала за пределы половых губ, закрывая вход во влагалище. Наблюдались значительные нарушения микроциркуляции: венозный застой, выраженный отек, ишемия, нередко переходящая в очаговый или тотальный некроз слизистой оболочки. Поверхность выпавшей слизистой воспалена, покрыта налетами фибрина, наблюдались кровоточащии эрозии. Дети страдали учащенным мочеиспусканием, возникали затруднения в виде острой задержки мочи.
Сегментарное выпадение слизистой уретры отмечено у 15 девочек. Наружное отверстие мочеиспускательного канала при этом типе проляпса располагалось в непосредственной близости от выпячивания, участки выпавшей слизистой локализовались преимущественно по задней полуокружности уретры. Дети с сегментарным прояпсом поступали в отделение с минимальными клиническими проявлениями. Умеренную геморрагию при контакте со слизистой наблюдали у всех больных, нарушения микроциркуляции и воспалительные явления – у половины, дизурические нарушения были эпизодическими.
Анализ клинического материала выявил прямую зависимость степени нарушения микроциркуляции выпавшей слизистой от ее размера, активности воспалительного процесса, от продолжительности заболевания и интенсивности кровотечения от стадии воспаления.
Условно выделены две группы больных с осложненной и неосложненной формой течения заболевания. Осложненными считаются такие состояния детей, которые требуют оказания срочной помощи. При интенсивном кровотечении проводят гемостатическую терапию, при острой задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря, при тромбозе сосудов выпавшей слизистой с некрозом ее ткани необходима спазмолитическая терапия и мероприятия по восстанолению микроциркуляции, либо выполнение операции в случае некроза ВСУ.
Выделение двух типов проляпса носит условный характер. Циркулярное и сегментарное выпадение слизистой являются последовательными стадиями одного заболевания. Чрезмерное повышение внутрибрюшного давления в сочетании со спазмом наружного сфинктера и нарастающим отеком слизистой способствуют переходу сегментарного выпадения в циркулярное. Напротив, при консервативном лечении выпадение слизистой может трансформироваться в сегментарное. Наши наблюдения не позволяют согласиться с мнением авторов, относящих к проляпсу слизистой лишь циркулярный тип выпадения (G.R.Jekins 1984; S.B.Owens 1968).
Обследование больных с проляпсом слизистой уретры проводилось по предложенной схеме: изучение анамнеза, тщательный осмотр области уретры с подробной оценкой местных изменений и измерением размера проляпса, клинико-лабораторные исследования, рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), функциональное исследование мочевого пузыря (ретроградная цистоманометрия,урофлоуметрия), эндоскопическое исследование (цистоуретроскопия), морфологическое изучение ткани выпавшей слизистой. Ряд из перечисленных исследований носили поисковый характер и в дальнейшем не вошли в разработанный план обследования детей с ВСУ.
Из анамнеза особое внимание уделяли сведениям о сроках заболевания, установлению точной продолжительности болезни и эпизодов проляпса в прошлом.
Лабораторное исследование включало: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи. Существенных отклонений от нормы не выявлено.
Экскреторная урография и цистография выполнена 15 больным. Функция почек своевременная, деформации ЧЛС и признаков нарушения пассажа мочи не обнаружено. Уретра на цистограммах имела цилиндрическую или коническую форму. Незначительное сужение мочеиспускательного канала в дистальном отделе отмечено у трех девочек с обширным выпадение слизистой уретры. Рентгенологические методы оказались малоинформативными и в плане обследования больных с ВСУ не обязательными. Показанием у их использованию в настоящее время являются изменения в анализах мочи в сочетании с признаками деформации, расширения ЧЛС почки по данным УЗИ.
Функциональное обследование мочевого пузыря и уретры проведено на аппарате «DISA» 17 больным и включало: изучение ритма спонтанных мочеиспусканий, ретроградную цистометрию и урофлоуметрию. Нормальный ритм мочеиспусканий выявлен у 12 из 17 обследованных, гипорефлекторный тип пузырного рефлекса отмечен у четырех девочек, гиперрефлекторный тип – у одного ребенка.
Выявленные отклонения подтверждены ретроградной цистометрией, у четырех девочек отмечено повышение порога чувствительности и порога рефлекторной возбудимости. Первый позыв на мочеиспускание возникал при наполнении мочевого пузыря до 205-385мл. Максимальный объем составил 625мл (407-625мл.), внутрипузырное вопротивление – 2,1 (2,1-3,2)см водного столба на 50мл.
Признаки гиперрефлекторного мочевого пузыря обнаружены у одного ребенка. При исследовании отмечено уменьшение порога чувствительности – первый позыв на мочеиспускание возник при объеме 37мл, второй – 87мл, а повышение базового сопротивления достигло 7,1.
Урофлоуметрия выполнена 17 девочкам. Снижение средней скорости мочеиспускания по сравнению с нормальными показателями выявлено у 10 из 17 обследованных. Отмечена отчетливая зависимость снижения потока мочи с увеличением размера проляпса.
Проведенное функциональное обследование позволяет предположить, что нейрогенный нарушения мочевого пузыря по гипо – или гиперрефлекторному типу могут создавать предпосылки для возникновения проляпса слизистой. Переполнение детрузора мочой, редкие вялые мочеиспускания в сочетании с постоянными запорами, обусловленные частичной парасимпатической денервацией, могут способствовать выпадению слизистой. С другой стороны частые незаторможенные мочеиспускания малыми порциями также создают условия для проляпса слизистой уретры. Нейрогенные нарушения мочевого пузыря, очевидно, нельзя считать последствиями выпадения слизистой, а скорее можно отнести к разряду предрасполагающих факторов.
Эндоскопическое исследование слизистой мочевого пузыря и уретры провели 32 девочкам жесткой оптикой фирмы «Storz». Наружное отверстие мочеиспускательного канала независимо от размера выпавшей слизистой свободно пропускало эндоскоп 11-13 Сн, признаков грубого стеноза уретры не выявлено. Отмечена большая подвижность слизистой уретры по задней полуокружности при введении и извлечении оптики у все больных. Выпавшая слизистая передней полуокружности наружного отверстия уретры имела меньшую подвижность, очевидно, за счет более плотной фиксации передней стенки уретры с лонным сочленением. Слизистая оболочка часто воспалена и отечна. Обрашала внимание выраженная продольная складчатость в дистальном отделе мочеиспускательного канала, перимущественно по задней стенке. Отмечен изгиб уретры выпуклость кзади, огибающий лонное сочленение. Осмотр мочевого пузыря у больных с ВСУ не выявил особенностей расположения анатомических ориентпров треугольника Льето. Воспалительные изменения слизистой пузыря отмечены у 7 девочек. Признаки катарального цистита у 4-х из них, фолликуляр-ного – в трех наблюдениях.
Сравнивая препараты нормальной и выпавшей слизистой оболочки выявлен чешуйчатый эпителий на проксимальном срезе, в дистальных отделах ВСУ наблюдается интенсивное разрастание переходного эпителия вглубь слизистой. В проябирующих сегментах обнаружены скопления сосудистых образований «кавернозных тел» с перивазальными кровоизлияниями. Концентрация их, распространяясь несколько проксимально, достигает максимума в дистальных отделах. Омечено значительное уменьшение соединительно тканных волокон в строме слизистой. Многочисленные железы, залегающие в иссеченной слизистой оболочке уретры, резко расширены, иногда кистозно, без уплотнения эпителиальной выстилки, просвет желез содержит слизь. Представленные особенности строения слизистой можно отнести к разряду главных предрасполагающих факторов заболевания.
Начало активной секреторной функции слизистых желез уретры, очевидено, приводит к набуханию слизистой оболочки, которая у астеников непрочно соединена с подслизистым слоем мочеиспускательного канала вследствие недостатка соединительной ткани и слабости связочного аппарата. Первоначально возникающее незначительное сегментарное выпадение слизистой под воздействием предрасполагающих факторов переходит в циркулярное с развитием воспалительных и циркуляторных нарушений. Морфологические особенности строения слизистой облочки детей, страдающих ВСУ, лежит в основе этого патологического процесса.
Лечение выпадения слизистой уретры проводили консервативным и оперативным методами. На ранних этапах нашей работы предпочитения отдавали хирургическому пособию. Консервативную терапию проводили в скромных объемах лишь с целью подготовки больных с осложненнийми формами к операции. В дальнейшем был разработан комплекс консервативной терапии, который при сегментарном типе проляпса позволял добиться полного вправления слизитой без оперативного вмешательства. В настоящее время лечение всех больных начинают с консервативной терапии, включающей: полупостельный режим, теплые сидячие ванночки с растворами антисептиков и лечебных трав, мазевые прокладки с антибиотиками, назначение уросептиков, физиотерапевтические процедуры.
Консервативные мероприятия в полном объеме проведены 16 девочкам. Эффект от консервативного лечения оценивали спустя 5-7 дней, этот срок был достаточным для достижения положительного результата в виде значительного восстановления микроциркуляции, устранения воспалительный явлений выпавшей слизистой, наблюдалась отчетливая тенденция к вправлению ее в просвет уретры.
Полное самостоятельное вправление проляпса наступило у 7 детей, три девочки выписаны домой на фоне заметного улучшение и выздоровление их наступило дома спустя 3-5 недель на фоне продолженного консервативного лечения. Неудовлетворительный результат отмечен у 6 больных с ВСУ больших размеров, детям потребовалась операция.
Оперативное лечение ВСУ проведено 37 девочкам. Первоначально иссечение пролябирующей слизистой выполнялось по распространенной методике Kelly-Burnam (1914) (Рис.2). Методика предполагает иссечение выпавшей слизистой и сопоставление слизистой уретры с наружным отверстием мочеиспускательного канала кетгутом.
 |
| Рис.2 Операция Kelly-Burnam. |
Четыре осложнения в виде кровотечения, стеноза уретры (2), рецидива выпадения слизистой заставили нас разработать меры их профилактики. Применение новых технических приемов олегчило выбор правильного объема резекции слизистой, ее мобиизацию из просвета уретры и надежную фиксацию у коже наружного отверстия (заявка №4825973/14, положительное решение от 30.04.1991).
М е т о д и к а о п е р а ц и и.
Хирургическое вмешательство начинали с введения уретрального катетера Фолея и наложения 6 провизорных лигатур-держалок на выпавшую слизистую соответственно 2-4-6-8-10-12 часам условного циферблата, особым образом, (выполняли вкол иглы в вершину выпавшей слизистой – выкол у основания)для дополнительной мобилизации слизистой из просвета уретры (рис.3).
 |
| Рис.3 Схема наложения мобилизующих слизистую лигатур держалок. |
Вкол иглы в верхушку выпавшей слизистой, выкол у основания изнутри.
В отличие от операции Kelly-Burnam отсутствовала необходимость в вертикальном разрезе кожи на 12 часах из-за опасности повреждения передней порции мышц сфинктера мочевого пузыря и парауретрального венозного сплетения. Использование лигатур позволило выполнить эту операцию без широкого рассечения кожи. Граница разреза проходила строго по переходной складке слизистой, представленной соединительнотканной бороздкой, которая в виде талии обхватывает вывернутую оболочку слизистой (Рис.4).
 |
| Рис.4. Определение объема резекции ВСУ. |
Отклонение от этого ориентира может привести к оставлению части слизистой и развитию рецидива. Чрезмерное иссечение с захватом мышечного слоя опасно возникновением кровотечения из параутерального венозного сплетения, которое особенно выражено по задней стенке уретры. Резекцию пролябирующей ткани проводили последовательно, по сегментам между двумя соседними лигатурами (Рис.5).
Перед отсечением сегмента слизистай ниже линии разреза накладывали шов (кетгут, моносин 5/0), фиксирующий слизистую в просвете уретры к коже наружного отверстия.
Таким образом, предложенная модификация отличается тем, что иссечение пролябирующей слизистой сцелью предупреждения осложнений выполняют на уретральном катетере по строго оперделенному ориентиру (переходной складке слизистой), используют лигатуры держалки для дополнительной мобиизации слизистой из просв5та уретры и резецируют выпавшую слизистую ткань посегментно после предварительного прошивания.
 |
| Рис. 5. Этапы посегментного иссечения ВСУ |
Иссечение слизистой в по нашей методике выполнили 25 больным, осложнение в виде рецидива сегментарного ВСУ наблюдали у одного ребенка. Характер осложнений оперативного лечения представлен в таблице №1.
Зависимость характера осложнений от метода операции.