Что такое первичный гонартроз двусторонний коленного сустава
Гонартроз
Общая информация
Краткое описание
Термин «Остеоартроз» (ОА) объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы [4].
Название протокола: Гонартроз.
Код протокола:
Код (коды) поМКБ-10:
М 15 Полиартроз
М17 Гонартроз [артроз коленного сустава]
М17.0 Первичный гонартроз двусторонний
Ml7.1 Другой первичный гонартроз
М17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний
М17.3 Другие посттравматические гонартрозы
М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 Другие вторичные гонартрозы
М17.9 Гонартроз неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГК – глюкокортикостероиды
ЗППП – заболевания передающиеся половым путем
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – остеоартроз
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С- реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦОГ – циклооксигеназа
ЭКГ – электрокардиограмма
ЯМРТ ФН – ядерно-магнитная резонансная томография
функциональная недостаточность
Дата разработки протокола : 2015 год.
Категория пациентов: больные с остеоартрозом коленных суставов.
Пользователи протокола : ревматологи, терапевты, врачи общей практики, врачи ортопеды.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
I. Первичный (идиопатический)
II. Вторичный
· посттравматический;
· врожденные;
· приобретенные;
· эндемические заболевания;
· метаболические болезни;
· эндокринопатии;
· болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит);
· невропатии;
· другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.).
Факторы риска: ОА возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов (таб.1). Именно анализ факторов риска развития ОА различных локализаций способствовал возникновению концепции о гетерогенности заболевания.
| Генетические | · пол (женский) · унаследованная патология гена коллагена II типа · мутация гена коллагена II типа · другие наследованные заболевания костей и суставов · расовое/этническое происхождение |
| Негенетические | · пожилой возраст · избыточная масса тела · снижение уровня женских половых гормонов (например, период менопаузы) · пороки развития костей и суставов · операции на суставах в анамнезе (например, менискэктомия) |
| Экзогенные | · профессиональная деятельность · травма суставов · занятия спортом · курение |
Клиническая картина гоноартроза: боль в коленном суставе при движении, усиливается при движении по лестнице (сильнее при спуске, чем при подъёме), хруст в коленных суставах при движении, синовит легко выявляется при обследовании, ограничение движений, вначале разгибания, затем и сгибания, деформация сустава, чаще варусная девиация.
Рентгенологическая классификация [Келлгрена и Лоуренса] (1957):
0 – изменения отсутствуют;
1 – сомнительные рентгенологические признаки;
2 – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);
3 – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
4 – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).
Наличие реактивного синовита:
· с реактивным синовитом;
· с часто рецидивирующем синовитом;
Степень нарушения функции
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимические анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), СРБ, РФ, АСЛ-О, креатинин, мочевая кислота, общий белок, глюкоза.
· Рентгенография коленных суставов
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· УЗИ коленных суставов (при наличии выраженного экссудативного компонента – киста Беккера).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· R-графия коленных суставов (при отстутствии, истечении срока давности или неинформативности прежних рентгенограмм);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· R-графия других суставов (при коморбидных состояниях);
· анализ синовиальной жидкости, при синовите сустава (с целью верификации процесса и генеза).
· МРТ суставов при подозрении на травматическое повреждение (по показаниям, с целью исключения повреждений структурных элементов сустава).
· Денситометрия, при наличие признаков остеопороза (по показаниям).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии:
Для постановки диагноза гонартроза врач должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов (по Altmanet al.,1991) таблица 3.
Таблица 3 Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др. 1991г)
| Клинические критерии | Клинические критерии, лабораторные, диагностические критерии. |
| Коленные суставы | |
| 1.боль и 2а.крепитация 2б.Утренняя скованность /=38лет или 3а. крепитация 3б.Утренняя скованность | 1.Боль и 2.Остеофиты или 3а.синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >/=40лет 3б.Утренняя скованность |
Жалобы на:
Ведущий клинический признак гонартроза:
· боль в области пораженного коленного сустава (суставов);
· усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
· утренняя скованность длится менее 30 минут;
· присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.
Анамнез:
· среди наиболее распространенных причин являются: конституциональные (пол, возраст, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) также неблагоприятные местные факторы (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка);
· генетические факторы для гонартроза (индекс наследования 0,39-0,65). Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек.
Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование суставов: зависит от стадии поражения коленного сустава – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты), умеренные проявления показывает (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).
· для подтверждения диагноза ОА, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах, стадию заболевания определяют преимущественно по классификации Kellgren-Lawrence.
· МРТ: позволяет выявить ранние изменения хрящевой ткани, повреждения менисков и связок коленного сустава.
· УЗИ суставов: наличие выпота, бурсита, изменения хрящевой ткани, менископатия, остеофиты применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава, но не для оценки эффективности лечения.
Показания для консультации специалистов:
· ревматолог: при поражении коленного сустава для исключения воспалительного характера ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, спондилоартропатии: реактивного артрита, ОРЛ, заболевания соединительной ткани, туберкулез коленного сустава (при поражении одного коленного сустава с воспалительным процессом, в анамнезе легочный туберкулез)).
· невропатолог: при поражении межпозвонковых суставов;
· онколог: с целью исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза (множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.).
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· замедление прогрессирования процесса;
· уменьшение выраженности боли и воспаления;
· достижение стойкой ремиссии заболевания;
· улучшение качество жизни и предотвращение инвалидизации.
Тактика лечения пациентов с гонартрозом:
Согласно базовым принципам и методам, в соответствии существующими Международными рекомендациями и руководствами предлагается 4 этапа лечения.
При этом рекомендуется использовать несколько методов лечения, включая нефармакологическую и фармакологическую терапию.
1 этап – фоновое лечение, которое включает парацетамол, хондропротекторы, тепловые процедуры, иглоукалывание, мануальная терапия.
2 этап – расширение фармакологического лечения у пациентов с сохраняющейся симптоматикой (пероральные НПВС, внутрисуставное введение гиалуроната, кортикостероидов, местные НПВС).
3 этап – включает слабые опиоиды короткого действия, к проводимой медикаментозной терапии.
4 этап – хирургическое лечение (артроскопия, корригирующая остеотомия, эндопротезирование).
Немедикаментозное лечение:
Не фармакологические методы:
· обучение (A)
· упражнения аэробные нагрузки (1В)
· снижение веса (В)
· защита сустава (B)
· Лечебная гимнастика при гонартрозе способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов, является эффективным методом в снижении болевого синдрома и нетрудоспособности. Принципы лечебной гимнастики: частота – не менее трех тренировок в неделю на протяжении более 8 недель, интенсивность занятий умеренная, тип упражнений – аэробные с сопротивлением, продолжительность – минимум 30 минут. Кроме того, лечебная гимнастика необходима больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
· Диета. Повышенная масса тела относится к фактору риска прогрессирования остеоартроза, как в нагружаемых суставах (коленный, тазобедренный суставы), так и в ненагружаемых (суставы кисти). Снижение массы тела на 5 кг приводит к существенному снижению риска развития остеоартроза. Очень важно иметь специальную программу по снижению веса, разработанную с участием диетолога.
· Ортопедическая коррекция. Использование специальных ортезов коленного сустава, ортопедических стелек может помочь разгрузить стрессовые отделы сустава и тем самым привести к снижению болевого синдрома и улучшению функции сустава.
Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при гоноартрозе:
| № | Препарат | Дозирование | Длительность применения | Рекомендованные дозы препарата– 1-2 мл, в видевнутрисуставныхи периартикулярных инъекций | Необходимоизбегатьвведения препаратанепосредственно в сухожилия. Внутрисуставноевведениепрепарата в дозе 0,5-2 мл уменьшает боль, болезненностьи тугоподвижность суставовв течение 2-4 часов послевведения. Длительностьтерапевтического действия препарата значительно варьируети может составлять 4 и болеенедель. | B |
| 3 | Метил-преднизолона ацетат | Внутрисуставно 20-60 мг | После внутрисуставного введения следует соблюдать осторожность и не перегружать суставы. | А | ||
| Вязкоупругий имплантат локально | ||||||
| 4 | Гиалуроновая кислота | вводить до 2 мл в полость сустава один раз в неделю | № 3-5, 1 раз в неделю | |||
| Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | ||||||
| 5 | Цефазолин или | 1 г внутривенно | однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | |||
| 6 | Амоксициллин/ клавулановая кислота или | 1,2 г внутривенно | однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов | |||
| Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | ||||||
| 7 | Ванкомицин или | 1 г внутривенно | однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | |||
| 8 | Клиндамицин | 900 мг внутривенно | однократно, за 30 мин до операции | |||
| Опиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли | ||||||
| 9 | Трамадол или | вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | 1-3 сут. | |||
| 10 | Тримеперидин | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. | 1-3 сут. | |||
| Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | ||||||
| 11 | Кетопрофен или | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | |||
| 12 | Кеторолак или | вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов | в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. | |||
| 13 | Парацетамол | |||||
| 14 | Ацеклофенак или | по 100 мг 2 раза в сутки, утром и вечером после еды. При нарушении функции печени по 100 мг 1 раз в сутки. | Препарат предназначен для кратковременного применения. Продолжительность лечения определяется лечащим врачом. | B | ||
| 15 | Мелоксикам | Внутрь 7,5 мг/сут. При необходимости дозуможно увеличить до 15 мг/сут. | Препарат предназначен для кратковременного применения. Продолжительность лечения определяется лечащим врачом. | B | ||
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится.
Другие виды лечения, оказываемое на стационарном уровне:
не проводится.
Другие виды лечения, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи:
не проводится.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
· артроскопия коленных суставов.
Показания к операции:
· малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, позволяющее визуально оценить состояние хрящевого покрова сочленяющихся поверхностей, оценить состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Особенно показано пациентам у которых остеоартроз сопровождается механическими изменениями в сустава: повреждения менисков, хондроматоз, наличие остефитов, существенно препятствующих нормальной экскурсии сустава.
Противопоказания к операции:
· онкологические заболевания;
· хронические соматические заболевания;
· печеночная недостаточность;
· гормональная остеопатия;
· ожирение 3 степени;
· наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи).
Виды операции:
· корригирующая околосуставная остеотомия.
Показания к операции:
· показана пациентам с выраженным изменением оси нижней конечности. Восстановление оси способствует нормализации осевой нагрузки, при этом устраняются стрессовые нагрузки локальные участки хряща сустава.
Противопоказания к операции:
· онкологические заболевания;
· хронические соматические заболевания;
· печеночная недостаточность;
· гормональная остеопатия;
· ожирение 3 степени;
· наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи).
Виды операции:
· эндопротезирование коленных суставов.
Показания к операции:
· показано у больных гонартрозом с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).
Противопоказания к операции:
· заболевания сердечно-сосудистой, бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации;
· наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи);
· психические или нейромышечные расстройства;
· активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3-х месяцев;
· незрелость скелета;
· невозможность передвижения;
· полиаллергия;
· отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
· острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).
Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение для выявления показаний для оперативного вмешательства. Пациенты с декомпенсированной формой гонартроза нуждаются в стационарного лечения с решением вопроса об оперативном лечении заболевания.
Индикаторы эффективности лечения:
• отсутствие поражения новых суставов;
• уменьшение или исчезновение болевого синдрома, признаков воспаления;
• улучшение качества жизни.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацеклофенак (Atseklofenak) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гиалуроновая кислота (Hyaluronic acid) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания к госпитализации в стационар:
Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром;
· стойкий рецидивирующий реактивный синовит.
Показания для плановой госпитализации:
· уточнение диагноза и оценка прогноза;
· неэффективность внегоспитальной терапии.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Абишева Сауле Тлеубаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой общей врачебной практики в интернатуре, врач ревматолог.
2) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
3) Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением ортопедии.
4) Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» старший научный сотрудник.
5) Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры травматологии и ортопедии.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензент: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.