Что такое перкутанная нефростомия

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС)

При наличии препятствий для оттока мочи из почек выполняется чрескожная пункционная нефростомия. Суть операции заключается в установке нефростомы (дренажа) в полость почки, по которому моча поступает во внешние системы сбора. Основными показаниями к проведению чрескожной пункционной нефростомии являются: мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника), опухоли почек и мочеточника, простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты), забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), стриктуры мочеточников и т.д. Процедура также проводится при прорастании или сдавлении мочеточников опухолями других органов, лимфомах, лимфоаденопатиях и др. Кроме того, чрескожная пункционная нефростомия является обязательным первым этапом при проведении биопсии чашечно-лоханочной системы почки.

Чрескожная пункционная нефростомия проводится в специально оборудованной операционной врачами-урологами или радиологами. Обязательным условием является рентгенологический и ультразвуковой мониторинг всех этапов процедуры. Длительность проведения ЧПНС обычно не превышает 20-30 минут.

Поскольку пункционная игла вводится в поясничную область, то производится укладка пациента на живот или в небольшую косую позицию. После местного обезболивания (лидокаин, новокаин) в кожу поясничной области, под контролем рентгена и ультразвука, вводится игла с мандреном. После проникновения иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество, позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки. Затем игла заменяется на проводник и извлекается. С помощью пластиковых и металлических дилятаторов производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. После этого в почку вводят специальный нефростомический катетер (дренаж), а проводник удаляют. Катетер подсоединяется к внешней системе сбора мочи, куда и осуществляется ее отток из данной почки. После окончания чрескожной пункционной нефростомии обязательно проводится контроль артериального давления и других показателей гемодинамики. При их нормальных значениях пациент может быть активизирован. Срок, на который устанавливается нефростома, зависит от показаний, выраженности патологических изменений и тактики дальнейшего лечения. В любом случае, пациент должен избегать ситуаций, при которых возможно выпадение дренажа.

Процедура, как правило, легко переносится пациентами. В первые сутки после операции могут наблюдаться умеренные боли, небольшое количество крови в моче, которые проходят самостоятельно. Более редкими осложнениями являются инфекционные (до 21%), засорение, пережатие или смещение нефростомы (не более 12%). Крайне редко возникают кровотечения, требующие переливания крови (2,8%) или хирургического вмешательства (1%). Мочевые затеки отмечались менее чем у 2% пациентов после ЧПНС. Не более чем в 1% случаев наблюдалось ранение легочной плевры. Возможно также возникновение аллергических реакций, связанных с индивидуальной непереносимостью йодсодержащих контрастных веществ.

Источник

Нефростома или нефростомический набор: что это и что входит в набор?

Не так давно на нашем сайте появилась статья, посвященная жизни с нефростомическим катетером, в которой мы подробно рассказали о правилах обращения с нефростомическим катетером и особенностях его ношения. Она вызвала большой интерес у пациентов, которым установили дренажный катетер, а также у их родственников и близких. В сегодняшнем обзоре мы хотим подробно рассказать о самих нефростомических наборах или наборах ЧПНС и разобрать, что входит в их состав.

Напомним, что нефростома (нефростомический катетер, нефростомический дренаж, ЧПНС, почечный катетер) — полая трубка, которая устанавливается одним концом в почечную лоханку для сбора и отведения мочи, а вторым концом присоединяется к мешку-мочеприемнику для сбора мочи. Нефростома проходит сквозь кожу, поэтому ее также могут называть чрескожный дренаж или ЧПНС. Купить нефростому вы можете в компании «Уромед М» — официальном дистрибьюторе продукции Coloplast (Колопласт) на территории России.

В набор для установки нефростомического катетера входят:

Дилятаторы — используются для дилятации (расширения) нефростомического хода перед проведением нефростомического катетера. Они бывают двух типов: простые (с постоянным диаметром, набор из нескольких размеров в комплекте, на картинке голубого цвета) и с разделяющейся оболочкой (конусовидные, с диаметром от меньшего на дистальном конце к большему, на картинке черного цвета). На выбор специалиста наборы двух типов: только с простыми дилятаторами (например, RJA1) или с простыми дилятаторами + дилятатор с разделяющейся оболочкой (RJA2).

Проводник (струна) J-типа Сельдингера или Шуллера для заведения в нефростомический ход рабочих инструментов. Проводники Сельдингера изготовлены из стали с тефлоновым покрытием, Шуллера — из стали.

Пункционные иглы Чиба двух размеров: 22G для введения иглы в почечную лоханку и введения рентгеноконтрастного вещества для предварительного исследования почки методом пиелографии (черная) и 18G для создания нефростомического хода для проводника (розовая). Иглы выполнены из медицинской стали, рентген- и УЗИ- контрастны. Длина игл 20 см.

Коннектор для мешка-мочеприемника — специальный коннектор, необходимый для плотного и герметичного присоединения нефростомического катетера к мешку-мочеприемнику. Универсальный, подходит к большинству моделей мочепримников и нефростомических катетеров.

Запирающий краник — используется во время замены мешка-мочеприемника.

Все наборы поставляются в стерильном виде, в индивидуальной упаковке. Выше мы рассмотрели состав наборов RJA от компании Coloplast (Колопласт). Также для заказа специалистов доступен упрощенный нефростомический набор RJE, состав которого не включает иглу Чиба 22G для введения рентгеноконтрастного вещества и коннектор для мешка-мочеприемника. Коннектор для мешка-мочеприемника REA000 можно также заказать отдельно. Нефростомические наборы Coloplast — наборы для многошаговой нефростомии.

Источник

Перкутанная нефролитотрипсия: сравнение стандартных и миниинвазивных технологий

Рогачиков В.В., Кудряшов А.В., Брук Ю.Ф., Игнатьев Д.Н.

Сведения об авторах:

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний [1]. Пациенты с данным заболеванием проводят в стационаре практически половину (48,3%) койко-дней от всех урологических нозологий [2]. Благодаря развитию альтернативных миниинвазивных методов оперативного лечения, доля открытых методик неуклонно уменьшается. В крупных клинических центрах, накопивших знания и значительный опыт по хирургическому лечению нефролитиаза, потребность в открытых операциях отсутствует [3]. Так, в последнее время по мере развития комбинированных эндоскопических интраренальных технологий к абсолютным показаниям и открытому доступу можно отнести только один пункт – нефункционирующая почка, и в этом случае легко может быть выполнен лапаро- или ретроперитонеоскопический доступ [4].

Экстракорпоральная и чрескожная нефролитотрипсия с 80-х годов XX века явились альтернативой открытых оперативных методик. Мотивом для разработки новых миниинвазивных направлений послужили следующие постулаты: несоответствие времени, затрачиваемого на выполнение доступа и основного этапа операции; высокий травматизм и значимое уменьшение объема функционирующей паренхимы почки; отсутствие интраоперационной визуализации внутренних структур объекта вмешательства; высокий уровень осложнений после стандартных операций и длительный срок реабилитации [5].

Благодаря совершенствованию и внедрению в лечебный процесс новых компьютерных навигационных технологий, эндоскопического оборудования и методов литодеструкции, перспективы и возможности хирургии уролитиаза выросли многократно. Чрескожные пункционно-дилатационные методы позволили достичь результатов, сопоставимых с результатами традиционно-открытых операций, а, зачастую, и превышающих их по критериям полного калькулезного освобождения, а также добиться ускоренных сроков реабилитации и малых, по количеству и уровню, осложнений.

Стремление мирового урологического сообщества к миниатюризации процедуры существует уже более 15 лет. По данным многочисленных исследований выяснено, что традиционная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛЛ) (26-30 Ch) имеет ряд специфических осложнений, в 29-83% случаев обусловленных дилатацией кожнопочечного тракта и ренальными манипуляциями [6]. Поэтому мини-технологии, разработанные с целью нивелирования травматичности доступа, направлены на уменьшение рисков осложнений, в основном геморрагических, однако при этом они характеризуются удлинением времени оперативных вмешательств по причине необходимости более мелкой фрагментации камня и длительности их извлечения через тубус малого диаметра. Закономерным продолжением мини-технологий служит развитие «fasttraсk» стратегии и, в конечном итоге, бездренажных методов, имеющих основной целью ускорение реабилитации и сокращение госпитального периода [7,8].

С целью увеличения эффективности лечения на современном этапе происходит постепенное замещение экстракорпоральных и стандартных чрескожных операций мини- и микроперкутанными технологиями, предполагающими литодеструкцию и экстракцию высокоплотных камней малых (менее 1-2 см), а иногда и крупных размеров. Доказано, что данная методика позволяет значимо уменьшить площадь травмируемой паренхимы, сохранить ее функциональную способность, нивелировать риски интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки анальгезии и госпитального периода.

Изучение проблем перкутанной хирургии нефролитиаза продолжается и по сей день 9.

Мы предполагаем, что одним из перспективных направлений может быть разработка и усовершенствование инструментария с целью минимизации и уменьшения травматизма доступа независимо от величины и локализации камня, а также создание условий для эффективной и быстрой литодеструкции (экстракции) с последующим применением бездренажной техники вмешательства [9]. Необходимость дальнейшего развития минимально-инвазивных методик также продиктовано определенным спектром наиболее часто встречающихся осложнений и особенностями периоперационного периода перкутанных технологий, что продемонстрировано в данном исследовании [10,11,12].

Цель: Сравнительная оценка эффективности перкутанной стандартной и мининефролитолапаксии у пациентов с крупными (до 2,5- 3 см) камнями почек и мочеточника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова с 2010 года спектр лечения нефролитиаза представлен минимально-инвазивными технологиями с использованием перкутанного доступа. За истекший период при МКБ открытый доступ нами использовался в единичных случаях (последний раз в 2014 году) преимущественно примененялись экстракорпоральные и эндоскопические методы литотрипсии. Перкутанные технологии заняли достойное место в лечении данного недуга, позволив многократно уменьшить сроки медицинской реабилитации. В серии наших исследований использована традиционная техника перкутанной нефролитолапаксии в положении на животе (prone position) с применением комбинированной (УЗ и R) навигации под эндотрахеальным наркозом.

Настоящее исследование основано на анализе данных 215 пациентов, оперированных по поводу нефролитиаза в клинике урологии и нефрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с мая 2015 г. по декабрь 2017 г. Всем пациентам определены показания к применению минимально-инвазивных технологий с использованием современных рентгеновских и ультразвуковых навигационных систем. Стандартная перкутанная нефролитотрипсия (СНЛЛ) и экстракция (нефролитолапаксия), предполагающая использование доступа величиной 30 Ch, произведена 112 пациентам, которые составили I группу. Перкутанная мининефролитолапаксия (МНЛЛ) с доступом 15 (16,5) Ch проведена 103 пациентам, которые составили II группу. Средний возраст пациентов мужского пола (N=120) был 51,8 лет, а женского (N=95) – 53,6.

В алгоритм предоперационного обследования включены клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы. Критерии включения:

К исследуемым параметрам отнесены – возраст, пол, ИМТ, размер камня, его структура и плотность, калькулезная локализация, вовлеченность чашечек, степень обструкции, длина пункционного тракта, анестезиологические риски, сроки госпитализации, время этапов операции, количество пункций, кровопотеря, время рентгенологического скрининга, периоперационные осложнения, уровень калькулезного освобождения, использованные технологии дезинтеграции.

Всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ PhilipsBrilliance 64) с толщиной реконструкции 2 мм. Нативная фаза исследования предполагала оценку расположения конкрементов почек, мочевыводящих путей, уточнение их размеров, а также определение среднего денсиметрического показателя измеряемого в единицах Хаунсфилда (Hu). В артериальную и венозную фазу оценивалась почечная паренхима (дифференцировка коркового и мозгового вещества почки, толщина коркового слоя, архитектоника артериального и венозного русла, размеры почек и их положение). В отсроченную фазу определялись размеры лоханки, чашечек, тип нижней группы чашечек, фенотип строения центрального сегмента по Sempaio FJB, фронтально-сагиттальная морфометрия (шеечнофронтальный угол), размер задней нижней чашечки и шейки. Для измерения углов, размеров чашечек и их длины, толщины паренхимы почки, длины лоханки использовалась проекция максимальной интенсивности (MIP), выполненная в поперечном сечении через середину чашечно-лоханочной системы. Построение заполненной контрастом чашечно-лоханочной системы проводилось с применением программы мультипланарной реконструкции (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ почек с мультипланарной реконструкцией

МСКТ на дооперационном этапе позволила определить морфометрическую модель предстоящего оперативного вмешательства, спланировать пункционный доступ на трехмерной модели почки с учетом строения ЧЛС, размеров и плотности камня, сосудистой архитектоники, определить наиболее короткий путь к конкременту, предположить доступные и недоступные зоны для ригидного эндоскопа, необходимость формирования дополнительных каналов. Измерение предполагаемого угла наклона нефроскопа позволило определить безопасную величину гипертракции инструмента и возможность ликвидации конкремента (рис. 2).

Рис. 2. Зоны визуального и инструментального доступа при нефроскопии (A, В, С)

Если при распространенности нефролитиаза в пределах зоны А, что соответствует объему коралловидного калькулезного процесса К1, перспективное смещение нефроскопа не превышает 45 гр., то при степени К2-К4 гипертракция инструмента может достигать 90 и более градусов при извлечении камней из зон В и С (рис. 2). Интраоперационная рентгеноскопия в сочетании с видеоэндоскопией позволила определить доступные зоны для оперативных манипуляций, а также исключить запредельные манипуляции с целью профилактики травмы паренхимы почки и кровотечения.

Доказано, что анатомия чашечно-лоханочной системы является основополагающим фактором, определяющим интраоперационную тактику, возможность и целесообразность использования стандартных или мини-инвазивных технологий. Однако в нашем случае необходимость использования мини-хирургической техники при ликвидации крупных камней изначально была продиктована поломкой и временным отсутствием стандартного нефроскопа 26 Ch.

Для изучения функционального состояния почек в до- и послеоперационном периоде были использованы лабораторные клиренстесты и реносцинтиграфия. В послеоперационном периоде в алгоритм диагностики включены методы динамической сонографии, бактериологического исследования мочи, спектральной оценки удаленных конкрементов. Структурные изменения, фокальные дефекты паренхимы определялись благодаря использованию однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ОФЭКТ (рис. 3). Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с модифицированной классификацией Клавьен-Диндо (Clavien-gradingsystem).

Рис. 3. ОФЭКТ после перкутанной нефролитотрипсии. Дефект паренхимы верхнего полюса почки после СНЛЛ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 52,7 лет. Соотношение мужчин и женщин определено как 54 и 46%. Индекс массы тела (более 30) в 65% случаев превышал физиологически нормальные значения, но не превосходил значения 1 степени ожирения. Размеры камней в двух группах равноценно находились в рамках исследуемых параметров, имея в 43% объем конкремента меньше и в 57% – больше 12 см3. Одиночные камни обнаружены у 82% (у 85 – в I группе, у 91 – во группе), коралловидные у 18% (у 27 и 12, соответственно) пациентов. У 28%, 57%, 9% пациентов камни локализовались в чашечке, лоханке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, соответственно, без значимых статистических различий в группах. Крупные камни верхней трети мочеточника (от 2,5 до 3,0 см), потребовавшие ретроградного трансуретрального перемещения в лоханку и чрескожной методики литодеструкции, выявлены в 18 (6%) случаях. Признаки обструкции и нарушения интраренальной уродинамики отмечены у 32% больных, с равнозначным уровнем в стандартной и мини-группах. Анамнестические данные наличия хронической инфекции мочевых путей зарегистрированы у 74 (34,5%) пациентов (39 в I, 35 во II группе). Время предоперационной подготовки не превышало 1 дня. Средняя продолжительность операции – 110 (диапазон 65-240) минут: в I группе – 98 минут, во II – 134 минуты.

При стандартной методике этап доступа занимал больше времени, чем при мини-, а этапы фрагментации и экстракции – меньше. Распределение продолжительности этапов в зависимости от использованных технологий представлены в таблице 1.

Таблица 1. Особенности этапов СНЛЛ и МНЛЛ

Продолжительность рентгенологического скрининга составила 12 (диапазон 5 – 37) минут (в первой – 15, во второй – 9). Интраоперационная доза облучения составила 5,3 (2,2-16,5) мЗв. В среднем длина пункционного тракта соответствовала 8,5 см (диапазон от 5 до 18 см).

36% больных имели степень анестезиологического риска по классификации Американской анестезиологической ассоциации менее 2, 67% – более 2. Для успешной пенетрации выбранной чашечки потребовалось в среднем 1,7 пункции (от 1 до 7), в стандартном случае – 2,5, в мини – 1,3. Индекс массы тела, конфигурация камня, наличие гидронефроза не оказали существенного влияния на время операции. Достоверное воздействие имело только два фактора – величина и плотность конкремента. При проведении подавляющего большинства операций (71%) осложнений не отмечено. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести в соответствии модифицированной классификацией Клавьен-Диндо представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien после ПНЛЛ

Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, представлены кровотечением (14%), перфорацией верхних мочевых путей (7%). Переливание крови потребовалось у 2 пациентов стандартной группы. Активизация мочевой инфекции потребовала коррекции антибактериальной терапии у 11% пациентов. Все пациенты подвергнуты интраоперационной антибиотикопрофилактике, большинство из обеих групп (при отсутствии отягощающих факторов) в послеоперационном периоде проведены без противомикробной поддержки и только 4% из них по причине развития острого инфекционно-воспалительного процесса лишились данной возможности. С целью калькулезной дезинтеграции в I группе в 89% использовался ультразвуковой литотриптор, в 8% – пневматический, в 3% – гольмиевый лазер, во II группе в 88% применены пневматические, в 12% – лазерные технологии.

Уровень полного калькулезного освобождения составил после операции 67% (в I группе – 61%, во II – 88% (табл. 3), через 1 месяц – 89% (82 и 96%, соответственно). Невозможность одномоментного удаления камней обусловлено возникновением интраоперационных геморрагических осложнений в 19% случаев в I группе (II группа – 4%), неправильно выбранным направлением кожно-почечного доступа в 5% (II группа – 4%) и особенностями анатомии ЧЛС и геометрии камня – в 15% (II группа – 4%). С целью полной элиминации конкрементов после окончания сроков реабилитации (30 дней), при отсутствии возможности отхождения резидуальных фрагментов, ряду пациентов повторно проведена нефролитолапаксия (в II группе 2%), фиброуретеронефроскопия и КЛТ (в I группе 4%, во II группе 1%) или дистанционная ударно – волновая литотрипсия (12% в I группе, во II группе – 3%).

На этапе подготовки к оперативному лечению бактериологическое исследование мочи проведено у всех пациентов. Бактериурия в титре больше 104 КОЭ обнаружена у 28,3% пациентов со следующим спектром микроорганизмов:

Коралловидные камни имели большинство с признаками инфекции ВМП пациентов. Распределение по бактериальному носительству в группах не имело значимых статистических различий.

С целью планирования метафилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивирования камнеобразования и роста резидуальных фрагментов в послеоперационном периоде, провели спектральное исследование удаленных конкрементов в обеих группах. Камни, состоящие из мочевой кислоты, выявлены у 23% пациентов, моногидрат (вевеллит) и дигидрат (ведделит) оксалата кальция обнаружены в 11,5% случаев, отдельные виды фосфатных камней (карбонатапатит, струвит, брушит) были представлены у 15,3% больных. Смешанные камни имели место у 49,9% пациентов – вевеллит + карбонатапатит (30,7%), карбонатапатит + дигидрат мочевой ксилоты (7,7%), дигидрат мочевой кислоты + ведделит (11,5%). При этом различий в группах не выявлено.

По результатам радиоизотопных методов сделаны следующие заключения – скорость восстановления функциональной способности почек не зависит от величины доступа, но пропорциональна длительности операции. Фокальный дефект паренхимы выявлен у 36% пациентов после выполнения стандартной методики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из результатов нашего исследования, преимущество миниинвазивных технологий заключается в низком риске осложнений, малой продолжительности этапа доступа, скрупулезности и большой свободе манипуляций, достижении полного калькулезного освобождения, отсутствии фокальных изменений паренхимы, безопасной возможности использования дополнительных портов, быстром восстановлении почечной функции, отсутствии необходимости наружного дренирования, возможности использования «fasttrack» технологий и сокращении времени до восстановления трудоспособности.

Таблица 3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии

Источник