что за укол делают при коронавирусе дорогой в живот

Уколы в живот, кислород, антибиотики. Как лечат пациентов с covid-19

Автор: Андрей Липский

Эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью коронавирусом covid-19 вновь обострилась. На смену периоду относительного затишья, когда уже многим стало казаться, что коварный ковид без остатка растворился под летним солнцем, в сентябре пришла новая волна пандемии. И вновь наплыв посетителей в поликлиниках и переполненные стационары больниц. Мы попытались узнать, где и как лечат светлогорских пациентов с covid-19.

— В середине сентября я пошла в отпуск, и почти две недели моталась между домом и огородом, занималась уборкой урожая на даче, — рассказывает жительница Светлогорска Надежда. – Ездила на обычном пригородном автобусе. Ни я, ни другие пассажиры при этом повязки не надевали, но я потом сразу бежала к умывальнику вымывать руки с мылом. И вот вернувшись домой после очередных выходных, проведённых на даче, 28 сентября я почувствовала озноб, у меня начался кашель. Померила – температура 37,4, ухо начало покалывать…

Как это свойственно многим из нас, Надежда не пошла на приём в поликлинику («в тех очередях ещё больше заразишься!»), а направилась в ближайшую аптеку, где купила порошки и таблетки для разжижения мокроты, другие медикаменты для лечения респираторных заболеваний, а также упаковку антибиотиков – «на всякий пожарный».

— Так я лечилась дней семь, — рассказывает Надежда. – С 4 октября у моего мужа тоже начался сильный кашель, температура поднялась до 38. Про ковид и мыслей не было – думали, простуда такая. На самое страшное же не думаем… В какой-то момент я обнаружила, что запаха не слышу никакого, что еду будто хлоркой обработали, и она потеряла всякий вкус. Что самое вкусное было – стало отвратительным. Температура ночью 38, днем может 37,4, но кашель такой, как будто выворачивает тебя наизнанку при любом запахе, хотя запах не ощущаешь. Потом начинаешь задыхаться… Скоро мы вообще перестали есть, потому что аппетит пропал напрочь. Но самое страшное началось, когда стало «крутить» все суставы. Болел каждый сантиметр тела! Спать можно было только сидя – ни на спину, ни на живот не лечь. Вот так всю ночь и катаешься…

Видя, что положительного эффекта от самолечения нет, 8 октября Надежда всё же решила вызвать на дом врача. На вызов пришла терапевт поликлиники №2, обслуживающая один из участков в «старом городе». У мужа Надежды врач услышала хрипы в лёгких, и сразу же выписала ему направление в стационар, а Надежде дала направление на КТ.

— Муж пошёл в больницу, ему сделали томограмму, которая показала двухстороннее воспаление лёгких, — рассказывает женщина. – Анализ крови на ковид был отрицательным, и его положили на второй этаж терапевтического корпуса. Назавтра я тоже пошла на КТ, у меня также диагностировали двухстороннее воспаление лёгких с поражением 40% лёгочной ткани. В 107-м кабинете поликлиники мне дали направление в больницу.

По словам Надежды, в приёмном покое своей очереди на госпитализацию ожидали десятки людей, а стол медперсонала был буквально завален направлениями и прочими документами.

— В первую очередь принимают людей, которых привозят на машинах скорой помощи, — рассказывает Надежда. – Им ведь нужно проследить, что их пациента приняли, и ехать дальше. Поэтому я сидела очень долго, а «скорые» всё подвозили и подвозили людей. Всем поступающим делали КТ – этот кабинет работает круглосуточно, и брали анализ крови. У медиков, конечно, очень большой напряг в работе, очень… Некоторых же привозят в тяжелом состоянии, они идти сами не могут, и той же санитарочке надо быстренько посадить человека в каталку, отвезти его на КТ, потом привезти обратно, потом поднять на этаж… Я пришла туда к 19 часам, а положили меня примерно в 22.30.

В приёмном покое Надежде сделали экспресс-анализ крови, который оказался положительным. Она предупредила персонал, что её муж также госпитализирован с пневмонией, но его анализ не показал наличия коронавируса в организме.

— Врач в приёмном покое меня поблагодарила за эту информацию, пообещав разобраться, — продолжает свой рассказ бывшая пациентка Светлогорской ЦРБ. – Меня положили на четвёртый этаж, а назавтра я узнала, что моего мужа сначала перевели на третий этаж, так как повторный анализ всё же показал ковид, а потом у него сильно снизился уровень кислорода в крови, он начал задыхаться, и его перевезли в реанимацию. Там он в тяжелом состоянии провёл 10 дней, даже собирали консилиум врачей.

По словам Надежды, весь терапевтический корпус Светлогорской райбольницы, по сути, сейчас представляет собой сплошное инфекционное отделение. Все четыре этажа корпуса отданы для лечения больных с пневмониями. На втором этаже – «чистая зона». Здесь лежат пациенты с отрицательным анализом на ковид. С третьего этажа начинается «грязная зона», куда госпитализируют больных с подтверждённым положительным ковид-статусом. Пациентам категорически запрещено перемещаться с одного этажа на другой под страхом немедленной выписки с перечёркнутым красной полосой бюллетенем. Весь медперсонал «терапии» облачён в противоэпидемические костюмы-«скафандры».

— Конечно, в больницу если попадешь – это ужас, — эмоционально рассказывает Надежда. – Там столько людей, так они страдают… Отделение переполнено: если, скажем, четвёртый этаж рассчитан на 80 мест, то когда я лежала, уже было 100 человек. Уже в каждую палату поставили по пятой койке. И в коридорах стоят койки… На пятом этаже, по рассказам медсестры, такая же ситуация. Многие в возрасте. У меня в палате лежала бабка 88 лет, и у неё начались проблемы с головой – по ночам ей казалось, что она рожает, и сильно кричала. Мы её то накрывали, то успокаивали, то медсестёр звали… У другой женщины болезнь Паркинсона, слабо руки-ноги работают: очень медленно ходила, ей нужно было помогать до туалета дойти, еду ей подавали, на телефон отвечали – короче взяли над этой старушкой опеку. У неё падал кислород, и она днями лежала под кислородной маской. А по вечерам начинались проблемы: она то задыхается, то побелеет, то её знобит, то губы синеют…

Лечение, по словам Надежды, было практически для всех одинаковое: кислород без ограничений для пациентов с низкой сатурацией (кислородное насыщение, — прим. ред.) гемоглобина, антибиотики внутривенно, гормональная терапия, таблетки амброксола либо порошки АЦЦ, и всем – «уколы в живот». Как пояснила мне знакомая медик, такие уколы – элемент тромболитической терапии, позволяющей избежать одного из осложнения covid – геморрагической пневмонии, когда альвеолы лёгких заполняются кровью и она там сворачивается. Уколы делают специальными маленькими шприцами с очень тонкой иглой – так что это совсем не больно.

— Видела ли я, как там умирают люди? Видела… У нас на этаже лежали муж и жена, пожилые уже. Она – у нас в палате. Её муж каждый день свою бабку проведывал: придёт, поговорит, расспросит, что она хочет, тут же позвонит дочери, чтобы, к примеру, апельсинчиков принесла. Нам врач сказала, что вообще нужно много пить и хорошо питаться, если еда лезет. Потом этот дедок перестал ходить. Ну и мы спросили врача, почему это к нашей Михайловне муж не приходит. А она говорит, что он рано утром умер. Оказалось, что у него было больное сердце, а ковид очень действует на онкобольных и сердечников. Ни мы, ни родня этой женщине про мужа так ничего и не сказали…

В стационаре Надежда провела 12 дней, и 20 октября её выписали под обязательство 9-дневной самоизоляции.

— В тот же день моего мужа выписали из реанимации и перевели на четвёртый этаж, где лежала я – значит, у него состояние улучшилось, — рассказывает женщина. – А я задыхаюсь, и всё. Потливость ужасная – только что начну делать, через полчаса уже вся мокрая, как будто меня кто-то водой облил. Меня предупредили, что и одышка будет, и слабость, и будет шатать из стороны в сторону, но лечения никакого не назначают, потому что курс антибиотиков я уже получила. Эти симптомы могут продолжаться до трёх месяцев. Сейчас моя задача – разрабатывать лёгкие. Нам показали специальные дыхательные упражнения. Спать нужно только на животе, подложив под грудь подушку, чтобы легкие были полностью расправлены. Дело в том, что после воспаления лёгких, вот как у меня, когда 40% повреждено, лёгочная ткань становится хрупкой, как стекло – так мне это объяснили. Через три месяца я должна пойти на прием к своему участковому врачу и снова взять направление на КТ. Чаще нельзя – это хоть и небольшое, но радиационное облучение.

29 октября мужа Надежды выписали из стационара на амбулаторное лечение, а ей самой закрыли больничный лист.

Тем временем…

Министерство здравоохранения Беларуси выпустило новый приказ, регулирующий работу подведомственных учреждений по оказанию медицинской помощи людям с covid-19. Циркуляр №1106 от 20 октября 2020 года содержит ряд нововведений от предшествующего приказа на эту тему, датированного 5 июня 2020 года.

— Принципиальное отличие нового документа от всех предыдущих приказов, по которым мы работали с пациентами с covid-19 – это уменьшение сроков наблюдения за контактами первого уровня, – пояснила заведующая районной поликлиникой Светлогорской ЦРБ Ольга Громыко. – Если раньше мы наблюдали 14 дней от момента контакта, то теперь мы наблюдаем 10 дней. При этом сроки наблюдения нам указывает зональный центр гигиены и эпидемиологии (ЗЦГЭ). Контакты первого уровня сейчас обследуются на ковид лишь однократно – за 2-3 дня до окончания наблюдения. Они могут обследоваться как методом ПЦР (мазок), так и экспресс-методом, когда берётся на анализ кровь. При выборе метода обследования мы исходим из обеспеченности ЦРБ на текущий момент тест-системами, а также длительностью очереди на обследование, чтобы максимально оперативно получать результаты и не затягивать сроки.

Как уточнила Ольга Валентиновна, если после однократного обследования у контакта фиксируется положительный результат, он переводит в раздел заболевших covid.

— В документе предусмотрено несколько степеней тяжести covid, — продолжает Ольга Громыко. – «Лёгкая бессимптомная» – когда человека практически ничего не беспокоит, «легкая» форма – когда есть минимальные проявления (небольшая температура, минимальные проявления респираторной инфекции), «среднетяжёлая» и «тяжелая» формы, которые характеризуются уже осложнениями – развитием пневмонии и так далее. Ранее мы любые формы covid-инфекции наблюдали 21 день от момента постановки диагноза (у контактов – от даты последнего контакта с заболевшим). По новому приказу, для легких бессимптомных форм срок самоизоляции сокращается до 14 дней (со дня постановки диагноза covid – для заболевших, и от даты последнего контакта (её нам указывает ЗЦГЭ) – для контактов. Если бессимптомная инфекция covid выставлена не у контакта, а другим каким-либо категориям лиц, то 14 дней от момента установления диагноза. При легких формах вирусных инфекций, вызванных covid – тоже 14 дней либо до купирования основных симптомов: температуры, кашля и так далее. Более тяжёлые формы – пневмония средней тяжести и тяжелые, – сохранился срок самоизоляции 21 день, а больничный лист может длиться и больше – в зависимости от конкретной клинической ситуации. Если человек ещё не здоров, больничный лист может быть больше трех недель. При этом будет получать лечение, но по истечении 3 недель с него снимаются мероприятия по ограничению социальных контактов.

По данным телеграм-канала Минздрава, на 29 октября в Беларуси зарегистрированы 96 529 человек с положительным тестом на COVID-19, выздоровели и выписаны 85 332 пациентов, у которых ранее был подтвержден диагноз COVID-19, всего проведено 2 444 162 теста. Учитывая, что на 28 октября в Беларуси было 95 545 инфицированных, суточный прирост в 984 человека стал рекордным за весь период пандемии ковид-19 в Беларуси. Прежнее пиковое значение в 973 случая в сутки было зафиксировано 29 апреля 2020 года. С начала распространения инфекции на территории страны (февраль 2020 года) умерли 973 пациента.

Если вы дочитали эту статью, нажмите пальчик.
Давайте обсудим эту статью в нашем Ранак-Чате

Источник

Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава

Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.

Почему рекомендации постоянно обновляются?

Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.

Как изменился протокол лечения?

В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.

Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.

Препараты, рекомендованные для лечения

Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.

В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:

Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.

Источник

Одна ампула – 50 тысяч рублей: кому необходим самый дорогой препарат при COVID-19?

Сейчас в аптеках стали продавать лекарства, выпущенные именно для лечения COVID-19. Но некоторые препараты, назначаемые при лечении коронавируса, не купишь просто так Фото: Галина Соловьёва

На все препараты, входящие в действующие рекомендации Министерства здравоохранения России по лечению COVID-19, с декабря 2020 года по май 2021 года в нашей стране израсходовали более 40 миллиардов рублей. Больше всего затрат пришлось на фавипиравир, в народе известный под торговым названием Арепливир – 6,6 миллиарда рублей (одна упаковка из 40 таблеток – 5 тысяч рублей в среднем). А вот на втором месте оказался малоизвестный препарат Артлегиа – на его закупку потратили 6,3 миллиарда рублей (одна ампула стоит примерно 50 тысяч рублей). «ОГ» узнала, что это за препарат, кому он показан и нет ли проблем с его закупками у свердловских больниц.

Только для тяжелобольных

– Мой отец тяжело заболел коронавирусом, в течение нескольких дней его состояние в больнице не улучшалось, и в медучреждении сказали приобрести препарат Артлегиа, – рассказывает екатеринбуржец Артём Смолин. – Пришлось купить это лекарство, которое оказалось совсем не дешёвым. Радует, что отцу стало лучше, но очень интересно, что это за чудо-препарат, названия которого я никак не мог найти в рекомендациях Минздрава России по лечению больных коронавирусом? Почему больница не предоставила это лекарство в рамках лечения по системе ОМС?

Как выяснилось, препарат Артлегиа, разработанный группой компаний «Р-Фарм», уже давно существует на рынке как средство для лечения ревматоидных заболеваний. Во временные методические рекомендации Министерства здравоохранения России по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 его включили ещё в июне 2020 года. Однако в них он, как и многие другие лекарства, занесён не под торговым названием, а под наименованием, означающим действующее вещество препарата – олокизумаб.

Казалось бы, где связь между ревматоидным артритом и коронавирусом. Но по мере узнавания COVID-19 медики и учёные выяснили, что организм человека при этой болезни часто максимально активирует защитные механизмы иммунитета для борьбы с вирусом, что вызывает неконтролируемый выброс белков, приводящих к цитокиновому шторму и поражению внутренних органов: лёгких, сердца, почек. Клетки организма провоцируют воспаление и по сути сами себя убивают. А Артлегиа, как показали клинические испытания, позволяет оказывать влияние на этот белок так, чтобы снизить иммунный ответ организма. Так что называть его лекарством именно от коронавируса не совсем верно.

– Это специфический генно-инженерный препарат, который входит в схемы лечения ковидных больных, – комментирует «Облгазете» главный внештатный специалист по инфекционным болезням в Свердловской области Марина Холманских. – В свердловских ковидных больницах его также применяют, но назначают не всем подряд, а только при тяжёлых формах коронавируса по строгим клиническим и лабораторным показаниям – с целью упреждающего противовоспалительного действия или уже подавления цитокинового шторма, возникшего на фоне COVID-19. То есть человек уже находится в больнице в тяжёлом состоянии. Артлегиа относится к группе генно-инженерных препаратов – ингибиторов интерлейкина-6, поэтому помимо неё в рекомендации Минздрава входят и другие похожие лекарства. Те, что посильнее, как Артлегиа, применяются в инъекционных формах, послабее – в таблетках. Но все они находятся в одном ценовом диапазоне.

С весны – около 80 упаковок

По словам Марины Холманских, высокие цены на Артлегиа и другие препараты этой группы объясняются тем, что на исследовательские работы при их создании было потрачено очень много денег и сил. Выпускаются они в ограниченных количествах, так как пациентов с ревматоидными заболеваниями у нас не так много. Но, несмотря на выросшую востребованность этого препарата из-за пандемии, ситуация не изменилась.

– Сейчас мы находимся на гребне третьей волной коронавируса, в стационарах лечится большое количество пациентов, и есть большая потребность в этих препаратах не только в нашей области, но и во всей стране, – говорит главный инфекционист Среднего Урала. – При этом количество фабрик и заводов, которые производят эти препараты, не увеличилось. Соответственно, возник дефицит лекарств. Есть медицинские организации, которые смогли заключить договоры на поставку этих препаратов и закупить их, а какие-то хотят, но не могут этого добиться. Цены на эти препараты, конечно, поднялись, но незначительно: что в начале пандемии стоили в районе 50 тысяч рублей, что сейчас.

Мы позвонили главным врачам Богдановичской ЦРБ, Шалинской и Кировградской ЦГБ – они ответили, что их больницы не закупают Артлегиа и другие похожие препараты, так как в их медучреждениях не размещают больных коронавирусом, которым показано такое лечение. А вот в екатеринбургской ГКБ №14, в которую привозят ковидных больных разной степени тяжести, этот препарат закупают и используют.

– С этой весны наша больница уже два раза закупала Артлегиа: первый раз – около 50 упаковок, второй раз – около 30. Трудностей с закупками не было, – рассказали «ОГ» в пресс-службе екатеринбургской городской больницы №2. – Курс лечения для одного больного – упаковка, это одна ампула. Препарат, конечно, дорогой, но зато очень эффективный.

В аптеке не найдёшь

По словам Марины Холманских, все свердловские больницы закупают Артлегиа только на те деньги, которые предоставляются в рамках системы Обязательного медицинского страхования (ОМС).

– Я не слышала, чтобы в больницах нашего региона не хватало каких-то препаратов для лечения коронавирусных больных: все стараются всё закупать, – комментирует врач. – Если где-то создаётся временный дефицит чего-то, то медучреждение просит необходимый препарат у другой больницы, но, разумеется, с возвратом. Это не возбраняется: всё делается в интересах пациентов.

Учитывая показания для назначения, приобрести Артлегиа просто так нельзя: на сайте Медгородок.ру, где отражается наличие всех препаратов в аптеках Свердловской области, его нет. Как извернуться с его покупкой обычному человеку в случае необходимости – непонятно. Но по идее таких случаев быть и не должно, даже несмотря на дефицит необходимых препаратов на рынке сегодня.

– В начале пандемии мы вместе с инфекционистами нашего региона провели оценку каждого случая лечения коронавируса. Для всех случаев у нас рассчитана средняя стоимость лечения применяемых препаратов, – рассказали «Облгазете» в пресс-службе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. – Артлегиа есть в официальных схемах лечения больных COVID-19, поэтому этот препарат входит в оплату по системе ОМС и бесплатно предоставляется пациентам.

Если же вас по какой-то причине вынудили приобрести препарат, который должен бесплатно предоставляться больницей, то руководитель Свердловской общественной организации по защите прав пациентов Максим Стародубцев рекомендует смело обращаться в вашу страховую компанию, которая поможет возместить понесённые расходы.

Важно

Действующая одиннадцатая версия временных методических рекомендаций Минздрава России по лечению больных COVID-19 предупреждает: при назначении указанных генно-инженерных препаратов, к которым относится и Артлегиа, повышается риск развития вторичной бактериальной инфекции, то есть пневмонии (о том, чем обычное воспаление лёгких отличается от поражения лёгких при COVID-19 и от внебольничной пневмонии – в материале «ОГ» №135 от 28.07.2021).

Сюжет

Пандемия коронавируса
Рассказываем, как борются с коронавирусной инфекцией в других странах

Источник

Уколы в живот при коронавирусе и для чего их назначают

Некоторые пациенты, госпитализированные с диагнозом «коронавирусная инфекция», рассказывают, что им делали уколы в живот. Выясним, для чего необходима такая процедура и что она дает.

Проблемы со свертыванием крови при COVID-19

Исследования показывают, что нарушения со свертываемостью крови, особенно в легочных сосудах, могут сопровождать коронавирусную инфекцию и способствовать тяжелому течению COVID-19. Более того, повышенный уровень D-димера в крови связан с плохим прогнозом у пациентов с коронавирусом.

Результаты вскрытия пациентов, погибших от COVID-19, показывают наличие участков внутрисосудистого свертывания в мелких сосудах легких и сопутствующий некроз тканей. Все больше данных также показывают, что в осложненных случаях увеличивается риск венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, что значительно повышает вероятность летального исхода.

У больных COVID-19 также бывают сердечные приступы и инсульты, связанные со сгустками крови. Таким образом, антикоагулянты необходимы пациентам с коронавирусом, которые входят в группу риска по тромбообразованию. Эти препараты обеспечивают эффективную профилактику осложнений на систему кровообращения.

Какие существуют антикоагулянты

Многие факторы ответственны за свертывание крови и разрушение сгустков. Оба процесса протекают одновременно, создавая равновесие, которое обеспечивает свободный ток крови и в то же время останавливает кровотечение в случае повреждения сосуда. Этот процесс называется гемостазом. Также существует несколько классов антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия.

Инъекции антикоагулянтов в живот

Уменьшая свертываемость крови, инъекции антикоагулянтов помогают предотвратить венозную тромбоэмболию при коронавирусе. Патология проявляется тромбозом глубоких вен ног или рук или опасной для жизни острой тромбоэмболией легочной артерии.

Препараты применяют в виде подкожных инъекций. Уколы для разжижения крови включают Гепарин и его производные. Также могут быть использованы низкомолекулярные гепарины, например, Ловенокс, Фрагмин, Фраксипарин, Неопарин. Это лекарства, отпускаемые по рецепту.

Чтобы подобрать правильную дозу препарата, измеряют показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в плазме крови после добавления к ней каолин-кефалинового реактива и раствора кальция хлорида. В конечном итоге он нацелен на достижение индекса на уровне 1,5–2,5.

Низкомолекулярные гепарины обладают избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения пациентами. В этом случае нет необходимости проверять показатель АЧТВ. Кроме того, они действуют дольше, поэтому их достаточно вводить 1-2 раза в день.

Уколы антикоагулянтов — показания к применению при коронавирусе

Гепарины — препараты выбора, когда требуется немедленная антикоагулянтная терапия. Они используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и для лечения венозного тромбоза как потенциальных осложнений коронавируса. Кроме того, инфузии нефракционированного гепарина также используются для раннего лечения людей с острым инфарктом миокарда или острой тромбоэмболией легочной артерии.

У пациентов есть много сомнений в необходимости инъекций антикоагулянтов. Многие из них не понимают, для чего назначают уколы именно в область живота, а не в какую-то другую.

Использование антикоагулянтной профилактики посредством уколов в живот при коронавирусе значительно снижает риск осложнений у больных. Помимо инъекций, очень важны ранняя мобилизация пациентов в постели, физиотерапия и правильная гидратация.

Также используются пероральные антикоагулянты, но в их случае для выбора подходящей дозы и получения терапевтического эффекта требуется больше времени. Использование Гепарина для профилактики рекомендуется при отсутствии противопоказаний людям с факторами риска:

Большинство инъекций делаются в брюшную полость, но также можно колоть в сторону бедра или плеча. Лечащий врач выбирает, какой препарат должен быть назначен пациенту.

Итоги

Источник