Что такое паракератоз фото
Паракератоз шейки матки лечение
Паракератоз шейки матки не является отдельной нозологией, врач никогда не поставить такой диагноз. Собственно, под таким термином понимают усиленное деление клеток эпителия с задержкой ядер в роговом слое. При патологии изменяется эластичность тканей шейки матки, участки слизистой выглядят огрубевшими и сморщенными. В норме влагалищная часть шейки состоит из коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта плоским неороговевающим многослойным эпителием (прилагательное плоский указывает на то, что клетки формируют ткань, выстилающую слизистые оболочки внутренних органов).
Необходимо получить консультацию по лечению паракератоза шейки матки?
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.
 | Лечение паракератоза шейки матки |
Что такое паракератоз шейки матки
Паракератоз характеризуется присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа миниатюрных поверхностных с пикнотичными ядрами. Сам по себе паракератоз не имеет клинического значения, но беспокойство вызывает тот факт, что он может быть косвенным признаком некоторых опасных заболеваний.
Специфических симптомов, которые бы однозначно указывали на наличие очага патологии, нет, но могут появиться следующие жалобы, сопутствующие паракератозу:
Паракератоз шейки матки — причины развития патологии
Часто риск воспаления с повышенной вероятностью повреждения слизистой оболочки шейки, а также канцерогенеза, в том числе матки, сопряжен с инфекционными заболеваниями, что доказано учеными в ходе многочисленных исследований. Среди возможных инфекционных агентов, часто ассоциированных с клеточными перерождениями, и в том числе с онкологией, выделяют возбудителей инфекций, которые передаются половым путем (ИППП), в их числе:
Кстати, именно вирусы в настоящее время выступают основными инфекциями, выявляемые у женщин и ведущие к проблемам с репродуктивным здоровьем. Им по частоте обнаружения уступают сифилис, гонорея. Особо настораживает и тот факт, что ежегодно в мире регистрируется до 600 тысяч случаев онкологической патологии, связанной с ВПЧ. При заражении данным вирусом у женщин может возникать папилломатоз, затрагивающий околоматочную область. Часто кондиломы располагаются в толще ткани, выстилающей шейку, и обнаруживаются при развитии выраженных очагов ороговения, что требует дифференциальной диагностики непосредственно с паракератозом. Важно заметить, что указанные проявления могут быть и сочетанными.
Еще одним триггером развития паракератоза можно считать лечебные мероприятия с шейкой матки, которые также влияют на структуру тканей.
Дополнительными провокаторами ухудшения репродуктивного здоровья и сопутствующими предпосылками для негативных трансформаций на клеточном уровне могут выступать:
Для уточнения характера патологических изменений врач в обязательном порядке должен провести кольпоскопию и взять мазок. Также показана биопсия, для исключения атипии – предвестника рака. После получения результатов анализов, специалист может составить оптимальную схему излечения паракератоза и восстановления поврежденной ткани шейки матки вследствие заболевания.
Методы лечения
В начале определяется тактика терапии основного заболевания, повреждения, на фоне которого развился паракератоз.
Если говорить о непосредственной работе врача с пораженными участками слизистой оболочки шейки, то здесь задействуют малоинвазивные методы для удаления очагов ороговения.
Врач может порекомендовать следующие варианты:
Еще одним аспектом терапии паракератоза может стать хорошее настроение. Иногда женщины испытывают страх перед даже небольшими хирургическими вмешательствами, справиться с ним помогут доверительные отношения с врачом. Специалист не только должен пройти подготовку для выполнения малоинвазивных манипуляций, но быть хорошим психологом.
Врачи, занимающиеся лечением заболеваний шейки матки:
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Врач высшей квалификационной категории
Врач акушер – гинеколог, Врач УЗИ,
Специалист по эндоскопической гинекологии (гистероскопия, лапароскопия),
Врач Высшей квалификационной категории
Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Главный врач
Врач акушер-гинеколог, Врач УЗИ,
Специалист по пластической интимной хирургии,
Специалист по лазерному вульво-вагинальному ремоделированию.
Врач высшей квалификационной категории
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗИ,
Специалист по интимной реабилитации,
Специалист по комплексному вульво-вагинальному лазерному ремоделированию
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-иммунолог,
Специалист по эстетической гинекологии.
Кандидат медицинских наук
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения
Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения
Введение
Было описано несколько клинических вариантов со специфическими признаками морфологии и клинического течения.
Многие авторы считают их предраковыми заболеваниями, учитывая потенциальную опухолевую трансформацию до плоскоклеточной или базальноклеточной карциномы (1, 2).
Ниже рассматриваются различные общие аспекты порокератоза с уделением особого внимания различным клиническим формам: диссеминированный поверхностный актинический порокератоз (PASD), диссеминированный поверхностный порокератоз (PSD), Порокератоз Мибелли (PM), линейный порокератоз (PL), эруптивный диссеминированный порокератоз (PDE), ладонно-подошвенный и диссеминированный порокератоз (PPPD) и пунктатный порокератоз (PP), а также некоторые недавно описанные варианты. Кроме того, обобщены имеющиеся данные о терапевтических методах.
Эпидемиология
Это очень редкие нозологии, их точная заболеваемость и распространенность неизвестны. Как правило, они встречаются у взрослых. Однако некоторые формы могут начинаться в детстве, такие как PM и PSD (1, 2). Никаких этнических или расовых различий не было описано (1).
Некоторые серии наблюдения показывают (3, 4), что они преобладают у мужчин, особенно PM и PPPD. Однако PL и PASD более распространены у женщин (1). PASD имеет прямую связь с ультрафиолетовым излучением (RUV), в основном поражает кавказцев, и, следовательно, высокая распространенность наблюдается в таких странах, как Австралия (1).
Этиопатогенез
Хотя считается, что порокератозы связаны с аномальной клональной очаговой пролиферацией кератиноцитов, их этиопатогенез неизвестен (2).
Паракератоз может быть вторичным по отношению к нарушению дифференцировки кератиноцитов или ускоренному эпидермопоэзу. Был продемонстрирован преждевременный апоптоз кератиноцитов рогового слоя с отсутствием зернистого слоя и дефектной экспрессией лорикрина и филагрина (5).
Было описано несколько факторов:
а. генетические факторы
Существует значительное количество семейных случаев с аутосомно-доминантным паттерном наследования различной пенетрантности. Это было описано при PM, PL, PASD, PSD и PPPD (1,2).
Некоторые спорадические случаи предположительно развиваются из-за соматических мутаций. Было высказано предположение, что различные формы порокератоза являются различными фенотипами общего генетического изменения (2).
Были описаны множественные генетические локусы, причем PASD является одним из наиболее изученных, с пятью локусами, идентифицированными на хромосомах 1, 12, 15, 16 и 18; некоторые близки к гену болезни Дарье (12q23.2-24.1), а другие-к одному и тому же локусу восприимчивости к псориазу (18p11) (6, 7, 8, 9, 10).
Шестой локус, расположенный на хромосоме 12, был описан при PPPD (11), однако некоторые авторы считают, что эти случаи на самом деле соответствуют PM (12).
Мутация генов мевалонатного пути была связана с PASD, поскольку она играет роль в дифференцировке кератиноцитов и предотвращения апоптоза, вызванного RUV (13). Изменение этого пути было выявлено в 33% семейных случаев и в 16% спорадических случаев при PASD (14).
Другими потенциально вовлеченными генами, участвующими в эпидермальной дифференцировке, являются: SSH1, SART3 и SLC17A9 (15). Локализованные формы, такие как PM и PL, могут быть вторичными по отношению к мозаицизму из-за очаговой потери гетерозиготности при соматических мутациях. Это объясняет связь локализованных форм и PASD у некоторых пациентов (16).
b. ультрафиолетовое излучение
RUV в основном связано с PASD на основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений, показывающих наличие поражений кожи в фотоэкспонированных областях, летнее обострение, увеличение заболеваемости в географических районах с высоким воздействием солнца и случаи, вызванные фототерапией (1, 17).
В отличие от этого, есть случаи, которые улучшаются с помощью фототерапии, и PASD обычно не поражает область лица (1).
c. Иммуносупрессия
Были описаны случаи, связанные с иммуносупрессией, особенно при трансплантации органов и костного мозга, с гематологическими новообразованиями, ВИЧ, лекарственными средствами и воспалительными и/или аутоиммунными заболеваниями.
У пациентов после трансплантации почек была описана частота порокератоза до 10% с латентным периодом между трансплантацией и началом заболевания от четырех месяцев до 14 лет (в среднем 4-5 лет) (19). Наиболее частыми клиническими формами у лиц с иммуносупрессией являются PASD и PM или смешанное проявление обоих вариантов (18).
Механизм, связывающий иммуносупрессию и развитие порокератоза, неясен. Некоторые исследования показывают повышенную экспрессию антигенов HLA-DR в эпидермальных клетках Лангерганса в очагах порокератоза (19). Это может указывать на нарушение иммунного надзора, которое допускает клональную пролиферацию аномальных кератиноцитов.
d. Другие
Были описаны единичные случаи, связанные с лекарственными средствами (сурамин, гидрохлоротиазид, фуросемид, гидроксимочевина, гентамицин, экземестан и флуклоксациллин) (20, 21), включая некоторые биологические препараты, такие как этанерцепт, сертолизумаб и трастузумаб (21, 22, 23).
Существуют связи с инфекциями (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса, вирус гепатита С [ВГС] и лейшманиоз) (1, 24) и с некоторыми системными заболеваниями, такими, как болезнь Крона, хроническая гепатопатия, хроническая почечная недостаточность, первичный сердечный амилоидоз, острый панкреатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, миастения, анкилозирующий спондилит и сахарный диабет, причем последний в основном связан с PSD (25, 26, 27).
Порокератозы также были связаны с некоторыми генопатиями: трисомией 16, синдромом CAM (краниосиностоз–пороки развития аноректальной области-порокератоз), синдромом повреждения Неймегена, муковисцидозом, синдромом Вернера, эритропоэтической протопорфирией, синдромом Ротмунда-Томсона и синдромом Бардета-Бидля (1, 28).
Можно найти ассоциации с другими дерматозами, такими как красный плоский лишай, псориаз, пузырчатка, гнойный гидраденит, очаговая алопеция, гангренозная пиодермИЯ, дискоидная волчанка, витилиго и склерозирующий лишай (1, 29).
Было высказано предположение, что эта связь обусловлена паранеопластической иммуносупрессией в дополнение к сосуществованию вирусных инфекций, таких как HCV, связанных с индукцией мутаций супрессора опухоли р53 (30).
Некоторые описания случаев также связывают развитие порокератоза с травматическими факторами, такими как гемодиализ или ожоги (32, 33). Электротерапия и ионизирующее излучение также были предложены в качестве триггеров (34).
Порокератоз и злокачественная трансформация
Кератиноциты роговой ластинки могут проявлять различную степень дисплазии (2, 35). Начальным механизмом озлокачествления будет аллельная потеря, связанная с чрезмерной экспрессией р53 (36, 37). Было предложено участие других белков, таких как psi-3, цитокератин, филагрин и вовлекрин. RUV может действовать как триггер, вызывая мутации р53 (2).
Порокератоз считается предраковым заболеванием, поскольку все его варианты имеют потенциал для злокачественности (чаще всего для плоскоклеточной карциномы и, во-вторых, для базальноклеточной карциномы) (35). Злокачественные поражения обычно единичны в двух из трех случаев и часто расположены на коже конечностей, не подверженной воздействию солнца, с латентным периодом до 36 лет (2).
Озлокачествление встречается в 7,5-11% (Таблица 1) (38, 39). Риск увеличивается при поражениях большего размера, поскольку они сопровождаются гипертрофией эпидермиса и дальнейшими изменениями плоидности ДНК (40).
Таблица 1. Клинические и эпидемиологические характеристики различных подтипов порокератоза
Клинические проявления
Порокератозы проявляются в виде хорошо разграниченных папул или эритематозных бляшек с центробежным ростом и различного размера и формой. Его край состоит из тонкой кератотической пластинки, указывающей на центр поражения, который может быть вдавленным или слегка атрофическим и, реже, гиперкератотическим и гиперпигментированным (1, 2).
В зависимости от количества, размера, формы и распределения поражений были описаны следующие варианты (Таблица 1):
а. диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
PASD является наиболее распространенной формой порокератоза (56% всех клинических вариантов) (4) и напрямую связан с инсоляцией. Он обычно начинается в третьем и четвертом десятилетиях жизни, с преобладанием у женщин (1,8:1).
Он проявляется несколькими маленькими кольцевыми папулами, которые могут достигать сотен и могут сливаться в полициклические бляшки. Они симметрично распределены по спине и разгибательных поверхностях конечностей (рис. 1А-Б) (1, 2).
Интересно, что лицо поражается только в 15% случаев (41). Они обычно протекают бессимптомно, но могут быть зудящими у трети пациентов (1). Более половины пострадавших пациентов отмечают обострения летом или после фототерапии (42).
b. распространенный поверхностный Порокератоз
Эта форма сходна с PASD, но RUV не может рассматриваться как триггер. Он имеет раннее начало, в возрасте от 5 до 10 лет (1, 2).
Существуют случаи PSD, сосуществующего с врожденным PL у грудных детей и детей дошкольного возраста (43, 44).
Поражения распределяются по коже, как на участках, подверженных, так и не подверженных фотоповреждению, в основном туловища, половых органов и аксиллярных областей (рис. 1C-D), и могут поражать периоральную область (2, 45).
c. Порокератоз Мибелли
Это вторая наиболее распространенная клиническая форма (3).
Он обычно проявляется с детства или подросткового возраста, хотя может начинаться и у взрослых; преобладает у мужчин (2-3:1) (46). Он проявляется одной или несколькими кольцевыми бляшками с атрофическим или, реже, гиперкератотическим центром, односторонним поражением и прогрессирующим ростом. Гигантский подтип может превышать 20 см и имеет высокий потенциал злокачественности (рис. 3А) (1, 47).
Он обычно представлен распространёнными высыпаниями на туловище или конечностях, хотя было описано акральное, лицевое, генитальное, головное расположение элементов сыпи, а также поражение слизистой рта (1, 2).
Сообщалось об отдельных случаях с возможным гиперкератотическим вариантом, при котором поражения бородавчатые, множественные и поражают преимущественно кожу конечностей (48).
d. линейный Порокератоз
Это редкая форма порокератоза с преимущественным поражением женщин (1,63: 1) (2). Некоторые авторы не описывают эту форму как отдельную форму порокератоза, а скорее, как PM или PASD с линейным распределением (49).
Он характеризуется наличием на коже конечностей нескольких папул или линейно сгруппированных гиперкератотических бляшек (рис. 2А-Б). Они обычно располагаются по линиям Блашко, хотя они могут проявляться сегментарно единично или сгруппированно, как проявление генетического мозаицизма (50).
Они обычно проявляются врожденно, однако есть случаи с началом во взрослом периоде. Он может сосуществовать с PASD, вероятно, из-за мутаций, которые вызывают потерю гетерозиготности (мозаицизм типа 2) (49, 51).
e. эруптивный диссеминированный порокератоз
PDE включает эруптивный зудящий папулезный порокератоз и воспалительную форму распространенного поверхностного порокератоза. Это очень редкий вариант порокератоза, характеризующийся появлением эритематозных и интенсивно зудящих высыпаний на коже (рис. 2C-D).
Более 50% пациентов ранее имели другие формы порокератоза, чаще всего PSD. На гистологии наиболее характерным является наличие роговой пластинки и дермального воспалительного инфильтрата (в девяти случаях лимфогистиоцитарного инфильтрата и в восьми – эозинофильного).
Некоторые авторы описали воспалительный инфильтрат, состоящий из CD8+ Т-лимфоцитов (при PSD обычно CD4+), и предполагают, что PDE будет CD8+-опосредованным лимфоцитами иммунным ответом против аномальных клонов кератиноцитов (54, 55).
Наиболее клинически значимой является связь почти у трети пациентов с различными новообразованиями, в основном гепатобилиарной и гематологической систем (18, 21, 31, 56, 57, 58, 59, 60), поэтому актуален их скрининг (Таблица 2).
Таблица 2. Описанные в литературе случаи эруптивного диссеминированного порокератоза, связанного с новообразованиями
Почти 20% случаев PDE могут иметь ассоциированную вирусную инфекцию (рецидивирующий вирус простого герпеса, вирус гепатита С (57) и вирус гепатита В), и есть случаи, связанные с иммуносупрессией (61) и приёмом лекарственных средств (21). Что касается лечения, то у подавляющего большинства пациентов (75%) картина разрешается спонтанно примерно через шесть месяцев (хотя у некоторых это может занять до двух лет), а реакция на местное или системное лечение сильно варьируется (в большинстве случаев нулевая или скудная).
f. ладонно-подошвенный и распространенный Порокератоз
PPPD является редким вариантом, из которого встречается в литературе менее 20 описанных случаев, в основном связанных с аутосомно-доминантным типом наследования. Обычно это начинается в подростковом возрасте и встречается преимущественно мужчин (2:1) (62).
Клинически он протекает с поражениями, подобными PSD, с кератотическими папулами 1-2 мм, двусторонними и симметричными. В большинстве случаев он начинается в подошвенных областях и через месяцы или годы распространяется на остальные части тела (62, 63).
Есть редкие случаи, которые начинаются с поражения кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением ладоней и подошв (64). Это состояние может усугубляться в летний период.
Некоторые авторы описывают его как подтип PPPD (65). Он дебютирует в подростковом и молодом возрасте, с появления нескольких 1-2 мм кератотических папул на ладонях и подошвах, похожих на зёрна, вдавленными (ямочки) или выступающими. Обычно эта форма ассоциирована с PM или PL (65, 66).
H. генитоглутеальный порокератоз
Любая форма генерализованного порокератоза может поражать половые органы и ягодичную область, однако мало случаев, когда он встречается исключительно в этом регионе (67). Описаны три клинических варианта:
3. Порокератоз полового члена и мошонки. Эта форма встречается у лиц третьего десятилетия жизни, проявляется зернистыми бляшками на теле полового члена и передней поверхности мошонки, сопровождается с сильным зудом (68, 74). Как и при птихотропном варианте, в очаге поражения имеется несколько рогатых пластинок.
Описан всего десять лет назад (74), есть 11 описанных случаев этого варианта. Эта форма может встречаться во всех возрастах, с небольшим преобладанием у мужчин (76). Он представляет собой макуло-папулы или кольцевые бляшки с кератотическими краями, в большинстве случаев поражая лицо, но также может поражать туловище и конечности (77). При микроскопии он характеризуется наличием роговой пластинки на фоне расширенных фолликулов (75, 76).
Были опубликованы отдельные случаи пустулезного (78), язвенного (79), пузырного (80), сетчатого порокератоза (81), узлового типа (82), пруригинозного и себорейного типа кератоза (83).
Диагностика
а. клиника
Часто диагноз порокератоза основан только на клиническом обследовании, биопсия кожи производится при нетипичных или сомнительных случаях.
b. дерматоскопия и другие методы визуального исследования
В различных клинических формах наблюдается гиперкератотический периферический край белого, желтого или коричневатого цвета, «на двойной линии»; гомогенная центральная область, которая может иметь рубцовый вид, с коричневыми точками или глобулами и некоторыми сосудистыми структурами, такими как гломерулярные и линейные сосуды, пересекающие поражение (рис. 4А-Б).
Использование красителей в качестве маркеров может быть полезным, так как, очищая их 70%-ным спиртом, они удерживается на краю роговой пластинки, позволяя дифференцировать заболевание от других дерматозов (88).
При использовании конфокальной микроскопии роговая пластинка наблюдается как яркая паракератотическая структура без зернистого слоя (87). Также возможно наблюдать роговую пластинку с помощью оптической когерентной томографии (2).
c. Гистология
При биопсии края поражения очага порокератоза можно наблюдать хорошо ограниченный шлейф паракератотических клеток (роговая пластинка). В этой области наблюдается гипо/агранулез, а иногда и дискератотические клетки или вакуолизированные кератиноциты (рис. 4C-D).
Дифференциальная диагностика
В таблице 3 приведены некоторые дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать при различных подтипах порокератоза (1, 2, 46, 66, 89).
Таблица 3. Дифференциальная диагностика порокератоза