Что такое хронический дуоденит и как его лечить
Дуоденит (K29.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Первичный хронический дуоденит рассматривается как самостоятельное заболевание.
Вторичный хронический дуоденит представляет собой заболевание, сопутствующее или осложняющее различные другие заболевания, прежде всего, заболевания органов пищеварения. 
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепризнанная классификация дуоденита отсутствует. Ниже приводятся несколько вариантов классификации.
Формы дуоденита:
— поверхностный (умеренно выраженный);
— выраженный;
— резко выраженный;
— атрофический дуоденит;
— отдельно рассматривают фолликулярный дуоденит.
По морфологии и течению:
— острый дуоденит;
— хронический дуоденит.
Острый дуоденит:
— катаральный острый дуоденит;
— эрозивно-язвенный острый дуоденит;
— флегмонозный острый дуоденит.
Хронический дуоденит. Общепринятая классификация хронического дуоденита отсутствует. С учетом особенностей развития и преимущественной локализации процесса выделяют 4 варианта:
— хронический дуоденит, преимущественно бульбит, ацидопептического генеза;
— хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом или энтеритом;
— хронический дуоденит, развившийся на фоне дуоденостаза;
— локальный дуоденит (папиллит, околососочковый дивертикулит).
По эндоскопической картине хронического дуоденита различают:
— поверхностный хронический дуоденит;
— атрофический хронический дуоденит;
— интерстициальный хронический дуоденит;
— эрозивно-язвенный хронический дуоденит.
Этиология и патогенез
Причины возникновения острого дуоденита:
— нарушения пищевого режима (прием недоброкачественной пищи, употребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки ДПК, злоупотребление алкоголем);
— воздействие на организм пищевых токсикоинфекций;
— отравления токсическими веществами;
— повреждения слизистой оболочки ДПК инородными телами.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 3.5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
При объективном исследовании больных выявляют обложенность языка, умеренную локальную болезненность в пилородуоденальной зоне и эпигастральной области, где в период обострения может присутствовать небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки.
Диагностика
Только инструментальные методы исследования обеспечивают достоверную диагностику хронического дуоденита.
Критерии эндоскопической диагностики форм дуоденита
Атрофический дуоденит. Наряду с отеком и гиперемией отмечают более или менее широкие участки истонченной, бледной слизистой. Оболочка с просвечивающей сеткой многочисленных мелких веточек сосудов. Слизистая оболочка чаще чистая, без скоплений слизи.
Фолликулярный дуоденит. На фоне бледно-розовой слизистой оболочки присутствуют чаще многочисленные, реже одиночные, мелкие бледные выбухания округлой формы (0,2-0,3 см) на широком основании беловатого цвета. Множественные выбухания могут располагаться кучно, а могут и на расстоянии. Обычно локализованы в луковице. Часто бывают при паразитарной инвазии: лямблии, гельминты.
Папиллиты:
— умеренно выраженный;
— выраженный.
Встречаются 2 варианта нормы большого дуоденального сосочка (БДС):
— БДС не отличается по цвету от окружающей слизистой;
— часть БДС покрыта протоковым эпителием белесоватого, блестящего, «лучистого» вида.
При умеренно выраженном папиллите слизистая в области соска отечна, сосок бледный, отсутствует блеск и возможны очажки гиперемии. Ворсины могут иметь белесоватый оттенок.
При выраженном папиллите наблюдаются резкая гипeремия, отек, лучистый рисунок исчезает. Поверхность бугристая и неровная. Размеры соска могут увеличиваться до 1,5-2,0 см.
Морфологическая картина
В зависимости от характера морфологических изменений выделяют дуоденит поверхностный, диффузный, атрофический и эрозивный.
При диффузном хроническом дуодените более значительно выраженыизменения, описанные для поверхностного дуоденита.
При поверхностном и диффузном дуодените наблюдаются гиперплазия и гиперсекреция поверхностного эпителия, увеличение количества бокаловидных клеток, усиление их секреторной функции. Указанные изменения следует рассматривать как компенсаторно-адаптационные в ответ на воздействие агрессивных факторов, повреждающих слизистую оболочку ДПК.
Для атрофического хронического дуоденита характерна атрофированная и истонченная слизистая оболочка, ворсинки которой уплощены.
При эрозивном дуодените на слизистой оболочке ДПК появляются единичные или множественные эрозии.
Фолликулярный бульбит встречается относительно редко. На фоне бледно-розовой слизистой оболочки луковицы видны чаще многочисленные, реже одиночные, бледные мелкие выбухания беловатого цвета с диаметром 0,2-0,3 см. Указанные изменения слизистой оболочки обычно ограничиваются луковицей ДПК, на остальных участках слизистая оболочка такая же, как при умеренном поверхностном или атрофическом дуодените.
2. Рентгеноскопия желудка и ДПК
3. pН-метрия не является диагностическим критерием, но позволяет уточнить уровень желудочной секреции, который может быть самым различным.
4. Слепое дуоденальное зондирование не информативно (признаки холецистита, панкреатита).
5. Антродуоденальная манометрия.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
1. Язвенная болезнь желудка и ДПК или гастрит.
Ацидопептический дуоденит, как правило, сочетается с антральным гастритом типа В. Они объединяются в понятие пилородуоденит, поскольку по существу являются единым заболеванием.
Пилородуоденит в основном сопутствует язвенной болезни пилородуоденальной локализации. В случае отсутствия данных о язвенной болезни, пилородуоденит рассматривается как предъязвенное заболевание.
Дуоденит, развившийся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, часто сочетается с рефлюкс-гастритом.
Хронический дуоденит может представлять собой часть патологии тонкой кишки (энтерита) и в этих случаях не выделяется.
2. Панкреатит, холецистит, спазм сфинктера Одди.
При сочетании локального дуоденита с заболеваниями панкреатобилиарной системы необходимо выяснить причинно-следственные связи. В качестве причины поражения печени, желчных путей и поджелудочной железы могут рассматриваться только выраженный папиллит или крупный парафатеральный дивертикул.
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Рак большого дуоденального сосочка.
Дифференциальная диагностика папиллита с раком большого дуоденального сосочка является наиболее сложной и ответственной.
Для эндоскопической картины рака в далеко зашедших стадиях, как правило, характерна бугристая опухоль багрово-красного или малинового цвета, которая занимает часть или весь сосочек. Нередко опухоль изъязвляется. На ранних стадиях рака часто возникают трудности в интерпретации полученных данных. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль большого дуоденального сосочка необходимо проводить прицельную биопсию через эндоскоп с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При наличии сомнений следует провести повторное исследование и установить динамическое наблюдение за больным.
Осложнения
— кровотечения (составляют около 10% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта);
— рак большого дуоденального сосочка.
Лечение
При вторичных дуоденитах необходимо лечение основного заболевания.
При положительных тестах на хеликобактерную инфекцию, в первую очередь, проводят эрадикацию возбудителя.
В период обострения хронического дуоденита лечение проводят в стационаре. Назначения:
— диета № 1;
— антацидные (при сохраненной кислотности желудочного сока), вяжущие, спазмолитические, ганглиоблокирующие и холинолитические средства (не достаточно доказательств эффективности);
— витамины (А, В6, В12) при их дефиците;
— частичное парентеральное питание при гипопротеинемии.
Больным хроническим дуоденитом показано диспансерное наблюдение, проведение противорецидивного лечения и регулярная биопсия при признаках атрофии и дисплазии.
Возможно применение антидепрессантов в связи с изменениями характера пациента, обусловленными как метаболическими нарушениями, так и хроническим диспептическим синдромом.
Показания к хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости:
— упорные болевой и диспепсический синдромы, сочетающиеся со стойким похуданием;
— выраженный дуоденогастральный рефлюкс;
— вовлечение в патологический процесс органов, сопряженных с ДПК.
Оперативное лечение проводится, как правило, при хронической дуоденальной непроходимости механического происхождения.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА (лекция)
© Тарасова Л.В., Дубов В.В., 2012
Поступила 23.10.2012 г.
Л.В. ТАРАСОВА,
В.В. ДУБОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА (лекция)
Республиканский гастроэнтерологический центр БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии,
Городская клиническая больница № 1,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
В статье приводятся современные подходы к диагностике дуоденитов. Разбираются схемы лечения дуоденита, ассоциированного с Нelicobacter pylori.
Ключевые слова: Нelicobacter pylori, дуоденит, лечение.
В 25% случаев встречается первичное поражение 12-перстной кишки (ДПК). Вторичный дуоденит встречается чаще и наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (свыше 95% случаев), гастрите, патологии желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы. Вторичный дуоденит при патологии желчевыводящих путей чаще встречается у женщин, а на фоне язвенной болезни преобладает у мужчин. Во взрослой популяции соотношение женщины / мужчины, страдающие дуоденитом, составляет 1:2 и даже достигает 1:3,5.
Первичный хронический дуоденит встречается редко. Причинами его бывают нарушения пищевого режима (нерегулярное питание, употребление острой, кислой пищи, недостаточное пережевывание пищи, крепкие алкогольные напитки, увлечение крепким кофе или чаем). Под воздействием раздражающей пищи повышается кислотность желудочного сока и его повреждающее действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.
Одним из возможных факторов, способствующих развитию хронического дуоденита, является табакокурение. Под воздействием веществ, находящихся в табачном дыме, стимулируется секреция желудочного сока, снижается выработка бикарбонатов панкреатического сока и угнетается продукция секрета ДПК, имеющего щелочную реакцию.
Одной из причин развития первичного хронического дуоденита может быть перенесенный острый дуоденит. Существует определенная наследственная предрасположенность к развитию первичного хронического дуоденита.
Патогенез первичного хронического дуоденита до конца не изучен. Предполагается участие иммунных механизмов, нарушений нейрогуморальной регуляции функции ДПК, непосредственное влияние этиологических факторов на слизистую оболочку ДПК.
Двенадцатиперстная кишка имеет тесные анатомо-физиологические взаимосвязи с органами пищеварения, поэтому при заболеваниях желудка, тонкой кишки, билиарной системы, поджелудочной железы она может вовлекаться в процесс, а хронический дуоденит, в свою очередь, способствовать развитию патологических изменений в этих органах.
Одним их основных этиологических факторов вторичного хронического дуоденита является хеликобактерная инфекция. Хронический дуоденит развивается, как правило, на фоне хронического хеликобактерного гастрита и метаплазии желудочного эпителия в ДПК. Н. pylori колонизирует участки метаплазированного желудочного эпителия в ДПК и вызывает воспалительный процесс. Очаги метаплазированного эпителия легко повреждаются кислым желудочным содержимым, и в участках метаплазии развиваются эрозии. Дуоденит, обусловленный Н. pylori, как правило, локализуется в луковице ДПК.
Вторичный хронический дуоденит наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и ДПК, хроническом панкреатите, описторхозе, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии и ряде других заболеваний и состояний. Помимо непосредственного воздействия раздражающего фактора на слизистую оболочку ДПК, в патогенезе хронического дуоденита имеет значение протеолитическое действие на неё активного желудочного содержимого (при трофических нарушениях, дискинезиях).
Способствует возникновению и прогрессированию воспалительно-дистрофических изменений в ДПК дуоденостаз, который чаще возникает в результате хронической дуоденальной непроходимости функционального или органического (артериомезентериальная компрессия, спаечный процесс и др.) происхождения.
При язвенной болезни желудка вторичный хронический дуоденит развивается вследствие повреждающего действия агрессивного кислотно-пептического фактора и Н. pylori на слизистую оболочку ДПК. При хроническом панкреатите развитие хронического дуоденита обусловлено повышенной абсорбцией панкреатических ферментов; снижением секреции бикарбонатов, что способствует закислению дуоденального содержимого и действию агрессивных факторов желудочного сока; сниженной резистентностью слизистой оболочки ДПК; при заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы развитию хронического дуоденита способствует гипоксия слизистой оболочки ДПК. При хронической почечной недостаточности развитие хронического дуоденита обусловлено выделением через слизистую оболочку ДПК токсических азотистых шлаков.
В развитии хронического дуоденита при заболеваниях желчевыводящих путей важную роль играет кишечная микрофлора. Особенно большую роль играет этот фактор при снижении секреторной функции желудка. Это способствует развитию нарушения кишечного микробиоценоза, при этом проксимальные отделы тонкой кишки, включая ДПК, заселяет необычная для этих отделов бактериальная микрофлора.
Таким образом, можно выделить ряд патогенетических факторов, участвующих в развитии хронического дуоденита:
— степень и вид избыточного «закисления» ДПК (гиперсекреторный, билиарный, панкреатический, энтеральный, смешанный);
— выраженность синдрома нарушения полостного пищеварения и его преобладающий вид (хроническая билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, смешанная);
— выраженность синдрома мальабсорбции;
— выраженность нарушения барьерной функции;
— степень повышенного бактериального заселения ДПК;
— степень гормональной дуоденальной недостаточности;
— выраженность моторной дисфункции ДПК, ее преобладающий вид (гипомоторная, гипермоторная, смешанная).
Механизм развития локальных дуоденитов также может характеризоваться разнообразием. В большинстве случаев дуоденальный папиллит является продолжением распространения диффузного воспаления ДПК на большой дуоденальный сосочек (БДС). С другой стороны, папиллит может быть следствием имеющегося воспалительного процесса в желчном и панкреатическом протоках.
Клиническая картина
Для острого дуоденита характерны боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, общая слабость, повышение температуры, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Острый катаральный и эрозивно-язвенный дуоденит обычно заканчиваются самоизлечением в несколько дней, при повторных дуоденитах возможен переход в хроническую форму. К возможным осложнениям относятся: кишечные кровотечения, перфорация стенки кишки, развитие острого панкреатита. При очень редком флегмонозном дуодените резко ухудшается общее состояние больного, определяется напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, лихорадка.
Можно выделить несколько клинических вариантов течения хронического дуоденита: язвенно-подобный, гастритоподобный, холециститоподобный, панкреатотоподобный, нервно-вегетативный, смешанный, латентный.
Наиболее часто встречающимся (свыше 80% пациентов) клиническим вариантом хронического дуоденита является язвенно-подобный, соответствующий выраженному (часто эрозивному) бульбиту, ассоциированному с Н.pylori, кислотно-пептическим и алиментарными факторами, или вторичному дуодениту на фоне язвенной болезни ДПК. Основным симптомом является «поздняя», «голодная», «ночная», периодическая боль висцерального характера, в эпигастральной области или проекции ДПК, как правило, без иррадиации, снимаемая приемом пищи, антацидами, антисекреторными препаратами с локализацией в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, нередко отмечаются сопутствующие симптомы: отрыжка кислым и наклонность к запорам.
Холецисто- и панкреатоподобный варианты характеризуются наличием боли с локализацией в правом или левом подреберье, иногда опоясывающего характера, достаточно часто по типу билиарной колики, связанной с приемом жирной пищи, которая сопровождается чувством горечи во рту, иногда тошнотой, реже рвотой с примесью желчи, чередованием диареи и запора, метеоризмом и нарушением питания. Симптоматика обусловлена транзиторными нарушениями оттока желчи и/или панкреатического сока, развившимися вследствие отека и спазма сфинктера или регургитации содержимого кишки в холедох при дуоденостазе и атонии сфинктера Одди. При этом доступными методами обследования структурная патология не выявляется. Кислотообразование в желудке может быть снижено, сохранено или, реже, повышено, возможен функциональный, реже органический, дуоденостаз, выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
Нервно-вегетативный вариант часто встречается у женщин и характеризуется вегетативными астено-невротическими нарушениями, проявлениями демпинг-синдрома. Симптомы (общая слабость, потливость, сердцебиение, одышка, тремор, жидкий стул) появляются через несколько часов после приема пищи. В основе лежит расстройство эндокринной функции ДПК (синдром дуоденальной гормональной недостаточности). Данные симптомы могут наблюдаться при всех клинических вариантах дуоденита, но если их выраженность доминирует, то возможно их выделение в отдельный вариант.
При смешанном варианте отмечается клиническая симптоматика, характерная для разных вариантов.
Латентный вариант часто наблюдается у пожилых людей, для него характерны атрофические изменения слизистой ДПК, которые обычно выявляются при эндоскопических исследованиях, проведенных по другим поводам.
При выраженном атрофическом процессе, независимо от патогенеза поражения ДПК, болевой синдром становится практически постоянным, усиливается выраженность других желудочных и особенно кишечных симптомов (неустойчивый стул, метеоризм), вегетативных расстройств. Отмечается снижение массы тела, резистентность к проводимой терапии (антациды, антисекреторные препараты и пр.). Кроме того, могут присоединиться симптомы, свидетельствующие о вовлечении других органов пищеварительной системы.
Диагностика
Исследование клинической картины является важным этапом диагностики любого заболевания. Однако следует помнить, что клинические симптомы хронического дуоденита не являются специфичными и не всегда коррелируют с эндоскопическими изменениями. Кроме того, в ряде случаев хронический дуоденит протекает бессимптомно.
Предварительный диагноз дуоденита, как правило, ставится при наличии болевого и диспепсического синдромов, подобных таковым при язвенной болезни ДПК, но без рентгенологических и эндоскопических признаков язвы, свидетельствующих о вовлечении ДПК в патологический процесс. Диагноз изолированного дуоденита подтверждается морфологическими признаками воспалительной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и отсутствием язвенного и прочих поражений органа. В целом, по аналогии с гастритом, дуоденит является морфологическим понятием и его диагноз должен ставиться только после морфологического исследования. На практике обычно ограничиваются клинико-эндоскопическими данными, которые не всегда совпадают с морфологическими.
Для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно-инструментального исследования для исключения вторичной природы дуоденита.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, холестерина, альфа-амилазы, мочевины, креатинина.
3. Дуоденальное зондирование.
4. ФЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки 12-перстной кишки. Морфологическое исследование позволяет разграничить формы дуоденита и определить стадию процесса, выраженность атрофии.
5. Диагностика хеликобактерной инфекции (преимущественно с помощью неинвазивных методик).
6. Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки позволяет:
· диагностировать деформацию ДПК, в том числе рубцовую;
· отличить функциональную природу деформации луковицы ДПК у больных дуоденитом от стойкой рубцовой деформации при язвенной болезни в стадии ремиссии язвы;
· определить моторно-эвакуаторные характеристики ДПК;
· оценить состояние моторики желудка, зияние привратника и т.д.;
· выявить наличие дуоденогастрального рефлюкса.
7. УЗИ органов брюшной полости.
Характерными признаками хронического дуоденита, выявляемыми при рентгенологическом исследовании, являются неравномерная и беспорядочная перистальтика, периодические спастические сокращения ДПК («раздраженная» ДПК), иногда обратная перистальтика, ускоренный пассаж бария по петле ДПК, увеличение калибра складок. При атрофическом дуодените складки могут быть значительно уменьшены. У многих больных наблюдаются бульбостаз и увеличение объема луковицы, иногда дуоденостаз в связи с резким повышением тонуса нижнегоризонтальной части ДПК. При эрозивном дуодените возможна задержка контраста в виде небольшого пятна на слизистой оболочке ДПК.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:
1. Исследование секреторной функции желудка методом 24-часового мониторирования рН.
2. Исследование моторной функции ДПК с помощью периферической компьютерной гастроэнтерографии и/или поэтажной манометрии.
3. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование.
4. КТ, МРТ, ЭРПХГ, МРПХГ (по показаниям, в основном для исключения поражения гастродуоденальной зоны заболеваниями опухолевой природы, вызвавшими вторичный дуоденит).
5. Колоноскопия (ирригоскопия).
6. Исследование фекальной эластазы 1.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования используются для оценки состояния органов пищеварительной системы при вторичных дуоденитах.
Лечение
· ликвидация клинических, эндоскопических и функциональных проявлений обострения хронического дуоденита;
· предотвращение развития осложнений и утяжеления течения заболевания (развития эрозивного дуоденита, кровотечения на фоне приема НПВП, декомпенсации дуоденостаза, развития синдромов мальдигестии и мальабсорбции, реактивного панкреатита);
Традиционная консервативная терапия хронических дуоденитов складывается:
· из общих, универсальных рекомендаций для всех кислотозависимых заболеваний;
· частных терапевтических мероприятий при особых формах хронического дуоденита, в том числе вторичного происхождения (зависит от конкретной этиологической формы болезни);
· терапевтических мероприятий по коррекции сопутствующих функциональных расстройств (пищеварения, моторно-тонических нарушений).
Немедикаментозное лечение. При амбулаторном лечении необходимы полноценные отдых и сон, по возможности предотвращение воздействия на больного стрессовых факторов. Умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, плавание). Отказ от курения и употребления алкоголя.
При остром катаральном и эрозивно-язвенном дуодените показаны в течение 1-2 дней голод, постельный режим.
Физиотерапия как вспомогательный метод широко применяется в комплексном лечении при обострении дуоденита. Для купирования болевого синдрома назначают тепловые процедуры (грелки, парафиновые аппликации, диатермию и др.), синусоидальные модулированные токи или электрофорез новокаина и платифиллина; при функциональных расстройствах нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн.
Показания к госпитализации. Больные хроническим дуоденитом в основном лечатся амбулаторно. Показаниями к стационарному лечению являются:
· выраженные симптомы обострения;
· наличие или угроза осложнений (кровотечение, хроническая дуоденальная непроходимость);
· наличие серьезной сопутствующей патологии желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и т.п.;
· трудные случаи диагностики, необходимость в дифференциальной диагностике;
· подозрение на опухолевую природу заболевания;
· запущенные случаи заболевания, требующие коррекции основных физиологических параметров организма;
· проведение хирургического лечения по поводу декомпенсированного органического дуоденостаза.
Фармакотерапия
Лекарственная терапия хронического дуоденита проводится в зависимости от клинического варианта заболевания.
При наличии инфекции Н. pylori проводится эрадикационная терапия по схемам, регламентируемым международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт-4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012).
Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:
Длительность терапии составляет 7 или 10-14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:
а) удвоении стандартной дозы ИПП;
б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10-14 дней;
г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);
д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним с целью обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.
Квадротерапия с препаратом висмута:
Тройная схема с левофлоксацином:
Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.
Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг 2 раза сутки в течение 5 дней, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.
При язвенно-подобном варианте основу терапии составляют антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) и Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).
Больные дуоденитом должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенно-подобным вариантом дуоденита.
Н2-гистаминоблокаторы, как правило, используются в комплексном лечении: при «ночном кислотном прорыве» на фоне приема ИПП, а также при резистентности пациента к ИПП и в терапии «по требованию».
При лечении дуоденита антациды и альгинаты используются в качестве дополнительных средств в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приёма «по требованию» при болевом синдроме, погрешностях в диете. В настоящее время наиболее часто используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (альмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.
Антациды нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.
Прокинетики (регуляторы моторной функции ЖКТ). При дуодените антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) и итоприда гидрохлорид применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики, преимущественно при гастритоподобном клиническом варианте дуоденита.
Двойной механизм действия (антагонизм с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимое ингибирование активности ацетилхолинэстеразы) делает препаратом выбора итоприда гидрохлорид (итомед, ганатон). Итоприда гидрохлорид (в дозе 50 мг 3 раза в день) оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет транзит по желудку и улучшает его опорожнение. Препарат оказывает также противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне.
Гастропротективные средства: препараты висмута (де-нол), сукральфат (вентер, алсукрал), мизопростол (сайтотек) применяются в комплексном лечении гастритоподобного и язвенно-подобного вариантов дуоденита.
При наличии дуоденогастрального рефлюкса, холецистоподобном варианте хронического дуоденита, вторичном дуодените, развившемся на фоне патологии гепатобилиарной системы, целесообразно использование в комплексном лечении препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк).
Коррекция сопутствующих хроническому дуодениту синдромов мальдигестии и мальабсорбции, функциональных расстройств билиарного тракта, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводится по общим правилам.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Тарасова Лариса Владимировна
заведующая Республиканским гастроэнтерологическим центром БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Минздравсоцразвития Чувашии
Дубов Владимир Владимирович
доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заместитель главного врача по терапии БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, внештатный специалист-эксперт по организации медицинской помощи населению г. Чебоксары и Новочебоксарск Минздравсоцразвития Чувашии
428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9
Тел.: +7(8352) 58-27-26, +7(8352) 44-49-76
E-mail: tlarisagast18@mail.ru, dvv428017@yandex.ru
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Tarasova Larisa Vladimirovna
Head of the Republican Gastroenterological Center of BI «the Republican Clinical Hospital» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, Ph.D. of Medicine, associate professor at Hospital Therapy No.1 Chair with Phthisiology course of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Chief gastroenterologist of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic
Dubov Vladimir Vladimirovich
associate professor at Faculty Therapy Chair of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Deputy Chief Doctor for therapy of BI «Municipal Clinical Hospital No. 1» of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, Chief expert of public healthcare organization in Cheboksary and Novocheboksarsk of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic
Correspondence address:
Moskovskiy ave., 9, Cheboksary, Chuvash Republic, 428015
Tel.: +7(8352) 58-27-26, +7(8352) 44-49-76
E-mail: tlarisagast18@mail.ru, dvv428017@yandex.ru
L.V. TARASOVA,
V.V. DUBOV
MODERN APPROACHES IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHRONIC DUODENITIS
The Republican Gastroenterological Center of BI «the Republican Clinical Hospital» of the
Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic,
Municipal Clinical Hospital No. 1,
The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
This article describes modern approaches of duodenitis diagnostics, the therapy of duodenitis with Helicobacter pylor.
Key words: Нelicobacter pylori, duodenitis, therapy.