что делать с медициной в россии
Российская система здравоохранения убита: что думают врачи об отечественной медицине
Из-за бюрократии страдают все: и пациенты, и сотрудники медучреждений.
Международный день медика отмечают в первый понедельник октября. В 2020 году праздник выпал на 5 число. Хотя доблестный труд врачей уважали всегда, за время пандемии ценность профессии только выросла. Положение служителей медицины это, однако, не улучшило.
Российские медики рассказали, с какими трудностями они сталкиваются и что считают основными проблемами системы здравоохранения в России.
Екатерина, врач петербургской районной больницы:
«Во-первых, отсутствует как таковая система здравоохранения. В советские времена была вертикаль, одна больница подчинялась другой, не было сомнений, кто чем занимается, каких пациентов принимает и куда определяет. Сегодня такого и близко нет, никто ни за что юридически не отвечает.
Во-вторых, никто из врачей не понимает, зачем в систему ОМС включили страховые компании. Их функция сводится к тому, чтобы заработать деньги: штрафуют больницы, забирают средства себе. Что хорошего они сделали? При ДМС врач хотя бы взаимодействует с контролирующей компанией в режиме реального времени: как лечат больного, какие анализы назначают… У нас же страховые работают постфактум. Что их проверки изменят для человека, которого уже выписали? Перераспределяют денежные потоки, и все.
В-третьих, нам постоянно по телевизору говорят, что и как врачи обязаны делать. Действует, например, приказ о плановом амбулаторном обследовании: если ждать каких-то процедур, то две недели или месяц максимум — в зависимости от сложности. Хотя даже эти сроки по современным меркам очень велики, скажу честно. Так вот, чиновники пообещали, но на деле это невозможно реализовать. Никого не волнует, что на местах нет ресурсов. Вот, значит, мы хорошие, всем приказали, а вы плохие, что не выполняете. А как это сделать?
Постоянно возникает ощущение нехватки всего: расходных материалов, персонала, даже элементарно новых зданий. Пациентов лечат в больницах, построенных в середине прошлого века. Там даже душ принять нормально нельзя. О каком лечении идет речь?»
Григорий Бобинов, врач скорой помощи Городской поликлиники № 52 Петербурга, активист профсоюза медработников «Действие»:
«Главная проблема здравоохранения — то, что чиновники перевели медицинскую помощь в статус услуги, превратив последнюю, по сути, в товар. Мы тем самым откинули себя на 150 лет назад. Нам досталась советская система в виде монополии, которую теперь решили раздробить: как заявляли Голикова и Скворцова, чтобы у всех предпринимателей был равный доступ на этот рынок.
Не секрет, что деньги спускают сверху через страховые компании, а на местах средства просто дербанятся. Сложились такие механизмы, которые позволяют это делать. Так, региональные чиновники назначают на должности главврачей своих людей, которые и выводят деньги туда, куда нужно. До медицинского персонала и так называемого потребителя услуг они не доходит.
Фабрики по созданию лекарств больше не в подчинении Минздрава. Производства скупили чиновники и их семьи. И сейчас нам приходится закупать у них препараты по баснословным ценам. Хотя их придумали еще более 50-70 лет назад, и стоят они фактически копейки.
Что нужно было сделать? Оставить монополию в системе здравоохранения. Даже зарабатывать не надо было бы, у нас отчисления и так идут с каждой зарплаты в Фонд медицинского страхования. На эти средства можно было бы построить фабрики по производству лекарств и оборудования, снизить себестоимость до копеек. Расскажу на примере. Электрокардиограф стоит до трех тысяч рублей, но закупается от ста тысяч. Мы теряем огромные деньги. Чиновники не знают, как работает рынок, как на самом деле работает капитализм. Страдают в итоге все, включая пациентов».
Валерия, ординатор медицинского университета:
Как молодые люди будут выбирать профессию медика, зная, что их ждут такие последствия? На собственном примере скажу, что когда я определялась со специальностью, то склонялась в большей степени не к тому, куда больше душа лежит, а где меньше вероятность, что сяду в тюрьму. Люди просто хотят нажиться на якобы врачебных ошибках. В правовом вопросе сейчас в России беспредел.
У нас есть клинические рекомендации, которые на деле являются обязательными. Например, поступает пациент с гипертоническим кризом, мы лечим его и должны выписать, если следовать протоколам. Но представьте, что это бабушка 75 лет. Мы понимаем, что у нее есть осложнения, возможно, какой-то онкопроцесс. По нормальной врачебной практике и чисто по-человечески, ей необходима целая серия анализов, чтобы выявить причину болезни. Но если мы все это проведем по стандартам лечения гипертонии, страховые компании нам не заплатят. Затраты возместят из бюджета больницы или, чаще всего, зарплаты врача.
К тому же медики загружены бюрократией. Из всего рабочего дня в отделении мы контактируем с пациентом час-полтора, все остальное время мы сидим за компьютером, занимаясь документацией. Почему бы не ввести должность медицинских регистраторов, чтобы хотя бы частично избавить нас от бумажной волокиты? А в регионах тем временем поликлиники настолько убиты в плане материального обеспечения: компьютеры тормозят, программы устаревшие…
С каждым годом все меньше желания продолжать работу в медицине. Состоявшиеся врачи уходят, потому что не выдерживают абсурдность этой системы».
Никита Строгов
О том, что российские учителя думают об отечественной системе образования, читайте в материале «Росбалта».
Президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль рассказал о «тайных заседаниях». За то, что ранее он критиковал реформы оптимизации медицины и говорил правду, его пытались заткнуть. Но не смогли. Следом за Рошалем эксперты раскрыли, кто и как наживался на русской медицине. Оказывается, за её развалом стоит даже не Минздрав.
Президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль сообщил об обсуждении режима ЧС на тайном заседании прошлым летом. По его словам, ещё тогда сделан вывод о том, что отечественная система здравоохранения не готова к сегодняшнему сценарию.
«Честно говоря, локти себе кусаю, почему не орали на всю страну и почему провели в закрытом режиме», – цитирует его «Ъ».
То есть провал по всем фронтам. И то, что мы наблюдаем сейчас, – это преступные последствия целой системы, которая призвана следить за здоровьем нации. Говорилось об этом открыто – Леонид Рошаль нещадно критиковал происходящее в системе здравоохранения.
А навязанные вице-премьером России Татьяной Голиковой реформы и вовсе не вытерпели его критики. Именно он не побоялся заявить о масштабной коррупции в ведомстве и прямо сказал о том, что в Минздраве «нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения».
«Всем очень неприятно»
Чиновники из Минздрава тут же бросились в атаку: на детского хирурга была объявлена травля, его обвиняли в некомпетентности. А чего стоит одно только открытое письмо от «коллектива Минздравсоцразвития», которое было одобрено самой Голиковой. В нём чиновники жалуются российскому президенту Владимиру Путину, что у них «остался горький осадок» и что «им всем очень неприятно». Сам Рошаль только плечами пожал.
«Я не хочу и не буду вступать в полемику. Женская логика иногда бывает необъяснима», – признался он «Ъ».
Сегодня врачам ставят главную задачу – заработать. А ответственность за результат уходит в тень. Вот они, горькие плоды той самой оптимизации. Интересный вопрос: кто стоял за всем этим?
«Почему процессом руководят чиновники?»
Видимо, чиновники полагали, что смогут справиться с ситуацией. Но нет, не смогли.
«А теперь, когда клюнул жаренный петух, все, значит, выступили единым фронтом. Вот не надо было делать тайных совещаний, надо было чётко, во весь голос заявлять о выводах этого народного фронта – о том, что оптимизация привела к тому, что страна не способна быстро развернуть ответ на массовое поступление пациентов и не способна на массовое оказание медицинской помощи», – рассуждает с Царьградом Алексей Старченко, доктор медицинских наук, профессор, эксперт по здравоохранению.
Но если те меры, которые чиновники спешно принимают сейчас, не работают, то что именно надо было делать?
Мы видим, что массовое поступление больных подразумевало те принципы, которые давным-давно известны. Да, мы оказываем помощь в массовом порядке. И да, мы должны в массовом порядке переводить больных, которые уже не нуждаются в таком лечении интенсивном, в другие медицинские места, а этого не было сделано. Поэтому стационары были быстро заполнены больными, – продолжает Старченко.
Пока бежали за оптимизацией и модернизацией, всё самое важное в буквальном смысле растеряли. Так, пострадала система социальной защиты.
«От здравоохранения отнять немного денег не грех?»
«Она стала жертвой преобразования в значительной степени. Надо сказать, что (мне попадались цифры), она была израсходована на целый ряд моментов, например на покупку долларов, – вспоминает Демин. – Для дедолларизации часть средств была взята как раз из этой беззащитной сферы, где, казалось, тишь да гладь. Очень трудно взять, скажем, из силовых ведомств, откусить какую-то часть бюджета. А вот от здравоохранения вроде как и не грех, да? И мы видим, что прошла эта оптимизация… всё это сотрясалось колоссальными дефицитами. пошла очень сильно тема сокращений – сокращение коек и сокращение персонала».
Прогноз Минэкономразвития: что ждёт здравоохранение в 2024 году?
Минэкономразвития опубликовал «Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2024 года». В разделе «Здравоохранение» ведомство четко обозначило стратегические цели и показатели развития системы здравоохранения в России.
Публикация актуальна для лиц, обучающихся на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки по направлениям:
В 2019-2024 годах будут предприняты меры, направленные на снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста, повышение эффективности системы здравоохранения, развитие инфраструктуры, информатизацию, усиление профилактической направленности здравоохранения. В целом траекторию развития системы здравоохранения будут определять следующие нормативно-правовые акты:
Основные стратегические цели развития системы здравоохранения до 2024 года
Минэкономразвития подчеркивает, что значительные усилия в сфере развития системы здравоохранения будут направлены на достижение стратегических показателей.
Цель 1: Снижение показателей смертности
Цель 2: Ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, оптимизация работы медицинских организаций, обеспечение оптимальной доступности для населения;
Цель 3: Обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год;
Цель 4: Увеличение объема экспорта медицинских услуг.
Реализация национального проекта «Здравоохранение»
С 2019 до 2024 года будут направлены силы на выполнение целей национального проекта «Здравоохранение».
В его рамках функционируют 8 федеральных проектов:
Система ОМС до 2024 года
Для развития системы ОМС будут предприняты меры по совершенствованию механизмов эффективного управления средствами ОМС. Также необходимо увеличить собираемость взносов на ОМС и повысить эффективность расходования ресурсов. Такие меры позволят сбалансировать систему ОМС.
Развитие системы первичной медико-санитарной помощи
По прогнозам Минэкономразвития, в 2024 году будет полностью решена проблема с всеми малонаселёнными пунктами, которые находятся вне зоны доступности от медицинской организации. В целом охват граждан профилактическими медосмотрами повысится до 70 %.
Для решения этих задач будут созданы новые врачебные амбулатории, модульные фельдшерско-акушерские пункты, закуплены мобильные диагностические установки.
К 2024 года более 72 % медицинских организаций, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, внедрят новую модель оказания первичной медико-санитарной помощи.
Эффективность программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологическими заболеваниями
По подсчетам Министерства экономического развития больничная летальность от острого коронарного синдрома к 2024 году снизится с 13 % до 8 %, больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения с 19 % до 14 %.
Уже к 2024 году доля пациентов со злокачественными новообразованиями, выявленными на ранних стадиях, увеличится с 56,8 % до 63 %. При этом удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учёте 5 лет и более увеличится с 54,5 % до 60 %.
Медицинская помощь детям
К 2024 году доля медицинских организаций, которые будут оснащены согласно порядку, составит 95 %.
Информационные технологии в медицине
Будет продолжаться внедрение современных информационных технологий, персонализированной медицины, формирование современной системы непрерывного медицинского образования.
К 2024 году все здравоохранение будет работать в едином цифровом пространстве благодаря завершению внедрения в здравоохранении единой государственной информационной системы в здравоохранении (ЕГИСЗ). То есть доля медицинских организаций, обеспечивающих информационное взаимодействие с ЕГИСЗ, составит 100 %. А не менее 50 млн. человек смогут воспользоваться услугами ЕГИСЗ.
Новая модель подготовки медицинских специалистов
Продолжится внедрение новой модели подготовки квалифицированных медицинских кадров. 100 % специалистов будет допущено к профессиональной деятельности через процедуру аккредитации.
Уже с 1 января 2019 года аккредитацию будут проходить специалисты, которые завершают подготовку в интернатуре/ординатуре. Тоже самое касается и тех, кто будет обучаться на курсах профессиональной переподготовки. Начиная с 2019 года, они будут после курсов переподготовки проходить процедуру аккредитации в региональных аккредитационных центрах.
Начиная с 2016 года, специалисты поэтапно переходят на новую модель непрерывного медицинского образования (НМО). Для этого Минздрав России развивает интернет-портал непрерывного медицинского образования, где регистрируются дистанционные модули образовательных программ. Также создана система учета образовательной активности медицинских и фармацевтических работников с использованием учётных единиц (кредитов). К 2021 году 90% всех специалистов будут обучаться дистанционно.
Доступ к порталу НМО будет организован через портал госуслуг и Федреестр медработников. Уже к 2021 году на портале появится 4000 единиц интерактивных образовательных модулей. Эти модули будут соответствовать положениям о порядках оказания медпомощи, клинических рекомендаций и принципов доказательственной медицины.
Дистанционный характер обучения также предполагает интерактивный контакт специалиста с образовательными, научными, лечебными организациями и коллегами: семинары, конференции, частные исследования, а также стажировки, преподавание, консультирование, экспертиза, наставничества.
Также планируется развитие университетских клиник и клинических баз, симуляционных и тренинговых классов, экспериментальных операционных, виртуальных ситуационных программ и дистанционных интерактивных сессий, электронных информационных баз и библиотек, систем помощи молодому специалисту в принятии решений.
Укомплектованность врачебных должностей в первичном звене
К 2024 году укомплектованность первичного звена здравоохранения составит 95 %.
Частный бизнес в здравоохранении
Начиная с 2019 года, медицинские организации частной формы собственности получат доступ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая не включена в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Лекарственное обеспечение
Будет внедрена в эксплуатацию Федеральная государственная информационная система мониторинга движения лекарственных препаратов от производителя до конечного потребителя с использованием маркировки (кодификации) и идентификации упаковок лекарственных препаратов.
А с 1 января 2020 г. все находящиеся в гражданском обороте лекарственные препараты будут охвачены индивидуальной маркировкой, что позволит обеспечить их качество и безопасность, защитить граждан от фальсифицированных лекарственных препаратов.
Доля ВИЧ-инфицированных, получающих антивирусную терапию, приблизится к уровню 100 % от числа стоящих под диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных, что позволит предотвратить развитие эпидемии, связанной с распространением ВИЧ инфекции на территории Российской Федерации.
«Сверхсмертность» в России – не от COVID. Виновника сдала Счётная палата
Пора бить тревогу. Отчёт Счётной палаты о проверке систем обязательного медицинского страхования показывает, что системы в России, можно сказать, нет. Цены на медицинские услуги назначаются как придётся, контроля недостаточно. Впереди – всеобщая либерализация и рыночные торги по стоимости лечения?
Загадки русской смертности
Вот уже почти два года подряд все проблемы системы здравоохранения в России мы понимаем только через призму «самой странной пандемии в истории». «Мы» в данном случае – это в самом деле мы все – и народ, и власти, и государство, и общество. Количество заражённых и попавших в реанимацию, работа врачей и медсестёр в «красных зонах», наличие или отсутствие действенных лекарств против модной болезни… Других тем, связанных с медициной, как будто бы не осталось. И очень зря.
В ноябре 2021 года заместитель председателя правительства России Татьяна Голикова заявила, что не менее 91% «сверхсмертности» в России приходится на умерших от коронавируса. Общественное мнение, что называется, «проглотило» это изменение – на фоне введения драконовских ограничений для непривитых, подготовки и внесения в Государственную думу «закона о QR-кодах» не поверить в высказывание вице-премьера было трудно. А ведь о том, что все умершие «сверх плана» умерли именно от ковида, Голикова говорила не всегда. Ещё в феврале 2021 года она же утверждала, что на долю эпидемии приходится лишь от 30 до 50% «внеплановых» смертей – а остальные, следовательно, умерли от других болезней.
Как показал в своём недавнем исследовании академик Абел Аганбегян – прежде всего от болезней сердечно-сосудистой системы. Переориентация здравоохранения на борьбу всего с одной модной болезнью лишила всех остальных пациентов, с болезнями немодными, части внимания врачей и части коек в больницах.
Медицина в России худо-бедно научилась противостоять ковиду. Но перекос случился такой, что на многие другие болезни ресурсов не хватает. Понять, как и почему это происходит, помогает опубликованный на этой неделе доклад Счётной палаты.
Кому на Руси лечиться хорошо? Неужто ненцам?
Формулировки в этом докладе далеко не алармистские, однако человека, который более или менее разбирается в государственных финансах, они способны напугать. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России функционирует недостаточно эффективно, в том числе из-за отсутствия ряда правил распределения средств и стандартов медпомощи.
Неурегулированность отдельных аспектов в части тарифной политики приводит к значительной дифференциации тарифов на идентичные медицинские услуги в субъектах Российской Федерации.
Фото: Pimen / shutterstock
За зубодробительной бюрократической формулировкой – очень простая и очень неприятная правда: одна и та же услуга системы здравоохранения, одна и та же медицинская манипуляция стоит по-разному в разных регионах России. И речь не о невидимой руке рынка, которая определяет цены, исходя из покупательной способности населения и востребованности услуг. Речь о страховой медицине, то есть о том, как в систему здравоохранения вливает деньги государство. Оно это делает неравномерно. Фонды ОМС в регионах устанавливают разные цены. Насколько разные? На порядки.
Приводится такой пример: размеры финансового обеспечения органа ОМС в расчёте на одно застрахованное лицо в Удмуртской Республике составляют 14 рублей, а в Ненецком автономном округе (НАО) – 916 рублей. И из этого, кстати, не следует, что медицина в Ненецком АО в 65 раз лучше, чем в Удмуртии. Из этого вообще ничего не следует, кроме того, что в системе ОМС в России сложилась, мягко говоря, странная организационно-финансовая ситуация.
Долги наши тяжкие
Как будто этого мало, «некоторые регионы России» (на самом деле – большинство из них) не учитывают в своей статистике сверхплановые объёмы медицинской помощи. Результат: эти самые объёмы оплачиваются с большим опозданием. К моменту публикации отчёта Счётной палаты не оплачено было «объёмов» на скромную сумму в 92 миллиарда рублей. Эти средства необходимы системе медицинского страхования дополнительно. Разумеется, из федерального бюджета.
Чтобы понимать масштаб бедствия: плановый дефицит бюджета Фонда ОМС в 2021 году должен был составлять всего 11,5 миллиарда рублей. То есть этот самый плановый дефицит к октябрю оказался превышен почти в 9 раз.
Это при том, что предусмотренные фондом средства на повышение зарплат врачей в 2021 году в сумме 18,3 миллиарда рублей в первом полугодии использованы лишь… на 2,7%!
Ещё раз, для памяти: не хватает денег в бюджете ОМС. Но запланированное повышение зарплат врачам – не состоялось.
При всём том, указывает Счётная палата,
Для многих заболеваний, входящих в базовую программу ОМС, до сих пор не разработаны стандарты медицинской помощи, на основе которых определяются объёмы медицинских услуг, учитываемые при расчёте тарифа.
На бюрократическом языке это звучит красиво: «слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь; чрезмерная индивидуализация тарифов». По-русски это можно рассказать так: система не вполне понимает сама, за что именно и сколько государственных денег она должна платить. Больной поступает в больницу с карточкой обязательного страхования. С его точки зрения, врачи обследуют его и лечат бесплатно (вопрос о том, что происходит, когда очереди на обследование или на плановую операцию ждать слишком долго, оставим пока в стороне). Но это «бесплатно» означает, что больнице платит фонд ОМС. А ответа на вопрос «почему именно столько?» у страховой медицины в ряде случаев нет. И это сознательная позиция. Государственные деньги требуют учёта и контроля – но чем меньше стандартов, тем больше возможностей тратить средства как придётся.
В Минздраве, разумеется, сообщают, что ситуация вот-вот будет исправлена. Выпустили даже совместный со Счётной палатой пресс-релиз, в котором сказано:
«Подготовлены методические рекомендации по согласованию Федеральным фондом обязательного медицинского страхования нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций с целью выработки единого подхода формирования указанных нормативов».
То есть, в переводе на русский, обещают всё-таки подготовить бумаги, в которых будет точно сказано, сколько и за что в медицине надо платить. Возможно, даже быстро подготовить. Возможно, даже уже в 2022 году.
Что с того?
Когда-то давно в России очень хотели сделать медицину «как на Западе». Слава Богу, не вполне получилось – кое-что осталось от нормальной системы здравоохранения. Но вот эта финансовая неразбериха подозрительно что-то напоминает знатокам.
Там, если кто не знает, каждый раз, когда застрахованный попадает в больницу, происходит торг между его страховой медицинской компанией и госпиталем: сколько стоит его лечение. В результате этого торга выставленный в больнице счёт может «похудеть» в три раза. А может оказаться, что страховая платит не за всё, но лишь за немногое, а остальное платит из своего кармана сам больной.
Очень хочется сказать, что мы пока ещё далеки от такого положения дел и не должны к нему приблизиться. Особенно если недочёты, выявленные Счётной палатой, будут устранены. Но пока сказать так было бы проявлением излишнего оптимизма.
Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения
Во внесенном в Госдуму проекте бюджета в 2021 г. предлагается уменьшить федеральные расходы на здравоохранение до 1,1 трлн руб. Это на 162 млрд руб. меньше расходов текущего года. С таким подходом согласны далеко не все. Минздрав доказывал необходимость сохранения финансирования хотя бы на уровне 2020 г. (1,3 трлн руб.), но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. Некоторые депутаты готовят поправки о повышении на 40% вложений в медицину. «Мы будем настаивать на увеличении расходов на здравоохранение до 6% ВВП», – сказал член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.
В 2020 г. из-за дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные госрасходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП. В будущем году ожидается их сокращение до 3,8% ВВП, следует из данных Федерального казначейства и Минфина. По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%.
Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан трудоспособного возраста, показало исследование «Ведомостей» (подробнее см. «Как мы считали»).
Антиреформа здравоохранения
Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России (тот же коронавирус сам по себе беспокоит меньшее число людей – только 20%), показал сентябрьский опрос IPSOS. Детальное исследование компания проводила в 2018 г., и тогда лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медпомощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом трое из четырех жителей нашей страны заявили что, большинство не имеет доступа к качественному здравоохранению.
Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).
Полвека назад отечественное – тогда еще советское – здравоохранение действительно служило примером для многих стран. В довольно сжатые по историческим меркам сроки СССР удалось создать почти идеальную для своего времени систему (которую назвали в честь ее организатора Николая Семашко). Суть ее заключалась в следующем: государство берет на себя заботу о здоровье граждан, разворачивает сеть больниц, услугами которых каждый может пользоваться бесплатно. Акцент делался на профилактике заболеваний. Продолжительность жизни населения удалось поднять с 35 лет в начале века до европейских 70 лет к концу 60-х годов. При этом объем финансирования медицины из бюджета был примерно на уровне западных стран: в 1960 г. на здравоохранение СССР выделял 1,6% ВВП, тогда как США – 1,3% ВВП (к 80-м Союз тем не менее уже всерьез отставал от западных стран по уровню вложений).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прямо рекомендовала использовать элементы советской модели другим странам. «Модели здравоохранения в мире смешанные, но [в последние десятилетия] проявляется один общий тренд: ряд стран усиливают бюджетное финансирование, а то вообще пытались и до сих пор пытаются идти по пути СССР», – отмечает президент «Лиги пациентов» и член Экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский. Сегодня в ряде европейских государств реализуются советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщая доступность. Под влиянием отечественной на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании).
Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. «Сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, – рассуждает Саверский. – Введение рыночных принципов в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоровых людей».
Реформа здравоохранения привела к расслоению граждан в доступе к качественной медицине, что признают 48% россиян, по данным опроса IPSOS. «Это государственно установленное неравенство, именно так его надо сформулировать. У него три корня: привилегированное положение элиты, неравенство регионов и жителей города и деревни, неравенство по доходам», — говорит профессор ВШЭ Василий Власов. По его словам, такое положение негативно влияет на уровень жизни людей: «Там, где сильнее расслоение, меньше удовлетворенность помощью. А главное, оно означает, что какая-то часть граждан оказывается плохо обеспечена ею».
Хроническая недостаточность денег
За первую половину 2020 г. смертность людей трудоспособного возраста в России была на уровне 512 на 100 000 человек, сообщили в Росстате. Это примерно на 4% выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
Существенный «вклад» внесла пандемия. Только за март–август с диагнозом «коронавирус» умерло 17 176 человек (1,7% заразившихся). В России этот показатель лучше, чем во многих странах. Однако на общие показатели смертности повлияла не только эпидемия.
За восемь месяцев этого года в России скончалось на 71 700 человек больше, чем за аналогичный период 2019 г. (данные Росстата). Александр Саверский убежден, что рост смертности обусловлен не только стрессом от самоизоляции и спровоцированными им заболеваниями, но и переносом планового лечения части больных.
«Причина в том, что мы недостаточно профинансировали здравоохранение: не хватило [запаса прочности], то есть кадров, коек и других ресурсов, чтобы обслужить не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных другими заболеваниями, нуждавшихся в медпомощи», – пояснила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова.
Отечественная медицина хронически недофинансировалась долгие годы. За последние три десятилетия госрасходы на здравоохранение редко превышали 3,5% ВВП.
Сколько Россия вкладывает на медицину
В 2019 году общие расходы на медицину в России составляли около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП.
В 2020 году госрасходы консолидированного бюджета ожидаются на уровне 4394 млрд руб., а в 2021 – примерно те же 4401 млрд руб. Поскольку прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% до 3,8% ВВП, следует из данных Минфина оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). Из федерального бюджета в 2020 году потратят 1265 млрд руб., из средств ОМС – 2369 млрд руб., а из средств региональных бюджетов – 761 млрд руб.
Среднедушевые расходы на здравоохранение в России в 2019 году были в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1010, 1850 и 3950 долларов по паритету покупательной способности), следует из данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и ВШОУЗ.
«Сторонники урезания расходов аргументируют свою позицию тем, что средства вряд ли будут потрачены эффективно, – утверждает Куринный. – Они говорят о черной дыре, о том, что, сколько ни дай, здравоохранению все мало, будто невозможно угнаться за современной наукой, которая делает обследования и лечение все более дорогими». Депутат считает такие представления ложными, поскольку на каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает минимум два в виде предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности, раннего ухода людей из жизни.
В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС — работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова.
Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, бюджеты которых сильно различаются и которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – Разнятся территориальные программы госгарантий, поэтому по-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Допустим, где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Люди рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой».
В «бедных» регионах объемы финансирования медицины заметно уступают «богатым», в первую очередь Москве. «Проблемы финансирования здравоохранения в Москве нет. И у врачей здесь хорошая зарплата», – подтверждает глава профсоюза работников здравоохранения столицы Сергей Ремизов. В итоге врачи едут работать в столичные клиники, тогда как в регионах ощущается нехватка персонала.
В последние годы существенные деньги направлялись на закупку оборудования и оснащение больниц. «Технологически федеральные учреждения реально крутые. Там есть все: и оборудование, и профессура, и они действительно много чего могут», – подчеркивает Саверский.
В то же время во многих малых городах и селах заложенные еще в советское время лечебные центры ветшают. В особенно удручающем состоянии находятся объекты первичного медицинского звена. На начало года из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а в трети из них отсутствовал даже водопровод, показала проверка Счетной палаты.
Как нехватка финансирования сказывается на смертности
На демографию влияет множество факторов, но многие отмечают прямую связь между показателями смертности и уровнем вложений в здравоохранение. «30% влияния на ожидаемую продолжительность жизни оказывает доступность бесплатной медицинской помощи», – говорит Улумбекова. «Там, где меньше вкладывают в медицину, закономерно выше смертность населения. Это прямая связь», – согласен Куринный.
«Ведомости» сопоставили со среднедушевым уровнем госрасходов на здравоохранение данные Минздрава и Росстата о смертности населения от болезней. В регионах Центрального и Северо-Западного округов наблюдается сильная связь между этими показателями (подробнее см. «Как мы считали»).
Лучше всего с финансированием медицины в 2019 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.
Особняком стоят республики Северного Кавказа, где относительно низкие расходы на здравоохранение сочетаются с низкой смертностью взрослых. Отчасти это объясняет относительная молодость населения: если у россиян средний возраст на начало года составил 40 лет, то у жителей Северного Кавказа — 35 лет.
В регионах России (без национальных республик), где вложения были выше среднего по стране (более 2,1), умирало 103 чел. на 10 000, а там, где существенно меньше (ниже 1,5), смертность была в полтора раза выше — 146 чел. на 10 000.
Дефицитная медицина
Ивановская область, как и многие другие регионы европейской части России, — типичный пример того, как высокая смертность сочетается с малым финансированием и недостатком кадров. «У нас в районе нет эндокринологов, урологов. Они приезжают из области и приемы ведут, может быть, раз в неделю или две недели», — рассказывает фельдшер с 15-летним стажем Алексей, работающий в Вичугском районе Ивановской области. Как следствие, людям сложно попасть к узким специалистам. Молодых врачей в районе почти нет, в основном остались пожилые доктора. По мнению Алексея, причина – низкие зарплаты. В итоге некоторые пациенты просто не могут своевременно получить помощь.
В последние годы численность медперсонала в государственном секторе сокращалась, особенно младшего и среднего медперсонала. В 2010 году в подведомственных Минздраву учреждениях врачей было 626 000, а в прошлом году — 552 000 человек, следует из данных Росстата. В среднем звене специалистов стало меньше, чем в 2015 году, на 4% (в первую очередь речь об акушерках и фельдшерах). Особенно пострадало младшее звено медперсонала (медсестры, санитары). Так, в 2015 году младших медиков насчитывалось 599 000 человек, а в 2020 году – 266 000.
Но болеть россияне меньше не стали. Общее старение населения вело как раз к росту заболеваемости. В итоге нагрузка на врачей выросла.
В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами, оценивает ВШОУЗ.
Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».
«Перегруженные врачи оказывают худшую помощь, если судить по показателям удовлетворенности [пациентов качеством услуг], выполнению стандартов [лечения]», – подчеркивает Власов. Врач Наталья из Смоленска добавляет: «Чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, доктору необходимо тщательно собрать анамнез. Как это сделать в условиях нехватки времени? В итоге страдает не только качество лечения. Люди просто не хотят проходить регулярные профосмотры, занимаются самолечением, к врачу идут в самом крайнем случае». Медиа-издание «Проект» в недавнем исследовании заметило, что в регионах с высокой смертностью часто наблюдается недостаточная укомплектованность больниц персоналом.
«Ведомости» собрали данные о смертности трудоспособного населения от болезней и количестве заболевших, которое приходится на 1 врача. Больше всего болеющих на 1 врача в 2019 году было в Курганской (401 пациент), Вологодской (333) и Владимирской областях (323). Меньше всего нагружены врачи Кабардино-Балкарии (109) и Северной Осетии (119).
В тех регионах Центральной и Северо-Западного округов, где врачи сильнее нагружены, больше и относительное число умерших (подробнее см. «Как мы считали»). Если учесть средний медицинский персонал, это связь между показателями сильнее.
Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.
Проблема дефицита и перегруженности врачей первичного звена особенно остро ощущается на фоне сокращения стационаров. Как следует из данных Росстата, по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,03 млн до 1,1 млн.
«Коек по сравнению с европейскими странами было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. В итоге некоторые врачи и пациенты вынуждены были идти в частный сектор», – отмечает Саверский. За недостаточное применение стационарозамещающих технологий Минздрав ругала и Счетная палата.
С этим связана важная проблема – выхаживание пациентов после операций и слабая связь между больницей и поликлиникой. «Стационар с высококлассными специалистами должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях реабилитации, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова.
В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.
Быть здоровым того стоит
Недовольные государственной медициной пациенты ищут альтернативы. В 2017 г. 39% обращались в платные отделения госучреждений, 29% – в частные медицинские организации, следует из данных обследования РМЭЗ ВШЭ. Более поздние исследования по этому вопросу ВШЭ не публиковала. Однако рост спроса на платные медуслуги косвенно подтверждается приростом количества частных клиник.
Если в 2010 году в России было 115 частных больничных учреждений, то в 2018 году уже 3897 (34% всех юрлиц, оказывающих медицинские услуги), говорят данные Росстата. В 2010 г. в частном секторе трудилось 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. В 2019 г. в негосударственном секторе работало 29% всех стоматологов, 31% гастроэнтерологов, половина мануальных терапевтов.
В росте платной медицины власти не видят ничего плохого: считается, что пациент должен иметь альтернативу. Однако экспертов тревожит то, что и в государственных учреждениях пациенты начинают рассматриваться как клиенты. «Там официально разрешены платные услуги. Это неправильно. Да, за косметологию, например, или за какие-то особые удобства действительно можно заплатить, но многие пациенты вынуждены платить и за обычные приемы и обследования», – отмечает Улумбекова. Причины могут быть разные: кто-то не хочет или не может ждать приема врача, кого-то система целенаправленно выдавливает в платные отделения.
«Многое зависит от руководителя организации. Есть регламент, когда можно и когда нельзя предлагать платные услуги. Департаменты здравоохранения и контрольные органы следят, чтобы не превышались полномочия», – считает Сергей Ремизов.
«Рост платной медицины означает снижение доступности и качества бесплатной медицины – это частая оценка экспертов», – говорит депутат Куринный. По его мнению, платные услуги зачастую подменяют собой те, что должны предоставляться бесплатно в рамках программы госгарантий. «Люди порой вынуждены платить за то, что они уже заплатили налогами», – согласен Саверский.
В 2018 году 34,5% граждан отказались от обращения за необходимой медицинской помощью, показал опрос Росстата. При этом половина из них лечилась самостоятельно, а 15% указали также, что необходимое лечение могли получить только на платной основе (в 2015 году таких было 11%).
Многие ли россияне могут в принципе позволить себе платное лечение, доля которого все выше? По данным Росстата, рыночная цена пребывания пациента в стационаре в 2019 году была 2037 рублей в сутки. В больнице пациент в среднем 10,8 дней. То есть при обычном по серьезности заболевании только одно пребывание в больнице без лечебных процедур обойдется в 22000 руб. Примерно такого уровня были расходы на государства на одного застрахованного по ОМС – 18 000 руб., следует из данных Минздрава. Чтобы позволить себе это и еще покрыть прожиточный минимум в 11 000 рублей, человек должен иметь доход более 29 000–33 000 рублей в месяц. Однако у 54% граждан доход ниже этого уровня, то есть они физически не могут позволить себе платное лечение, если бы оно полностью было таковым.
«Ведомости» сравнили регионы по уровню свободных средств работающих граждан и смертности населения трудоспособного возраста от болезней. Если не учитывать Северный Кавказ, меньше всего свободных средств было у трудящихся Псковской области и Ивановской области. А больше всего – у жителей ЯМАО, Сахалинской обл. и Санкт-Петербурга.
Чем беднее граждане и чем меньше они могут позволить себе заботиться о здоровье (в частности, обращаться к платным услугам медицины и покупке лекарств), тем хуже это сказывается на здоровье (подробнее см. «Как мы считали»).
«На 85% смертность трудоспособных мужская. Это связано с бедностью, низким уровнем оплаты труда, а еще с трудоголизмом и нарушением условий и режима труда. Если мужчины работают долгие годы без выходных и без отпусков, с нарушением правил охраны труда, отсюда и заболевания и выше смертность», — говорит старший научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН Елена Кочкина. «Бедные действительно вымирают быстрее, если заболевают», – согласна Улумбекова.
Не только в деньгах дело
Как повысить качество здравоохранения, спорят не первый год. Проблему даже закрепили новой поправкой в Конституцию: отметили необходимость «установления единых правовых основ системы здравоохранения».
В течение двух лет реализуется нацпроект «Здравоохранение», который призван устранить кадровый дефицит, расширить профилактику населения, снизить смертность. До конца 2024 г. на эти цели выделено 1,7 трлн руб.
Существенных успехов удалось добиться в снижении детской смертности. Однако значительная часть показателей осталась невыполненной, отмечает академик РАН Абел Аганбегян. Минздрав не смог организовать снижение смертности среди людей трудоспособного возраста: по данным Росстата, в 2019 г. она должна была составить 437 на 100 000 человек, а фактически была 470 на 100 000. Не удалось уменьшить больничную летальность от онкологии, инфарктов, инсультов, повысить число врачей на душу населения, а также укомплектованность и обеспеченность средним медперсоналом.
«Показатели нацпроектов зачастую не выполняются потому, что государство выделяет недостаточно средств либо средства тратятся не очень эффективно. Программы часто существуют сами по себе, а организация и механизмы их реализации слабые», – отмечает Аганбегян. На эту проблему обратила внимание и Счетная палата в своем отчете, отметив недостаточную увязку нацпроекта с другими госпрограммами.
Ключевой вопрос – финансирование, согласен депутат Куринный: «Если мы изначально закладываем меньше необходимого, то эффекта не будет. Чтобы сохранять современный уровень здравоохранения, ВОЗ рекомендует минимально допустимый порог госрасходов в 6–7% ВВП». Расходы на здравоохранение необходимо увеличить минимум в 1,5 раза, считает Улумбекова.
«В здравоохранение на протяжении последних 25 лет идет 10% бюджета. Это максимум, что может позволить себе страна, – возражает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. – Бюджет – это то, что доступно для расходов, вопрос просто в его величине. Если повышать одно, то придется забирать у другого. В этом году мы жертвуем экономикой ради медицины, но ведь без нее не будет и второго». В 2019 году и первой половине 2020 года на медицину потратили 10% консолидированного бюджета. По данным ОЭСР, в Европе эти расходы 16%, в Латинской Америке – 12%. «Когда говорят о повышении расходов на здравоохранение, первое, что я хочу спросить: а вы уверены, что деньги не тратятся впустую?» — рассуждает ученая.
Эффективность управления здравоохранением действительно разнится по регионам. В Сахалинской области расходы на медицину в 2,5 раза выше среднего по России, однако умерших от болезней людей трудоспособного возраста там больше, чем в среднем по стране. В Свердловской области, одном из немногих недотационных регионов, в здравоохранение тоже вкладывают больше, чем в среднем по стране. Но, например, от ишемии там умирает 14% заболевших, тогда как в целом по России – 5%. В Курской области при среднероссийском уровне финансирования и количестве врачей подозрительно мало зарегистрированных больных, но умирает там 18% от всех заболевших (в основном от ишемий и инсультов).
Необходима инвентаризация всех выделяемых средств и меры повышения эффективности их использования, в чем помогли бы наработки европейских стран и ВОЗ, считает Попович: «В каждом субъекте Федерации свои тактики. Но в любом случае это перераспределение полномочий между врачами, изменение пирамиды направления расходов на лекарства, концентрация ресурсов и изменение логистики».
Повысить качество управления медициной помогли бы не только зарубежный, но и отечественный опыт. Сразу несколько собеседников «Ведомостей» сошлись во мнении, что необходим хотя бы частичный возврат к системе планирования. «Ключевое в планировании – ответственность исполнителей за выполнение показателей, которой сейчас явно недостаточно», – говорит Аганбегян. По его мнению, управление должно быть более централизованным: в государственном секторе здравоохранения — директивные методы, а в частном – индикативные [рекомендательные].
«Алгоритм [планирования] может быть таким. Сначала оценка потребности населения: кто чем болеет, в какой форме, что необходимо для лечения. Потом планирование ресурсов: кадры, лекарства, оборудование. Система планирования позволит понять, что, скажем, больных туберкулезом в конкретном регионе столько-то, значит, понадобится столько-то средств [и такие-то меры] для их лечения. Благодаря планированию удастся повысить эффективность расходов», – объясняет Саверский.
Необходимо пересмотреть принципы и переломить тенденцию коммерциализации здравоохранения, считает профессор ВШЭ Власов: «Медицина будущего – это система бесплатная в точке доступа». Акцент должен быть сделан на предупреждении и профилактику заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу, говорит профессор.
«Сейчас системе выгодно лечение больных. Платить же надо за здоровье, то есть чтобы оценка качества здравоохранения исходили из того, насколько люди здоровы. От этого нужно выстраивать показатели KPI [ключевые показатели эффективности] руководства», – считает Саверский.
«Но главное – сначала надо определиться, какое здравоохранение мы все-таки строим, [то есть] кто должен лечить больного, — говорит Попович. — Чтобы не было, как в «Алисе в Стране чудес»: нам все равно, куда идти, лишь бы куда-нибудь попасть».