что делать при передозировке варфарином
Что делать при передозировке варфарином
а) Стабилизация состояния при отравлении варфарином. Morgan отмечает, что ребенок, проглотивший несколько кусочков (или упаковку массой 25 г) 0,005 % отравы для крыс за один прием, обычно находится вне опасности и в лечении не нуждается. Если было проглочено более 25 г отравы, концентрация которой составляла 0,005 % (за один прием или в течение нескольких дней небольшими порциями), следует начать лечение.
Пациентов, получивших передозировку перорального антикоагулянта или проглотивших неопределенное количество лекарственного вещества либо родентицида, следует доставить в отделение интенсивной терапии, где может быть обеспечено тщательное врачебное наблюдение и есть условия для адекватного лабораторного контроля параметров свертывающей системы крови.
Пристальное врачебное наблюдение необходимо для того, чтобы своевременно обнаружить обструкцию дыхательных путей, обусловленную кровотечением. Прием пероральных анти коагулянтов должен быть немедленно прекращен. Тайные источники необходимо исключить.
На основании данных обстоятельного изучения родентицидов противосвертывающего действия в течение 5 лет исследовательская группа штата Вашингтон считает, что в случае однократного проглатывания простых родентицидов варфариновой или суперварфариновой групп без клинических симптомов нет необходимости ни в деконтаминации, ни в разбавлении, ни в обращении в службы «скорой помощи», ни в стационарном лечении, ни в определении протромбинового времени.
Исследователи рекомендуют в первую очередь убедить родителей или лиц, заменяющих родителей, в необходимости наблюдать за ребенком, чтобы вовремя обнаружить признаки кровотечения или появление синяков.
В случае попыток суицида, совершаемых подростками или взрослыми, или в случае неоднократных проглатываний, особенно с участием животных (например, собак), традиционная неотложная терапия может иметь решающее значение. Берут кровь на экспресс-анализ для определения протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени, делают клинический анализ.
Протромбиновое время следует определять каждые 12 ч в течение нескольких дней, даже если в исходном исследовании не отмечалось значительного замедления. Если кровотечение сильное, недостаточность факторов II, VII, IX и X возмещают цельной кровью или плазмой (включая свежезамороженную плазму). Ни один из факторов свертывания крови II, VII, IX и X не лабилен при хранении, поэтому использование свежей или замороженной цельной крови или плазмы не является абсолютно необходимым. Следует учитывать потенциальный риск заражения вирусным гепатитом и СПИДом.
Международное нормализованное соотношение (МНС) и снятие противосвертывающего действия варфарина
Витамин К обычно возмещает недостаточность зависимых от витамина К факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также белков С и S.
Передозировки варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца требуют длительного контролируемого частичного обращения противосвертывающей активности, пока концентрации варфарина и метаболитов не снизятся до терапевтического плазменного уровня, равного 3,0 мкг/мл. Как сообщили Toolis и соавт., в результате вливаний свежезамороженной плазмы, проводившихся каждые 12 ч, периоды полужизни варфарина у двух пациентов составили 80 и 45 ч. Кровотечения не наблюдалось.
Протромбиновое соотношение необходимо определять несколько раз в сутки (каждые 12—24 ч после исходного исследования), чтобы установить количество и сроки подачи плазмы. По концентрациям варфарина в плазме можно определить приблизительную продолжительность курса лечения.
б) Очистка пищеварительного тракта. Ипекакуана способна индуцировать внутричерепное кровоизлияние в результате повышения внутричерепного давления. Рвота, вызванная ипекакуаной, может спровоцировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
Промывание желудка следует производить отсосом или посредством эндотрахеальной интубации с использованием трубки с надувной манжетой, если пациент без сознания или у него притуплена чувствительность. Промывание желудка тоже может спровоцировать кровотечение. Эффективность опорожнения желудка еще не установлена.
Через желудочный зонд можно ввести активированный уголь в виде водной суспензии. Рекомендуемые дозы 50—100 г для взрослых и 15—50 г для детей.
Действие слабительных средств не изучалось.
в) Усиление выведения варфарина. Форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ нецелесообразны. Гемоперфузия не применялась. Холестирамин, ежедневно вводимый в количестве 12—16 г дробными дозами, успешно сокращает период полужизни и способствует более интенсивному очищению организма от пероральных антикоагулянтов. По некоторым данным, он эффективен при передозировках варфарина, что, возможно, обусловлено прерыванием энтерогепатической рециркуляции варфарина.
Обменное переливание крови может оказаться эффективным при серьезных, опасных для жизни ребенка передозировках, однако недостаточность имеющихся данных не позволяет говорить об этом с уверенностью.
г) Антидоты варфарина. Витамин К1 (фитонадион) способствует снижению протромбинового времени до нормального уровня и уменьшению или прекращению кровотечений.
Если проглочены избыточная доза перорального противосвертывающего лекарственного средства или неизвестная доза перорального противосвертывающего пестицида (например, бродифакума, дифенакума), витамин К1 (фитонадион Mephyton) вводят перорально в дозе 10— 25 мг/сут взрослым и 5—10 мг в сутки детям. Действие витамина К, кратковременно, и поэтому его можно вводить многократно.
Интенсивность обмена К, составляет 30—50 % в час; т. е. весь содержащийся в организме витамин К, замещается каждые 2—3 ч. Вводимый внутримышечно фитонадион (аквамефитон) можно назначать взрослым в дозе 5—10 мг и детям до 12-летнего возраста в дозе 1—5 мг. При сильных передозировках родентицида может потребоваться вводить дозы до 100—125 мг/сут в течение многих недель и месяцев.
Внутривенно витамин К можно вводить медленным вливанием в 0,9 % растворе хлорида натрия или глюкозы. Слишком быстрое вливание может вызвать покраснение, цианоз, головокружение, гипотензию и бронхостеноз. Последующие дозы определяются протромбиновым временем, но оно часто не начинает снижаться до нормы в течение по меньшей мере 3—4 сут. Затем витамин К, вводят внутримышечно или перорально по 10 мг, от 3 до 5 раз в день. Анафилактические реакции могут наблюдаться во время или через несколько минут после прямого внутривенного вливания неразбавленного витамина К1.
Фитонадион быстро абсорбируется при подкожном введении. Последнее предпочтительнее внутривенного, если только не возникнут проблемы, связанные с подкожной абсорбцией.
Если гематологический риск невелик, внутримышечно витамин К может быть введен один (5—10 мг) раздельными дозами.
Рекомендуемая схема лечения при проглатывании антикоагулирующего родентицида (АКР). ПВ — протромбиновое время.
Витамин К1 неэффективен для лечения варфариновой и суперварфариновой интоксикации. Реакция на его введение плохая, и применять его не следует.
Концентрат факторов II, IX, X и внутривенный витамин К1 (2,5 мг) применяют при передозировках пероральных антикоагулянтов. Оба продукта улучшают протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время и способствуют повышению ранее сниженных уровней факторов II, VII и X. Максимальная активность концентрата отмечается через 30 мин, за исключением активности фактора VII. Витамин К, начинает корректировать эти параметры, включая активность фактора VII, через 2 ч, а через 24 ч отмечается перекорректировка.
Концентрат легче контролируется, но его введение сопряжено с опасностью передачи ни А ни В гепатита и СПИДа. Поэтому его применение при передозировках пероральных антикоагулянтов должно быть ограничено коррекцией опасных для жизни кровотечений.
Протромбиновое время следует контролировать часто. При тяжелых отравлениях витамин К, следует непрерывно вводить до тех пор, пока уровень варфарина в плазме не достигнет терапевтического ( 
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пресс-центр
Памятка для пациента, принимающего варфарин
Показания к назначению Варфарина
Цель назначения варфарина — предотвращение образования тромбов, чреватого резким ухудшением состояния здоровья или развитием опасных для жизни осложнений.
Основные показания для назначения варфарина:
— механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови;
— мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия;
— венозные тромбозы – повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии;
— тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.
Подбор дозы Варфарина и режим приема
До начала приема лечащий врач предлагает определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3. Контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.
Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.
Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).
После достижения целевого уровня МНО этот показатель контролируют один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.
Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, при покупке препарата другого производителя.
Контроль МНО
Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.
Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин
Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.
Варфарин тормозит синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.
Поэтому пациенту необходимо съедать примерно одинаковое количество витамина К в день.
Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.
Пациентам, принимающим варфарин, нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.
Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.
Прочие предосторожности
Пациентам принимающим варфарин противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).
Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.
Беременность. Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.
Взаимодействие с врачом
Важное правило: при обращении к врачу любой специальности, пациент должен сообщить ему о приеме Варфарина.
Обязательного обращения к врачу требуют:
· кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
· темная или красная моча
· кровотечения из десен
· сыпь или беспричинные синяки на коже
· головные боли или боли в груди
Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях.
Передозировка Варфарина
Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.
Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.
В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.
Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.
Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой
Как жить с мерцательной аритмией
Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.
При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.
Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.
В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).
Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.
Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.
В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.
Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:
1.По механизмам развития;
A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:
Основными причинами развития МА являются:
5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)
7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)
8.обострение любой сопутствующей патологии
9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии
МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.
В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.
Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.
В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии
Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.
К ним относятся:
1. Контроль ритма /контроль частоты пульса
Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.
Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.
В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.
В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:
профилактика инсульта и тромбоэмболий
При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.
Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.
профилактика развития сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.
С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).
3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.
Виды хирургического лечения МА:
Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.
После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.
Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.
Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.
Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.
Варфарин Никомед : инструкция по применению
Состав
Активный компонент: варфарин натрия 2,5 мг
Вспомогательные компоненты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин Е132, повидон 30, магния стеарат Е470.
Описание
Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Антитромботическое средство. Антагонисты витамина К.
Код ATX: В01АА03
Фармакологические свойства
Показания к применению
Профилактика системной эмболии у пациентов с ревматической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий;
Лечение и профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии;
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца;
Лечение и профилактика транзиторной церебральной ишемической атаки.
Способ применения и дозы
Варфарин назначается один раз в сутки. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Взрослые пациенты
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сутки (2 табл, в сутки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется международное нормализованное отношение (МНО) и, в соответствии с этим показателем, в дальнейшем доза определяется индивидуально. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/сутки (1-3 таблетки в сутки).
Пациенты, которые ранее принимали варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы вплоть до 5-го дня лечения, когда проводят контроль МНО.
Применение более высоких нагрузочных доз варфарина не рекомендуется и в большинстве клинических ситуаций не оправдано. Более высокие нагрузочные дозы не приводят к ускорению достижения антикоагулянтного эффекта, но при этом повышают риск развития кровотечений.
Контроль антикоагулянтной активности:
Перед началом терапии необходимо провести тесты коагуляции. Варфарин обладает узким терапевтическим индексом, а чувствительность к варфарину может варьировать как у различных пациентов, так и у одного и того же пациента. По этой причине всегда следует проводить периодический контроль проводимой терапии. У некоторых пациентов отмечается повышенная по сравнению с другими чувствительность, что может быть обусловлено генетическими факторами (см. разделы «Меры предосторожности» и «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»), пониженной функцией печени, застойной сердечной недостаточностью или лекарственными взаимодействиями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Терапевтические уровни МНО
Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики/лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий без поражения клапанов сердца, тяжелой дилятационной кардиомиопатии, осложненных пороков сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном инфаркте миокарда.
Дети
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Лечение варфарином у детей должно проводиться опытным специалистом.
Пожилые пациенты
Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития геморрагических осложнений, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Нарушение функций печени, вероятно, увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также участвует в метаболизме варфарина. У этой группы пациентов необходим тщательный мониторинг показателей МНО. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью применение варфарина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»),
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с нарушением функции почек требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. раздел «Меры предосторожности»).
Противопоказания
— Гиперчувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ
— Геморрагический инсульт (см. раздел «Меры предосторожности»)
— Клинически значимое кровотечение
— В течение 72 часов после обширных хирургических вмешательств с риском развития тяжелого кровотечения (для получения информации об иных оперативных вмешательствах см. раздел «Меры предосторожности»)
— В течение 48 часов после родов
— Первый и третий триместры беременности (см. раздел «Беременность и лактация»)
— Одновременный прием препаратов, взаимодействие с которыми может приводить к значительному увеличению риска кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)
— Тяжелая печеночная недостаточность (см. раздел «Способ применения и дозы»)
— Повышенный риск развития кровотечений (включая наличие у пациента геморрагического диатеза, варикозного расширения вен пищевода, артериальной аневризмы, пункции позвоночника, пептических язв желудка, тяжелых язв (включая хирургические раны), цереброваскулярных расстройств, бактериального эндокардита и злокачественной гипертензии)
Меры предосторожности
Большинство нежелательных явлений, возникающих при приеме варфарина, являются следствием избыточного антикоагулянтного действия, поэтому необходимо регулярно пересматривать необходимость терапии и прекращать ее, когда продолжение лечения не требуется.
Пациентам должен быть предоставлен информационный буклет («карта варфарина»), хранящийся у пациента, и информация о симптомах, при появлении которых им следует обратиться к врачу
Начало терапии варфарином
Мониторирование
В первые дни назначения варфарина в стандартном режиме дозирования следует контролировать уровень МНО ежедневно либо через день. После того, как уровень МНО стабилизируется в нужном диапазоне значений, допустимо контролировать МНО реже.
У пациентов с повышенным риском развития избыточной коагуляции, например, у пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии, печеночной или почечной недостаточностью, а также у пациентов, испытывающих затруднения при выполнении назначенной схемы лечения, рекомендуется более частое проведение оценки уровня МНО.
Тромбофилия
У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск развития некроза кожи на начальном этапе лечения варфарином. В связи с этим терапию следует проводить без использования нагрузочных доз варфарина даже в случае сопутствующего введения гепарина. Пациенты с дефицитом протеина S также находятся в группе риска: в таких случаях рекомендуется менее интенсивное начало терапии варфарином.
Кальцифилаксия
Кальцифилаксия является редким синдромом сосудистой кальцификации с кожным некрозом, который ассоциируется с высокой смертностью. Кальцифилаксия в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией хронического заболевания почек на диализе или у пациентов с известными факторами риска, такими как дефицит протеина С или S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипоальбуминемия. Редкие случаи кальцифилаксии были зарегистрированы у пациентов, принимавших варфарин при отсутствии сопутствующего заболевания почек. В случае выявления кальцифилаксии следует начать соответствующую терапию и рассмотреть вопрос о прекращении приема варфарина.
Риск развития кровотечения
Кровотечение является наиболее частым нежелательным эффектом при применении пероральных антикоагулянтов. Варфарин следует назначать с осторожностью у пациентов с риском тяжелого кровотечения (например, пациенты, одновременно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, пациенты после недавно перенесенного ишемического инсульта, пациенты с бактериальным эндокардитом, желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе). Факторы риска кровотечения включают в себя высокую интенсивность антикоагуляции (МНО>4,0), возраст ≥65 лет, высокую степень вариабельности МНО, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, неконтролируемую артериальную гипертензию, цереброваскулярные заболевания, тяжелые сердечнососудистые заболевания, риск падения, анемию, злокачественные опухоли, травмы, почечную недостаточность, прием сопутствующих препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Всем пациентам, получающим варфарин, необходимо проводить регулярный мониторинг МНО. При этом пациентам с высоким риском развития кровотечения мониторинг МНО следует проводить чаще, тщательно корректировать дозу варфарина для достижения требуемых значений МНО и сокращать продолжительность терапии. Пациенты должны быть проинформированы о способах минимизации риска кровотечения и немедленно сообщать врачу о признаках и симптомах кровотечения. Следует контролировать МНО и снижать дозу либо пропускать прием препарата в случае необходимости после консультации с врачом. В случае, если МНО оказывается слишком высоким, необходимо снизить дозу или приостановить терапию с последующим возобновлением. Уровень МНО следует контролировать в течение 2-3 дней, чтобы убедиться в его, снижении. Любые сопутствующие антитромбоцитарные препараты следует назначать с осторожностью из-за повышенного риска кровотечения.
После того, как польза от использования тромбоэмболической профилактики была сопоставлена с повышенным риском кровоизлияния, необходимо оценить способность пациента соблюдать лечение. Пациенты с токсикоманией, включая алкоголизм, или страдающие деменцией могут быть неспособны соблюдать режим лечения варфарином.
Кровотечение
Появление кровотечения может являться следствием передозировки варфарина. Информация по лечению кровотечений приведена в разделе Передозировка. Случаи внезапного кровотечения при приеме терапевтических дозировок варфарина всегда необходимо изучить с мониторированием уровня МНО.
Ишемический инсульт
Прием антикоагулянтов после ишемического инсульта увеличивает риск вторичного кровоизлияния в область инфаркта мозга. Больным с мерцательной аритмией показан длительный прием варфарина, при этом риск раннего рецидива эмболии является низким, в связи с чем обоснованным является перерыв в лечении после ишемического инсульта. Терапию варфарином следует возобновить на 2-14 день после ишемического инсульта, в зависимости от размера инсульта и уровня артериального давления. У пациентов с обширным тромбоэмболическим инсультом или неконтролируемой артериальной гипертензией терапию варфарином следует прекратить на период 14 дней.
Хирургические вмешательства
Хирургические вмешательства без риска тяжелого кровотечения могут быть выполнены при уровне МНО
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Варфарин обладает узким терапевтическим индексом, и ряд лекарственных средств вступает во взаимодействие с данным антикоагулянтом. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости консультации с лечащим врачом до начала терапии каким- либо препаратом, при ее прекращении или замене. Данное правило также применимо и в отношении лекарственных средств, отпускаемых без рецепта, лекарственных средств растительного происхождения, а также любых других лекарственных средств и витаминов, принимаемых в количествах, превышающих рекомендуемые суточные дозы. Интервалы для контроля терапии могут постепенно увеличиваться по мере повышения уверенности врача и пациента в выбранной схеме лечения. При назначении или отмене какого-либо дополнительного препарата мониторинг следует интенсифицировать для возможности корректировки дозы.
Лекарственные средства могут взаимодействовать с варфарином по фармакодинамическому и/или фармакокинетическому механизму.
Кинетические взаимодействия:
Варфарин метаболизируется ферментами печени. Под действием лекарственных средств, метаболизируемых этими же ферментами, возможно ингибирование или индуцирование данных ферментов. Это становится причиной повышения или снижения уровня варфарина в плазме (см. раздел «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»).
Варфарин в высокой степени связывается с белками плазмы, что становится причиной возникновения взаимодействий по механизму высвобождения из этой связи.
Описание основных взаимодействий представлено в таблице ниже.
Препараты, которые уменьшают эффект варфарина (уменьшая МНО)
• Противоэпилептические средства (например, карбамазепин, фенитоин)
• Барбитураты (например, фенобарбитал)
• Аминоглютетимид
• Феназон
Препараты, которые усиливают эффект варфарина (увеличивая МНО)
• Пропафенон
• Антибактериальные средства, такие как:
— Противогрибковые ЛС (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол)
— Макролиды (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин)
— Хлорамфеникол
— Метронидазол
• Дисульфирам
• Амиодарон*
• Пенициллины (например, амоксициллин, клоксациллин)
• Тамоксифен
• Фенилбузатон
• Противоэпилептические средства (например, фосфенитоин, фенитоин)
• Фторурацил
• Трамадол
• Преднизолон / Преднизон
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) **
Взаимодействие с растительными препаратами
Взаимодействие с алкоголем
Взаимодействие с пищей и пищевыми добавками
Побочное действие
Желаемым эффектом терапии варфарином является достижение противосвертывающего действия. Однако сообщалось о развитии нежелательных кровотечений. Примерами осложнений в виде кровотечений являются носовое кровотечение, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, появление кровоподтеков, вагинальное кровотечение, субконьюнктивальное кровоизлияние, ректальное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияние в мозг, а также продолжительное и обширное кровотечение после хирургических вмешательств и травм. Возможны кровотечения из всех органов, в некоторых случаях кровотечения могут носить тяжелый характер. Сообщалось о тяжелых кровотечениях, приведших к летальному исходу, госпитализации или переливанию крови у пациентов, находившихся на длительной антикоагулянтной терапии. Независимыми факторами риска развития кровотечений при лечении варфарином являются пожилой возраст, высокая интенсивность антикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов, наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений, сопутствующие заболевания и мерцательная аритмия.
Риск развития избыточной антикоагуляции и кровотечений может быть увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9 и VKORC1 (см. раздел «Фармакологические свойства: Фармакокинетика»). Необходим тщательный мониторинг уровней гемоглобина и МНО.
Реакции распределены по категориям частоты следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до
Передозировка
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами
Варфарин не оказывает вообще или оказывает пренебрежимо малое влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами.