что делать при гемолизе крови
Что такое гемолиз?
Гемолиз
Что такое гемолиз? Гемолиз, как лабораторное понятие, — это разрушение эритроцитов («красных кровяных клеток») в образце крови, с выходом из них различных биологически активных веществ и, что самое главное, гемоглобина в плазму.
Почему происходит гемолиз? Гемолиз чаще всего обусловлен физиологическими особенностями организма человека, сдавшего кровь, а также нарушением методики забора крови.
Причины, связанные с методикой забора крови, приводящие к гемолизу:
Следует также отметить, что в образцах капиллярной крови гемолиз возникает в два раза чаще. В связи с этим рекомендуется для выполнения всех лабораторных исследований использовать венозную кровь.
Почему по гемолизированной крови выполнить анализ, зачастую, невозможно?
Выполнению анализа «мешают» те вещества, которые выходят в плазму из эритроцитов. Главным образом — это гемоглобин. При выполнении многих тестов приборы для их проведения могут неправильно интерпретировать полученный результат и выдать неправильный результат.
Как выявить гемолиз образца крови? Основным признаком гемолиза крови служит изменение ее окраски (см. рисунок). Степень изменения окраски напрямую соответствует степени гемолиза. Однако слабый гемолиз не всегда может быть заметен визуально. Поэтому в нашей лаборатории все образцы крови, подозрительные на гемолиз, подвергаются специальному исследованию, которое позволяет оценить примерное количество свободного гемоглобина в крови, а, следовательно, точно определить степень гемолиза.
Медицинской сестре следует всегда обращать внимание на окраску сыворотки после взятия крови. В случае если образец крови имеет признаки гемолиза, его лучше не отправлять в лабораторию, так как есть вероятность того, что выполнить исследования по такой крови не удастся. В этом случае необходимо взять кровь на анализ повторно.
Как избежать гемолиза в образцах крови? Для этого необходимо строго следовать правилам взятия крови и четко и аккуратно выполнять все необходимые преаналитические действия с полученным образцом.
Вот основные правила, которым необходимо следовать в процессе взятия крови:
Что такое гемолитическая болезнь (ГБН)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Руденко А. А., неонатолога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гемолитическая болезнь новорождённого (ГБН) — это заболевание, при котором эритроциты новорождённого разрушаются антителами матери. Это происходит из-за несовместимости крови матери и ребёнка по антигенам эритроцитов (красных кровяных клеток), чаще всего по резус-фактору и системе групп крови, реже по другим факторам крови.
Чтобы разобраться, что такое гемолитическая болезнь, необходимо понимать значение некоторых терминов:
Известно более 250 эритроцитарных антигенов, которые образуют более 20 антигенных систем. Однако наиболее важное клиническое значение имеют антигены резус-фактора (Rh) и системы групп крови (АВ0).
Система резус-фактора
Резус-фактор — белок, который может содержаться на поверхности эритроцитов . Кровь считается резус-положительной (Rh+), если на красных кровяных клетках человека есть резус-фактор (антиген D). Если этого антигена на эритроцитах нет, то кровь является резус-отрицательной (Rh-). У большинства людей кровь резус-положительная.
Резус-несовместимость возникает тогда, когда у матери резус-отрицательная кровь, а у ребёнка резус-положительная. В этом случае иммунная система матери может распознавать эритроциты плода как «инородные» и потенциально опасные и вырабатывать антитела против резус-фактора на эритроцитах плода. Антитела прикрепляются к эритроцитам ребёнка и разрушают их (происходит гемолиз). Этот процесс начинается в период его внутриутробного развития и продолжается после рождения. Если плод имеет резус-отрицательную кровь, а мама резус-положительную, конфликта не возникает.
Основными проявлениями ГБН является ранняя желтуха и анемия новорождённого.
Система групп крови
Группа крови — это определённое сочетание врождённых антигенов на поверхности эритроцитов и антител в плазме крови. Двумя основными антигенами эритроцитов являются А и В. Группы крови определяются на основании наличия или отсутствия этих антигенов. Одноимённые антитела обозначаются греческими буквами α и β.
Кровь любого человека может одновременно содержать только противоположные антигены и антитела или не иметь каких-то из них. В противном случае должна произойти агглютинация (склеивание) клеток крови. Этот процесс может привести к летальному исходу из-за формирования тромбов и закупорки кровеносных сосудов.
В зависимости от сочетания антигенов и антител различают четыре группы крови по системе АВ0.
Группы риска по развитию данной патологии:
Симптомы гемолитической болезни
Во время беременности признаки несовместимости крови матери и плода не проявляются.
Клиническая картина гемолитической болезни новорождённых зависит от проявления одной из трёх форм: анемической, желтушной и отёчной. Но может иметь место сочетание клинических форм.
1. Анемическая форма ГБН. Является наиболее лёгкой формой и проявляется бледностью кожных покровов, неврологическими нарушениями (вялость: ребёнок неохотно сосёт грудь, много спит) и признаками увеличения печени и селезёнки, которые наблюдаются в динамике.
Интенсивность желтухи будет зависеть от уровня билирубина ( жёлчного пигмента, который образуется при разрушении эритроцитов ). Именно билирубин окрашивает кожу в жёлтый цвет. При достижении критических цифр этот фермент может поражать нейроны головного мозга, что приводит к повреждению его структур и развитию грозного осложнения — билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).
Кожа и видимые слизистые новорождённого бледно-розовые, могут иметь слегка желтоватый оттенок, печень и селезёнка увеличены — всё это обусловлено повышенным распадом эритроцитов, что приводит к анемии. Дети с такой формой заболевания нуждаются в интенсивном лечении, включающем в себя операцию заменного переливания крови (ОЗПК).
Патогенез гемолитической болезни
Развитие гемолитической болезни возможно лишь при контакте крови матери и плода. Во время беременности благодаря плаценте эритроциты плода попадают в организм матери в незначительном количестве, недостаточном для выработки антител. В момент родоразрешения, вследствие абортов, выкидышей или осложнённых беременностей эритроциты проникают в кровоток матери в большом количестве, что вызывает выработку антител класса М (IgM). Эти антитела образуются почти сразу после контакта с резус-положительной кровью плода. Они обеспечивают временный иммунитет от любых чужеродных веществ, однако IgM не способны проникать через плаценту к ребёнку.
Антитела класса М затем трансформируются в антитела класса G (IgG). Они вырабатываются через 3 месяца после контакта с резус-положительными эритроцитами, обеспечивают длительный иммунитет в течение нескольких лет и способны пройти через плаценту в кровь плода. Этим объясняется тот факт, что при первой беременности эти иммунные частицы для плода не опасны, ведь при нормально протекающей беременности кровь ребёнка смешивается с кровью матери лишь на последних месяцах беременности или после родов, когда IgG ещё не выработались.
При первой беременности происходит лишь узнавание эритроцитов плода, т. е. первичный иммунный ответ, который ещё называют «раздражением» иммунной системы матери. Также для этого процесса используется термин «сенсибилизация», а применимо к резус-конфликту — «резус-сенсибилизация». Первичный иммунный ответ не опасен для плода.
Как правило, конфликт по резус-фактору развивается при повторной беременности. Это связано с тем, что к моменту следующего зачатия в организме матери уже присутствуют антитела класса G, поэтому они начинают атаковать эритроциты плода уже на ранних сроках. В связи с этим вероятность развития данного заболевания, как и тяжесть, растёт с каждой последующей беременностью. Болезнь встречается у 63 % детей от женщин с сенсибилизацией.
Продуктом распада эритроцитов является непрямой билирубин — желчный пигмент. Билирубин является токсичным ферментом, который повреждает ткани головного мозга, печени, лёгких, почек и т. д. Критическое повышение уровня непрямого билирубина приводит к необратимому повреждению структур головного мозга — билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухе).
Классификация и стадии развития гемолитической болезни
Классификация по ведущим клиническим проявлениям:
По наличию или отсутствию осложнений:
По степени тяжести:
Осложнения гемолитической болезни
Диагностика гемолитической болезни
Диагноз ГБН может быть заподозрен ещё внутриутробно: на основании анамнеза, данных УЗИ и лабораторных данных.
Неинвазивным методом диагностики гемолитической болезни является УЗИ плода. При данном исследовании уже внутриутробно можно заподозрить отёчную форму ГБН.
В палате совместного пребывания мама может сама обратить внимание на желтушность кожных покровов, видимых слизистых и склер в первые сутки, а иногда и часы жизни, желтуха будет прогрессировать. Также можно заметить бледность кожи и слизистых.
При подозрении на ГБН неонатолог проводит целый ряд лабораторных исследований, чтобы подтвердить заболевание и определить его форму:
Гемолитическую болезнь новорождённых необходимо отличать от других заболеваний:
Лечение гемолитической болезни
Основные критерии выбора тактики лечения: форма гемолитической болезни новорождённых, тяжесть анемии, уровень билирубина и его почасовой прирост.
С первых часов постановки диагноза фототерапия должна проводиться в непрерывном режиме. При этом источник света должен находиться от ребёнка на расстоянии не более 50 см. Во время процедуры кожа новорождённого должна быть максимально открытой: предпочтительно оставлять ребёнка в одном подгузнике, а глаза закрывать светонепроницаемыми очками.
Побочные эффекты данного вида лечения:
Обменное переливание крови проводится через стерильный катетер, введённый в вену пуповины. Суть операции заключается в медленном дробном выведении крови из организма новорождённого с последующим попеременным замещением эритроцитарной массой и плазмой донора в равном количестве.
При проведении ОЗПК возможно развитие осложнений: гематологических, инфекционных, метаболических, системных и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Прогноз. Профилактика
Профилактика данного заболевания может быть специфической и неспецифической.
Прогноз. Более 90 % детей, получивших своевременное лечение, впоследствии не имеют неврологических нарушений.
Анализ гемолиз
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, сдал биохимию крови и ОАК, пришли результаты. Биохимию удалось выполнить частично, формулировка: «Образец биологического материала непригоден для выполнения исследования/части исследования. Рекомендовано повторное взятие биоматериала. Для получения подробной информации необходимо обратиться в медицинское учреждение, где было осуществлено первичное взятие биоматериала. Причина непригодности образца: гемолиз, критичный для кальция ионизированного, общего белка, калия, АСТ». Сдал повторно, опять удалось лишь частично, формулировка та же. Беспокоит потенциальная опасность того, что гемолиз не результат неправильно взятой/исследуемой крови, а патология. После мне звонили из центра сказали что требуется еще одна пересдача, и что мол по виду крови имеются некоторые отклонения, и что дело именно в крови (удобная конечно позиция для лаборатории, но все же). Центр молекулярной диагностики, крупная и опытная организация все таки, биохимия у них на потоке, да и с моей стороны все сделано как надо, не ел, не пил, не курил, даже зубы при пересдачей не чистил. Подскажите какие анализы необходимо сдать что бы исключить этот риск? Или достаточно тех, что есть на руках (во вложении)?
Хронические болезни: Атрофический гастрит
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гематолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Анна, спасибо за ответ. Подскажите: коагулограмма, д-димер, время свёртывания и длительность кровотечения- это все разные анализы или они входят в коагулограмму?
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — группа редких приобретенных гематологических болезней и синдромов, характеризующихся гемолизом (разрушением) эритроцитов, вследствие образования аутоантител к антигенам этих компонентов крови.
АИГА может возникнуть в любом возрасте, чаще ей подвержены женщины (60%). Патология развивается постепенно или внезапно.
Выделяют два основных типа АИГА: тепловую (аутоантитела наиболее активны/атакуют эритроциты при температуре 37-40 °C) и холодовую — с холодовыми гемолизинами (аутоантитела наиболее активны при температуре менее 30 °C, эритроциты разрушаются даже при локальном воздействии холода, например, когда человек пьет холодную воду или моет руки в холодной воде).
Распространенность АИГА составляет 1 случай на 70-80 тысяч человек в год.
Причины
Причины возникновения заболевания изучены недостаточно. На сегодняшний день известно, что примерно 50% случаев т-АИГА являются идиопатическими (развиваются спонтанно). Тогда как х-АИГА ассоциированы с другими заболеваниями или возникают с ними одновременно: аутоиммунными, онкологическими, инфекционными (системная красная волчанка, лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, микоплазменная пневмония, гепатит, ВИЧ). Играть роль в развитии АИГА может и прием определенных лекарств, например, препаратов пенициллинового ряда (лекарственно индуцированная АИГА).
Симптомы
У некоторых людей заболевание может протекать бессимптомно, особенно если АИГА развивается постепенно (разрушение эритроцитов не настолько масштабно). В основном же симптомы АИГА схожи с клиническими проявлениями других типов анемии (слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов).
Симптомы при более тяжелом течении заболевания (быстром разрушении эритроцитов) включают желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость с тахикардией и одышкой при физической нагрузке, ощущение дискомфорта в животе, чувство переполнения, холодные конечности и периферический цианоз (при холодовой АИГА). При физикальном осмотре выявляется спленомегалия (патологическое увеличение размеров селезенки) различной степени.
Если АИГА развивается на фоне другой патологии, преобладать могут симптомы основного заболевания, например: увеличение и болезненность лимфатических узлов, лихорадка, сильные боли в спине и ногах, головные боли, рвота, диарея, изменение цвета мочи на темно-коричневый.
Диагностика
Диагностика АИГА включает физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, морфологическое исследование эритроцитов. Основным критерием диагностического поиска является определение аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса).
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии
Первой линией терапии тепловой аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероиды. Высокодозная монотерапия преднизолоном может назначаться в течение 3-6 недель с постепенным снижением дозы или отменой в дальнейшем. Однако из-за сильно выраженных побочных эффектов такого лечения все чаще используют краткосрочную пульс-терапию метилпреднизолоном или дексаметазоном. Примерно треть пациентов достигают ремиссии, остальным же необходима поддерживающая терапия ГКС.
При неэффективности стероидной терапии рассматривается возможность проведения спленэктомии (хирургическое удаление селезенки), биологической терапии (ритуксимаб) или иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, азатиоприн и др.).
Прогноз зависит от первопричины заболевания, своевременно начатого и правильно подобранного лечения. Благоприятный прогноз (достижение ремиссии, длительная ремиссия) полностью связан с положительным терапевтическим ответом у пациента и отсутствием осложнений.
Пациентам с холодовой аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется избегать триггеров (холода, в том числе инфузий холодных растворов), а также пройти лечение основного заболевания (например, лимфомы), если с ним связано развитие х-АИГА. Терапия первой линии при х-АИГА — ритуксимаб. ГКС не является терапией выбора из-за низкого терапевтического ответа у пациентов. Также неэффективна и спленэктомия. В тяжелых случаях рекомендован плазмоферез.
Особенности и преимущества лечения аутоиммунной гемолитической анемии в клинике Рассвет
Аутоиммунная гемолитическая анемия достаточно редкое заболевание крови, по мере его изучения критерии диагностики и лечения дорабатываются и обновляются.
Гематологи клиники Рассвет придерживаются стандартизированных диагностических критериев и терапевтических подходов, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА. Мы осознаем важность точного диагностического поиска у таких пациентов, поскольку течение заболевания и эффективное лечение зависят от типа задействованных антител. Для диагностики первичной АИГА мы используем моноспецифический прямой антиглобулиновый тест, обязательно выясняем причины манифестации вторичной АИГА, т. е. выявляем основное заболевание, с которым связано развитие гемолитической анемии.
При лечении т-АИГА мы используем глюкокортикостероиды. Ритуксимаб назначаем только на раннем этапе тяжелого течения заболевания, а также при отсутствии быстрого терапевтического ответа на стероиды. Ритуксимаб в сочетании с антинеопластическим препаратом назначаем пациентам с х-АИГА в случаях, если их состояние требует лечения по клиническим признакам.
Гематология Рассвета представлена врачами высокой квалификации, имеющими большой опыт в выявлении и лечении сложнодиагностируемых и редких болезней. В своей работе наши специалисты используют международные протоколы лечения, применяют только безопасные, доказанные и эффективные методы.
Что делать при гемолизе крови
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Организация работы с гемолизированными образцами
Журнал: Лабораторная служба. 2017;6(2): 38-46
Lippi G., Cervellin G., Favaloro E. J., Plebani M. Организация работы с гемолизированными образцами. Лабораторная служба. 2017;6(2):38-46.
Lippi G, Cervellin G, Favaloro E J, Plebani M. Management of hemolyzed specimens. Laboratory Service. 2017;6(2):38-46.
https://doi.org/10.17116/labs20176238-46
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Судьба гемолизированных образцов всегда была бедствием для клинических лабораторий. На данный момент нет единого подхода к решению этой проблемы, поэтому назрел анализ ситуации с последующей разработкой стандартов и рекомендаций. Как и для любого другого типа медицинской ошибки, внедрение в этом случае системы менеджмента качества является наиболее эффективной стратегией, потому что создание такой системы подразумевает комплексный подход и анализ рисков, основанный на предупреждении ошибок, их выявлении и устранении. Но для интерпретации лабораторных данных и определения точности выдаваемых лабораторных результатов должны использоваться все рекомендации в сочетании с клиническими данными и знаниями о процессах, лежащих в основе заболевания.
1. Оценка смещения в конкретной ситуации
Первостепенная задача — понять, вызовет ли та или иная степень гемолиза смещение при использовании для исследования конкретной аналитической системы (табл. 1). Несмотря на то что по этому вопросу есть много данных и в современной литературе, и инструкциях, вложенных в наборы реагентов, лучшим решением был бы пересмотр предлагаемых ограничений на месте. К сожалению, большая часть инструкций к наборам реагентов содержит недостаточно информации относительно влияния гемолиза на результаты, как правило, ограничиваясь концентрацией вещества, при которой произойдет собственно влияние на «истинную» концентрацию аналита (интерференция). Надо учитывать, что результат исследования обычно зависит от широкого перечня переменных, включая: a) матрицу образца (например, сыворотка или плазма); б) концентрацию свободного гемоглобина в сыворотке или плазме; в) выполняемый тест (например, калий или иммунохимический анализ); г) используемые реагенты (например, определение креатинина методом Яффе или ферментативный метод) и д) анализатор.
Таблица 1. Рекомендации по оценке влияния гемолиза
Производители часто не достаточно четко определяют возможный эффект влияния определенного вещества на результат измерения аналита. Они либо сообщают: «гемолиза следует избегать», либо «гемолиз вызывает интерференцию» и т. п. Так как такой информации бывает недостаточно, а найденные в литературе сведения об отдельных исследованиях, как правило, не могут быть перенесены от одних условий измерений к другим, то потенциальное смещение, вызванное любым веществом, следует: a) рассматривать как высоко вариабельное и б) исследовать в каждой конкретной лаборатории.
Наиболее достоверный способ — внесение в образцы плазмы или сыворотки разных концентраций свободного гемоглобина, проведение анализа и сопоставление его результатов с уровнем свободного гемоглобина. Гемоглобин добавляют с наименьшим возможным разведением, так чтобы это воспроизводило влияние на результат гемолиза, возникающего при разрушении эритроцитов во время взятия, обработки или хранения образца крови.
1.1. Приготовление гемолизата
Существует несколько подходов приготовления гемолизата в условиях лаборатории (см. табл. 1). Не- зависимо от техники, использованной для получения гемолизата, выбор низкой, высокой и средней концентраций свободного гемоглобина должен покрывать разброс концентраций, встречающихся в практике конкретной лаборатории.
Процедура, которую мы рекомендуем, основана на механическом повреждении цельной крови (рис. 1). Кровь набирают инсулиновым шприцом с очень тонкой иглой калибра ≤30G. Этот метод близко воспроизводит взятие образцов крови с возможным механическим повреждением клеток крови и получением образца низкого качества не только с разрушенными эритроцитами, но и с разрушенными тромбоцитами и лейкоцитами.
Рис. 1. Рекомендованная процедура воспроизведения гемолиза и разрушения клеток крови.
Измерение концентрации гемоглобина в биологических образцах лучше всего проводить гемоглобинцианидным методом (также известным как метод Драбкина) [1], который является референсным для всех других методов определения концентрации гемоглобина.
1.2. «Референсные» образцы сыворотки или плазмы
Выбор референсного образца сыворотки или плазмы, к которому должен быть добавлен гемолизат для определения смещения, также критичен. Во-первых, это должен быть свежий образец человеческой сыворотки или плазмы, а не коммерческий контрольный материал, используемый для контроля качества с тем, чтобы исключить возможный «матрикс-эффект» на различных аналитических системах. Затем, диапазон концентрации любого аналита, для которого необходимо оценить интерференцию, должен включать как нормальные, так и патологические значения. Надо подготовить как минимум три референсных образца с концентрацией аналита ниже и выше пределов референсных значений тестов, выполняемых в лаборатории, а также образец с «нормальными» значениями. Так, для оценки влияния гемолиза на концентрацию калия (тест очень чувствительный к гемолизу) рекомендуют использовать три образца сыворотки или плазмы с концентрацией калия от 2,5 до 3 ммоль/л, от 3,5 до 5 ммоль/л и от 5 до 6 ммоль/л.
1.3. Определение допустимого смещения
Важный шаг — оценка влияния гемолиза на смещение результата измерения. Надо установить уровень свободного гемоглобина в сыворотке или плазме, при котором результат этого теста смещен «значимо». Относительно статистической оценки данных полезным может оказаться линейно-корреляционный анализ, но он не даст полного представления о смещении, так как высокая корреляция автоматически не подразумевает хорошей согласованности между двумя группами данных. Лучший выбор — график Bland-Altman (также известный как «difference plot») — метод для представления данных в графическом формате, который в числе прочего используется для анализа соответствия двух методов измерения [2—4]. Как только отклонение от среднего или медианы (в нашем случае смещение, произошедшее вследствие присутствия свободного гемоглобина в образце) будет подсчитано в абсолютных или относительных величинах для всех тестируемых аналитов, результаты надо сопоставить с допустимым смещением. Для оценки смещения результатов под влиянием гемолиза следует использовать объективный критерий (например, общую допустимую аналитическую ошибку или допустимое смещение в соответствие с требованиями к аналитическому качеству, установленными в лаборатории).
Вне зависимости от преимуществ отдельных способов оценки влияния гемолиза в лабораторной практике лучше следовать основным рекомендациям, изложенным в табл. 1. Производители аналитических систем все чаще предлагают вместо концентрации свободного гемоглобина индекс гемолиза (ИГ) и другие индексы сыворотки и плазмы. Как альтернативу можно использовать и такой подход.
2. Опросы и рекомендации
Один из опросов показал, что 47% лабораторий практикуют повторное взятие крови даже для образцов со слабой степенью гемолиза, при этом 29% участников исследования в тех же условиях не требуют дополнительного взятия материала. Другой опрос ставил респондентам вопрос: «Как вы поступаете с гемолизированными образцами?». Из опрошенных 44% отметили: «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые повлиял гемолиз»; 56% — «не принимаем образец». При этом ни одна из лабораторий не использовала другие предложенные подходы: а) «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые гемолиз повлиял, и просим предоставить дополнительный образец»; б) «корректируем результаты, используя индекс гемолиза, когда это возможно, и предоставляем комментарий: тест проведен в гемолизированном образце»; в) «выдаем результат с комментарием: завышение результатов концентрации калия; исключить гемолиз in vivo или повторить взятие крови».
Очевидно, что лабораторное сообщество не выработало единой практики работы с гемолизированными образцами. Мы предлагаем комплексный подход, основанный на предотвращении гемолиза в процессе взятия крови, включая взятие при помощи неподходящих приспособлений, таких как внутривенные катетеры «бабочки» и иглы с маленьким просветом.
3. Предотвращение гемолиза при взятии венозной крови
Основа подхода — утверждение, что гемолиз можно предотвратить в большинстве ситуаций, потому что обычно он вызван неприемлемым взятием, подготовкой, транспортировкой или хранением образцов.
Имеет место разнообразие факторов, зависящих от «рук», включая навыки взятия крови и профессионализм медицинского персонала в пункции вены, влияющих на качество образца. Поэтому распространение информации, рекомендаций или протоколов процедуры взятия и сбора образцов имеет принципиальное значение, равно как знание критериев выбраковки непригодных для исследований образцов. Выполнение тестов из неподходящих проб может привести к искаженным (смещенным) результатам, что в итоге может оказать негативное влияние на лечение пациента.
Большая часть лабораторных ошибок — это результат плохой организации или отсутствие стандартизации процедур и процессов, поэтому желательно внедрение соответствующих протоколов и рекомендаций. Они помогли бы унифицировать работу медицинского персонала как в конкретной лаборатории, так и во всех других лабораториях. Улучшение коммуникации между клиническим персоналом и сотрудниками других отделов непременное условие для распространения лучшего опыта взятия крови и улучшения качества доставленных в лабораторию образцов. Тем не менее этот процесс требует тщательных проверок в клиниках и пунктах взятия крови. Требования к взятию образцов соблюдаются лучше, если флеботомисты и клинический персонал, осуществляющий взятие крови, четко понимают, почему процедуры должны выполняться строго определенным образом. В дополнение к традиционному техническому тренингу флеботомистов для минимизации возникновения ошибок на преаналитическом этапе им нужны более глубокие знания о типе аналитических и биологических влияний, которые могут вызвать гемолизированные образцы.
Особо тщательно нужно подходить к разработке практических подходов и процедур взятия крови у пациентов с тонкими или хрупкими венами (прежде всего, это новорожденные, дети раннего возраста, пожилые и больные раком пациенты). Венозный стаз также должен быть сведен к минимуму. Здесь могут помочь новые подходы к визуализации и картированию вен с использованием, например, светодиодов, которые исключают венозный стаз и улучшают качество процедуры взятия крови [5, 6].
Основные рекомендации для качественной практики взятия венозной крови сведены в табл. 2.
Таблица 2. Основные рекомендации для качественной практики взятия венозной крови
4. Предотвращение гемолиза при взятии крови из венозных катетеров
Повсеместно установлено, что образцы крови для лабораторных исследований предпочтительно брать путем венепункции с использованием вакуумных пробирок с прямыми иглами. Но иногда (особенно) в отделениях интенсивной терапии и реанимации образцы собирают с использованием менее подходящих способов, например, используя шприцы «бабочки», иглы маленьких калибров и даже центральные венозные катетеры.
Когда не удается избежать взятия образца шприцем, предпочтительно пользоваться шприцами средних размеров от 3 до 5 мл (не больше и не меньше). Опытные медицинские сестры даже в отделениях реанимации могут снизить число гемолизированных образцов за счет использования классической венепункции вместо взятия крови из внутривенных катетеров, и такая практика может быть взята за стандарт даже в условиях таких отделений. К сожалению, доступно не так много исследований [7], касающихся оптимальных методов взятия образцов крови из внутривенных катетеров (табл. 3), и здесь клинический персонал продолжает использовать целый ряд недостаточно обоснованных способов.
Таблица 3. Практические рекомендации: сбор образца крови из центральных венозных катетеров
5. Надежное выявление образцов с гемолизом
Другой важный шаг в организации работы с гемолизированными образцами — их надежное выявление и, в частности, определение степени гемолиза, который влияет на результаты лабораторного исследования. Современные лабораторные технологии позволяют автоматически определять несколько сывороточных индексов, включая И.Г. Мы рекомендуем такой подход и приводим в подтверждение несколько причин: 1) преодоление неизбежных ограничений визуальной оценки степени гемолиза; 2) выявление образцов с минимальным гемолизом (концентрация свободного гемоглобина ниже 0,5—0,6 г/л), который, с одной стороны, невозможно определить визуально, а с другой он недопустим для некоторых тестов; 3) стандартизация процедур определения ИГ в разных лабораториях.
Когда гемолиз обусловлен проблемами преаналитического этапа, то для оценки качества взятого образца крови в лабораторный отчет полезно вносить И.Г. Можно использовать его и для выявления внутрисосудистого гемолиза.
Совершенно очевидно, что методы измерения ИГ (а также других индексов, например, липемию, иктеричность) в обозримом будущем должны иметь и внутрилабораторный контроль, и программы внешней оценки качества. Обоснованность таких программ доказана в исследовании, в котором замороженные образцы человеческой сыворотки с разными концентрациями гемоглобина были доставлены и проанализированы в лабораториях по всей Европе [8]. Контрольные материалы для этих целей следует готовить из замороженной человеческой сыворотки (или плазмы). Лиофилизированные материалы оказались несопоставимы с образцами пациентов [9].
Так как гемолиз оказывает разное влияние на аналитические системы, необходимы детальные знания такого влияния на каждую из них. Поэтому каждая лаборатория в конкретных условиях должна определить тип анализа, на который может повлиять гемолиз и степень гемолиза, после которой результат может измениться. Подразумевается, что эта информация предоставляется производителем аналитической системы, но углубленная оценка непосредственно в лаборатории оправдана и весьма целесообразна.
6. Организация работы с результатами исследований в образцах крови с гемолизом
После обнаружения образца крови с гемолизом и оценки его степени есть три возможных подхода к результатам исследований в такой пробе: а) коррекция результатов исследования; б) выдача результатов с комментарием и в) предупреждение клиницистов о проблеме и, возможно, предложение повторного взятия крови.
Альтернативную гипотезу — разведение образца для снижения влияния гемолиза — не стоит рассматривать. Такой подход может быть полезен для ограниченного числа параметров, таких, например, как общий билирубин [10]. Тогда как смещение результата измерения для многих аналитов (скажем, для калия, ЛДГ, АСТ) в большей степени вызвано высвобождением их из клеток, чем интерференцией.
6.1. Коррекция результатов исследования
Прежде всего, предпочтение следует отдавать методам наименее чувствительным к гемолизу. Есть попытки пересчитывать результаты исследований в пробах с гемолизом с учетом его степени [10—16]. Основные недостатки такого подхода — разнообразие формул; гетерогенность выхода калия из разрушенных эритроцитов (большое смещение); картина биохимического профиля, скрывающая возможный внутрисосудистый гемолиз; зависимость от используемых аналитических систем. Мы не рекомендуем использовать такой подход и для большинства случаев предлагаем повторный анализ, исключая те случаи, когда абсолютный приоритет — получение быстрого результата.
6.2. Выдача результатов с комментарием
Еще один подход при работе с гемолизированными образцами — включать в лабораторный отчет комментарий с возможным разбросом концентрации аналита, исходя из степени гемолиза (например, подсчитанный с использованием ИГ), или утверждение, что результат был получен из пробы с гемолизом, и соответственно, может иметь место дополнительное смещение полученного результата. Можно добавить предупреждение или пометку (например, «завышение концентрации калия: исключить внутрисосудистый гемолиз или повторить взятие образца») [17].
Концепция сопровождающего комментария в случае гемолиза широко используется в лабораторной практике [18], и польза такого подхода несомненна, но и он имеет явные ограничения. В 97—98% случаев гемолиз в образце — это гемолиз in vitro и лабораторные данные, полученные на этих образцах и переданные клиницистам, будут иметь смещение. В то же время есть четкие рекомендации [19, 20], что результаты, полученные из непригодных образцов, не должны выдаваться из лаборатории. Важно учитывать, что сопроводительный комментарий в лабораторном отчете часто остается незамеченными или игнорируется клиническим персоналом, в особенности в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где работа более напряженная, а действия более критичны. Извещение напрямую в таких ситуациях (см. раздел 6.3) является более эффективным способом предупреждения клинического персонала, отвечающего за пациента. Наконец, лабораторные данные, полученные из неприемлемых образцов и все-таки включенные в лабораторный отчет, сохраняются в лабораторной информационной системе (ЛИС) и могут стать источником недостоверной, вводящей в заблуждение информации, например при сопоставлении данных, накопленных за некоторый промежуток времени.
6.3. Исключение результатов исследований, предупреждение клиницистов и предложение повторного взятия образца
Учитывая ограничения, описанные выше, на рис. 2 приведены возможные варианты работы с гемолизированными образцами. Мы настоятельно рекомендуем ввести в практику систематическую проверку образцов венозной крови с количественным определением степени гемолиза (предпочтительно с использованием автоматического определения ИГ), особенно в случаях концентраций свободного гемоглобина в крови от 0,3 до 0,9 г/л, когда гемолиз сложно определить визуально, и в тех образцах, в которых гемолиз может быть замаскирован избытком других интерферирующих веществ, таких как билирубин и липиды. Использование двойного контроля; отсутствие «согласованности» с клинической информацией; недостоверные результаты; разные результаты для одного и того же аналита, измеренного разными методами; нелинейность при разведении — все это дополнительные индикаторы возможного наличия интерферирующих веществ в образце, включая свободный гемоглобин в сыворотке или плазме.
Рис. 2. Организация работы с гемолизированными образцами.
Легкая степень гемолиза оказывает незначительные эффекты на результаты большей части тестов. При среднем и большом гемолизе может быть как эффект разведения для аналитов, присутствующих в эритроцитах в концентрациях значительно более низких, чем в плазме, так и ложное завышение результатов для аналитов, присутствующих в эритроцитах в более высокой концентрации, чем в плазме (табл. 4).
Таблица 4. Влияние гемолиза разной степени на результаты некоторых лабораторных исследований (в том числе срочных)
Мы предлагаем фиксировать неприемлемые образцы с критическим уровнем гемолиза. Это позволит накапливать и анализировать число ошибок внелабораторной части преаналитического этапа в каждом клиническом отделении, обеспечивая идеальную основу эффективной обратной связи для рассмотрения зон ответственности за процессы, входящие в лабораторное исследование. Любой пересчет результатов, предпринятый персоналом лаборатории, также должен быть зафиксирован.
Предлагаемая стратегия исключения результатов исследований из отчета при разной степени гемолиза представлена на рис. 3, 4.
Рис. 3. Организация работы с результатами лабораторных исследований в образцах со слабым гемолизом.
Рис. 4. Работа с результатами лабораторных исследований в образцах со средним и выраженным гемолизом.
Следующий шаг, особенно в случае, когда есть подозрение на гемолитическую анемию, — активное взаимодействие между лабораторным и клиническим персоналом. Здесь как минимум две задачи и обе первостепенной важности — быстрое оповещение клинического персонала и установление истинной причины гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз должен быть исключен как можно быстрее, так как является реальной угрозой жизни пациента.
Все результаты исследований, на которые значимо влияет гемолиз, должны быть исключены из отчета (согласно правилам и установкам для используемых аналитических систем), и персонал лаборатории должен запросить повторное взятие образца (см. рис. 2). Такая практика имеет определенное преимущество, в числе прочего она помогает подтвердить или опровергнуть гипотезу наличия у пациента внутрисосудистого гемолиза. Факт гемолиза во второй пробирке будет работать на подтверждение этого тяжелого состояния.
Показано, что внедрение измерения ИГ и хорошая организация работы с гемолизированными образцами может снизить повторное взятие крови до 0,2% [21]. Значит, у нас есть хороший шанс решения ряда организационных и клинических проблем (например, еще одна венепункция и повторное взятие крови). Кроме того, есть шанс прояснить и донести до клиницистов причины невыдачи лабораторией результатов исследований из-за гемолиза, что уменьшит число конфликтов, часто возникающих в этой связи между лабораторией и клиническими отделениями.