что делать при фимозе в 17 лет
Фимоз в вопросах и ответах
Медицинский центр «Формула здоровья» уже рассказывал о том, что такое фимоз, какие формы может принимать это неприятное мужское заболевание и как оно лечится средствами современной урологии. Однако зачастую общих сведений пациентам недостаточно, поскольку их волнуют более конкретные и предметные вопросы.
К сожалению, не всегда больные задают эти вопросы врачу: кому-то неудобно лишний раз тревожить доктора, кто-то думает, что задавать больше 1-2 вопросов будет наглостью, а кто-то помалкивает потому, что считает свой вопрос слишком простым или глупым. В итоге, не получив нужной информации, пациенты начинают собирать слухи и сплетни в интернете, что нередко заканчивается попытками самолечения и усложнением клинической картины.
Чтобы предупредить подобный сценарий, далее приведены ответы на большинство тех вопросов, которые тревожат урологических пациентов с фимозом.
Можно ли вылечить фимоз без операции?
Если речь идёт о сформировавшемся фимозе у взрослого мужчины (то есть невозможности обнажения головки полового члена), то никакой альтернативы хирургическому лечению не существует.
Применение кортикостероидных мазей, на которые надеются многие пациенты, эффективно лишь при сужении крайней плоти — когда обнажение головки затруднено, но всё-таки возможно, а функции полового члена не нарушены. Это же актуально и для таких физиотерапевтических методов терапии фимоза, как фонофорез или растяжение пуговчатым зондом.
При физиологическом фимозе, который наблюдается практически у всех новорождённых мальчиков и самостоятельно проходит к 3-5 годам (в редких случаях к 16-17), показано только врачебное наблюдение.
Оперативное вмешательство показано при любой степени фимоза?
Для фимоза характерно прогрессирующее течение — то есть со временем ситуация будет становиться только хуже. Именно поэтому оперативное вмешательство рекомендовано уже на первой стадии заболевания.
Эффективно ли пальцевое растяжение крайней плоти при фимозе?
Иногда этот метод действительно приносит положительные результаты, однако многое зависит от типа фимоза. Например, при рубцовых поражениях крайней плоти попытки её растяжения только ухудшат ситуацию. В любом случае окончательное решение всегда остаётся за лечащим врачом.
Через какое время после операции мужчина может вернуться к прежней половой жизни?
Обычно восстановительный период занимает 1-1,5 месяца — разумеется, при условии, что пациент тщательно ухаживал за операционными швами, а их заживление не было осложнено воспалительным процессом. Сроки восстановления могут увеличиваться у больных с сахарным диабетом 2 типа.
Может ли операция по лечению фимоза вызвать импотенцию?
Физиологических причин для этого нет, поскольку пещеристые тела и артерии полового члена во время оперативного лечения фимоза не затрагиваются.
Не исключается вариант, что импотенция возникнет как следствие сильных психоэмоциональных переживаний больного. В этом случае потребуется консультация психотерапевта.
Нужно ли после операции парить пенис в растворе марганцовки?
Порядок ухода за операционными швами и рекомендуемые для этого препараты должен расписать лечащий хирург. Но если отвечать на поставленный вопрос, то раствор марганцовки — это устаревшее и далеко не самое результативное средство.
Если говорить конкретно о фимозе, то марганцовка зачастую только ухудшает процесс заживления операционных швов, поскольку сильно сушит кожу и вызывает микротрещины. На сегодняшний момент урология располагает более действенными комплексными препаратами, обладающими антимикробным, противовоспалительным, а зачастую и болеутоляющим эффектом: Мирамистин, Левосин и пр.
В каком возрасте делать операцию по фимозу уже поздно?
Возрастных ограничений по лечению фимоза хирургическим способом нет. Более того, эта операция настолько простая, что противопоказанием для неё являются только острые воспалительные процессы непосредственно в зоне предстоящего хирургического вмешательства — например, острый баланопостит.
Нужно ли лечить фимоз, если мужчина уже не живёт половой жизнью?
Да, нужно, поскольку при неблагоприятном развитии заболевания могут возникнуть следующие осложнения:
Может ли хирургическое лечение фимоза стать причиной уменьшения размеров полового члена?
Нет, не может, потому что иссечению подлежить только крайняя плоть. Размер эрегированного полового члена не уменьшится.
ФИМОЗ физиологический, гипертрофический,рубцовый. Патология крайней плоти.
Оценка состояния крайней плоти (КП) в детской практике остается предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, урологов. При осмотре детей зачастую не уделяется должного внимания возрастным особенностям.. Отсутствует единая точка зрения в определении понятия фимоз в детской практике, нет четко сформулированных границ между нормой и патологией, не отработана тактика лечения и меры профилактики заболеваний крайней плоти. Нет единства врачей в отношении к синехиям (сращениям головки с внутренним листком крайней плоти ). Многие хирурги не знают как поступить со скоплением смегмы в препуциальном мешке, насколько опасно её присутствие для возникновения баланита. Обсуждается тактика ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями крайней плоти. Необходимо ли обведение и выведение головки при острых воспалительных процессах. Практические рекомендации по методам общей гигиены и способами ухода за мальчиком в грудном и младшем возрасте пишутся зачастую неспециалистами, а людьми далекими от практики. Подобные советы могут создавать для ребенка больше проблем, чем пользы. Решению всех перечисленных вопросов было посвящено наше исследование.
Материал и методы. За период с 1996 по 2004гг в Тушинской детской больнице, больнице Св.Владимира, детской поликлинике №140 СЗАО, в детской поликлинике Семашко г.Москвы, в отделении плановой хирургии и поликлинике г.Таганрога осмотрено 3235 мальчиков с патологией крайней плоти. Состояние крайней плоти оценивали у детей с другими заболеваниями во время госпитализации в отделениях перечисленных клиник и на амбулаторных консультативных приемах детского хирурга и детского уролога-андролога. Возраст детей составил от 8 дней до 17 лет.
На основании анализа большого клинического материала удалось более четко сформулировать определение «физиологический» фимоз и с учетом особенностей строения крайней плоти выделить другие варианты сужения препуциального мешка.
Понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте (у новорожденного и 16 летнего подростка). При осмотре можно отметить следующие характерные особенности физиологического фимоза. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется (Рис.1). Однако при попытках быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины в области соединения внутреннего и наружного листков препуциального мешка. Наиболее глубокие разрывы крайней плоти можно наблюдать при одномоментном выведении головки у мальчиков с физиологическим фимозом.
 |
| Рис.1 Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Данные манипуляции сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отеком крайней плоти, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Значительные разрывы крайней плоти нередко заживают с образованием грубых рубцов. Именно поэтому мы считаем ошибочными все попытки одномоментного выведения головки. Для того, чтобы оценить степень сужения крайней плоти и состояние кожи препуциального мешка, абсолютно не обязательно полностью выводить головку (отводить крайнюю плоть за пределы венечной борозды). Более того, данная манипуляция бессмысленна (не имеет медицинских показаний), резко болезненна и очень вредна. Еще более опасны рекомендации родителям проводить одномоментное выведение головки самостоятельно, в домашних условиях. Склонность препуциального мешка к отеку в детском возрасте, травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза. Ущемление головки выведенной за венечную борозду крайней плотью мы наблюдали у 29 мальчиков. Сроки ущемления были от 2 часов до 15 часов. Консервативное вправление головки удалось выполнить у 25 детей, однако 4 мальчика были оперированы, им потребовалось рассечение крайней плоти для погружения головки в препуциальный мешок.
Описанные процедуры выполнялись первоначально врачом. Далее после подробного объяснения целей и задач данной методики, постепенное щадящее растяжение крайней плоти проводили родители в домашних условиях. Задачей врача был контроль за динамикой процесса смещения крайней плоти. В подавляющем большинстве случаев (91%) удавалось открыть головку полового члена наполовину в течение 2-3 месяцев. Данный эффект от лечения мы считаем хорошим результатом (Рис.2 А-В).
 |
| Рис.2. А. Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Б,В – результаты консервативного лечения физиологического фимоза с использованием методики постепенного щадящего растяжения крайней плоти через 1мес. и 2 мес..
Подобные процедуры в последующем рекомендовали проводить 1 раз в 2 –3 недели для сохранения эластичности кожи. Мы не стремились достигнуть обязательного полного выведения головки у детей младшего возраста, поскольку дальнейшее её открытие может быть затруднено наличием плотными сращений головки с крайней плотью (синехиями).
Современные представления о природе синехий и скоплений смегмы в препуциальном мешке отличаются от ранее существовавших в отечественной литературе. В настоящее время нет единой точки зрения о тактике хирурга в отношении этих состояний.
Классическое описание эмбрионального развития крайней плоти в норме существует с 1949 года (Gairdner D). Развитие препуциального мешка у плода начинается между 3 и 5мес. гестации. И к моменту рождения крайняя плоть закрывает головку полового члена до меатуса (4,8). Головка полового члена и крайняя плоть развиваются из одних и тех же тканей дистальной части полового члена в течение 3-го месяца беременности. Крайняя плоть возникает в виде складки кожи в основании головки полового члена и растет, выдвигаясь над этим основанием. Ее рост с дорсальной стороны происходит более интенсивно, чем с вентральной. Поскольку на ранних сроках беременности мочеиспускательный канал не замкнут, а представляет собой уретральный желобок, то крайняя плоть с вентральной стороны развивается из двух парных выростов. (Рис.3 А,Б). Вслед за слиянием уретральной площадки в трубку, участки крайней плоти движутся по боковым поверхностям головки накрывая мочеиспускательный канал сверху сливаются между собой, образуя уздечку.
 |
| Рис. 3. Головка полового члена плода человека. А. на 16 неделе гестации уретральные складки простираются по вентральной поверхности вдоль ствола полового члена Позднее они соединяться по средней линии. Зачатки крайней плоти расположены преимущественно по дорсальной поверхности и постепенно наползают с обеих сторон головки. Б. После 20-й недели гестации уретра на головке замкнута полностью, боковые массы крайней плоти слились вместе в области уздечки полового члена. |
Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что сращение головки и препуциального мешка до 11-15 лет можно считать нормой, поэтому разделение спаек (сращений) и удаление «инфантильной смегмы» и не имеет прямых медицинских показаний. Оценивая результаты подобных манипуляций (обведения головки) в катамнезе спустя 4-6 месяцев мы наблюдали повторное образование сращений и скопление смегмы у 32% детей. Единственным поводом для разделения синехий может служить воспалительный процесс крайней плоти, обусловленный наличием инфицированной смегмы. Однако, связывать смегмообразование с причинами возникновения баланита неверно, поскольку смегма присутствует у 99% мальчиков, а баланопастит был выявлен лишь у 6 % осмотренных больных.
Было отмечено, что в пубертатном периоде 11-15 лет под воздействием гормональной перестройки, синехии становятся более рыхлыми и процесс их разделения происходит значительно легче, менее болезненно, без возникновения обширных эрозивных поверхностей на головке. Напротив, по данным наших исследований разделение сращений головки с крайней плотью у детей 3-5 лет, очень часто (до 85%) заканчивается рецидивом возникновения синехий с еще более грубым рубцовым процессом, в тех случаях когда родители переставали регулярно открывать головку полового члена. Двоим мальчикам 14 и 15 лет, с грубыми рубцовыми сращениями крайней плоти с головкой после многократных обведений в раннем детском возрасте потребовалась операция по отсечению крайней плоти сросшейся с головкой на протяжении 2-3 см.
Варианты фимоза в детской практике.
(хоботковая крайняя плоть) — 168 (2,7%)
Рубцовый фимоз (классический)
Все больные с патологией препуциального мешка, которые вошли в данное исследование 3235 (осмотренные в поликлиниках и в стационарах), условно были разделены на четыре группы. Первую, наиболее значительную, группу (3096) 87% составили дети с физиологическим фимозом или нормой, нерастянутой крайней плотью с врожденно зауженным отверстием препуциального мешка без признаков рубцевания кожи. Дети не требовали медикаментозного или оперативного лечения, проводилось щадящее постепенное, растяжение крайней плоти. Мальчики не нуждались в строгом амбулаторном контроле за состоянием препуциального мешка и считались практически здоровыми.
Вторую группу (168) 2,7% составили дети с диагнозом гипертрофический фимоз или хоботковая крайняя плоть. Важно отметить, что большинство (142) мальчиков 82.5% из этой группы были повышенного питания и имели различные степени ожирения. Крайняя плоть у этих детей имела избыточную длину и напоминала хоботок, что объясняется накоплением подкожной жировой клетчатки в лонной области и, как следствие, смещение кожи ствола полового члена в сторону крайней плоти. При попытке выведении головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца (Рис.4 А,Б),
Избыток крайней плоти напоминающей хоботок. Б. При попытке выведения головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца который очень плохо подвергался растяжению легко травмировался, возникали радиальные трещины кожи, капиллярное кровотечение, поэтому не представлялось возможным визуализировать наружное отверстие уретры. Однако, рубцовых изменений кожи у этой группы больных мы не наблюдали. Дети с гипертрофическим фимозом требовали строгого амбулаторного контроля состояния крайней плоти. Этим больным проводилось консервативное лечение в виде постепенного, щадящего растяжения крайней плоти после теплых гигиенических ванночек с отварами трав. Для достижения лечебного эффекта растяжения удлиненной суженной части препуциального мешка при гипертрофическом фимозе требовалось значительно больше времени, чем в случае физиологического фимоза. В среднем консервативная терапия продолжалась до 3-5 мес. Положительный результат удалось достигнуть у 156 больных (92.2%). Однако у 12 мальчиков потребовалось оперативное лечение. Показания к обрезанию при гипертрофическом фимозе должны быть серьезно ограничены, поскольку обычная операция circumcisio имеет ряд осложняющих моментов. Экономная резекция крайней плоти может приводить к рецидиву фимоза. Значительное иссечение кожи препуциального мешка нередко сопровождается возникновением скрытого полового члена. Вне эрекции половой член исчезает в поверхности тела и прячется в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области и мошонки (Рис.5).
 |
| Рис.5. Ребенок 8 лет после обрезания крайней плоти по поводу гипертрофического фимоза. Вне эрекции половой член скрыт в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области. |
Подобные осложнения лечения гипертрофического фимоза мы наблюдали у 4 больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Всем детям со скрытым половым членом выполнена операция выделения члена из окружающих тканей, формирование контура полового члена, фиксация кожи в пеноабдоминальном и членомошоночном углах. Если имеется рубцовый фимоз в сочетании с гипертрофической крайней плотью и оперативное лечение необходимо, операцией выбора может быть экономная резекция крайней плоти с формированием контура полового члена.
Третью группу больных (342) 9,6% составили мальчики с рубцовым фимозом. По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения рубцовых изменений на крайней плоти. Однако, у большинства больных 134 (39,1%) рубцовое сужение препуциального мешка возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопастита незадолго до возникновения рубцевания крайней плоти наблюдали у 122 (35,6%) больных. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало рубцовому фимозу у 76 больных (22,2%).
В зависимости от клинических проявлений всех больных с рубцовым фимозом мы условно разделили на две подгруппы. Первую подгруппу составили мальчики 189 (52,2%) с не осложненным рубцовым фимозом (Рис.6).
 |
| Рис.6 А. Ребенок 5 лет с признаками не осложненного рубцового фимоза. Имеется плотное рубцовое кольцо крайней плоти шире наружного отверстия уретры. Отсутствуют признаки воспаления. |
Б.В. Осложненный рубцовый фимоз. Кожа крайней плоти с признаками воспаления, отверстие крайней плоти точечной формы, резко сужено (мочеиспускание затруднено).
Визуально крайняя плоть была изменена незначительно, отсутствовали признаки воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация тканей препуциального мешка), мочеиспускание было не нарушено. Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струей.
При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца крайней плоти значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не наблюдалось. Вторую подгруппу составили мальчики с осложненным рубцовым фимозом 153 (44,7%) (Рис.6 Б,В). Крайняя плоть у этих детей была отечна, несколько гиперемирована. Отверстие крайней плоти точечной формы, резко заужено, в плотном рубцовом конгломерате. Мочеиспускание нарушено, тонкой вялой струей, болезненное, со значительным расширением в виде шара препуциального мешка. По сути ребенок первоначально накапливал мочу в препуциальном мешке, а затем через суженное рубцом отверстие крайней плоти, эвакуировал мочу наружу.
Больные с рубцовым фимозом требовали оперативного лечения. При не осложненном фимозе сроки операции могут быть произвольными и хирургическое вмешательство возможно отложить на некоторое время. Осложненный фимоз, сопровождающийся признаками инфравезикальной обструкции требует срочной плановой операции в ближайшее время. В качестве кратковременной предоперационной подготовки возможно рекомендовать обработку наружного отверстия крайней плоти противорубцовыми мазями (контрактубекс).
Гнойно-воспалительные заболевания крайней плоти (КП) были выявлены у 214 мальчиков, что составляет 6% от всех осмотренных больных. Признаки острого баланопастита наблюдались у 96 из них (44,8%). Диагноз грибковое поражение крайней плоти установлен у 118 мальчиков (55,1%). Острый баланопастит и грибковое воспаление имеют схожие клинические проявления, однако, лечение этих заболеваний принципиально отличается. Правильный дифференциальный диагноз позволяет уточнить характер поражения.
В случае острого баланопастита дети жаловались на боли в области головки полового члена, зуд, жжение при мочеиспускании, в редких случаях отмечалась острая задержка мочеиспускания (у 2 больных). Крайняя плоть была отечна, гиперемирована, в 55 случаях (57%) наблюдалось выделение гноя из препуциального мешка. Важно диагностическим признаком у больных с острым баланопаститом было наличие синехий и скопление инфицированной смегмы (причины воспаления). Физиологический фимоз выявлен у 83 мальчиков (86%) с острым воспалением препуциального мешка.
Лечение острого баланопастита претерпело некоторые изменения за последние годы. Принципиально, важным считаем отказ от выведения головки, в этом нет необходимости, а данная процедура на фоне воспаления чрезвычайно травматична и сопровождается грубым рубцеванием препуциального мешка в последующем. Опыт лечения больных с баланопаститом показал, что необязательно и полное циркулярное разделение синехии крайней плоти пуговчатым зондом. Эти процедуры крайне болезненны для ребенка и сопровождаются значительной психической травмой. Хирург обязан дренировать гнойный очаг. Для этого бывает вполне достаточно пальпации крайней плоти либо локальной ревизии крайней плоти в месте наибольшего отека её и гиперемии. После дренирования гноя, целесообразно оканчивать процедуру введением в препуциальный мешок антибактериальных мазей (левомиколь, синтомициновая эмульсия, диоксиколь и др.) В домашних условиях ребенку назначались сидячие ванночки с настоями трав ромашки, череды, чистотела, календулы либо слабого раствора марганцовки КМн04 3-4 раза в сутки на протяжении 6-8 дней. После каждой ванночки было рекомендовано обработать головку полового члена (наружное отверстие крайней плоти) антибактериальной мазью. Купирование воспалительного процесса отмечалось на 3-4 сутки. Показанием к полному циркулярному обведению головки были редкие случаи (2 детей 2%) сохраняющегося воспаления.
Отличительной особенностью грибкового воспаления или так называемого хронического баланита было полное отсутствие синехий, скоплений смегмы в препуциальном мешке. Больных с физиологическим или рубцовым фимозом в этой группе детей не было. Головка легко полностью открывалась. Внутренний листок крайней плоти выглядел гиперемированным, отечным, слизистая тусклая, мятая, отмечались налеты фибрина и неприятный запах. Из анамнеза выяснилось, что большинство детей чрезмерно длительный период применяли марганцовые ванночки и обработку крайней плоти мылом. В посевах на флору с поверхности крайней плоти определялись споры грибов. Лечение грибкового баланита включало противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан) через рот. Местно нистатин, дифлюкан, микосептин – мази. Рекомендовано исключить антибактериальные препараты и антисептические растворы (местно). Сократить число различных ванн и больше осуществлять подсушивающее воздействие на кожу крайней плоти.
Нами предложены следующие рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчика.:
— нет необходимости в ежедневном открывании головки и обработке водой, мылом или дезинфицирующими средствами;
— при отсутствии воспалительных явлений достаточно выполнения гигиенических ванночек с отварами трав (ромашка, череда, чистотел, шалфей, календула) 2 раза в неделю, без выведения головки;
— применение КМnO4, фурациллина, антибактериальных мазей только по показаниям.
Таким образом, на основании выполненной работы были сделаны следующие выводы.
Что такое фимоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Левченко И.И., детского хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Фимоз (в пер. с греч. как «намордник») — это врождённое или приобретённое состояние, при котором сужение просвета крайней плоти препятствует полному раскрытию головки полового члена или делает этот процесс весьма болезненным. Иными словами, нарушается соотношение двух диаметров — головки члена и наружного кольца крайней плоти. [1]
Физиологический фимоз у детей
Изначально младенцы рождаются со срощенной головкой и крайней плотью — это вполне нормально. Такая особенность строения выполняет защитную функцию: не даёт инфекционным агентам из внешней среды проникнуть в мочеполовые пути через наружное отверстие уретры, а также защищает от травм.
Фимоз можно считать физиологическим явлением у мальчиков до пяти лет. К этому возрасту он, как правило, проходит самостоятельно. [10] Но иногда физиологический фимоз вызывает такие проблемы, как парафимоз и другие осложнения.
Механизм развития фимоза, как патологии, до конца неясен, но врачи выделяют основную группу факторов, которые чаще всего приводят к сужению крайней плоти. К ним относятся: [8]
Также фимоз может возникнуть при отсутствии половой жизни во взрослом возрасте. Так, если головка полового члена всегда прикрыта в связи с отсутствием сексуальной активности (особенно при тяжёлой форме эректильной дисфункции с отсутствием спонтанных эрекций), то в смегме размножаются бактерии, что в дальнейшем приводит к формированию рубцового фимоза, при котором внутренний листок крайней плоти прирастает к головке.
Симптомы фимоза
К признакам фимоза относятся:
При выраженном фимозе возникают жалобы на нарушение мочеиспускания: беспокойство, болезненное напряжение и затруднение во время испускания мочи, раздувание крайней плоти. Иногда отмечается наличие страха перед мочеиспусканием.
При присоединении воспалительного процесса появляются:
В чём опасность фимоза у взрослых
У взрослых мужчин сужение просвета крайней плоти становится причиной возникновения болей во время полового акта, преждевременного семяизвержения и снижения интенсивности сексуальных ощущений. Иногда пациенты с фимозом жалуются на снижение потенции, которое связанно с психологической реакцией мужчины на боль при половом контакте.
Если фимоз развился на фоне дерматологических заболеваний, то в области головки полового члена появля ются бледные участки рубцевания с атрофированной кожей. Это сопровождается чувством стянутости, зуда, наличием микротрещин и воспалением наружного листка крайней плоти.
Патогенез фимоза
На седьмой неделе эмбриогенеза уретральные складки срастаются вдоль задней поверхности полового члена, образуя уретральную борозду, которая затем трансформируется в уретру — мочеиспускательный канал. После этого происходит формирование крайней плоти, которая возникает в связи разрастанием эпителия. Он наползает на головку полового члена с двух сторон, после чего обе части плоти срастаются в области уздечки, образуя внутренний и наружный лист крайней плоти.
При этом внутренний листок эпителиально склеен с головкой. В срощенном состоянии эти две части полового члена находятся на протяжении первых лет жизни малыша. [2]
После рождения эпителий внутреннего листка постепенно ороговевает и отслаивается. Сальные железы, расположенные во внутреннем листе крайней плоти, с 3-4 месяца жизни малыша или ранее начинают выделять смегму — специальное вещество, которое позволяет крайней плоти с лёгкостью скользить по головке. С её помощью сращение головки и крайней плоти разделяется.
К периоду полового созревания, т. е. к 11-15 годам, головка члена в 62,9-73,7 % случаев выводится полностью.
При нормальном взаимоотношении между головкой полового члена и полостью крайней плоти последняя сохраняет свою эластичность и растяжимость. При этом признаки рубцевания и лихенизации отсутствуют.
Врождённый фимоз развивается ещё на этапе формирования крайней плоти. Он связан с недоразвитием плоти, при котором эпидермис изменён незначительно, а также со склеротическим процессом — атрофией эпидермиса.
В основе приобретённого фимоза важную роль играет воспалительный фактор, который приводит к пролиферации (разрастанию) эпидермиса.
Классификация и стадии развития фимоза
Различают четыре степени фимоза:
Если фимоз развился со временем в результате бурного роста половых органов (когда диаметр головки становится больше, чем крайняя плоть), то обычно речь идёт о 1-2 степени заболевания. Если же фимоз сохраняется у взрослого мужчины с детства, то обычно он соответствует признакам 3-4 степени.
В зависимости от механизма возникновения фимоза выделяют четыре вида заболевания:
С возрастом первые три вида фимоза при условии должного ухода, аккуратной разработки крайней плоти (её оттягивания, «гимнастики») и соблюдения правил гигиены могут разрешиться безоперационнно:
Рубцовый фимоз также можно рассматривать, как физиологическую норму, так как большинство случаев его проявлений исчезают к двум годам. Однако, если ситуация усугубляется резким сужением кольца крайней плоти, появлением болей и воспаления, если ребёнок начинает жаловаться на проблемы при мочеиспускании, то необходимо вмешательство врача-уролога. Без своевременного устранения фимоза ситуация может быстро обостриться, в результате чего будет необходима операция.
Осложнения фимоза
Может ли физиологический фимоз вызвать проблемы у мальчиков
Осложнения фимоза у детей, требующие медицинской помощи:
Застоявшаяся смегма в полости крайней плоти может сгущаться, а в случае присоединения инфекции — разлагаться, вызывая воспаление головки полового члена (баланопостит). В единичных случаях это может привести к развитию рака. [3]
За счёт этого давление мочи во время мочеиспускания повышается, что приводит к развитию воспалительных процессов почек, мочевого пузыря и простато-везикулярного комплекса, обратному току мочи по мочеточникам и уретерогидронефрозу. Постоянное напряжение брюшного пресса из-за затруднённого мочеиспускания может стать причиной развития грыж (паховых и пупочных), водянки яичка и выпадения прямой кишки. [2]
Парафимоз проявляется острой болью в ущемлённой головке, её увеличением, отёком и посинением. Такое состояние требует неотложной помощи, в противном случае оно может привести к некрозу головки полового члена. Для этого необходимо выполнить продольное рассечение крайней плоти или иссечение её листков. Такие операции проводятся под местной анестезией, у подростков 14-17 лет и детей более младшего возраста — под общим наркозом.
Баланит и баланопостит являются следствием воспаления головки и крайней плоти полового члена. Для них характерны боль, жжение, покраснение и зуд в области головки. Данный заболевания, как и инфекционные осложнения, могут статьи причиной уретрита — воспаления мочеиспускательного канала. Уретрит сопровождается болезненными испусканиями мочи с чувством рези, причём позывы к мочеиспусканию возникают довольно часто из-за раздражения нервных окончаний уретры. Лечится уретрит медикаментозно, но при наличии фимоза он может возникать снова и снова.
Синехия крайней плоти — это сращение головки полового члена с его крайней плотью. Такое осложнение развивается из-за их длительного тесного контакта и зачастую появляется при 3-4 степени фимоза. Прочность и площадь участка сращения зависят от продолжительности такого близкого «соседства». Лечится синехия преимущественно оперативно. [9]
Диагностика фимоза
Для подтверждения диагноза «Фимоз» в первую очередь требуется обратиться к урологу, который проведёт визуальный осмотр и пальпацию. В качестве дополнения можно обратиться за консультацией к другим врачам:
При имеющейся клинической картине фимоза лабораторное обследование, как правило, не проводится.
Для оценки степени сужения крайней плоти и состояния её полости не стоит полностью обнажать головку полового члена. Такая манипуляция не имеет смысла с точки зрения диагностики, резко болезненна и очень вредна. При её грубом и небрежном проведении возможен полный или частичный отрыв и надрыв крайней плоти, а в дальнейшем образуется большой кожный дефект, с которым в основном связаны все проблемы лечения. [5] К тому же насильственное надрывание и растягивание крайней плоти приводит к психотравматизации в 100% случаев, даже несмотря на ранний возраст пациента (3-5 лет). Поэтому родителям не стоит выводить головку полового члена ребёнка самостоятельно, в домашних условиях.
В качестве дополнительных мер, но уже в тех случаях, когда требуется плановое оперативное вмешательство, перед госпитализацией рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на реакцию Вассермана, а также отделяемое из уретры на бактериальное исследование. Последнее исследование проводится в крайне редких случаях, оно показано взрослым и подросткам 15-17 лет в случае, если ранее у пациентов было обнаружено заболевание, передающееся половым путём.
При сужении просвета уретры дополнительно по показаниям назначают уретроскопию и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей.
Дифференциальная диагностика фимоза проводится в основном по визуальным клиническим проявлениям с такими состояниями, как синехии крайней плоти, короткой уздечкой полового члена, меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры), парафимоз, баланопостит, остроконечными кондиломами полового члена и фибропластической индурацией полового члена (болезнью Пейрони).
Лечение фимоза
Немедикаментозное лечение
Физиологический фимоз можно устранить без оперативного лечения. [4] Наиболее приемлемым методом является постепенное щадящее растяжение крайней плоти. Лечение фимоза у детей можно проводить, начиная с шести месяцев.
В основе устранения фимоза бескровным методом лежат два принципа. [7]
Первый принцип — медленное воздействие на зауженную полость крайней плоти. Лечение проводится поэтапно, может длиться от 3-5 месяцев до нескольких лет. В ходе таких мероприятий головка полового члена в идеале открывается к началу полового созревания, т. е. к 12-15 годам. Данные сроки обусловлены гормональными перестройками в организме мальчика.
Второй принцип — максимально щадящее растяжение крайней плоти, при котором недопустимы даже минимальные травмы (разрывы, трещины) суженного участка. Каждая процедура рассчитана на динамическое раскрытие полости крайней плоти на 1-2 мм от исходного состояния. Для того чтобы улучшить растяжение плоти, перед процедурой пациенту стоит в течение 10-15 минут полежать в ванночке с отварами ромашки, череды, чистотела или календулы. Благодаря этому кожа распаривается, легче тянется и меньше травмируется. После ванночки манипуляции по растяжению следует выполнять не меньше 15 минут. Затем крайнюю плоть следует обработать детским кремом, левомеколью, мазью ELMA 5% или солкосерилом — они помогают зарастать возникающим микронадрывам. В конце процедуры ребёнок должен несколько минут полежать на спинке без памперсов и нижнего белья.
Первоначально данные процедуры выполняются врачом, который обязан показать технику подобных манипуляций родителям. В дальнейшем лечение сводится к ежедневному выполнению родителями рекомендаций доктора и врачебному контролю за динамикой процесса смещения крайней плоти раз в 3-6 месяцев.
Указанные принципы являются весьма эффективным способом лечения физиологического фимоза. Благодаря им головка полового члена спустя 2-3 месяца открывается наполовину в 91 % случаев. В целом успешность лечения по такой методике зависит от того, как регулярно проводятся процедуры.
Также при лечении фимоза используют кольца и бандажи, которые воздействуют на растяжение крайней плоти и фиксируют её форму. [10]
Медикаментозная терапия
Данный метод лечения предполагает регулярное и продолжительное применение кортикостероидных мазей. Они наносятся на крайнюю плоть и головку полового члена для увеличения эластичности ткани и улучшения её растяжимости.
Также при фимозе показан приём глюкокортикоидов. Они предназначены для снижения отёка и воспаления, ускорения заживления микротрещин, подавления активности образования соединительной ткани.
Самые эффективные мази для борьбы с фимозом — клобетазол 0,05 %, бетаметазон 0,05 %, преднитоп 0,25 %, гель дигидротестостерона 2,5 %.
Физиотерапия
К методам физиотерапевтического лечения относятся: [11]
Оперативное лечение
Круговое иссечение крайней плоти показано в случае рубцового фимоза. При этом крайняя плоть может быть удалена частично (иссечение по границе фиброзных изменений) или полностью — частичное или полное обрезание. У детей оно проводится под общим наркозом, а у взрослых под местной анестезией. [6] Осложнения после обрезания встречаются редко. Иногда на половом члене образуются кровоподтёки, но со временем они проходят. [12]
Другие методы пластики крайней плоти:
Лечение фимоза лазером
Такой способ лечения фимоза называется фотодеструктивным методом. С помощью лазера врач иссекает и удалят патологическую ткань. Луч, направляемый на плоть, имеет температуру до 300 ℃. Попадая на ткань, происходит её испарение, или вапоризация.
Операция длится примерно 20 минут, включая саму процедуру, подготовку документов и выписку. Лазерный луч быстро запаивает сосуды, ткани при этом не травмируются, и не происходит потеря крови.
Лечение фимоза народными методами
Эффективность и безопасность народных методов научно не доказана. Фимоз с возрастом часто проходит самостоятельно, что подкрепляет заблуждения об эффективности альтернативной медицины.
Реабилитация
После операции требуется:
Прогноз. Профилактика
С возрастом при должном уходе, аккуратной разработке крайней плоти и соблюдении правил гигиены физиологический, а также гипертрофированный и атрофический фимоз может разрешиться безоперационно, естественным способом.
При своевременном обнаружении и лечении заболевания прогноз также весьма благоприятный. Само лечение обычно проходит достаточно быстро и легко, после чего пациенты, как правило, даже не вспоминают о том, что у них была данная проблема.
Как показывает собственная практика лечения детей с фимозом, после консервативной терапии заболевание чаще всего разрешается благополучно:
Интересно, что причинами фимоза у детей, которым требовалось оперативное лечение, стали:
В связи с этим важно понимать, что нельзя пытаться резко, самостоятельно растянуть крайнюю плоть, так как это может привести к образованию рубцовой деформации.
Для профилактики фимоза необходимо:
Для предупреждения развития фимоза у детей врачи советуют:
Однако из-за того, что в ряде случаев развитие фимоза связано с генетической предрасположенностью, абсолютных мер по профилактике фимоза не существует.