что делать если уретра низко расположена
Транспозиция уретры: особенности и отдаленные результаты
Кафедра урологии МГМСУ, которую возглавляет профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь, — одна из самых известных кафедр в России, одним из основных направлений которой является урогинекология. Сотрудники кафедры давно признаны самыми опытными специалистами в этой области.
О скрытых моментах, связанных с популярным сегодня хирургическим методом — транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала у женщин — в программе «Час с ведущим урологом» рассказал Михаил Юрьевич Гвоздев, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Тема эта дискутабельная, в том числе из-за того, что врачи зачастую не знают, когда следует прибегать к методике, а когда — воздержаться от ее применения.
 | М. Ю. Гвоздев Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова |
Статистика ИМП и история вопроса
По словам Михаила Юрьевича, тема ИМП — слабое место любого специалиста. Отдельное место в этой большой группе занимает цистит, ассоциированный с половым актом: цистит «медового месяца», дефлорационный, или посткоитальный. Причиной его развития зачастую является смещение женской уретры в просвет влагалища при введении полового члена. Несмотря на крайнюю распространенность проблемы, сейчас существует всего 8 современных научных публикаций, посвященных ее рассмотрению. Стандартной схемой лечения посткоитального цистита во всем мире является назначение антибактериальных или уроантисептических препаратов после полового акта. Как подчеркнул профессор, это вполне оправданный с точки зрения принципов доказательной медицины метод. Почему же тогда речь заходит о транспозиции уретры?
Пик интереса к этой теме пришелся на 60–70-е годы, когда американскими авторами (Hirschhorn R. C; Barr S. J.; Reed J. F. и др.) были описаны уретро-гименальные спайки и предложена концепция возникновения поскоитального цистита вследствие анатомического строения половых органов. В дальнейшем проводились различные изыскания и предлагались разные методики лечения для удаления спаек, в частности, предлагались простые операции по типу гименопластики. Затем, с наступлением эры антибактериальной терапии и появлением новых препаратов эта тема перестала обсуждаться.
Далее Михаил Юрьевич рассказал о том, как ему самому при поступлении в аспирантуру было предложено обратиться к этой проблеме. В составе коллектива под руководством акад. О. Б. Лорана он занимался разработкой нескольких модифицированных оперативных методик. Впоследствии метод транспозиции наружного отверстия уретры у женщин был запатентован – при операции производится выделение дистального отдела мочеиспускательного канала и перемещение его в созданное ложе под клитором с последующей фиксацией. При необходимости производится также иссечение уретрогименальных спаек.
Суть методики транспозиции уретры
Как подчеркнул профессор Гвоздев, суть любой методики транспозиции дистального отдела мочеиспускательного канала заключается в том, чтобы вывести наружное отверстие из зоны агрессивного воздействия, фактически — из зоны вхождения полового члена. Обычно при такой операции используются узловые швы, чтобы избежать дальнейшего возникновения рубцовых изменений. Операция, по словам Михаила Юрьевича, является несложной, но требует скрупулезного подхода. Восстановительный период в стационаре занимает не менее трех суток, при этом пациентке устанавливается уретральный катетер и проводится необходимая симптоматическая терапия, как правило, введение обезболивающих препаратов.
Профессор также привел результаты наблюдений 137 пациенток, прооперированных в 2008–2011 гг. Средний возраст женщин составил 28,4 года, длительность жалоб — 4,6 года. В числе жалоб превалировали различные проявления дизурии, связанные с половым актом, возникающие через 8 и более часов после него. Также встречались проявления женской сексуальной дисфункции, такие как боль и сухость слизистых покровов влагалища в ходе полового акта. Что касается общей удовлетворенности результатами вмешательства, 76% наблюдаемых пациенток оценили результаты положительно, 7% — негативно, а 17% заявили об отсутствии изменений. По словам Михаила Юрьевича, эти цифры — повод задуматься о правильности поставленных в ряде случаев диагнозов.
Отдаленные результаты лечения. Вопросы ятрогении
Другое исследование, также рассматривавшее отдаленные результаты лечения, включало три группы больных. Пациентки в первой группе перенесли хирургическое лечение, женщинам во второй рекомендовалась посткоитальная профилактика, а к третьей группе применялся стандартный алгоритм лечения мочевой инфекции. Эффективность оперативного лечения составила 74%, для посткоитальной профилактики этот показатель оказался равен 25%, а для классического метода лечения мочевой инфекции — 58%. Улучшение результатов при неполном излечении отметили 15% пациенток в первой группе, 25% во второй и 11% в третьей. Неэффективность лечения отмечена у 11% пациенток в первой группе, 38% во второй и 9% в третьей.
Как подчеркнул профессор Гвоздев, в его клинику неоднократно обращались пациентки после операций по транспозиции уретры, выполненных в различных медицинских учреждениях. Речь в ряде случаев шла о тяжелых деструкциях мочеиспускательного канала, которые потребовали многоэтапного реконструктивного вмешательства. Более того, по словам Михаила Гвоздева, у многих пациенток просто не было показаний к выполнению такой операции изначально, стало быть, можно предположить, что они были прооперированы из коммерческих соображений, что, разумеется, недопустимо.
Также профессор коснулся вопроса ятрогенной дистопии. На прием обращались пациентки с жалобами на дизурию после полового акта, развившуюся, как удавалось выяснить, вследствие различных пластических вмешательств. Например, в ряде случаев формируется так называемая «высокая промежность», когда вход во влагалище находится под таким углом, что основное давление полового члена приходится на наружное отверстие мочеиспускательного канала. Часто проблемы подобного характера развиваются после родов.
Клинический пример №1
Как подчеркнул Михаил Юрьевич, и он сам, и его коллеги по кафедре считают, что со временем эволюционирует не столько сам метод транспозиции уретры, сколько отношение к методу. Он добавил, что методика, примененная так или иначе, хорошо работает только при правильном выборе пациентки. Такая операция, по его словам, не может быть поставлена на поток.
В качестве иллюстрации профессор привел клинический пример.
Пациентка 27 лет обратилась с жалобами на жжение и тупые, ноющие боли в промежности, усиливающиеся при эмоциональных переживаниях, во время менструации, ОРВИ, при мочеиспускании; частые позывы к мочеиспусканию, а также плохой сон и тревожность. Больной себя женщина считала с 2005 года, когда впервые после полового акта появились боли над лоном и в промежности. С 2008 года наблюдалась урологом. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В 2016 году гинекологом была высказана мысль о возможном наличии влагалищной дистопии. В этом же году выполнена транспозиция дистального отдела уретры. Улучшения не последовало.
В 2017 году женщина была госпитализирована в неврологическое отделение. Диагноз — хронический миофасциальный болевой синдром пельвиоабдоминальной области, стихающее обострение. Астено-депрессивный синдром. Умеренный остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с нарушением статики. Назначенное лечение — амитриптилин, сонапакс, реланиум, глицин и физиотерапия. Михаил Юрьевич отметил, что сам бы не стал расценивать эту пациентку как хорошего кандидата для транспозиции дистального отдела уретры — в том числе, из-за не до конца проясненной этиологии проблемы, недоказанной связи с половым актом и обилия разнородных жалоб.
Клинический случай №2
Другой, более успешный клинический пример — пациентка 23 лет с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие спустя 12–36 часов после полового акта. Больной себя считала с начала половой жизни. Обращалась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом до следующего полового акта. В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. От предложенной посткоитальной профилактики пациентка решила воздержаться, настаивая на оперативном лечении. Ей была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, а спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни женщина сообщила об исчезновении жалоб.
Клинический случай №3
Еще один пример — женщина 28 лет, обратившаяся с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие через 12–36 часов после полового акта, переохлаждения или употребления «агрессивной» пищи. Больной себя считала с детства. Госпитализировалась в больницу с диагнозом «острый пиелонефрит». С начала половой жизни стала отмечать возникновение симптомов цистита после полового акта. Неоднократно проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В посевах мочи отмечалось наличие E. coli в 108 КОЕ/мл. Женщине была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, однако спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила отсутствие улучшений. Михаил Юрьевич предположил, что симптомы у этой пациентки не прекратятся до выявления и устранения факторов, провоцирующих рецидивирование инфекции.
Клинический случай №4
Последний пример — пациентка 32 лет с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее спустя 12–24 часа после полового акта, а также диспареунию. Больной себя считала после вторых родов, сопровождавшихся разрывами влагалища и эпизиотомией. Выполнялось ушивание промежности и задней стенки влагалища. После возобновления половой жизни стала отмечать у себя названные выше симптомы и обратилась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом (до следующего полового акта). В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. Пациентке выполнены рассечение задней спайки и пластика входа во влагалище. Спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила исчезновение симптомов.
В заключение Михаил Юрьевич подчеркнул, что в каждом случае, когда рассматривается возможность выполнения транспозиции уретры, к пациентке должен применяться персонализированный подход. Оперативная коррекция наружного отверстия мочеиспускательного канала возможна, но при этом операция должна выполняться специалистом, прошедшим обучение данной методике, а лечение — проводиться в специализированных центрах. Кроме того, возможно рассмотрение вопроса об аккредитации врачей на право применения этой методики.
Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №2/2018 г., стр. 18-24
Нетипичные случаи рецидивирующего посткоитального цистита у женщин: приобретенная гипермобильность уретры
Елисеев Д.Э., Холодова Я.Г., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Ю.Э. Доброхотова, Шадеркина В.А.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Инфекции мочевых путей (ИМП) считаются одной из наиболее частых причин обращений женщин к урологу, гинекологу или терапевту. Согласно Национальному обследованию амбулаторной медицинской помощи, проведенному в США в 1997 году на ИМП пришлось почти 7 миллионов обращений к врачам и 1 миллион обращений в отделения неотложной помощи, в результате чего было госпитализировано 100 000 человек. Почти у каждой третьей женщины к 24 годам отмечен хотя бы один эпизод ИМП, требующий противомикробной терапии. Почти половина всех женщин переносит ИМП в течение жизни ИМП. Частота встречаемости ИМП у пожилых людей значительно выше, чем у молодых. По крайней мере 20% женщин старше 65 лет имеют мочевую инфекцию [1].
Одним из наиболее важных факторов риска развития неосложненной инфекции мочевых путей у женщин является половой акт [2]. Посткоитальный цистит – это особая форма рецидивирующего цистита, который связан с началом половой жизни и обостряется после половых контактов вне зависимости от количества половых партнеров. Косвенно этот факт подтверждается меньшим числом ИМП у монахинь [3]. Считается, что основополагающим фактором является низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, так называемая вестибуло-вагинальная дислокация уретры, уретро-вагинальные спайки и др. [4, 5].
Данные эпидемиологических исследований подтверждают увеличение бактериурии после полового контакта, а также меньшую частоту ИМП у монахинь [6]. Согласно данным C. Stamatiou и соавт., цистит после полового акта составляет почти 4% инфекций нижних мочевых путей и 60% рецидивных случаев [7].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При написании статьи были использованы данные о хирургическом лечении рецидивирующего посткоитального цистита у женщин, размещенные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/). При поиске в базах данных использовали следующие ключевые слова: «посткоитальный цистит», «цистит медового месяца», «приобретенный посткоитальный цистит», «гименотомия», «уретрогименальные спайки» («postcoital cystitis», «honeymoon cystitis», «acquired postcoital cystitis» «transposition of the urethra», «hymenotomy», «urethro-hymenal fusion»). В результате проведенного поиска не было обнаружено описания случаев приобретенного посткоитального цистита после перенесенных хирургических вмешательств.
В статье приведены данные авторского опыта диагностики и лечения пациенток с приобретенным посткоитальным циститом.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
Клинический случай №1
Пациентка Г., 53 лет, в 2018 году обратилась с жалобами на обострения цистита после половых контактов. В детстве обследовалась и лечилась у уролога и нефролога с диагнозом «хронический цистит», неоднократно выполнялась цистоскопия и бужирование уретры. В возрасте 10 лет был выполнен уретероцистоанастомоз слева по поводу рецидивирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса. После начала половой жизни стала отмечать обострения цистита после половых контактов. Использовала посткоитальную антибактериальную профилактику с положительным эффектом. В нашу клинику больная обратилась для решения вопроса о хирургическом лечении. При осмотре на гинекологическом кресле обнаружено, что наружное отверстие уретры находится в типичном месте, но имеется старый надрыв в области задней полуокружности наружного отверстия и задней стенке уретры, приводящий к рубцовой деформации наружного отверстия уретры по типу «замочной скважины». Уретрогименальные спайки, представленные передней полуокружностью девственной плевы, были выражены незначительно (рис. 1).
Рис.1. Клинический случай №1. Деструкция уретры I ст. Фото до операции.
Fig.1. Clinical case No.1. Destruction of the urethra stage I. Photo before surgery
Диагноз: Деструкция уретры I ст. Рецидивирующий посткоитальный цистит.
31.05.2018 г. больной выполнена операция – дистальная уретропластика по Отту, билатеральная гименотомия (рис. 2). После операции рецидивы цистита после половых контактов не отмечает.
Рис. 2. Клинический случай №1. Фото после операции
Fig. 2. Clinical case No.1. Photo after surgery
Рис. 3. Клинический случай №2. Высокая промежность, поперечный послеоперационный кожный рубец на коже промежности после леваторопластики. Фото до операции
Fig. 3. Clinical case No.2. High perineum, transverse postoperative cutaneous scar on the skin of the perineum after levatoroplasty. Photo before surgery.
Клинический случай № 2.
Пациентка С., 39 лет, обратилась с жалобами на обострения цистита после половых контактов. Половую жизнь начала с 18 лет, обострения цистита после половых контактов не отмечала. В 2015 г. в одном их лечебных учреждений Московской области по поводу недержания мочи при напряжении и ректоцеле выполнена операция – трансобтураторная уретропексия синтетической петлей и кольпоперинеолеваторопластика.
Через 2 месяца после операции при возобновлении половой жизни стала отмечать рецидивы цистита после каждого полового контакта. В 2017 г. в одном из лечебных учреждений г. Москвы выполнена цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, парауретральное введение филлера (гиалуроновая кислота). При цистоскопии данных за протрузию синтетической петли в просвет уретры обнаружено не было. Гистологическое заключение биоптата мочевого пузыря: хроническое воспаление, нельзя исключить кистозный цистит. Затем лечилась у уролога амбулаторно, выполнялись инстилляции мочевого пузыря без эффекта. В 2018 г. обратилась в нашу клинику. При осмотре на гинекологическом кресле обнаружена высокая промежность в виде кожно-слизистой «перепонки». Наружное отверстие уретры в типичном месте. Уретрогименальные спайки, представленные передней полуокружностью девственной плевы выражены умеренно (рис. 3). Диагноз: Послеоперационная рубцовая деформация промежности. Рецидивирующий посткоитальный цистит.
25.06.2018 г. больной выполнена операция – интроитопластика (продольное рассечение кожи задней спайки половых губ, промежности и слизистой оболочки интроитуса и последующее их сшивание в поперечном направлении), билатеральная гименотомия (рис. 4, 5). После операции рецидивы цистита после половых контактов не отмечает.
Рис. 4. Клинический случай №2. Фото после операции
Fig. 4. Clinical case No.2. Photo after surgery
Рис. 5. Клинический случай №2. Фото после операции
Fig. 5. Clinical case No.2. Photo after surgery
ОБСУЖДЕНИЕ
В 1959 году R.P. O’Donnell была описана взаимосвязь рецидивов посткоитального цистита у женщин с определенными вариантами анатомического развития нижних отделов мочеполовых путей [8]. Им же были предприняты первые попытки хирургической коррекции гипермобильности наружного отверстия уретры путем выполнения билатеральной гименэктомии. В 1965 и 1966 году R.C. Hirschhorn описал характерные черты посткоитального цистита, диагностическую пробу, оценивающую выраженность уретро-гименальных спаек и степень смещения наружного отверстия уретры во влагалище во время фрикций, а также дополнил методику операции при гипермобильности уретры, предложенную R.P. O’Donnell, выполнением разреза слизистой оболочки протяженностью на границе наружного отверстия уретры и влагалища в поперечном направлении и последующем его ушиванием в продольном направлении [9, 10]. В 1968 г. R.P. O’Donnell описал технику перемещения наружного отверстия уретры к клитору (транспозиция наружного отверстия уретры) у пациенток с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры [11]. В свою очередь J.F. Jr. Reed дополнил методику операции O’Donnell – Hirschhorn своим техническим приемом – рассечением «капюшона» уретры в продольном направлении [6]. Таким образом, рецидивирующий посткоитальный цистит рассматривался как заболевание, являющееся следствие определенных врожденных предпосылок в строении нижних отделов урогенитального тракта у женщин (варианты строения девственной плевы, влагалищная дистопия наружного отверстия уретры, наличие «капюшона» уретры и др.).
R.P. O’Donnell, R.C. Hirschhorn, J.F. Jr. Reed, будучи основоположниками хирургии посткоитального цистита, рассматривали проблему как следствие врожденных анатомических особенностей (гипермобильности наружного отверстия уретры), обусловленной вариантами строения и растяжимостью девственной плевы, влагалищной дистопией наружного отверстия уретры. Но приведенное нами описание двух клинических случаев свидетельствует о том, что рецидивирующий посткоитальный цистит может быть следствием не только врожденных анатомических предпосылок, но и приобретенных изменений урогенитальной области вследствие операций или травм.
У пациентки из приведенного клинического случая №1 деструкция уретры I ст., возникшая вследствие неоднократных трансуретральных вмешательств и бужирования уретры в детстве явилась приобретенной влагалищной дистопией уретры. Деформация наружного отверстия уретры по типу «замочной скважины» с формированием подрытого края привела к уменьшению анатомической длины задней стенки уретры и реализации механизма рецидивирования посткоитального цистита аналогичного таковому при врожденных анатомических предпосылках. Дистальная уретропластика позволила восстановить нормальную длину уретры, форму и расположение наружного отверстия уретры и таким образом предотвратить рецидивы посткоитального цистита. Деструкция уретры у женщин может проявляться не только недержанием мочи или разбрызгиванием струи мочи, но приводить к рецидивам посткоитального цистита. Еще в 1989 г. О.Б. Лоран отмечал в своей диссертации, посвященной посттравматической деструкции мочеиспускательного канала у женщин: «Основным симптомом при деструкции мочеиспускательного канала независимо от степени разрушения нижних мочевых путей является непроизвольное выделение мочи из влагалища [12]. Однако, клиническая симптоматика посттравматической деструкции уретры достаточно разнообразна и во многом определяется присоединившимися воспалительными осложнениями на различных уровнях мочеполовой системы», что позже было подтверждено в других публикациях [13, 14].
У второй пациентки имела место «высокая» промежность, сформированная в результате перинеопластики и леваторопластики, что привело к перераспределению натяжения тканей интроитуса и малых половых губ, возникающего при половом контакте, и к появлению приобретенной гипермобильности наружного отверстия уретры. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений путем рассечения кожи задней спайки половых губ, промежности и слизистой оболочки интроитуса и последующего их сшивания в поперечном направлении устранило гипермобильность уретры и, соответственно, рецидивы посткоитального цистита.
У обеих пациенток операции были дополнены билатеральной гименотомией. Но в случае приобретенного характера посткоитального цистита целесообразность выполнения данного хирургического этапа остается дискутабельной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациентки с рецидивирующим посткоитальным циститом представляют собой неоднородную группу с этиологической точки зрения. Подробный анализ жалоб и анамнеза заболевания, а также причин, условий и времени возникновения рецидивов цистита способствует выяснению патогенеза заболевания в каждом конкретном случае, избегая шаблона мышления «посткоитальный цистит – транспозиция наружного отверстия уретры».
Диагностика и лечение болезней мочеполовой системы
Ротов Антон Евгеньевич, врач высшей категории, К.М.Н., уролог
Общая
урология
Мужские
болезни
Женские
болезни
Хирургическая андрология
Где я принимаю пациентов?
Современная клиническая база
Амбулаторный прием и консультации проводятся в медицинском офисе на базе клиники Крамара (м. Китай-город, Москва, Малый Ивановский переулок д. 11/6, стр.1). Клиника оснащена всем необходимым оборудованием.
Кому я могу помочь?
Основные направления моей работы
Общая урология
Основные проблемы, которые решаются в рамках урологических операций общего характера:
Мужские болезни
Лечение основных мужских заболеваний.
Женские болезни
Лечение основных женских заболеваний.
Хирургическая андрология
Лечение заболеваний в области андрологии.
Мочекаменная болезнь
Лечение заболеваний в области андрологии.
Лечение в Германии!
Я рад предложить своим пациентам лечение в Германии у своих друзей, в урологической клинике PUR/R (г. Мюльхайм-на-Руре, Западная Германия) по ценам клиники, без комиссий и процентов.
Лицензии и сертификаты
Что думают мои пациенты
Вызывал доктора на дом. Удовольствие, конечно, не из дешевых, но того стоило. Приехал достаточно быстро. Внимательный к мелочам, выслушал все мои жалобы, осмотрел, поставил предварительный диагноз, помог. Я к нему через пару дней уже на прием попал, там уже все точно определили и начали лечение. Рекомендую, отличный доктор.
Профессиональный доктор. Приём прошёл легко. Врач мне всё доступно объяснил по дальнейшему лечению и назначил сдачу анализов. Я пойду к нему на повторный приём.
Мне Антона Евгеньевича порекомендовали как одного из самых опытных урологов в Москве. Начались боли в области паха, поначалу я думал потянул или еще что, но потом не проходило и естественно я запереживал. Отправился в доктору Ротову, он меня выслушал очень внимательно, осмотрел, вопросы задавал, в общем настоящий прием, не просто взглянул и отправил. Оказалось, что у меня варикоцеле и его желательно было удалить хирургически. Я конечно согласился, если доктор говорит нужно, значит нужно. Операция Мармара прошла отлично, боли и дискомфорта никакого не почувствовал, разве что немного после побаливал. Но сейчас все отлично.
Очень хороший специалист, я к нему обращалась в сентябре этого года из-за посткоитального цистита, он меня просто выручил. Провел мне операцию по транспозиции уретры и вот уже третий месяц идет, чувствую себя хорошо. Большое спасибо Вам за доброе отношение к пациентам и профессиональный подход к лечению!
У меня была консультация, она прошла даже лучше, чем я ожидал. Антон Евгеньевич — хороший, тактичный специалист и профессионал.
Спасибо доктору Ротову за заботу о своих пациентах. В начале сентября у меня случился небывалый приступ цистита. Так было плохо и больно, как ещё никогда. Я даже не уверена была, что это цистит, но в больницу ехать в таком состоянии категорически не было сил. К счастью, муж […] Антона Евгеньевича и узнал, что он работает в т. ч. с выездом на дом, с переносным аппаратом УЗИ. Доктор приехал быстро, всего через полчаса после вызова, очень внимательно и по-доброму ко мне отнёсся. Подтвердил диагноз и выписал лекарство для скорейшего облегчения моих мучений. Ну и дальнейшее, более обстоятельное лечение, конечно, тоже проводили вместе с ним! Теперь уж, надеюсь, нескоро меня эта беда побеспокоит.
Избавление от камней без операции ультразвуком, это просто фантастика какая-то, космос, вообще без боли,вообще, Спасибо врачу Антону Евгеньевичу Ротову, замечательный врач, вооруженный современным оборудованием творит чудеса, камни реально в пыль, как обещали, простите, помочился и даже не почувствовал. Спасибо Бест Клинике огромное, оно того стоит. А вообще не доводите до камней, это боли адские.