Прилавки рынков и магазинов радуют глаз: морская и речная рыба разных пород представлена в изобилии – свежая, мороженная, копченая, соленая, консервированная… Рыбу даже можно купить прямо у рыбаков: если Вы ехали по трассе Барнаул – Горно-Алтайск, наверное, видели огромных вяленных лещей, висящих на перекладинах. Однако мало кто знает, что в одной такой рыбине может находиться до 7000 личинок описторхов. Личинки эти в рыбе не заметны – они микроскопичны, но опасность от этого меньше не становится… Нам, жителям Западной Сибири, об описторхозе надо знать всё, ведь мы живем в самом напряженном очаге описторхоза на планете.
Итак, рыбы повинны в том, что люди болеют описторхозом. И не просто рыбы, а речные рыбы карповых пород – лещ, карась, карп, сорожка, чебак (язь), линь, пескарь, гольян, жерех и т.д. В некоторых водоемах Западной Сибири вся карповая рыба заражена описторхозом. По внешнему виду рыба выглядит нормально, так как личинок можно обнаружить, если под микроскопом просмотреть мышечную ткань рыб.
Моя знакомая заразилась описторхозам в гостях – не смогла удержаться при виде аппетитного вяленого леща. На следующие сутки она почувствовала тошноту и дискомфорт в животе. В это же время поднялась температура. Через неделю, не почувствовав улучшения, пошла к врачу. В общем анализе крови у заболевшей женщины нашли повышенное содержание эозинофилов. Как часто делается в таких случаях, врач назначил лабораторные анализы на гельминтозы, в том числе методом ИФА (иммуноферментный анализ). В сыворотке крови обнаружился высокий титр антител к описторхам. После лечения билтрицидом все симптомы прошли.
Диагноз ставится при обнаружении яиц описторхов в фекалиях больного или при обнаружении антител к описторхам в сыворотке крови. Сейчас описторхоз лечиться легко (курс лечения билтрицидом рассчитан на 1 день), но лучше лечиться в больнице, так как одновременно с назначением препарата проводят процедуры, чтобы удалить погибших описторхов из печени.
Итак, нашу речную рыбу надо есть с осторожностью – варите уху или жарьте рыбку в течение 20 минут. Остальные способы приготовления (копчение, посол, просушка) не убивают возбудителей описторхов.
Кошки и собаки тоже болеют описторхозом.
Неслучайно одно из названий описторха – кошачья двуустка
О других рыбных паразитах
Кроме личинок описторха в рыбе могут находиться и другие опасные паразиты. Несколько слов скажем и о них.
На Дальнем Востоке в речной рыбе находится двоюродный брат описторха – клонорх, который поражает тоже карповую рыбу, живущую в бассейнах рек Амура и Уссури. Там же можно в рыбе встретить еще одного паразита, опасного для человека – метагонимуса.
Опасны ракообразные – раки, креветки, крабы, живущие в пресноводных водоемах Дальнего Востока и стран Юго-Восточной Азии. Если съесть их без термической обработки, они вызывают парагонимоз, протекающий с поражение легких, головного мозга и других органов. От этого заболевания больные нередко погибают. Пишу это, потому что сейчас наши люди выезжают на отдых за рубеж, пробуя без всякого страха экзотические местные блюда. Вряд ли они отдают себе отчет, что подобные кулинарные изыски могут иметь очень неприятные последствия для здоровья.
Совет один – рыбу и рыбопродукты можно употреблять только после термической обработки! А суши и роллы (с сырой рыбой) – не наша еда…
Профилактика гельминтозов при употреблении рыбной продукции
В 2009 году в области был зарегистрирован 21 случай дифиллоботриоза в десяти районах среди взрослого населения. Этот показатель превышает уровень 2008 года более чем на 50 процентов. Рост заболеваемости произошел в Александровск-Сахалинском, Долинском, Корсаковском, Невельском, Поронайском, Смирныховском, Томаринском районах и Южно-Сахалинске. В восьми районах заболеваемость превысила средний по области (4,1 на 100 тысяч населения) – особенно высок он в Александровск-Сахалинском (13,5), Поронайском (11,4), Углегорском (11,3), Томаринском (9,6), Ногликском и Смирныховском (более 7) районах.
По результатам санитарно-паразитологических исследований в 2009 году 1,1 процента рыбы и рыбной продукции не соответствовали гигиеническим нормативам.
Заражение происходит при употреблении в пищу сырой и недостаточно обработанной каким-либо способом рыбы.
Личинки гельминтов дифиллоботриид встречаются у лососевых рыб в капсулах на поверхности пищевода, желудка, молок, икры, кишечника, печени и в мускулатуре. Они могут быть как пресноводного, так и морского происхождения. В цикле их развития участвуют обитатели водной среды: мелкие ракообразные и рыбы, а также наземные плотоядные животные: медведи, свиньи, собаки, кошки и многие другие, а также птицы: чайки, гагары, бакланы.
Яйца Diphillobothrium latum
В рыбе личинки находятся в плотной или тонкой полупрозрачной капсуле, похожей на рисовое зернышко, из которой они при разрушении выходят. Личинка белого или кремового цвета, в расслабленном состоянии имеет длину 50–55 мм и ширину 1–3 мм.
Цепень невооружённый (общий вид)
Во многих водоемах Сахалина наиболее высока зараженность личинками отмечена у кижуча. На втором месте чавыча, затем горбуша, кета, нерка, голец и кунджа. Зараженность составляет от 27,8 до 40,9 процента, и от 1 до 4 личинок на рыбу.
Цвет личинок в зависимости от вида нематод может быть белым, кремовым, светло-розовым или коричневым.
Личинки анизакид в печени сайды
Чаще всего они закручены в спираль и имеют полупрозрачную капсулу независимо от локализации, то есть, находятся ли они на поверхности внутренних органов или в мускулатуре.
В цикле развития нематод участвуют мелкие ракообразные, рыбы и морские млекопитающие: китообразные (киты, дельфины, касатки) и ластоногие (тюлени, нерпы, белухи).
Заражение человека живыми личинками дифиллоботриид и анизакид может происходить при употреблении в пищу сырой, слабосоленой или недостаточно обработанной каким-либо термическим способом рыбы, так как устойчивость этих паразитов к воздействию температуры и солевых растворов относительно высока.
Дифиллоботриоз человека характеризуется расстройством кишечника, тошнотой, головокружением, слабостью, анемией. В кишечнике человека лентец может вырастать до 5–7 м длиной.
Удаляется из организма с помощью медикаментозных средств в стационарном лечебном учреждении.
При анизакидозе человека живые личинки нематод, попадая в пищеварительный тракт, внедряются в стенки желудка или кишечника.
Личинка анизакиды в подслизистом слое желудка человека
Развивающееся воспаление и отечность слизистой оболочки в желудке похожи на симптомы острого гастрита. Воспаление в кишечнике может повлечь за собой непроходимость его тонкого отдела. В патологии могут играть роль аллергические реакции на повторное заражение личинками анизакид.
Нематоды, для которых человек является неспецифическим хозяином, гибнут. Затем в стенке желудка или кишечника происходит их разложение, что также способствует воспалению. Из организма человека их чаще всего удаляют хирургическим путем.
В последние годы в связи с употреблением в пищу сырой рыбы число людей, заболевших дифиллоботриозом и анизакидозом, увеличилось. Такие случаи известны и на Сахалине.
Согласно Санитарных правил и норм зараженная данными гельминтами рыба считается «условно годной», и для нее обязателен режим обработки, гарантирующий обезвреживание от возбудителей гельминтозов человека и животных.
Чтобы обезопасить себя от заболевания, ни в коем случае нельзя употреблять в пищу сырую рыбу. Жарить ее необходимо с пропариванием под крышкой или в духовке, варить не менее 10–15 мин. с момента закипания.
Промышленные способы переработки рыбы (консервирование, засолка, копчение) полностью уничтожают личинок.
Готовить любые блюда из «условно годной» рыбы, а также скармливать ее домашним животным в сыром виде, можно только после промораживания.
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Сахалинской области, 2006-2021 г.
Адрес: 693020, г. Южно-Сахалинск, ул. Чехова, 30-А
Профилактика гельминтозов, передающихся через рыбу
и рыбную продукцию
Дифиллоботриоз – это кишечный биогельминтоз с хроническим течением, характеризующийся нарушением функций верхнего отдела пищеварительного тракта, а при тяжелом течении – развитием анемии. Возбудитель – лентец широкий, Diphyllobotriumlatum, наиболее крупный из гельминтов, паразитирующих в организме человека.
Диагноз дифиллоботриоза устанавливается на основании обнаружения в фекалиях больного человека яиц гельминта и фрагментов его стробилы (тела). В 70-80% случаев пациенты сами замечают отхождение фрагментов паразита с каловыми массами.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной зараженной рыбы («строганина», быстрое поджаривание рыбы на углях, зажаривание на костре сырой рыбы, посаженной на вертел) и икры, не прошедшей достаточный посол.
Самыми пораженными дифиллоботриями являются следующие виды рыб: щука, ерш, налим и окунь.
Основные признаки заболевания: непостоянные боли в животе, метеоризм, тошнота, неустойчивость стула, снижение, а иногда и повышение аппетита, аллергические кожные высыпания, вздутие живота, при более выраженных клинических проявлениях – слабость, головная боль, снижение работоспособности, одышка, головокружение, субиктеричность склер, нарушение обмена витаминов, в тяжелых случаях – развитие В12— дефицитной анемии.
Лечение дифиллоботриоза проводится специальными препаратами под наблюдением инфекциониста или участкового врача, в тяжелых случаях – в стационаре.
Другой паразитоз, передающийся через рыбу – это описторхоз, биогельминтоз, характеризующийся поражением гепатобилирной системы и поджелудочной железы.
Возбудитель – кошачья двуустка Opistorchisfelineus. Фактор передачи такой же, как и при дифиллоботриозе.
Признаки заболевания описторхозом:
· при легких формах – внезапное повышение температуры тела до 38 о С, которая держится на субфебрильном уровне в течение 1-2 недель, слабость, утомляемость, в крови определяются умеренно выраженные лейкоцитоз и эозинофилия. (10-20%), боль в животе неопределенной локализации, послабление стула;
· среднетяжелые формы характеризуются лихорадкой различного типа длительностью до 3-х недель с подъемом температуры до 39 о С и выше, более выраженными лейкоцитозом и эозинофилией (20-40%), высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах, увеличением печени и селезенки, иногда рвотой и диареей;
· при тяжелом течении ярко выражены высокая температура тела, полиморфные высыпания, головная боль, заторможенность сознания или возбуждение, бессонница, боли в области правого подреберья, желтуха, повышенное содержание печеночных ферментов.
Острая форма заболевания продолжается до 2-х месяцев, после чего клинические симптомы постепенно исчезают и болезнь переходит в хроническую форму. Длительное течение инвазии приводит к формированию синдрома хронического гепатита, а в последующем – к развитию цирроза печени и даже карцином печени.
Диагноз описторхоза устанавливается на основании клинических проявлений и лабораторных исследований, обязательным является обнаружение в дуоденальном содержимом или фекалиях яиц кошачьей двуустки.
Лечение проводится специальными препаратами в амбулаторных условиях под наблюдением врача-инфекциониста, в тяжелых случаях – в стационаре.
После проведенного лечения описторхоза и дифиллоботриоза обязательным условием является диспансерное наблюдение со сдачей повторных анализов.
Профилактика и меры борьбы.
Ведущую роль в борьбе с дифиллоботриозом и описторхоза играет выявление и лечение инвазированных людей, в первую очередь работников рыбодобывающих и рыбоперерабатывающих предприятий, плавсостава речных судов и других групп повышенного риска. Эти группы рекомендуется обследовать 2 раза в год: перед началом сезона навигации, ловли и переработки рыбы и после окончания этого сезона.
В очагах дифиллоботриоза и описторхоза необходимо дегельминтизировать также собак и кошек, как возможных промежуточных хозяев паразита.
Существенное значение в профилактике дифиллоботриоза и описторхоза имеет тщательная кулинарная обработка рыбы и икры.
1. Обеззараживание рыбы от личинок лентецов достигается:
· при определенных режимах посола рыбы при достижении массовой доли соли в мясе спинки рыбы от 8 до 14% и выше и продолжительности посола не менее 14 сут. при температуре 2-4 о С.
· посол икры рыб осуществляется при температуре 15-16 о С при количестве соли от 12% до 6% к весу икры в течение 30 мин. – 12 час. (теплый посол); при температуре 5-6 о С и количестве соли от 12% до 6% к весу икры в течение 1 – 12 час. (охлажденный посол).
2. Обеззараживание рыбы от личинок описторхисов достигается:
· при определенных режимах посола рыбы при достижении массовой доли соли в мясе спинки рыбы 14% и выше и продолжительности посола не менее 10 сут. (пескарь, уклейка, гольян); не менее 21 сут. – плотва, красноперка, чехонь, жерех, мелких (до 25 см ) язей, лещей, линей; не менее 40 сут. – крупных (свыше 25 см ) язей, лещей, линей.
При невозможности обеспечить режимы замораживания или посола, её следует использовать для пищевых целей только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическим инструкциями.
Рыбу и рыбные котлеты необходимо жарить порционными кусками в большом количестве жире не менее 15 минут. Крупные куски рыбы весом до 100 г следует жарить в распластанном виде не менее 20 минут. Мелкую рыбу можно жарить полностью в течение 15-20 минут.
Выпекать рыбные пироги следует не менее – 45-60 мин.
Солить рыбу нужно из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы. Сроки посола указаны выше.
Нельзя употреблять в пищу сырую рыбу, слабого и кратковременного посола и сырой рыбный фарш.
Комплекс мер профилактики включает также недопущение скармливания собакам и кошкам необеззараженной рыбы, защиту водоемов от загрязнения фекалиями.
Прилавки рынков и магазинов радуют глаз: морская и речная рыба разных пород представлена в изобилии – свежая, мороженная, копченая, соленая, консервированная… Рыбу даже можно купить прямо у рыбаков: если Вы ехали по трассе Барнаул – Горно-Алтайск, наверное, видели огромных вяленных лещей, висящих на перекладинах. Однако мало кто знает, что в одной такой рыбине может находиться до 7000 личинок описторхов. Личинки эти в рыбе не заметны – они микроскопичны, но опасность от этого меньше не становится… Нам, жителям Западной Сибири, об описторхозе надо знать всё, ведь мы живем в самом напряженном очаге описторхоза на планете.
Итак, рыбы повинны в том, что люди болеют описторхозом. И не просто рыбы, а речные рыбы карповых пород – лещ, карась, карп, сорожка, чебак (язь), линь, пескарь, гольян, жерех и т.д. В некоторых водоемах Западной Сибири вся карповая рыба заражена описторхозом. По внешнему виду рыба выглядит нормально, так как личинок можно обнаружить, если под микроскопом просмотреть мышечную ткань рыб.
Моя знакомая заразилась описторхозам в гостях – не смогла удержаться при виде аппетитного вяленого леща. На следующие сутки она почувствовала тошноту и дискомфорт в животе. В это же время поднялась температура. Через неделю, не почувствовав улучшения, пошла к врачу. В общем анализе крови у заболевшей женщины нашли повышенное содержание эозинофилов. Как часто делается в таких случаях, врач назначил лабораторные анализы на гельминтозы, в том числе методом ИФА (иммуноферментный анализ). В сыворотке крови обнаружился высокий титр антител к описторхам. После лечения билтрицидом все симптомы прошли.
Диагноз ставится при обнаружении яиц описторхов в фекалиях больного или при обнаружении антител к описторхам в сыворотке крови. Сейчас описторхоз лечиться легко (курс лечения билтрицидом рассчитан на 1 день), но лучше лечиться в больнице, так как одновременно с назначением препарата проводят процедуры, чтобы удалить погибших описторхов из печени.
Итак, нашу речную рыбу надо есть с осторожностью – варите уху или жарьте рыбку в течение 20 минут. Остальные способы приготовления (копчение, посол, просушка) не убивают возбудителей описторхов.
Кошки и собаки тоже болеют описторхозом.
Неслучайно одно из названий описторха – кошачья двуустка
О других рыбных паразитах
Кроме личинок описторха в рыбе могут находиться и другие опасные паразиты. Несколько слов скажем и о них.
На Дальнем Востоке в речной рыбе находится двоюродный брат описторха – клонорх, который поражает тоже карповую рыбу, живущую в бассейнах рек Амура и Уссури. Там же можно в рыбе встретить еще одного паразита, опасного для человека – метагонимуса.
Опасны ракообразные – раки, креветки, крабы, живущие в пресноводных водоемах Дальнего Востока и стран Юго-Восточной Азии. Если съесть их без термической обработки, они вызывают парагонимоз, протекающий с поражение легких, головного мозга и других органов. От этого заболевания больные нередко погибают. Пишу это, потому что сейчас наши люди выезжают на отдых за рубеж, пробуя без всякого страха экзотические местные блюда. Вряд ли они отдают себе отчет, что подобные кулинарные изыски могут иметь очень неприятные последствия для здоровья.
Совет один – рыбу и рыбопродукты можно употреблять только после термической обработки! А суши и роллы (с сырой рыбой) – не наша еда…
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай, 2006—2015 г.
Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе об авторском праве и смежных правах. При использовании материалов сайта необходима ссылка на источник
Сейчас 994 гостей онлайн
Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 173
Анизакидоз — заболевание, вызванное любым членом семейства Anisakidae. Нематоды инфицируют человека чаще всего там, где потребляют сырую, маринованную или плохо приготовленную рыбу или морепродукты. В статье приводится описание клинического случая анизаки
Anisakiasis is a disease caused by any member of the Anisakidae family. Nematodes infect humans most often in eating raw, pickled or undercooked fish or seafood. The article describes the clinical case of anisakiasis in a 11-year-old girl.
О таком заболевании, как анизакидоз, впервые стало известно в 60?е годы прошлого века после описания в Нидерландах желудочно-кишечной инфекции у больных, употреблявших сырую рыбу и маринованные рыбные продукты. В настоящее время анизакидоз — довольно распространенное заболевание, особенно в прибрежных регионах и у лиц, традиционно использующих такие блюда [1–3].
Анизакиз (Anisakis simplex) — паразит рыб, нематод семейства Anisakidae. Аnisakis simplex (А. simplex) и Pseudoterranova decipiens являются основными возбудителями, обнаруживаемыми при инфицировании человека [1–5]. Возбудитель анизакидоза — личиночная стадия А. simplex (селедочный червь), род Pseudoterranova — Pseudoterranova decipiens, род Phocanema (тресковый червь), род Contracaecum, род Hysterothylacium и другие объединены общим названием «анизакиды». Термин «анизакидоз» используют для обозначения заболевания, вызванного любым членом семейства Anisakidae, тогда как термин «анизакиаз» — представителями рода Anisakis и Pseudoterranova [1].
Жизненный цикл А. simplex
Жизненный цикл нематода включает несколько разных хозяев. При этом морские млекопитающие — китообразные (дельфины, морские свиньи и киты) — основные хозяева для А. simplex, тогда как ластоногие (тюлени, моржи, морские львы) являются источником обитания P. decipiens [1–3]. Взрослые черви откладывают яйца в слизистой оболочке желудка хозяина, которые затем через кал попадают в морскую воду. Впоследствии личинки поглощаются мелкими ракообразными (первый промежуточный хозяин), паразиты созревают, их поедают морские рыбы или кальмары (второй промежуточный хозяин), у которых личинки мигрируют во внутренние органы и брюшную полость (степень миграции в мышечную ткань рыб зависит от условий окружающей среды и/или видов паразитов и самих рыб). Личинки передаются от рыбы до рыбы по пищевой цепи, и, как результат, хищные рыбы могут накапливать их в большом количестве. В конечном счете, заглатывание инфицированной рыбы или кальмаров морскими млекопитающими (окончательный хозяин) приводит к развитию четвертой стадии личинки, а затем взрослых паразитов. Потребление человеком сырых или недоваренных рыб является основным путем попадания в слизисто-мышечную оболочку его желудка и кишечника личинок А. simplex, которые затем могут мигрировать в сальник, печень, поджелудочную железу или желчный пузырь. На дальнейшее развитие паразита влияют протеолитические ферменты слизистой оболочки желудка или кишечника. Кроме того, сами личинки секретируют или экскретируют белки, трипсин-подобные сериновые протеазы и другие вещества.
Эпидемиология
Еще одну группу риска представляют работники рыбной промышленности, которые могут инфицироваться нематодами при обработке загрязненных морских продуктов [1]. Случайное воздействие аллергенов рыб или моллюсков (в том числе скрытых) во время обработки представляет определенную опасность для здоровья сенсибилизированных лиц. Как показало исследование, недавно проведенное в Испании, А. simplex был наиболее частым скрытым аллергеном, провоцирующим серьезную аллергическую реакцию у больных [7].
Интересный факт: распространенность сенсибилизации к А. simplex среди населения различных регионов Италии характеризовалась резко выраженным колебанием: от 0,4% до 22% — с преобладанием у жителей прибрежных районов и крупных городов [8]. В Испании таковых было около 10% [9].
Диагностика
Ограниченная распространенность аллергии на анизакиз среди населения в целом подтверждает тот факт, что потребление маринованной и сырой рыбы — основная причина обнаружения сенсибилизации у обследованных лиц [1–5]. Однако остается важный вопрос, является ли высокий титр sIgE к А. simplex у лиц, не имеющих клинические симптомы, результатом перекрестной реактивности между аллергенами анизакиды и беспозвоночных (креветки, паразиты, тараканы, клещи). Действительно, у большинства больных с аллергией на анизакиз (по некоторым данным 64,7–86%) одновременно обнаруживают в крови sIgE к клещам и плесневым грибам [9–11]. Кроме того, общая антигенная структура между этими таксономически далекими источниками (вероятно, это — паналлергены парамиозин и тропомиозин) может стать также причиной ложноположительных результатов кожных проб и лабораторных исследований [3]. Не исключается и влияние ряда технических факторов на кросс-реактивность (используют ли нативный экстракт или метод иммуноблоттинга; имеет значение, когда определяют уровень sIgE на А. simplex, например, через 1 год после приема зараженной рыбы при асимптомном течении заболевания и т. п.) [1–3].
По данным норвежских исследователей, около 16–22% донорской крови содержало детектируемый уровень sIgE на анизакиз [12]. Хотя у некоторых больных с острой и хронической крапивницей обнаруживают sIgE к А. simplex, такую аллергию часто гипердиагностируют, особенно при хронической крапивнице [13]. Сенсибилизацию к анизакидам (по данным кожных проб и определения sIgE в сыворотке крови) иногда обнаруживают у лиц, которые никогда не ели сырую рыбу или анчоус, что подтверждает существование термостабильных молекул аллергенов, в том числе кросс-реактивных [1–5].
В каждой из вышеуказанных ситуаций врач рассматривает прежде всего «золотое правило» аллергологии: выявление только сенсибилизации еще не подтверждает причину заболевания — более того, часто сенсибилизация вовсе не связана с клинически проявляющейся аллергией [14].
Исследователи рассматривают следующие возможные причины сенсибилизации к анизакидам: 1) наличие самой инфекции после заражения; 2) контакт с термостойкими аллергенами при приготовлении или консервировании рыбных продуктов; 3) частый контакт с паразитом (особенно у работников рыбной промышленности); 4) паналлергены (например, тропомиозин) могут быть ответственны за перекрестную реактивность с другими нематодами или членистоногими; 5) кросс-реактивность из-за гликанов гликопротеидов других нематод (это может привести также к ложноположительным результатам аллергологического обследования) [1–6, 9]. У некоторых здоровых людей выявляют высокие уровни sIgG1?антител из-за кросс-реактивности с биотинилированными ферментами, широко распространенными у гельминтов, животных, бактерий и растений [15].
Разработаны лабораторные тест-системы по определению уровней антител IgM, IgA, IgE и IgG для диагностики в течение первого и последующих месяцев инфицирования человека. Хотя клинические симптомы анизакидоза появляются в основном в течение нескольких часов после заражения (максимально — в течение нескольких дней), гуморальный ответ достигает своего пика через 4–6 недель, когда в сыворотке человека обнаруживаются sIgE [1–3]. По данным M. Caballero и др., уровень sIgE к А. simplex класса 1 и 2 (ImmunoCap) с высокой вероятностью коррелирует с бессимптомной сенсибилизацией (66,7%), тогда как класса ≥ 4 — с высокой вероятностью указывает на аллергию на анизакиз (95,2%) [9].
На сегодня рекомбинантный rAni s 1, экспрессируемый на Escherichia coli, считается единственным аллергеном в диагностике анизакидоза, обладающим 100% чувствительностью и специфичностью в in vivo и in vitro тестах [1–4]. В то же время уровень sIgE к rAni s 1 в 90% случаев был отрицательным у больных с низким уровнем sIgE на Anisakis (≤ 0,6 кЕ/л) [3].
Определение отдельных молекул аллергенов имеет большое значение в разграничении и диагностике заболевания. Идентифицировано 9 аллергенов А. simplex, из которых Ani s 1 и Ani s 7 признаны лучшими маркерами и «золотым стандартом» для диагностики анизакидоза [2–4]. Специфичность обоих аллергенов очень высока (100%), а чувствительность составляет 61,1% и 93,9% для Аni s 1 и Ani s 7 соответственно [1]. У 86% пациентов с аллергией на анизакиды были обнаружены sIgE к Ani s 1 [1, 15]. С другой стороны, этот параметр имеет ограниченную диагностическую ценность у больных с гастроинтестинальным анизакидозом, однако в острых случаях крапивницы он проявляет 100% чувствительность [1]. Белки мышечной ткани Ani s 2 (парамиозин) и Ani s 3 (тропомиозин) также являются основными аллергенами А. simplex, которых характеризует широкая перекрестная реактивность с другими тропомиозинами нематод и беспозвоночных. Как известно, тропомиозин способен выдержать тепловую обработку всеми кулинарными методами приготовления пищи. Лица с sIgE к Ani s 3 распознают тропомиозин креветок, клещей домашней пыли, тараканов и улиток.
Еще один метод — тест трансформации базофилов с экстрактом А. simplex — продемонстрировал 100% специфичность [6].
Интересный факт: у некоторых обследованных больных результаты прик-тестов оставались положительными в течение более чем 10 лет [1].
В асцитической жидкости, полученной путем пункции, иногда находят преобладание эозинофилов [1]. Хотя эозинофилия периферической крови характерна для гельминтозов, при анизакидозе она встречается лишь в 30% случаев заболевания [1–3, 9]. Эозинофилия в сочетании с лейкоцитозом чаще присуща желудочной форме анизакидоза, чем кишечной (особенно если паразит остается в желудке) [9].
Современный подход к диагностике аллергии на А. simplex включает следующие основные критерии: анамнестически — наличие у пациента аллергических или других неблагоприятных реакций после употребления рыбных продуктов или контакта с морепродуктами; отрицательные результаты кожных проб на коммерческие экстракты рыб, но положительные — на аллергены анизакиз по прик-тесту и/или повышенный уровень sIgE к А. simplex [1–5]. Разумеется, обнаружение паразитов при эндоскопии желудочно-кишечного тракта — самый точный метод диагностики заболевания. Их находят, по крайней мере, в течение 6 дней после употребления морепродуктов. Личинки А. simplex белые или молочного цвета, 19–36 мм в длину и 0,3–0,6 мм в ширину, с тупым хвостом, длинным желудком и Y-образными боковыми шнурами. Напротив, личинки P. decipiens желто-коричневого цвета, они длиннее (25–50 мм) и шире (0,3–1,2 мм) [2]. Помимо видимых паразитов, эндоскопически в местах внедрения гельминтов обнаруживают отек слизистой оболочки с множественными точечными эрозиями, эритему, иногда сильный выраженный эрозивный гастрит, опухолевидное образование или изъязвления [1, 16]. Оболочка и подслизистый слой могут быть инфильтрированы эозинофилами и лимфоцитами. Иногда формируется флегмона, а при хронической инфекции — абсцесс и/или гранулема. Рентгенографические данные зависят от очага инфекции: нитеобразные дефекты наполнения и отек слизистой выявляют при исследовании барием в случае желудочной инфекции. Кишечные инфекции могут сопровождаться утолщением стенки, отеком слизистой и сужением просвета кишечника [1, 16]. Компьютерной томографией выявляют лимфаденопатию, очаговые образования и/или асцит [16]. При копроскопии личинки или яйца анизакид не обнаруживаются.
Клиника
Употребление в пищу контаминированных морских продуктов может обусловить у больных четыре основных клинических проявления анизакидоза: желудочное, кишечное, внематочное и аллергическое [1–4].
Желудочный анизакидоз характеризуется острым началом (как правило, в течение 1/2–24 ч после приема в пищу рыбы) в виде сильной боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, субфебрильной температуры; иногда у пациента появляется сыпь, реже — кровавая рвота и кровохарканье [1, 17].
Острые симптомы проходят в течение нескольких дней, однако у некоторых инфицированных лиц сохраняются жалобы на постоянные неопределенные боли в животе, тошноту и рвоту в течение недель и месяцев после заражения нематодом [2]. Если у пациента нелеченная язвенная болезнь, она может обостриться.
Кишечный aнизакидоз характеризуется перемежающейся или постоянной болью в животе, которая начинается через 5–7 дней после приема зараженного личинками продукта. У инфицированных больных появляется нерегулярный стул, иногда — перитонеальные симптомы и асцит [1, 5]. В последующем развивается воспалительная реакция главным образом в подвздошной и толстой кишках (реже в тощей кишке). Редкие осложнения включают кишечную непроходимость, стеноз подвздошной кишки, перфорацию кишечника и пневмоперитонеум [16].
Внематочный, или внутрибрюшинный, aнизакидоз — менее распространенное осложнение, которое развивается в результате миграции паразита из желудка или кишечника в брюшную полость (реже — в плевральную), брыжейку, печень, поджелудочную железу, яичники и подкожную клетчатку (после перфорации) [1].
Аллергическая форма анизакидоза является частой причиной пищевой аллергии в местах, где традицией считается потребление сырых или иных рыбных продуктов или имеющих профессиональный контакт (работники рыбной промышленности). Чаще всего аллергию вызывает А. simplex, особенно при употреблении анчоусов [1–5]. Как правило, через 0,5–24 ч после приема в пищу зараженного рыбного продукта у пациента появляются генерализованная крапивница и/или изолированный отек Квинке, анафилаксия, которые иногда сопровождаются гастроинтестинальными симптомами. Описан случай анафилаксии у 61-летней женщины после потребления сырой скумбрии [18]. Серологически у пациента был выявлен повышенный уровень sIgE к А. simplex, тогда как на скумбрию результаты были отрицательными.
У некоторых пациентов IgE-опосредованная пищевая аллергия на анизакиз может проявиться в виде общих аллергических симптомов (зуд, жжение, покалывание, отек в полости рта), которые развиваются в течение первых 2 ч после потребления продукта.
Заражение P. decipiens характерно только для желудочной формы. Иногда такие инфицированные пациенты жалуются на «покалывание в горле». Бессимптомные инфекции, вызванные видом Pseudoterranova, сначала могут проявиться даже в виде кашля или рвотой живым или мертвым паразитом (часто в течение ≤ 48 ч после употребления зараженной рыбы).
Дифференциальный диагноз
Подробный эпидемиологический анамнез (указание факта употребления в пищу морской рыбы (сельдь, треска и другие) и морепродуктов (кальмары, ракообразные), термически недостаточно обработанных или в сыром и полусыром виде; пребывание на географически эндемичной территории по анизакидозу и потребление там морепродуктов) в сочетании с гастроинтестинальными и аллергическими проявлениями — ключевой момент при проведении дифференциальной диагностики анизакидоза у пациентов с подозрением на аллергию на рыбу [1, 17]. Еще одна клиническая ситуация — это пациенты с идиопатической анафилаксией: для исключения возможных причин анафилаксии их также следует обследовать на уровень sIgE к А. simplex [17]. За рубежом в обязательном порядке рассматривают эту паразитарную инвазию у каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи по поводу острого живота [1]. Желудочный aнизакидоз иногда ошибочно диагностируют как язвенную болезнь, гастрит или опухоль желудка. Описаны редкие случаи аллергических реакций, вызванных загрязнением пищевых продуктов нематодом А. simplex [19]. Так, у пациентки с аллергическими симптомами, которые появились после употребления салата из курицы и рыбы (ранее хорошо переносимых), после отрицательных результатов аллергологического обследования (кожные пробы и определение sIgE на курицу и рыбу) обнаружен высокий уровень sIgE к А. simplex (паразитом был инфицирован корм для птиц) [19].
Правильная диагностика кишечной формы aнизакидоза может быть затруднена из-за длительного промежутка времени, прошедшего между потреблением рыбных продуктов и появлением симптомов заболевания. Кишечный анизакидоз дифференцируют с аппендицитом, дивертикулитом, эозинофильным гастроэнтеритом (при системных васкулитах и гиперэозинофильном синдроме), холециститом, опухолью толстой кишки и воспалительными заболеваниями кишечника. Внекишечные инфекции схожи с острым перитонитом, туберкулезным перитонитом и раком поджелудочной железы.
Лечение
Эндоскопическое удаление паразита является радикальным методом лечения желудочного aнизакидоза. Замедление удаления может привести к проникновению личинки в подслизистый слой, поэтому эндоскопию необходимо проводить в течение 12 ч после потребления зараженной рыбы. Хирургическое удаление паразита иногда требуется также при кишечной или внекишечной инфекциях, особенно когда они осложняются кишечной непроходимостью, аппендицитом или перитонитом. Если диагноз «кишечный анизакидоз» может быть установлен без проведения инвазивных процедур, пациенту назначают консервативную терапию. Ограниченные данные свидетельствуют, что у взрослых альбендазол (400–800 мг ежедневно в течение 6–21 дня) является наиболее эффективным методом лечения анизакидоза [1, 5].
Профилактика
Учитывая популярность суши и растущую доступность специфических сырых/копченых рыбных блюд (например, севиче и гравлакс), заболеваемость aнизакидозом существенно увеличилась за последнее десятилетие во всем мире.
Лучшая профилактика aнизакидоза — просвещение общественности об опасности употребления в пищу морепродуктов слабосоленой обработки, а иногда в сыром и полусыром виде [1–5]. Риск инфицирования человека может быть уменьшен путем визуального осмотра рыбы и уничтожения пораженных рыб [1]. Если рыбу употребляют в пищу в сыром виде, в США обязательной ее является глубокая заморозка при –20 °C в течение 7 дней (в ЕС — до 4 дней) или при –35 °C на ≥ 15 ч [1]. Длительная засолка при высокой концентрации соли также поможет предотвратить заражение паразитом. Хотя эти профилактические меры могут свести к минимуму аллергию на анизакиз, определенные аллергены нематода очень устойчивы к денатурации под воздействием тепла или холода. По литературным данным, стандартные меры предосторожности не могут обеспечить защиту от аллергических реакций примерно у 20% сенсибилизированных лиц [1, 17].
Приводим описание клинического случая. Девочка, 11 лет, обратилась к аллергологу-иммунологу с жалобами на боль в животе, тошноту, урчание в животе, метеоризм. Болеет с лета, после приезда из Испании, где девочка проживала в течение 6 месяцев. Со слов мамы, там девочка часто потребляла несколько блюд из сырой или маринованной в уксусе рыбы, в том числе анчоусы. В общем анализе крови отмечалась гиперэозинофилия до 32–28%. Наследственность по атопии не отягощена. Пищевую и лекарственную аллергию отрицают. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости выявлены незначительная гепатомегалия, перегиб в желчном пузыре. В биохимическом анализе крови — без отклонений от нормы. По данным гастроскопии — эндоскопические признаки локального гастродуоденита. Гастроинтестинальные симптомы после лечения, назначенного гастроэнтерологом, улучшились, однако в общем анализе крови у пациентки сохранялась гиперэозинофилия. Осмотр аллерголога-иммунолога не выявил физическую крапивницу. По данным серологических исследований были исключены паразитарные заболевания, в том числе стронгилоидоз, а также другие причины вторичной (реактивной) гиперэозинофилии. При копроскопии личинки или яйца гельминтов не обнаружены. Учитывая эпидемиологический анамнез — пребывание на географически эндемичной территории по анизакидозу и потребление там полусырых морепродуктов, было сделано предположение о том, что основным фактором риска заражения ребенка стали анизакиды. Серологический анализ выявил повышенный уровень IgG-антител к А. simplex (1,8 у.е.). Определение уровня специфических IgE и рекомбинантных антител к A. simplex не проводили. Назначенное лечение мебендазолом в течение 10 дней привело к нормализации уровня эозинофилов в крови. Наблюдение в динамике: жалоб нет, уровень эозинофилов в крови — 4%.
Литература
* ФГБОУ ВПО РУДН, Москва ** «Медионика», Москва *** «Фидес-Лаб», Москва
В 2009 году в области был зарегистрирован 21 случай дифиллоботриоза в десяти районах среди взрослого населения. Этот показатель превышает уровень 2008 года более чем на 50 процентов. Рост заболеваемости произошел в Александровск-Сахалинском, Долинском, Корсаковском, Невельском, Поронайском, Смирныховском, Томаринском районах и Южно-Сахалинске. В восьми районах заболеваемость превысила средний по области (4,1 на 100 тысяч населения) – особенно высок он в Александровск-Сахалинском (13,5), Поронайском (11,4), Углегорском (11,3), Томаринском (9,6), Ногликском и Смирныховском (более 7) районах.
