Оксалаты единичные в моче что это значит у женщин

Оксалатные камни в почках: симптомы и лечение

Конкременты в почках – патология, которая может возникнуть у пациентов любого возраста. Уролитиазу подвержены как мужчины, так и женщины. Оксалатные камни в почках более характерны для пациентов молодого возраста, у старших людей преобладают мочекислые образования. В большинстве случаев (свыше 60%) природа конкрементов смешанная по составу.

Пройти диагностику, определить тип камней и получить адекватное лечение вы можете в Государственном центре урологии. Здесь работают лучшие специалисты столицы, есть современное оборудование для эффективного малоинвазивного лечения.

Причина заболевания

Образование камней происходит из-за избытка солей щавелевой кислоты. У пациентов наблюдается дефицит факторов кристаллизации, что вызывает отложение солей и рост конкрементов в лоханочной системе почек.

Выясняя, от чего образуются оксалатные камни, следует обратить внимание на диету. Риск их образования повышают продукты с высоким количеством щавелевой кислоты. К ним относятся: цитрусовые, шпинат, чай, кофе, салат и свекла, шоколад, щавель. Существенно повышается риск образования таких камней у людей, испытывающих дефицит калия и магния, поскольку минералы участвуют в метаболизме солей щавелевой кислоты. Еще одной причиной может быть дефицит витамина В6, а также патологии тонкого кишечника.

Что представляют собой образования

При лечении оксалатных камней в почках необходимо учитывать их природу. Конкременты представляют собой образования высокой плотности, преимущественно черно-серого цвета. Поверхность таких камней шероховатая с характерными шипами, что существенно усложняет их естественный выход из мочевыводящих путей. При движении инородные включения царапают слизистые оболочки, что приводит к появлению эритроцитов в моче.

Симптоматика заболевания

Можно ли растворить оксалатные камни и вывести их из организма естественным путем – интересует многих пациентов. Тяжесть заболевания зависит от времени обращения, поэтому врачи рекомендуют при первых же симптомах как можно скорее нанести визит к специалисту.

Среди проявлений патологии следующие:

Если камень начинает двигаться по мочевыводящим путям, он может привести к закупорке или частичному перекрытию мочеточника и вызвать нарушение оттока мочи. Это приводит к растяжению капсулы почки.

Насколько опасен данный вид конкрементов

Следует знать, что растворение оксалатных камней затруднительно. Элементы небольшого размера (до 4 мм) возможно вывести из организма с мочой. Для этого врачи рекомендуют пить большое количество жидкости (до 2,5-3 л) в сутки, а также придерживаться диеты, употреблять в пищу продукты для ощелачивания мочи. Сам процесс выхода камней может затянуться до трех-четырех недель. При естественном процессе врач может дополнительно назначить обезболивающие препараты и спазмолитики.

Терапия

В Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна вы можете получить квалифицированную помощь. Лечение оксалатных камней выполняется на современном оборудовании опытными специалистами. Для конкрементов большого размера используются методы дистанционной или контактной литотрипсии. В зависимости от положения камня может быть назначено хирургическое вмешательство. Решение о способе удаления образования врач принимает индивидуально в зависимости от клинического случая пациента.

В нашем медицинском учреждении вы можете получить комплексную диагностику, эффективную терапию, пройти восстановительный период после операции. Записаться на консультацию к специалисту легко по телефону или через чат на сайте.

Источник

Что нужно знать об оксалурии?

Оксалурия – это патология, при котором в моче существенно повышается уровень солей щавелевой кислоты. Впоследствии оксалаты кальция выводятся из организма с мочой в виде кристаллов. В зависимости от причин заболевания существует первичная оксалурия, которая носит наследственный характер, и вторичная, развивающаяся уже при жизни человека. Патология появляется обычно из-за чрезмерного употребления продуктов, богатых солями щавелевой кислоты и самой кислотой.

Кто подвержен патологии?

Оксалурия чаще всего возникает у людей, которым пришлось столкнуться с нарушениями минерального обмена. Также повышен риск у пациентов, работа кишечника которых неполноценна, а кальций всасывается в кровь гораздо быстрее, чем это должно происходить в норме. При этом важно понимать, что щавелевокислый кальций далеко не всегда выпадает в осадок, как бы много его не попадало в организм с пищей. Чаще всего такая ситуация наблюдается при дефиците магния. При этом специальные пробы на уровень витаминов в крови человека, отмечают выраженный дефицит витаминов А и В6.

Причины оксалурии

Причин, по которым у человека может развиться оксалурия, достаточно много. Это могут быть и наследственные факторы, провоцирующие первичную форму заболевания, и патологические процессы в желудочно-кишечном тракте. Играет определенную роль также алиментарный фактор.

Основные же причины, которые, по мнению врачей, рано или поздно приводят к оксалурии, это:

Классификация заболевания

В зависимости от того, в каких условиях развивается описываемое заболевание, все существующие и известные медицине случаи оксалурии условно делят на несколько групп:

Симптомы оксалурии

Дети старше пяти лет и взрослые, столкнувшиеся с оксалурией, наблюдают у себя одинаковые симптомы:

У детей, не достигших пятилетнего возраста, заболевание может протекать совершенно бессимптомно.

Лечение заболевания

Основным методом борьбы с оксалурией становится прием лекарственных средств. Кроме того, пациентам следует соблюдать строгую диету, подразумевающую полное исключение продуктов, содержащих щавелевую кислоту.

Операционное вмешательство проводится крайне редко и только в тех случаях, когда оксалурия долгое время не лечилась и вызвала серьезные последствии для организма человека. В качестве дополнительных рекомендаций, пациенту рекомендуют увеличить объем потребляемой ежесуточно жидкости. Это помогает снизить концентрацию солей в моче. Также назначается витаминотерапия, включающая препараты, содержащие витамины А и В6.

Большинству пациентов после окончания медикаментозного лечения показаны санаторно-курортные процедуры, желательно на бальнеологических курортах.

Источник

Что означает появление осадка минеральных солей в моче (оксалатов, фосфатов, нитритов)?

Заключительный продукт выделительной системы – моча – является незаменимым диагностическим средством. Ее состав и допустимые колебания значений давно установлены и неизменны для всех групп лиц.

Одна из возможных составляющих мочи – минеральные соли. Их наличие может свидетельствовать как о несбалансированности рациона питания, так и о серьезных заболеваниях органов выделительной системы.

Минеральные соли, присутствующие в составе мочи

В норме, кристаллы солей в моче не присутствуют или содержатся в незначительном количестве. В домашних условиях их наличие можно определить по осадку, образующемуся в постоявшей моче. При микроскопическом исследовании легко различить кристаллы различных форм или аморфные частицы минеральных солей.

Если такое явление носит разовый характер, осадок незначителен и отсутствуют симптомы со стороны органов выделительной системы (болезненность, частое мочеиспускание, обильное мочеотделение), то нет повода для беспокойства – дело, скорее всего, в изменении рациона питания. В случае появления соли в моче, причиной чему стало заболевание, осадок будет наблюдаться в течение длительного времени. У женщин, сидящих на какой-либо диете, может появиться та же картина.

Появление в моче осадка, наблюдающееся в течение нескольких дней и не проходящее даже после корректировки рациона, а также наличие болезненности – повод пройти более детальное обследование у специалиста.

Для диагностики могут назначить суточный анализ мочи на соли. При этом определяют ее плотность, реакцию среды и проводят микроскопическое исследование осадка для дифференцирования вида соединений.

По химическому составу кристаллы в моче встречаются нескольких видов: оксалаты, фосфаты, нитриты, ураты и соли гиппуровой кислоты.

Оксалаты

Эти вещества представляют собой соединения щавелевой кислоты, которая постоянно присутствует в организме и участвует во многих обменных процессах. Она играет важную роль в метаболизме.

Щавелевая кислота синтезируется в самом организме, а также поступает с пищей извне. При потреблении большого количества продуктов, содержащих это соединение, происходит его связывание (например, с кальцием) и выведение с мочой в виде оксалатов.

Продукты, богатые щавелевой кислотой:

Кроме того, соли оксалаты в моче появляются при избыточном потреблении препаратов аскорбиновой кислоты.

Так как источником экзогенной щавелевой кислоты служит растительная пища, чаще оксалаты в моче находят у вегетарианцев и женщин, придерживающихся растительной диеты. В большинстве своем встречается такое соединение, как нерастворимый оксалат кальция, который в 70% случаев является причиной образования камней в почках.

Помимо погрешностей в диете, кристаллы оксалата кальция в моче могут появиться при ряде заболеваний:

Выпадение солей щавелевой кислоты в осадок при длительном стоянии мочи считается допустимым. Наличие оксалатов в свежей порции, наряду с соответствующей симптоматикой, говорит, вероятнее всего, об образовании камней в мочевом пузыре или почках.

Нужно отметить, что при нормальном уровне рН (около 6) соли не образуются. Оксалат кальция в осадке наблюдается только в кислой или щелочной среде. Преимущественное потребление пищи растительного происхождения ведет к сдвигу рН в щелочную сторону. При преобладании мясных блюд реакция становится кислой. Способствует образованию солей пониженное содержание витаминов группы В (особенно В6) и магния.

Заподозрить, что наличие оксалатов связано не с погрешностями рациона, а с какой-либо патологией, можно по сопутствующим признакам – обильному мочеотделению, частым позывам к мочеиспусканию, болезненности низа живота, быстрой утомляемости и почечным коликам.

Если появление солей щавелевой кислоты не связано с заболеванием, то снизить их уровень можно путем потребления продуктов, богатых магнием (морская капуста, сельдь, кальмары, овес и пшено) и пиридоксином, а также увеличением объема выпиваемой воды до 2,5 литров в сутки.

Помимо этих соединений, в урине можно обнаружить предшественника щавелевой – аскорбиновую кислоту в виде неизмененных аскорбатов. Аскорбиновая кислота в моче свидетельствует о повышенных дозах потребления витамина С с пищей или в виде лечебных препаратов.

Ураты

Соли мочевой кислоты (ураты) встречаются в моче с уровнем рН, сдвинутым в кислую сторону. Они представлены, преимущественно, соединением с натрием, то есть в виде натриевой соли мочевой кислоты. Гораздо реже она связывается с кальцием, калием и магнием. Очень редко в щелочной среде образуется урат аммония.

Эти соединения легко увидеть в виде желтого или желто-бурого песка.

Ураты в моче (равно как и оксалаты) свидетельствуют об обезвоживании организма, произошедшем в результате сильного поноса или обильной рвоты, а также о монодиете.

Какая же пища способствует появлению этих соединений? Ураты в моче образуются при употреблении большого количества белков и продуктов, отличающихся высоким уровнем пуринов:

Наличие солей мочевой кислоты в моче в случае постоянного выпадения их в осадок может сигнализировать о серьезных патологиях, таких как:

Активные физические нагрузки и повышение температуры тела (лихорадка) также ведут к появлению солей уратов в моче вследствие большой потери воды организмом. Эту ситуацию легко исправить.

Если ураты в моче образовались из-за обезвоживания или неправильного рациона, снизить их содержание поможет обильное питье (до 2,5 литров в сутки), употребление щелочных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки), продуктов, богатых кальцием, цинком, магнием, витаминами группы В (особенно пиридоксином) и витамином А.

Ураты в моче перестанут выпадать в осадок, если придерживаться безпуринового питания, то есть включать в рацион достаточное количество молочных продуктов, яиц, мучных изделий, фруктов, овощей, круп.

То есть мочевая кислота в моче свидетельствует об обезвоживании организма или погрешностях в диете. При заболеваниях аморфные ураты появляются вкупе с другими признаками неблагополучия организма.

Фосфаты

Соли фосфаты в моче представлены фосфорнокислыми кальцием и магнием. Они связаны с кислотностью урины. Появляются кристаллы солей в моче при снижении уровня рН, то есть при ее защелачивании. Гидрофосфат кальция в виде кристаллов выпадает в осадок в нейтральной или слабокислой среде.

Чаще всего это также связано с недостаточной сбалансированностью рациона с преобладанием продуктов, богатых фосфором, таких как:

Кислотность урины может снижаться после обильной пищи.

Кроме того, аморфные фосфаты в моче появляются при таких серьезных патологиях, как гиперфункция паращитовидной железы и синдром Фанкони, цистит, образование холестериновых камней. Осадок в виде фосфорнокислой извести свидетельствует о развитии ревматоидных артритов и артрозов, а также о наличии железодефицитной анемии, хлорозе.

Нитриты

В норме нитриты в моче, в отличие от нитратов, не обнаруживают. Они появляются в результате жизнедеятельности бактерий, заселяющих мочевой пузырь при инфекции (цистит, уретрит, пиелонефрит) из нитратов, содержащихся в растительной пище. Нитриты в моче осаждаются при длительном (более 4 часов) нахождении мочи в мочевом пузыре. Их концентрация зависит от количества бактериальных клеток и их вида.

Обнаружение нитритов чаще всего не является ранним диагностическим признаком, поскольку ему сопутствуют признаки воспаления (болезненность, повышение температуры тела, нарушение мочеиспускания).

Женщины в большей степени подвержены мочеполовым инфекциям из-за особенностей строения органов выделительной системы (короткая уретра), вследствие этого нитриты в моче у них встречаются чаще. Способствует этому и снижение защитных сил организма.

Высокое содержание нитритов свидетельствует о наличии инфекционного процесса в органах мочеполовой системы и требует обращения к специалисту.

Кроме того, они образуются:

Из всех аморфных кристаллов, только появление в моче нитритов имеет важное диагностическое значение, так как напрямую свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

При этом нужно учитывать, что образование нитритов может быть спровоцировано бактериями, присутствующими на посуде для сбора мочи, то есть анализ на нитриты будет ложноположительным. Дать неверную оценку может прием аскорбиновой кислоты незадолго до сдачи мочи. В этом случае, достоверным можно считать результат только при повторном обнаружении нитритов.

Кристаллы гиппуровой кислоты

Довольно редко в осадок выпадают аморфные кристаллы гиппуровой кислоты, синтезирующейся непосредственно в организме. Она служит для связывания бензойной кислоты (токсичной для человека в высокой концентрации), поступающей в желудочно-кишечный тракт с растительной пищей.

Много кристаллов солей гиппуровой кислоты образуется при употреблении большого количества ягод, особенно черники и брусники, приеме салицилатов и бензойной кислоты (с продуктами или с диагностической целью).

Кроме того, причинами осаждения солей гиппуровой кислоты могут быть сахарный диабет и гнилостные процессы в кишечнике.

Минеральные соли при беременности

В организме беременной женщины все системы и органы испытывают повышенную нагрузку, обменные процессы усиливаются, и в то же время обостряются имеющиеся заболевания.

Большая часть минералов и питательных веществ, поступающих в организм извне, идет на построение и рост зародыша, поэтому соли в моче при беременности встречаются реже, чем при прочих физиологических состояниях.

Физиологические причины

При вынашивании ребенка рацион питания претерпевает значительные изменения, особенно в первые месяцы, когда пристрастия диктует токсикоз. Будущая мать может отказываться от мясной пищи, налегая на овощи и фрукты, тогда в осадке появятся оксалаты. Та же ситуация будет наблюдаться при избыточном приеме витаминов, особенно аскорбиновой кислоты.

Преобладание белковой пищи вызывает появление уратов, а перевес рациона в сторону рыбных блюд, морепродуктов и кисломолочной продукции, а также потребление большого количества минеральных щелочных вод и соков провоцирует образование фосфатов.

В последнем триместре во избежание развития отеков многие беременные сокращают объем выпиваемой жидкости, что приводит к концентрированию мочи и осаждению кристаллов мочевой кислоты и других минеральных соединений.

Чтобы предотвратить выпадение солей, необходимо:

Патологические причины

Иммунные силы при вынашивании ребенка понижены, вследствие этого беременные подвержены простудным заболеваниям и воспалениям мочеполовой системы.

Оксалаты в моче при беременности в сочетании с белком являются признаком нефропатии – позднего токсикоза. При этом наряду с изменениями анализа мочи будут отмечаться повышение артериального давления и отеки.

Пристального внимания заслуживает обнаружение нитритов, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса, в том числе хронического. Воспаление почек или мочевого пузыря и уретры могут привести к развитию внутриутробных инфекций, угрозе прерывания беременности, эклампсии.

При появлении фосфатов в моче, причины нужно искать в обезвоживании организма, вызванном обильной рвотой, что часто наблюдается при раннем токсикозе, а также воспалениях или образовании конкрементов в почках. Однократное выявление солей не является диагностическим признаком и не должно вызывать беспокойство.

При беременности заниматься самолечением ни в коем случае нельзя. Устанавливает диагноз и назначает все необходимые лечебные мероприятия, в том числе диеты, только врач. Достаточно своевременно проходить все обследования и придерживаться рекомендаций, данных акушером-гинекологом, чтобы своевременно выявить какие-либо патологии и избежать осложнений, ими вызванных.

Профилактика

Многие, узнав о наличии уратов или оксалатов в моче, думают, что это обязательно свидетельствует о наличии заболевания. Это в корне неверно. Специалисты считают такой осадок малым диагностическим признаком и обращают на него внимание только при регулярном выпадении солей.

Следовательно, профилактические мероприятия, равно как и лечение, включают:

Таким образом, выпадение минеральных солей в осадок будет иметь диагностическое значение только при постоянном наблюдении этого явления и при наличии соответствующей симптоматики со стороны органов мочевыделительной системы.

Между тем, совсем игнорировать этот признак нельзя, так как он может свидетельствовать о развитии мочекаменной болезни, нарушениях обмена веществ, различного рода воспалительных явлениях, а также о наличии аутоиммунных процессов в организме.

Источник

Оксалатно-кальциевая кристаллурия — основа возникновения оксалатной нефропатии и уролитиаза

Оксалатно-кальциевая кристаллурия может быть вызвана нарушением обмена щавелевой кислоты или фосфорно-кальциевого обмена. Приведены алгоритмы действий врача при выявлении оксалатной кристаллурии и оксалатно-кальциевой кристаллурии при отсутствии повышенно

Calcium oxalate crystalluria may be caused by metabolic disorders of oxalic acid or calcium-phosphorus metabolism. The algorithms of the doctor’s actions in revealing the oxalate crystalluria and calcium oxalate crystalluria in the absence of increased urinary oxalate and calcium were considered.

За последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме обменных или, как их часто называют, дисметаболических нефропатий (ДН). Этот термин возник в нашей стране в 1970-е гг. и был предложен московскими детскими нефрологами, среди которых следует, прежде всего, назвать таких ученых, как профессора М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев, В. А. Таболин, Н. А. Коровина, Э. А. Юрьева, доцент В. П. Лебедев и др. Этот термин получил свое распространение лишь в педиатрической среде. Это объясняется тем, что у взрослых данная патология трансформируется в интерстициальный нефрит дисметаболического генеза или в мочекаменную болезнь (МКБ), но эти заболевания могут возникать и в детском возрасте. Однако и на сегодня отсутствуют четкие критерии, позволяющие выделить эту патологию как отдельную нозологическую форму. Некоторые рассматривают ее как синдром обменной нефропатии [1]. В связи с существующей расплывчатостью в трактовке диагноза обменной нефропатии, на что указывалось еще в 1990-х гг. М. С. Игнатовой и Г. А. Маковецкой [2], необходимо с современных позиций дать характеристику патологии, которую следует обозначать как «дисметаболическая нефропатия на примере оксалатно-кальциевой кристаллурической нефропатии».

Среди ДН особое место занимает патология, обусловленная образованием оксалатно-кальциевых кристаллов, которые практически нерастворимы в биологических жидкостях и тканевых структурах. Это способствует развитию оксалатно-кальциевой кристаллурической нефропатии, которая при соответствующих условиях реализуется чаще всего в хронический интерстициальный нефрит и/или в МКБ. Последние часто осложняются вторичным как необструктивным, так и обструктивным пиелонефритом соответственно. Возникновение оксалатно-кальциевой кристаллурии может быть обусловлено как нарушением обмена щавелевой кислоты (ЩК), так и патологией фосфорно-кальциевого обмена.

Существуют первичные и вторичные нарушения обмена ЩК. Первичная форма вызвана наследственно обусловленным отсутствием ферментов, препятствующих превращению глиоксиловой и гликолевой кислот в ЩК, что приводит к гипероксалемии и гипероксалурии. Вторичные гипероксалурии имеют различный генез. Одни могут быть обусловлены поражением цитомембран, способствующим распространенному или местному повышенному мембранолизу, наблюдаемому при различных интоксикациях, приводящих к активации перекисного окисления липидов и образованию ряда метаболитов, конечным продуктом которых является ЩК [3–5]. При этом гипероксалурия, возникающая на фоне острых интеркуррентных заболеваний, бывает транзиторной и исчезает после выздоровления от основного заболевания. Как правило, такого генеза вторичная гипероксалурия не приводит к возникновению ДН, если поддерживается нормальный мочеток и не возникает дефицита ингибиторов кристаллизации солей. В других случаях причиной вторичной гипероксалурии является нестабильность почечных цитомембран, которая часто носит семейный характер, но может возникать и спорадически в связи с воздействием различных неблагоприятных факторов, в том числе и экологического характера [4, 6, 7].

Продолжает привлекать внимание вторичная гипероксалурия в связи с поступлением экзогенных оксалатов с пищевыми продуктами. Однако если раньше акцентировалось внимание на количестве оксалатов, поступавших с пищей, то в настоящее время придается большее значение степени нарушения полостного и пристеночного пищеварения, при котором может усиливаться абсорбция оксалатов [8–10]. В связи с этим изменился подход к проведению диетотерапии и диетопрофилактики детям с абсорбтивной формой гипероксалурии. Так, нецелесообразно во всех случаях ограничивать продукты, содержащие ЩК и витамин С, а также молочные продукты, богатые кальцием. Более того, при абсорбтивном типе гипероксалурии необходимо не только не ограничивать поступление с пищей кальция (Ca), но и рекомендовать его потребление, а иногда и назначать плохо всасываемые препараты кальция, ограничив поступление витамина D.

Усиление абсорбции оксалатов наступает и при дисбиозе кишечника, когда исчезает присутствующий в норме анаэробный микроб Oxalobacter formigenеs, способствующий разрушению ЩК [11–15]. Следует отметить, что гипероксалурия может встречаться у совершенно здоровых лиц, но она будет носить кратковременный характер и бывает связана с особенностями сезонного пищевого рациона.

Помимо первичной и вторичной гипероксалурии причиной возникновения оксалатной кристаллурии может быть присутствие в моче большого количества кальция. Гиперкальциурия, также как и гипероксалурия, периодически может возникать и в норме, если потребляются в большом количестве продукты, богатые кальцием. При патологии, обусловленной повышенной абсорбцией кальция в кишечнике (при гипервитаминозе D, повышенной продукции активных метаболитов витамина D или нарушении их перехода в неактивные формы), наблюдается абсорбтивная форма гиперкальциурии, которая способствует образованию в мочевых путях оксалатно-кальциевой кристаллурии. Кроме абсорбтивной формы встречается почечная форма гиперкальциурии из-за нарушения реабсорбции кальция в канальцах, носящая как первичный характер, так и вторичный в связи с различной приобретенной патологией почек, осложненной тубулоинтерстициальным синдромом. Существует и третий вариант гиперкальциурии, вызванный гиперпаратиреоидизмом.

Вместе с тем хорошо известно, что далеко не всегда кристаллурия возникает при избыточной экскреции с мочой оксалатов и кальция. Даже у лиц, страдающих оксалатным уролитиазом, часто отсутствует как гипероксалурия, так и гиперкальциурия.

Иными словами, отсутствует прямая связь между уровнем экскреции оксалата кальция и нефролитиазом [16]. В этом случае причиной возникновения кристаллов оксалата кальция является отсутствие или недостаточное содержание в моче тех или иных ингибиторов кристаллообразования, которые, находясь в моче в малых концентрациях, способны подавлять как образование, так и дальнейший рост уже возникших кристаллов за счет их агрегации. Установлено, что выпадение кристаллов оксалата кальция связано не столько с количеством общего кальция, содержащегося в моче, сколько с наличием в ней ионизированной его фракции [17–19]. Только ионизированный кальций способен вступать в химическую связь с анионом ЩК, образуя нерастворимую соль оксалата кальция в виде моногидрата или дигидрата. У здоровых лиц содержание ионизированного кальция контролируется присутствием в моче лимонной кислоты, выделяемой в необходимом количестве канальцевым эпителием. Гипоцитратурия — одна из частых причин повышенной оксалатно-кальциевой кристаллурии. Она может быть первичной у лиц, родственники которых страдают МКБ, и вторичной — при почечной патологии, протекающей с поражением тубулоинтерстиция. Однако не у всех пациентов с поражением тубулоинтерстиция возникает гипоцитратурия. Вероятно, имеется нарушение обмена органических кислот, а также их транспортировка почечными канальцами [20]. Это наблюдается, прежде всего, у тех больных, у которых имеется наследственная предрасположенность, реализующаяся при почечном заболевании.

И все же почему кристаллурия возникает не у всех, у кого имеется гипер­оксалурия или отмечается повышенный мембранолиз? Кроме того, почему не у всех лиц, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, наблюдается повышенная кристаллизация солей? Это можно объяснить только одним, а именно наличием предрасположенности к выпадению кристаллов, в частности оксалата кальция. Этому способствует наличие оксалатного диатеза [20, 21], который может способствовать возникновению пограничного состояния, характеризующегося появлением изменений на клеточном и субклеточном уровне под влиянием неблагоприятных факторов эндо- и экзогенного характера, когда клинические проявления патологии могут еще отсутствовать [21]. Можно предположить, что в основе как щавелевокислого диатеза, так и других видов кристаллурических диатезов лежат сниженные антикристаллизирующие свойства мочи. Применительно к рассматриваемому диатезу можно говорить о возможно латентно протекающей гипоцитратурии.

Персистирующее воздействие неблагоприятных факторов способствует у этих лиц развитию уже патологического состояния, которое следует обозначить как оксалатно-кальциевая нефропатия — наиболее частому варианту ДН. Многие считают, что специфических симптомов для ДН нет, и диагноз ставится на основе анамнеза, включая обязательно клинико-генетическое обследование [3]. Несомненно, тщательный сбор анамнеза с учетом характера семейной патологии чрезвычайно важен для постановки диагноза. Вместе с тем, на наш взгляд, основой для постановки данного диагноза должна быть соответствующая клиника. Она характеризуется склонностью к частому появлению в осадке мочи кристаллов оксалата кальция в сочетании с периодической микрогематурией, лейкоцитурией и обязательно проявлениями дизурии. Данная симптоматика обусловлена травматизацией слизистой мочевых путей образующимися микролитами. Основным признаком, который определяет данную патологию, является кристаллурия. Однако солевой осадок в виде кристаллов оксалата кальция следует считать патологическим не столько в зависимости от степени его выраженности, сколько с учетом объема данной ночной порции мочи и ее относительной плотности. Для патологической кристаллурии характерно ее наличие при достаточном объеме данной порции мочи и невысокой относительной плотности.

Для ДН не характерна протеинурия, ибо еще нет воспалительного поражения интерстиция почки. При данной патологии отсутствуют отчетливые признаки нарушения функции почек и изменения могут быть лишь на клеточном и субклеточном уровне. В литературе это состояние обозначается как «предболезнь» [21]. Можно предполагать, что на этой стадии можно выявить снижение содержания в моче ингибиторов кристаллообразования, а для оксалатно-кальциевой нефропатии прежде всего цитратов.

Появление даже небольшой, но стойкой протеинурии свидетельствует уже о наличии интерстициального нефрита дисметаболического генеза, обусловленного при наличии оксалатной кристаллурии возникновением абактериального воспалительного процесса в интерстиции почки в ответ на раздражение ткани образующимися микролитами. При этом уже может быть выявлено нарушение концентрационной функции почек по пробе Зимницкого, а также функции аммониогенеза по пробе с лазиксом [22, 23].

Клинически оксалатная нефропатия может долгое время протекать бессимптомно или маскироваться под заболевания, имеющие одинаковые с ней симптомы. Так, учащенные, а подчас и болезненные мочеиспускания часто расцениваются как нейрогенная дисфункция МП или цистит, тем более что при этом в анализе мочи может наблюдаться лейкоцитурия. Обнаружение в осадке мочи только кристаллов оксалата кальция еще не является признаком патологии даже при наличии их в большом количестве, если относительная плотность данной порции мочи будет выше 1025. И, наоборот, при большом объеме ночной порции мочи и низких цифрах относительной плотности даже небольшое количество кристаллов является признаком или оксалатного диатеза, или, при наличии микрогематурии, а нередко лейкоцитурии и дизурии, свидетельством уже развившейся патологии в виде оксалатно-кальциевой нефропатии.

Ниже приводится алгоритм действий врача при выявлении оксалатной кристаллурии.

Алгоритм действий врача при выявлении оксалатной кристаллурии в общем анализе мочи

1. Оценить обстоятельства, при которых сдавалась моча на анализ:

2. Обратить внимание на ряд параметров общего анализа мочи:

3. Назначается анализ суточной мочи на:

4. При обнаружении повышенной экскреции оксалатов для уточнения причины резко ограничить поступление оксалатов с пищей и через 4–5 дней повторно исследовать суточную мочу на соли.

5. При наличии оксалатной кристаллурии и отсутствии гипероксалурии следует оценить суточную экскрецию кальция.

При подозрении на абсорбтивный тип оксалурии рекомендуется назначение продуктов, богатых кальцием, но при исключении поступления в организм витамина D. Кальций необходим для связывания ЩК в просвете кишечника в целях ограничения поступления оксалатов в кровь, а затем в мочу. Однако при этом необходимо контролировать кальциурез, по крайней мере, с помощью пробы Сулковича. Ранее рекомендуемые ограничения в приеме молочных продуктов, как основных источников кальция, при абсорбтивной гипероксалурии не только не показаны, а даже противопоказаны. При этом следует учитывать, что молочные продукты являются важнейшими продуктами питания для растущего и формирующегося организма ребенка.

После исключения гипероксалурии как причины кристаллурии следует оценить суточную экскрецию кальция (рис.). Частота гиперкальциурии у детей различного возраста достигает 15% [11]. При избыточном поступлении кальция с пищей при наличии витамина D возникает пищевая гиперкальциурия, что может приводить к образованию кристаллов оксалата кальция при нормальном содержании ЩК в моче. Абсорбтивный вариант гиперкальциурии возникает при гипервитаминозе D или при нарушении механизма превращения активной формы метаболита витамина D в неактивную.

Существует также ренальная форма гиперкальциурии, возникающая при нарушении механизма реабсорбции кальция в канальцевой системе нефрона. Реабсорбция его происходит на протяжении как проксимальной, так и дистальной части тубулярного аппарата, но дистальный нефрон представляет собой главный участок, где реализуется действие паратгормона, усиливающего реабсорбцию кальция [24, 25]. Поэтому как гипопаратиреоз, так и снижение в дистальных отделах нефрона количества рецепторов к паратгормону при поражении тубулоинтерстиция могут вызвать гиперкальциурию.

Кроме того, выделяют резорбтивную форму гиперкальциурии, возникающую в результате вымывания кальция из костной ткани вследствие развития гиперпаратиреоза или вторичного гиперпаратиреоидизма.

Алгоритм действий врача при выявлении оксалатно-кальциевой кристаллурии при отсутствии повышенной экскреции оксалатов и кальция

Таким образом, причины и механизмы возникновения оксалатно-кальциевой кристаллурии весьма различны и это диктует необходимость индивидуального подхода к профилактике и лечению того или иного состояния, проявляющегося данным видом кристаллурии.

Литература

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник