как узнать какие медицинские услуги мне были оказаны по полису омс
Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС?
Содержание:
Полис обязательного медицинского страхования (сокращенно ОМС) позволяет проверять услуги, которые предоставило вам учреждение здравоохранения. Полис ОМС есть у всех граждан России — он обеспечивает доступ к услугам бесплатной страховой медицины, которые гарантируются законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ N 323 от 21.11.2011).
Статья 91 данного закона предусматривает возможность проверки состава и качества отдельных услуг и процедур. Возможность контроля за оказанными услугами дает возможность оспорить некачественную медпомощь, в том числе и с помощью юриста.
Нет времени читать статью?
Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?
С развитием портала «Госуслуги» отпала необходимость делать запрос в страховую компанию. Этот сервис предоставляет доступ в «Личный кабинет застрахованного лица», в котором хранятся электронные документы об оказанных человеку услугах по полису ОМС.
В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.
Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?
Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги». На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту. В личном кабинете хранится следующая информация:
Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется. Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».
Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.
Для большего удобства пользователей в разделе «Популярные услуги» можно посмотреть сведения о прикреплении к медучреждению, об оказанных услугах и их стоимости, сведения о страховом полисе и компании, которая его выдала, о медико-социальной экспертизе инвалидов. Для этого нужно выбрать соответствующий раздел и перейти по ссылке.
Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.
Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.
Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?
Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:
После обработки заявления в личном кабинете родителя на портале МГФОМС появится раздел, посвященный услугам, предоставленным по полису ребенка. Доступ к данной информации дается только одному родителю или законному представителю и только до совершеннолетия ребенка. Для жителей других регионов возможность проверить услуги, полученные ребенком в медучреждениях по его полису, появится через некоторое время.
Как получить дополнительные сведения из ФСС?
Кроме «Личного кабинета застрахованного лица» на Госуслугах и территориальных порталах можно воспользоваться «Личным кабинетом получателя услуг» на портале Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Авторизация происходит через логин и пароль портала Госуслуг.
В «Личном кабинете получателя услуг» вы можете проверить сведения:
Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.
Случаи приписок визитов пациентов в поликлинику были выявлены Московским ТФОМС. Если вы считаете, что такое может произойти и в вашем медучреждении, обязательно проконтролируйте список медуслуг, которые были предоставлены страховой компанией, и сравните их с фактическими визитами к врачу. Жалобу можно отправить как в страховую компанию, так и в прокуратуру.
ОМС: проверяем сведения об оказанных медицинских услугах
В декабре 2019 года ООО «СМК РЕСО-Мед» была проведена проверка ГБУЗ МО «Балашихинская ОБ» по запросу одного из застрахованных лиц, нашедшего в своей выписке неоказанные медицинской организацией услуги. По итогам целевой медико-экономической экспертизы страховых случаев больница была оштрафована за непредставление первичной медицинской документации. Причиной послужила запись о якобы проведенном пациенту профилактическом медицинском осмотре.
Как получить выписку по оказанным услугам
Проверить перечень оказанных в рамках ОМС медицинских услуг и их итоговую стоимость может каждый владелец полиса единого образца. Для этого понадобится подтвержденная учетная запись ЕСИА и до 24 часов с момента оформления запроса. В Москве и Московской области получение выписки, как правило, занимает не более часа.
Инструкция по получению выписки:
Скачать графическую инструкцию по получению выписки вы сможете дочитав статью до конца.
На что обратить внимание при сверке оказанных по ОМС услуг
Войти в систему можно при помощи данных страхового полиса ОМС или подтвержденной учетной записи ЕСИА.
«История посещений» расположена в самом последнем блоке личного кабинета и содержит в себе данные о посещении врачей как самим пациентом, так и его несовершеннолетними детьми.
Что делать, если обнаружена неоказанная услуга
Ситуации, при которых у пациента могут появится записи о неоказанных услугах, иногда доходят до абсурда. Так недавно отличился один из областных онкологических центров нашей страны, в котором женщине, ждавшей своей записи к врачу более 3 месяцев, было отказано в приеме. Через пару дней, уже сидя в живой очереди вместо пропущенной по вине врача записи, она обнаружила в своей медицинской карте несколько неизвестно кому проведенных профильных обследований. Конфликт удалось решить только полностью отсняв на фото и видео оформленную в учреждении медицинскую карту и обратившись с жалобой к главному врачу.
Однако, чаще всего пациент узнает о незаконных приемах, обследованиях и списаниях лишь спустя полгода-год. Тут обращение к главному врачу уже не поможет. Разобраться в ситуации сможет страховая компания, которая по заявлению пациента проведет целевую медико-экономическую экспертизу страховых случаев, вернет на страховой счет незаконно списанные средства и оштрафует организацию нарушителя. В особо тяжелых и многочисленных случаях помогут обращения в Управление здравоохранения области и Прокуратуру.
Такие проверки могут использоваться как с целью контроля расходования личных страховых средств, так и с целью выявления токсичной благотворительности или лиц злоупотребляющих ею.
В связи с ростом заболеваемости среди участников проекта работа с 04.09.2021 по 27.10.2021 приостанавливается. С 28.10.2021 работа редакции возобновляется, график будет составляться на месяц вперед и анонсироваться в разделе «О проекте» в начале каждого месяца.
Информирование застрахованных об оказанных услугах и их стоимости
Согласно п.210 «Правил обязательного медицинского страхования» утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н (в редакции Приказа Минздрава России от 06.08.2015 № 536н) органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости. Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и/или территориальных фондов обязательного медицинского страхования путем создания личного кабинета пациента, а также через страховые медицинские организации в виде выписки на бумажном носителе.
Во исполнение данного требования СМК «РЕСО-Мед» организует информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости в виде выписки на бумажном носителе по форме, утвержденной приказом ФФОМС от 19 октября 2015 г. № 196.
С целью соблюдения врачебной тайны при осуществлении индивидуального информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (статья 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ) установлен следующий порядок:
1) Информирование осуществляется на основании личного письменного заявления застрахованного лица (либо его представителя, действующего на основании предоставленных законом или нотариально заверенной доверенностью полномочий) о предоставлении информации о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости.
2) Выдача «Справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости» (далее «Справки») производится при предъявлении застрахованным лицом документа, удостоверяющего личность (паспорта), либо его законному представителю при предъявлении нотариально заверенной доверенности и паспорта. В случае если застрахованное лицо является несовершеннолетним (до исполнения 18 лет) выдача «Справки» производится по паспорту одного из родителей. Работником, выдавшим «Справку», делается отметка о ее выдаче на заявлении застрахованного лица.
3) По требованию застрахованного лица «Справка» может быть выслана на представленный им адрес заказным письмом с уведомлением.
В Приказе № 196 Федерального фонда ОМС «Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости» Вы можете посмотреть форму справки (приложение № 1)
ПОКАЗАТЬ
Как проверить услуги по полису?
Содержание:
Граждане должны знать не только свои обязанности, но и права, а право на бесплатное лечение является базовым для жителей России. Застрахованные по программам обязательного медицинского страхования лица могут претендовать не только на разовое посещение врача, но и на полноценное лечение многих заболеваний.
Полис ОМС позволяет получить помощь по различным страховым случаям, проверить которые можно как в законодательных нормативах, так и на различных информационных сервисах. Ну а если вы не уверены, является ли ваш случай страховым, а проверка услуг по полису не дала результатов, обратитесь к специалисту по страхованию.
Нет времени читать статью?
Как узнать, какие услуги положены по полису ОМС
Медицинская страховка есть у всех жителей нашей страны — таков закон, обязывающий оформлять полис ОМС с рождения (326-ФЗ от 29.11.2010). Однако многие даже не знают, какие услуги им положены по этому полису. Граждане ограничиваются походом в поликлинику по необходимости и вызовом скорой помощи в экстренных ситуациях, но это далеко не все бесплатные услуги, предписываемые владельцам ОМС по закону.
Государство устанавливает определенные гарантии по получению бесплатной медицинской помощи для жителей России — проверить их можно в Постановлении Правительства № 1492 от 08.12.2017. Вот что входит в список услуг по полису ОМС, доступных для всех граждан — без взимания платы:
Если в поликлинике пытаются взимать деньги за УЗИ, МРТ или анализы, вы может открыть ПП РФ № 1492 и проверить, входят ли именно ваши услуги в список медицинской помощи, оказываемой бесплатно. На самом деле, многие даже и не догадываются, насколько широк перечень бесплатных здравоохранительных услуг и болезней, которые должны лечиться безвозмездно при наличии у пациента полиса ОМС — государственная страховка покрывает не только лечение ОРВИ. Смотрите, какие еще заболевания можно лечить по полису:
Полный список доступных возможностей по полису ОМС просто огромен — его можно проверить и в ПП РФ № 1492, и на сайте Министерства здравоохранения. Сейчас по полису можно провести даже экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО.
Запомните — государственная программа гарантирует безвозмездную медицинскую помощь при наступлении определенных страховых случаев, а Постановление № 1492 — ваш главный инструмент, который позволяет проверить все доступные без взимания платы услуги здравоохранения. Скачайте его и сохраните где-нибудь поближе, лишним этот норматив точно не будет.
Даже если у вашего медицинского учреждения нет определенных технологических ресурсов на проведение диагностики и взятие анализов, они обязаны вас направить в больницу или даже партнерскую частную клинику, предоставляющую услуги по полису ОМС, где есть требуемое оборудование. Проверить список клиник-партнеров можно на официальном сайте здравоохранительной организации. Там же можно посмотреть и полный список услуг, доступных именно в этой медицинской структуре и у партнерских учреждений.
Как и все государственные проекты, программа предоставления бесплатных услуг по полису ОМС распределена не только под федеральную, но и под региональную ответственность. Местные законодатели могут расширить перечень безвозмездных медицинских возможностей для граждан, но ни в коем случае не сократить их.
Проверка доступных услуг на региональном уровне осуществляется на официальном сайте территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по номеру полиса или по наименованию здравоохранительного учреждения.
Там же граждане могут подавать жалобы в случае отказа застрахованным лицам в предоставлении бесплатных диагностики, лечения и анализов. Вот еще полезный ресурс, которым нужно пользоваться для проверки своих возможностей по полису ОМС, — официальная памятка Минздрава обо всех гарантированных видах помощи и сроках их предоставления.
Как узнать, какие услуги уже были оказаны по полису обязательного медицинского страхования
Застрахованные лица могут проверить не только возможность получения безвозмездной медицинской помощи, но также и те услуги, которые уже были оказаны по полису обязательного страхования. Прием у врачей стал абсолютно автоматизированным, специалист вносит в базу абсолютно все анализы и назначения. В информационной системе есть информация и о количестве посещений поликлиники, и обо всех процедурах, проведенных для застрахованного лица, и о вызовах бригады скорой помощи — в базе отражаются все действия, которые совершались в отношении пациента по его полису.
Инициатором программы автоматизации выступил Фонд обязательного медицинского страхования — после разработки специального сервиса граждане могут в любой момент проверить по полису все свои диагнозы и назначения, а также их стоимость (Приказ ФФОМС № 196 от 19.10.2015). Правда ознакомиться можно только с оцифрованными сведениями — ресурс предоставляет информацию за период от 2015 года.
Зачем это нужно? Дело в том, что часть вознаграждения медицинских работников идет по количественным показателям — специалист получает не только свой оклад, но и отчисления за фактическую работу с пациентом, который обратился за помощью по полису ОМС. Как только карточка больного будет закрыта (он выздоровеет или будет направлен на восстановление), страховой случай будет оплачен врачу по полису пациента — бухгалтерия медучреждения проверит эти данные и направит их в страховую компанию для дальнейшей компенсации.
С взаиморасчетами между страховыми компаниями и поликлиниками связан еще один нюанс — участились случаи преднамеренного искажения информации. После того, как ряд граждан решил проверить свои посещения поликлиники и назначения по полису ОМС, застрахованные лица обнаружили несоответствия — им были приписаны посещения, которых фактически не было, и процедуры, которые на самом деле не выполнялись.
Конечно, такие неточности возможны и в результате ошибки по базе, но только лишь в единичных случаях. Здесь же была зафиксирована системность с целью увеличения фонда оплаты труда конкретных медицинских работников. После это Министерство здравоохранения начало массовые проверки. Теперь эксперты настоятельно рекомендуют проверять свой личный кабинет застрахованного лица и сообщать об обнаруженных нарушениях.
Как это сделать? Проверить все внесенные данные по полису можно следующим образом:
В выписке будут перечислены все страховые случаи по ОМС. Это и консультативная работа, и терапия, и обращение по поводу травм, и ведение беременности. Отражаются все анализы и проведенные процедуры. Список полностью соответствует стандарту Минздрава и ограничивается только фактическими обращениями застрахованного лица за медицинской помощью.
Есть еще один вариант проверить все оказанные медицинские услуги по полису — для некоторых регионов такая функция доступна на официальном сайте территориального фонда ОМС. Схема проверки аналогична — нужно зарегистрироваться/авторизоваться на сайте ТФОМС, зайти в личный кабинет застрахованного лица и запустить проверку. Здесь же можно узнать свою страховую компанию или просмотреть свои предстоящие записи к врачу.
Функционал некоторых региональных ресурсов позволяет даже составить план мероприятий по лечению гражданина — все это возможно на основании внесенных в систему данных об обращениях и наиболее популярных медицинских процедурах.
Новости
Начиная с 2015 года, каждый застрахованный гражданин может сформировать справку об оказанной медицинской помощи. Такая возможность предусмотрена в целях повышения прозрачности расходования средств на лечение пациента и предоставляет возможность гражданам самостоятельно контролировать объем оказываемой медицинской помощи.
Сформировать справку об оказанных медицинских услугах и стоимости предоставленной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования за выбранный период может любой застрахованный гражданин.
Информация предоставляется двумя способами:
— обратившись с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдававшую полис ОМС.
В справке будет указана информация, в какую больницу и к какому врачу (по специальности) обращался пациент, в каких условиях (поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар, скорая медицинская помощь) была оказана медицинская помощь, сколько государственных средств было направлено на оплату лечения застрахованного лица.
За 11 месяцев текущего года через интернет-портал «Госуслуги» было заказано 3484 справки о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости.
Если в полученной справке Вы выявили несоответствия и фактически не обращались к врачу, как указано в документе, необходимо написать заявление в свою страховую медицинскую организацию, по которому будет проведена экспертиза.