к какому врачу обращаться с грибком горла
Грибковые инфекции уха, горла, носа, миндалин. Эффективное лечение отомикозов, фарингомикозов и грибковых гайморитов у взрослых и детей
Грибковые заболевания или микозы уха, горла и придаточных пазух носа поддаются лечению на любой стадии, даже после многократных рецидивов. Для этого необходимо точно установить источники заболевания (разновидность грибка, причину снижения иммунитета), удалить или отмыть слежавшиеся грибковые массы и провести лечение, направленное на причины проблемы. У нас есть серьезный опыт лечения грибковых инфекций, грамотные врачи и современное оборудование. Будем рады помочь Вам!
Где лечить грибковые инфекции уха, глотки, миндалин, гайморовых пазух. Эффективное лечение микозов у взрослых и детей в клинике «Эхинацея»
Что именно мы будем делать:
Промывание миндалин противогрибковыми препаратами вакуумным и шприцевым методом
Отомикоз, микоз глотки (фарингомикоз) при сниженном иммунитете
Сам факт появления грибка в горле, носу или ушах говорит о том, что Ваш иммунитет снижен. В свою очередь, грибковая инфекция подавляет защитные возможности организма, еще больше ослабляя иммунную систему.
Именно поэтому одним из принципов лечения грибковой инфекции в клинике «Эхинацея» является восстановление иммунной системы. Мы назначим Вам препараты, которые помогут укрепить иммунитет и ускорить выздоровление. Комплексное лечение позволит Вам уже через несколько дней почувствовать себя намного лучше.
Микозы горла, носа и ушей – инфекция, которая легко передается при непосредственном контакте с возбудителем. Но само заболевание развивается лишь при наличии располагающих к этому факторов, чаще всего – на фоне сниженного иммунитета, например, после операции, когда организм сильно ослаблен или в результате продолжительного лечения антибиотиками. В группу риска входят и грудные дети, у которых иммунная система еще недостаточно хорошо развита.
Грибковые инфекции уха, глотки, миндалин, гайморовых пазух. Что и как называется.
Особенность грибковых инфекций уха, горла и носа заключается в их трудной диагностике и «любви» грибков к антибиотикам, особенно при неправильном применении последних. Микозы ЛОР-органов поддаются лечению на любой стадии, для этого необходимо точно установить причину заболевания и подобрать подходящее лечение. Мы будем рады помочь Вам.
Симптомы и причины грибковых инфекций ушей, миндалин, глотки, носа
Грибковые заболевания уха
Отомикоз наружного уха или наружный грибковый отит начинается с небольшой отечности слухового прохода, из-за чего у пациента возникает ощущение заложенности. Затем появляется ощущение зуда в ухе. Думая, что подобные симптомы вызваны обычным загрязнением слухового прохода или скоплением в нем серы, пациент может попытаться очистить ухо, травмируя тем самым поверхность кожи и способствуя проникновению грибка.
В острой стадии из слухового прохода появляются выделения – желтоватые, зеленоватые, коричневые: цвет зависит от вида грибка в ушах. С развитием заболевания количество отделяемого увеличивается, что становится причиной выраженной тугоухости. Боли при наружном отомикозе ярко выражены, усиливаются при глотании.
Отомикоз среднего уха или микотический средний отит часто развивается на фоне хронического гнойного отита. При присоединении грибковой инфекции боль в ухе усиливается, выделения становятся обильными, присоединяется головная боль.
Отомикоз послеоперационной полости развивается после хирургических вмешательств в области уха. Грибок проникает вглубь через микротравмы на поверхности кожи.
Грибковые заболевания глотки и миндалин
Грибковые поражения миндалин и глотки более опасны, чем другие инфекционные заболевания, но мы точно определим вид грибка и своевременно назначим Вам эффективное лечение.
При фарингомикозе грибок локализуется на слизистой глотки. Грибок в глотке может появиться в результате травмирования слизистой, например, при использовании съемных зубных протезов. Как и при тонзилломикозе, кандида в горле селится чаще других видов грибов. Заболевание проявляется першением и покалыванием в горле, болью, которая усиливается при глотании, слизистая отечная, на ней появляется налет беловатого или желтоватого цвета.
Грибковые заболевания носа и околоносовых пазух
Лечение грибковых инфекций ушей, миндалин, глотки, носа у детей
Обращаясь в нашу клинику, вы можете быть уверены в том, что мы сможем оперативно поставить точный диагноз грибкового синусита и назначить эффективное лечение. Мы предпримем все меры для того, чтобы избежать обострения процесса и последующего хирургического вмешательства.
Чем опасны микозы миндалин, глотки, уха для детей
Грибковые инфекции ЛОР-органов часто встречаются у детей, поскольку их иммунитет еще только формируется, и не всегда может противостоять грибковой инфекции. Малыши больше подвержены воздействию дрожжеподобных видов грибка, например, кандида на миндалинах, кандида в горле чаще появляется в младшем возрасте. Нередко заражение кандидозом происходит в процессе родов от матери, у которой отмечалась грибковая инфекция. С возрастом более вероятно поражение плесневыми грибами.
Симптомы микозов у детей выражены не так явно, что зачастую осложняет диагностику. Поэтому мы рекомендуем при малейших признаках грибковой инфекции обратиться в нашу клинику, где прием детей ведет опытный ЛОР-врач. При обнаружении грибка у ребенка лечение будет назначено своевременно, что позволит избежать перехода заболевания в затяжную хроническую стадию.
Грибковые заболевания глотки
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).
Среди микозов глотки (фарингомикозов) чаще всего (в 93% случаев, по данным В. Я. Кунельской (1989), и в 90%, по данным Т. Н. Буркутбаевой (2002)) встречается кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, объединяющим 20 видов (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). У больных фарингомикозом, как правило, выделяют восемь различных видов возбудителей, среди которых «лидируют» четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glabrata, особенно у пожилых пациентов, реже — C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае — почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды Candida — С. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Сообщалось также о выделении у больных сахарным диабетом — C. rugosa, от онкологических больных — C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glabrata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans (M. D. Richardson, D. W. Warnock, 1997).
Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.
Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).
Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.
В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.
Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.
Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).
Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).
Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).
Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).
Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).
Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.
В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.
Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.
Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.
Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.
При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.
Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.
Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.
Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.
Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва
Грибковые поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации.
Грибковые поражения глотки и гортани
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ВДП – верхние дыхательные пути
Термины и определения
Фарингомикоз – грибковый фарингит: воспаление слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с подтвержденным лабораторным способом микотическим поражением
1. Краткая информация
1.1 Определение
Фарингит – воспаление слизистой оболочки ротоглотки.
Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще – нёбных миндалин.
Фарингомикоз (ФМ)/тонзилломикоз – фарингит/тонзиллит вызванный грибами.
Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.
Ларингомикоз (ЛМ) – хронический ларингит, вызванный грибами.
Синонимы – грибковое поражение полости рта, грибковый фарингит, грибковый тонзиллит, грибковое поражение глотки, грибковое поражение гортани, ларингомикоз, молочница.
1.2. Этиология и патогенез
Основными возбудителями ФМ являются различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida (в 97 % случаев): C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.glabrata, C.parapsillosis, C.intermedia, C.brumpti, C.sake, и др. Доминирующим возбудителем является C.albicans, выделяемый в 50% наблюдений. В 3% грибковые поражения ротоглотки вызываются плесневыми грибами родов Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.[1,2,4]
Проблема микоза слизистой оболочки глотки и гортани приобретает важное социальное значение не только вследствие всё более широкого распространения, но также и потому, что грибковое поражение этой области протекает тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. [5,6]
1.3 Эпидемиология
Частота развития ФМ за последние 15 лет резко возросла и составляет до 30% в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин.
В детском возрасте заболеваемость ФМ высока. Особенно распространённым является кандидоз слизистой оболочки полости рта у новорожденных (молочница). Возникновение кандидоза связано с незавершенностью формирования иммунной защиты у новорожденных от воздействия микотической инфекции. ФМ часто болеют и дети старшего возраста. У многих из них возникновение заболевания связано с грибковым инфицированием в раннем возрасте и неполной элиминацией очага инфекции.
У взрослого населения микоз глотки диагностируется с одинаковой частотой от 16 до 70 лет, а в отдельных случаях и в более старшем возрасте.[1]
1.4 Кодирование по МКБ 10
В37.0 – кандидозный стоматит (фарингомикоз);
В37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;
В44.2 – тонзиллярный аспергиллёз;
J37.0 – хронический ларингит.
1.5 Классификация
Клинико-морфологические варианты ларингомикоза (ЛМ): катаральный; атрофический; гиперпластический; [2,3]
1.6. Пример формулировки диагноза
J37.0 Хронический гиперпластический ларингит грибковой этиологии, обострение (Ларингомикоз).
2. Диагностика
Диагноз грибкового поражения глотки и гортани ставится на основании:
2.1.Жалобы и анамнез
При ФМ у пациентов имеют место жалобы:
Указанные жалобы характеризуются продолжительностью и не исчезают после проведения стандартных курсов противовоспалительной терапии.
Характер жалоб зависит от клинической формы ларингита.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: Одна треть всех описанных в литературе аллергенов имеет грибковую природу. С другой стороны, аллергические реакции на слизистой оболочке ВДП способствуют возникновению и поддержанию хронического воспаления. [5,6,7].
Использование в речи «твердой атакой», повышенные голосовые нагрузки часто являются причиной воспалительных заболеваний гортани.
2.2 Физикальное исследование
Общие признаки микотического поражения слизистой оболочки глотки и гортани:
Регионарный лимфаденит – не постоянный признак микоза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При субатрофической и гипертрофической форме фарингита фарингоскопические признаки соответсвуют картине основного заболевания, характерным признаком микоза является наличие тонких белесоватых легко снимающихся налетов.
При псевдомембранозной форме фарингомикоза беловатые творожистые налеты на слизистой оболочке ротоглотки легко снимаются налётами, под ними обнаруживаются зоны эрозии слизистой оболочки.
При язвенно-некротической форме грибкового тонзиллофарингита налёты распространяются за пределы нёбных миндалин на нёбные дужки и мягкое, а иногда и твёрдое нёбо [1,2].
При хроническом тонзиллите кроме характерных местных признаков заболевания при осмотре видны описанные выше налеты, кроме этого поражение может быть односторонним [1,2.
Морфологические изменения при ЛМ разнообразны.
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При катаральной форме ЛМ характерно усиление сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемия, сухость слизистой оболочки. При атрофической форме ЛМ слизистая оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой мокроты, отмечается гипотония голосовых складок и несмыкание их при фонации. При гиперпластической форме ЛМ отмечается инфильтрация голосовых складок, видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты. Пахидермия – гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области [1,2].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств II)
Комментарий: Желательно проводить оба способа диагностики для абсолютного подтверждения микотического поражения. Тем не менее, возможно использовать только посев отделяемого на питательные среды. Культуральные исследования не только подтверждают диагноз грибкового заболевания, но и дают возможность определить вид возбудителя, его чувствительность к противогрибковым препаратам и по динамике результатов исследования судить об эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Комментрарий: Препараты окрашиваются по различным методикам (по методу Грама, Романовскому-Гимза, калькофлюором белым и др.). Микроскопия мазков-отпечатков является методом экспресс диагностики микоза. Несмотря на результаты осмотра и культурального исследования для правильной диагностики имеет значение общая клиническая картина заболевания. Однократно полученные отрицательные результаты не указывают на отсутствие грибкового заболевания, поэтому при выраженных клинических признаках микоза необходимо произвести повторное исследование патологического отделяемого. И наоборот, единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
Комментарий: пациентам, страдающих грибковым поражением глотки и гортани, обследуют на ВИЧ-инфекцию, т.к. часто это заболевание бывает единственным её проявлением на ранних стадиях [8,9].
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарий: Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель, так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения. [1,2]
2.5 Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ФМ проводят с:
Дифференциальная диагностика ЛМ проводят с:
Окончательный дифференциальный диагноз при ларингите ставится в результате гистологического исследования.
2.6. Консультации других специалистов
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
3. Лечение
Показаниями к госпитализации являются осложнённые формы тонзилломикоза аспергиллёзной этиологии.
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Комментарии: Полиеновые антимикотики (нистатин**, амфотерицин В**) необходимо адаптировать для местного применения. Любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта, в течение нескольких минут. Например, рекомендуется разжёвывание таблетки нистатина** после еды. Можно приготовить суспензию нистатина**, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объёмом воды. Амфотерицин** растворяют в глюкозе или физиологическом растворе согласно инструкции и применяют в виде полосканий. Растворы красителей и антисептики уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки и к ним быстро развивается устойчивость возбудителей ФМ. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать, в отличие от растворов антимикотиков.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Комментарии: его назначают пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу**. При неэффективности терапии назначают альтернативные препараты: амфотерицинВ**, вориконазол, позаконазол и каспофунгин.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Режим применения местных противогрибковых препаратов для лечения фарингомикоза представлены в таблице 1. Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов для лечения ФМ и ЛМ у иммунокомпетентных пациентов представлены в таблице 2.
Таблетки по 250 000, 500 000 ЕД
Рассасывать или разжёвывать 4 раза в день после еды (B-II)
Водная суспензия 100 000ЕД/1 мл (готовится ex temporе)
Смазывание поражённых участков 4–6 мл 4 раза в сутки или полоскание глотки 20 мл 4–5 раз в сутки в течение 1 мин (B-II)
Суспензия 100 мкг/мл (готовится ex tempore)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 4 раза в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 6 раз в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл раствора 4 раза в сутки (B-I)
Капсулы, 50 или 100 мг
Внутрь, 50–100 мг в сутки в течение 14 дней (A-I)
Раствор для приёма внутрь, 10 мг/мл
Внутрь, 200 мг в сутки в течение 14 дней (B-I)
Внутрь, 100–200 мг в сутки в течение 14 дней (B-II)
Таблетки, 50 или 200 мг
Внутрь, 200 мг 2 раза в сутки или 6 мг/кг в сутки в 2 приема, затем 4 мг/кг в 2 приема (A-I)
Внутрь, 400 мг 2 раза в сутки первые 3 дня, затем 400 мг в сутки в течение 28 дней (A-II)
Внутривенно, 70 мг первые сутки, затем 50 мг в сутки
Лиофилизированный порошок, 50 000 ЕД
Внутривенно капельно, 0,3 мг/кг в сутки (B-II)
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: кроме элиминации грибковой флоры задачей терапии микоза глотки и гортани является лечение воспалительного процесса, восстановление голоса. Необходимо снять симптомы сухости, першения в глотке и гортани, кашель, улучшить условия для физиологической фонации, так как напряжение при разговоре и кашель будут поддерживать воспалительный процесс в гортани. При сухости слизистой оболочки глотки и гортани назначают ингаляции с минеральными водами с использованием небулайзера и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении. По показаниям используют муколитические препараты как местно в виде ингаляций раствора муколитика или минеральной воды, так и внутрь. Возможно применение физиотерапевтических методов лечения, которые стандартно применяются для лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Пациента следует обучить правильной обработке зубных протезов, рекомендуют санировать зубы, лечить воспалительные заболевания десен, обсудить правила использования топических кортикостероидов которые используют для лечения бронхиальной астмы. Особое внимание обращается на лечение сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух. У пациентов с микозами гортани часто диагностируются заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). При подозрении на ГЭРБ рекомендуется обследование и лечение у гастроэнтеролога.
Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды: контакт с пылью, газами. Решающее значение имеет отказ от курения.
4. Реабилитация
В тех случаях, когда диагностируется гипотонусная или гипертонусная дисфония и пациента не устраивает качество голосовой функции, необходимо проведение фонопедических занятий с целью улучшения голосовой функции.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано проводить диспансерный учет у пациентов с грибковым поражением глотки и гортани врачом-оториноларингологом с осмотрами 1 раз в 2 месяца, а при благоприятном течении 4 раза в год. Основные меры по профилактике ФМ и ЛМ должны быть направлены на устранение факторов, способствующих активации грибковой флоры. А именно: отмена антибиотиков, кортикостероидов, коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.
Мерой профилактики грибкового воспалительного процесса в гортани также является своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Для контроля эффективностью терапии необходимо делать повторные посевы со слизистой оболочки верхних дыхательных путей до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя. Антимикотическая терапия должна назначаться по результатам посева на питательные среды с учетом чувствительности выявленной грибковой флоры. Курс антимикотической терапии должен составлять 14 дней независимо от положительной внешней динамики тече6ния заболевания.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (при подозрении на микоз)
Выполнено повторное микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (после лечения микоза)
Проведена терапия топическими и/или системными противогрибковыми препаратами в течение 14 дней и более (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Достигнута элиминация возбудителя микоза
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В клинических рекомендациях обобщён опыт авторов по диагностике и лечению больных с различными формами грибкового поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с грибковым поражением глотки и гортани.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
I (A)
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
II (B)
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
III (C)
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
IV (D)
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Шкала
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Изменение голоса является симптомом, который требует дополнительного обследования – осмотра гортани. Если изменение голоса длится более 7-10 дней, а также пациент страдает хроническим заболеванием легких, использует ингаляционные кортикостероидные препараты, получал длительную антибактериальную терапию и при этом испытывает жжение, сухость, боль в горле или отмечает изменение голоса, пациенту следует обратиться к врачу-оториноларингологу.
Показания к проведению бактериологических и микологических обследований, а также дополнительных инструментальных обследований определяет врач-оториноларинголог после осмотра ЛОР органов.
Если у пациента диагностирован фарингомикоз или ларингомикоз, ему необходимо ограничить голосовые нагрузки, отказаться от курения. Следует исключить прием очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, не применять паровые ингаляции. Необходимо уделять внимание лечению сопутствующей патологии: заболеваниям полости носа, околоносовых пазух, тщательно следить за уровнем сахара крови, обращать внимание на правильный уход за зубными протезами, правильному использованию топических кортикостреоидов и находиться под наблюдением врача-оториноларинголога.
Особое внимание следует уделять выполнению назначений врача-оториноларинголога, проведению всего курса терапии полностью, посещать врача-оториноларинголога в соответствии с его рекомендациями. Самолечение может привести к хронизации процесса и образованию резистентных штаммов грибов – возбудителей фарингомикоза и ларингомикоза.