к какому врачу обращаться при заболевании желчного пузыря
Какой врач лечит желчный пузырь
Заболевания желчного пузыря приводят к дисфункции органа. В результате, у пациента прекращается процесс выведения вредных токсинов из организма, снижается иммунитет, нарушается пищеварение. При своевременном обращении к специалисту эти болезни полностью излечиваются и не вызывают осложнений. Терапией патологий желчного пузыря занимается гастроэнтеролог.
Рекомендации перед врачебным приемом
Вечером и утром перед приемом следует принять слабительное средство либо сделать очищающую клизму. На консультацию необходимо приходить натощак, воду можно пить лишь в небольших количествах.
Если на языке пациента образовывается налет, счищать его перед посещением врача не рекомендуется. На основании цвета и плотности этого налета специалист может поставить предварительный диагноз.
Клиническое обследование больного у гастроэнтеролога
На первичном приеме доктор расспрашивает пациента о беспокоящих его симптомах, а затем переходит к физикальному осмотру. Врач обращает внимание на состояние кожных покровов (шершавость, бледность, снижение упругости), проверяет язык на предмет налета.
После этого специалист выполняет пальпацию живота больного, в ходе которой выявляет увеличение желчного пузыря, отмечает локализацию болезненных ощущений и определяет напряжение мышц брюшной стенки.
Помимо пальпации гастроэнтеролог использует методы аускультации (прослушивания) и перкуссии (простукивания) живота.
Дополнительные диагностические исследования
Перед окончательной постановкой диагноза врач назначает пациенту:
На основании результатов этих обследований гастроэнтеролог устанавливает клиническую картину заболевания и разрабатывает конкретную схему лечения.
Заболевания желчевыводящих путей
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.
Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:
В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.
Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.
Варианты ЖКБ
Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Осложнения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.
Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.
Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).
Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА
Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:
При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ
У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:
У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.
Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение
Что такое жёлчекаменная болезнь?
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.
Как устроена печень?
Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.
Что такое жёлчь и зачем она нужна?
Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.
Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.
Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.
Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.
Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?
Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.
Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.
Почему образуются камни в жёлчном пузыре?
Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.
Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:
1. Female (женский пол);
2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);
3. Forty (возраст 40 лет и более);
4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);
5. Fair (светлокожие блондинки).
Как образуются камни в жёлчном пузыре?
Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:
Муцин – природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция. Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год.
Как протекает жёлчекаменная болезнь
Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.
Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?
Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется. Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление.
Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.
Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.
Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.
Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.
Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.
На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.
Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?
Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.
Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.
Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.
На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.
Лечение жёлчекаменной болезни
Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.
В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.
Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.
Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.
Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.
Особые категории пациентов
Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках. В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.
Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.
У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.
Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?
На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.
На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.
На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.
На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.
После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.
После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.
Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.
На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.
Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.
Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?
На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.
Осложнения после лапароскопической холецистэктомии
Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.
Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.
Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.
Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.
Послеоперационный период
При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.
Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.
Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:
Какие вопросы можно задать доктору на приеме?
Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.
Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.
Паразитарные заболевания. Как заподозрить и диагностировать?
Паразитарные заболевания – широко распространенная, разнообразная группа болезней, вызываемых гельминтами и простейшими, которые проходят жизненный цикл в организме человека, питаясь и размножаясь за счёт «хозяина» и вызывая поражение различных органов и систем. Учитывая воздействие на весь организм в целом, заподозрить и распознать их довольно сложно.
Как происходит заражение?
До попадания в организм человека, гельминты и простейшие проходят цикл развития в других средах или живых организмах.
Как можно заподозрить паразитарное заболевание?
Проявления могут быть разнообразными, течение от легкого до тяжёлого. Редко возникают типичные признаки, выдающие конкретного возбудителя. Зачастую признаков нет, или они маскируются под другие заболевания, или исчезают по мере окончания одного цикла развития паразита и начала другого. Например, личинки аскарид сначала попадают в лёгкие человека, где дозревают и мигрируют в кишечник. Ребёнка может беспокоить недолгий кашель (похоже на простуду), не настораживающий родителя.
Тем не менее, обычно выделяют острую и хроническую фазы течения паразитарного заболевания.
Острые проявления возникают вследствие общего воздействия на организм:
Хроническая фаза характеризуется поражением определённых органов и систем. Чаще всего страдает кишечник, длительное механическое воздействие приводит к его воспалению, нарушениям всасывания и переваривания пищи. Развивается анемия, недостаток витаминов и микроэлементов, а у маленьких детей отмечается задержка роста и набора веса. Могут поражаться желчный пузырь и желчевыводящие пути (лямблиоз); сердечно-сосудистая система, лёгкие, нервная система (чаще трихинеллез); лёгкие и печень (эхинококкоз) и так далее. При длительном течении подавляется иммунитет и присоединяются вторичные инфекции.
Итак, мы имеем множество путей заражения, механизмов развития и проявлений паразитарных болезней. Получается, что каждый второй человек имеет риск заболеть, так? Но иногда гельминты могут не задержаться в организме: погибнуть и выйти, или пройти «мимоходом», не начав паразитировать (именно поэтому обнаружение «червяка» в кале не доказывает факт наличия заболевания). Многое зависит от стадии гельминта, его инвазивных свойств и иммунной системы человека. Более подвержены развитию гельминтозов дети до 5 лет, активно познающие мир «на язык» и люди с хроническими заболеваниями и ослабленным иммунитетом.
Если Вы обнаружили любой из перечисленных признаков, сдайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Повышение эозинофилов до 7-10% и более станет ещё одним подозрительным критерием.
Как выявить паразитарное заболевание?
Критерием активности заболевания является обнаружение яиц! Это означает прохождение цикла развития гельминта в организме, его паразитирования и размножения. В основном это кишечные гельминтозы, когда человек – окончательный хозяин, «постоянное место жительства» паразита, а яйца необходимы для дальнейшего распространения и начала следующего цикла.
Следует обратить внимание на следующие моменты:
На что нужно обратить внимание?
Для Вашего удобства сформирован комплекс «Диагностика паразитарных заболеваний», включающий клинический анализ крови, общий IgE (аллергическая составляющая) и определение антител к наиболее часто встречающимся гельминтам и простейшим.