к какому антибиотику чувствителен стрептококк

Определение чувствительности Streptococcus spp.

Для определения чувствительности стрептококков используют следующие питательные среды:

Определение чувствительности Streptococcus pneumoniae

Бета-лактамные антибиотики (в частности пенициллин) являются препаратами выбора для терапии пневмококковых инфекций. В то же время критерии интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков к этим препаратам постоянно пересматриваются в связи с появлением новых клинических и экспериментальных данных об эффективности различных бета-лактамов при пневмококковых инфекциях, вызванных штаммами с различным уровнем чувствительности к пенициллину.

Механизм резистентности S.pneumoniae к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам обусловлен изменением пенициллиносвязывающих белков (ПСБ) клеточной стенки. В результате ступенчатых мутаций уменьшается сродство ПСБ к бета-лактамным антибиотикам.

При этом установлено, что при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных штаммами S.pneumoniae с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину, бета-лактамные антибиотики остаются клинически эффективными, но применение их при менингите приводит к неудаче терапии.

В связи с этим при разработке критериев интерпретации результатов определения чувствительности S.pneumoniae к бета-лактамным антибиотикам было проведено подразделение штаммов по источникам выделения (инфекции дыхательных путей, ликвор) и пересмотрены критерии оценки чувствительности к амоксициллину, цефотаксиму и цефтриаксону. Критерии интерпретации результатов определения чувствительности к пенициллину не пересмотрены.

Следует обратить внимание на несколько важных особенностей определения чувствительности S.pneumoniae:

Поэтому определение чувствительности пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам подразумевает последовательное (выделение S.pneumoniae из нестерильных локусов) или одновременное (при тяжелых инфекциях, выделении пневмококков из крови и ликвора) выполнение двух исследований:

Скрининг на наличие пенициллинорезистентности у штаммов S.pneumoniae

Постановка теста

Методика проведения исследования не отличается от обычной процедуры определения чувствительности пневмококков к АБП ДДМ.

Источник

Проблемы выбора антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите у детей

Тонзиллофарингит является частым заболеванием в детском возрасте. Среди бактериальных возбудителей основную роль играет beta-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Установлено, что эффективность коротких курсов ряда антибиотиков сопоставима с 10-днев

Жалоба на боль в горле является одним из наиболее частых поводов для обращения за медицинской помощью к педиатру. Основной причиной боли в горле является воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки — тонзиллофарингит. Данный термин широко используется в научной литературе, несмотря на то, что согласно Международной классификации болезней тонзиллит и фарингит являются отдельными нозологиями.

Ключевой проблемой антибактериальной терапии при тонзиллофарингитах у детей является определение показаний к ее назначению. Установлено, что чаще всего острый тонзиллофарингит является проявлением острой вирусной инфекции (ОРВИ) и, соответственно, не требует назначения антибактериальной терапии. Среди бактериальных возбудителей тонзиллофарингита у детей безусловным лидером является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), на долю которого приходится 15–36% случаев острого тонзиллофарингита [1–3]. В 2012–2013 гг. мы обследовали 119 детей с острым тонзиллофарингитом с помощью экспресс-теста на БГСА с высокой диагностической точностью (Стрептатест), положительный результат получен у 19% больных.

Необходимость обязательного назначения антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите не вызывает сомнений. В систематическом обзоре Кокрановского сотрудничества (2013 г.), в который вошли десятки исследований (начиная с 1951 г.), было показано, что назначение антибиотиков при боли в горле существенно снижает вероятность осложнений — как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс) [4].

Решение обозначенной проблемы кроется в своевременной верификации стрептококкового тонзиллофарингита. В многочисленных исследованиях показано, что внедрение методов экпресс-диагностики, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет непосредственно при осмотре всего за несколько минут пациента выявить заболевание, вызванное БГСА, дает возможность, с одной стороны, своевременно назначить антибактериальную терапию при стрептококковом тонзиллофарингите, а с другой стороны — значительно снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков [5–6].

В то же время существует еще целый ряд актуальных проблем антибактериальной терапии при тонзиллофарингитах у детей, которые требуют обсуждения. Это проблемы, связанные с выбором антибактериального препарата, и режима его применения.

Бактерии рода Streptococcus, в том числе БГСА, не способны продуцировать β-лактамазы. Кроме того, данный возбудитель не обладает и другими механизмами резистентности к β-лактамным антибиотикам. До настоящего времени в мире не выделено ни одно штамма БГСА, резистентного к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам. Также возбудитель в 100% случаев сохраняет чувствительность к гликопептидам и оксазолидинонам. В то же время наблюдается резистентность БГСА к макролидам, линкозамидам, фениколам, тетрациклинам, фторхинолонам, сульфаниламидам [7].

В ходе многоцентровых российских исследований, проводившихся в 2001–2005 гг., была оценена резистентность более 1000 штаммов БГСА (табл. 1): выявлен очень высокий уровень резистентности БГСА к тетрациклинам, высокий к хлорамфениколу, небольшой уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам (менее 10%), минимальная резистентность к 16-членным макролидам и линкозамидам (менее 2%) и отсутствие резистентности к фторхинолонам [8].

Учитывая высокую стабильную активность пенициллина в отношении БГСА, этот антибиотик (феноксиметилпенициллин перорально, а также бензатинпенициллин внутримышечно) в течение многих лет рассматривается как препарат выбора для лечения стрептококкового тонзиллофарингита и в отечественных, и в зарубежных руководствах [9–12]. В ряде руководств в качестве препарата выбора также рассматривается амоксициллин [10–11].

Однако в 80-х годах XX века была выявлена серьезная проблема — нарастающая частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите, по данным отдельных исследований эрадикации БГСА не удавалось достичь у каждого четвертого пациента [13]. Вместе с тем было установлено, что другие антибиотики превосходят пенициллин по эффективности, в частности, если частота формирования носительства БГСА у детей после стрептококкового тонзиллофарингита при лечении пенициллином составила 11,3%, то при использовании макролидов и цефалоспоринов она была существенно меньше — 7,1% и 4,3% соответственно [14].

Изучение несоответствия эффективности пенициллина in vitro и in vivo при стрептококковом тонзиллофарингите позволило определить ключевую причину данного феномена — наличие в миндалинах у пациентов ко-патогенных бактерий (Bacteroides spp., Staphylococcus aureus и др.), которые продуцируют β-лактамазы и, соответственно, разрушают природные пенициллины и аминопенициллины [15–16]. Поэтому у пациентов, недавно получавших β-лактамные антибиотики, а также в случае рецидивирования тонзиллофарингита, в современных руководствах рекомендуется назначение препаратов, которые устойчивы к действию β-лактамаз, — ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов, а в отдельных случаях — линкозамидов [9–12].

Дополнительным фактором, ограничивающим применение пенициллина при тонзиллофарингите, является возможная аллергическая реакция на данный препарат, которая по данным различных исследований составляет от 1% до 20% случаев [17]. В случае аллергии на пенициллин рекомендуется применение макролидов или линкозамидов [9–11].

Суммированные рекомендации по антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите в современных руководствах можно представить в виде алгоритма (табл. 2).

Данный алгоритм основывается на двух основных факторах, определяющих выбор антибиотика. Однако в научной литературе представлены данные еще о ряде факторов, влияющих на эффективность антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита. В частности, показано, что эффективность антибактериальной терапии зависит от частоты носительства штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы, в целом в популяции, а не только у больных тонзиллофарингитом. В исследовании, проводившемся в течение года, была проанализирована по месяцам эффективность амоксициллина при стрептококковом тонзиллофарингите у детей и частота выявления в ротоглотке у здоровых детей штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы. Частота неудач при использовании амоксициллина в течение года колебалась от 8% до 32%, и при этом прослеживалась очевидная корреляция с частотой носительства штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы (рис. 1) [18].

В качестве одной из возможных причин неэффективности пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите рассматривается подавление пенициллинами α-гемолитических стрептококков, которые являются представителями нормальной микрофлоры ротоглотки и препятствуют колонизации БГСА [19].

Немаловажным фактором, определяющим выбор антибактериальной терапии при тонзиллофарингите, является трудность дифференциальной диагностики по клиническим данным между стрептококковым тонзиллофарингитом и инфекционным мононуклеозом. Использование аминопенициллинов при инфекционном мононуклеозе приводит у подавляющего большинства пациентов (75–100%) к развитию токсической пятнистопапулезной сыпи (так называемая «ампициллиновая сыпь») [20]. В исследовании нежелательных реакций на антибактериальные препараты, включавшем анализ около 20 тысяч случаев применения антибиотиков, было установлено, что применение амоксициллина при инфекционном мононуклеозе увеличивает вероятность появления сыпи в 58 раз [21].

Учитывая названные дополнительные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, большой интерес представляет применение цефалоспоринов в лечении стрептококкового тонзиллофарингита у детей. Препараты данной группы устойчивы к действию многих β-лактамаз [20], они оказывают меньшее по сравнению с пенициллинами влияние на α-гемолитические стрептококки, что способствует более эффективной эрадикации БГСА [22, 23].

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Abstract. Tonsillitis-pharyngitis is frequent childish disease. Among pathogenic bacteria the main role plays A group β-hemolytic streptococcus (GAS). Effectiveness of short courses of treatment with antibiotics may be compared with 10-days course of treatment with penicillin. Clinical trial showed that oral intake of III generation cephalosporin — cefixime is highly efficient with children with streptococcus tonsillitis-pharyngitis including treatment by short courses.

Источник

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ STREPTOCOCCUS PYOGENES, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ЗЕВА, К ТРАДИЦИОННЫМ АНТИБИОТИКАМ

1 ORCID: 0000-0001-5793-438Х, Кандидат медицинских наук, доцент, 2 ORCID: 0000-0002-7825-7856, Кандидат медицинских наук, 3 ORCID: 0000-0001-7604-0680, аспирант, 4 ORCID: 0000-0003-2843-8672, студент, ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарева» в г. Саранск

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ STREPTOCOCCUS PYOGENES, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ЗЕВА, К ТРАДИЦИОННЫМ АНТИБИОТИКАМ

Аннотация

В исследовании участвовали 350 студентов Медицинского института в возрасте 22-24 года без признаков острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Было выделено 19 β-гемолитических штаммов идентифицированных как Streptococcus spp. Окончательная идентификация и определение чувствительности S.pyogenes к 13 антимикробным препаратам исследовали с помощью бактериологического анализатора «Magellan diagnostics» (Великобритания) и оценивали в соответствии с рекомендациями EUCAST. Исследуемые штаммы S.pyogenes проявили чувствительность к левофлоксацину, линезолиду, ванкомицину, амоксициллин/клавуланату, клиндамицину, меропенему, тетрациклину, цефепиму, цефотаксиму, цефтриаксону и хлорамфениколу. Резистентность выделенных штаммов отмечалась к азитромицину и эритромицину. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости ограничения использования данных препаратов для лечения инфекций, вызванных пиогенными стрептококками.

Ключевые слова: Streptococcus pyogenes, гемолитические штаммы Streptococcus spp., чувствительность к антибиотикам.

1 ORCID: 0000-0001-5793-438Х, MD, Associate Professor, 2 ORCID: 0000-0002-7825-7856, MD, Associate Professor, 3 ORCID: 0000-0001-7604-0680, Postgraduate Student, 4 ORCID: 0000-0003-2843-8672, Student, FSBEI of Higher Education “Ogarev Mordovia State University” in Saransk

RESEARCH OF SENSITIVITY OF STREPTOCOCCUS PYOGENES EGESTED FROM OROPHARYNX TO TRADITIONAL ANTIBIOTICS

Abstract

The study involved 350 students of the Medical Institute at the age of 22-24 years old without signs of acute infectious diseases of the upper respiratory tract. 19 β-hemolytic strains were identified as Streptococcus spp. Final identification and sensitivity of S. pyogenes to 13 antimicrobials was examined using the bacteriological analyser “Magellan diagnostics” (UK) and evaluated according to the EUCAST recommendations. Investigated strains of S.pyogenes showed sensitivity to levofloxacin, linezolid, vancomycin, amoxicillin/clavulanate, clindamycin, meropenem, tetracycline, cefepime, cefotaxime, ceftriaxone and chloramphenicol. Resistance of the isolated strains was noted for azithromycin and erythromycin. The results of the study indicate the necessity to limit the use of these drugs in the treatment of infections caused by pyogenic streptococci.

Keywords: Streptococcus pyogenes, hemolytic strains of Streptococcus spp., sensitivity to antibiotics.

С 1929 г. после открытия А.Флемингом пенициллина, а затем и других антимикробных препаратов, избирательно воздействующих на микробы in vivo, казалось, что человечество, наконец, может справиться со всеми инфекционными болезнями. Но уже начиная с 70-х годов этого же столетия, мы столкнулись с огромной проблемой – явление резистентности отдельных штаммов микроорганизмов к действию антибиотиков [1, С. 5]. Микроорганизмы приобретают устойчивость к действию антибиотиков по несколькими причинами. В любой совокупности микроорганизмов, встречается изначально или врожденно устойчивые к антимикробным препаратам варианты. При воздействии бактерицидных антибиотиков на микроорганизмы основная масса клеток гибнет или, при воздействии бактериостатических препаратов, прекращает свой рост и размножение, но в это время устойчивые к антибиотику микробы продолжают размножаться. Резистентность к антибиотикам может передаваться микроорганизмами как вертикально, так и горизонтально, давая начало новой устойчивой к антибиотику популяции. У чувствительных к антибиотику микроорганизмов может развиваться приобретенная устойчивость к воздействию антимикробного препарата. И в результате генетической изменчивости, а в частности, мутаций, наблюдается замена одних звеньев обмена веществ микроорганизма, естественный ход которых нарушается антибиотиком, другими звеньями, не подверженными действию препарата, при этом микроорганизм также не будет чувствителен к антибиотику. Механизмов приобретенной резистентности, которыми обладают микробы несколько. Это так же выработка веществ, разрушающих молекулу антибиотика, тем самым нейтрализуя его действие. Таким образом, антибиотикорезистентность микроорганизмов является свойством, которое может приобретаться и передаваться по наследству, а значит, зависит от генотипа и его устойчивости. Разные штаммы и виды микроорганизмов отличаются друг от друга своей устойчивостью к антибиотикам [2, С. 12].

Стрептококки – это большая группа условно-патогенных кокков и заболевания, вызываемые различными видами этого рода, описаны задолго до выявления и идентификации этих микроорганизмов. Т. Бильротом в 1874 г. стрептококки впервые были обнаружены в тканях человека при рожистом воспалении, раневых инфекциях и описаны [3, С. 57].

Streptococcus pyogenes классифицируется как β-гемолитический стрептококк серогруппы А. Этот вид довольно часто является возбудителей бактериальных инфекций человека. S. pyogenes вызывает тонзиллофарингиты, скарлатину, импетиго, рожистое воспаление, флегмоны, некротизирующий фасцит, миозит, артрит, синдром токсического шока [4, С. 1]. Осложнениям некоторых инфекций, при не рациональной антибиотикотерапии и длительном носительстве, являются острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит, связанные с наличием у S. рyogenes перекрестно-реагирующих антигенов с клетками суставов, миокарда и почек [5, С. 205]. В последние десятилетие наблюдается изменение эпидемиологии стрептококковых инфекций и рост заболеваемости тяжелыми инфекциями (некротизирующий фасцит, синдром токсического шока), а так же отмечается появление и распространение штаммов пиогенного стрептококка, резистентных к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам [6, С. 12], [7, С. 1]. Поэтому, принимая во внимание, что структура заболеваемости и резистентности S. рyogenes к антимикробным препаратам значительно варьирует в различных регионах РФ, целесообразно проведение мониторинга антибиотикочувствительности представителей данного вида.

Слизистые верхних дыхательных путей человека являются поставщиком микроорганизмов для замкнутых помещений, в том числе и медицинских учреждений. Медицинские работники, чья профессиональная деятельность связана с длительным нахождением в условиях стационара, могут стать источником развития внутрибольничных заболеваний в медицинских учреждениях различного профиля, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами [2, С. 12].

Цель исследования. Выявить частоту колонизации β-гемолитическими стрептококками зева студентов 2 курса Медицинского института и института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П.Огарева» и изучить антибиотикограммы выделенных штаммов Streptococcocus pyogenes.

Материалы и методы исследования. Для определения частоты колонизации условно-патогенными пиогенными стрептококками было проведено изучение слизь из зева у 350 студентов 2 курса Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П.Огарева» 2-го года обучения. В исследовании приняли участие молодые люди обоих полов в возраст от 22 до 24 лет, граждане РФ, Таджикистана, Туркменистана, Ирака, Сирии и Индии, у которых отсутствовали острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей на момент исследования. Персональные данные студентов не использовались, поэтому изучение частоты выделения Streptococcus spp. от граждан разных стран не проводилось. Материалом выделения микроорганизмов служил слизь из зева. Забор материала и исследование микробиоты зева проводили в соответствии с общепринятыми методиками [8, С. 13]. Окончательная идентификация и определение чувствительности S.pyogenes к 13 антимикробным препаратам исследовали с помощью бактериологического анализатора «Magellan diagnostics» (Великобритания) в соответствии c рекомендациями EUCAST [9, С. 66].

Результаты исследования. В ходе исследования отделяемого зева 350 студентов, без острых респираторных заболеваний, был выделен 41 штамм (рис. 1), образующий гемолиз на кровяном агаре.

Из них, как Streptococcus spp. были идентифицированы 19 штаммов (рис. 2). 11 штаммов из 19 после конечной верификации были идентифицированы как S.pyogenes, 3 – S.dys.ss equisimilis, 5 – S.agalactia (рис. 3).

Рис. 1 – Выделение гемолитических штаммов микроорганизмов из зева, (%)

Рис. 2 – Выделение штаммов Streptococcus spp. из зева, (%)

Рис. 3 – Выделение видов Streptococcus spp. из зева, (%)

Чувствительность выделенных штаммов изучали к 13 традиционно применяемым для исследования S.pyogenes антимикробным препаратам: азитромицин, амоксициллин/клавулановая кислота, ванкомицин, клиндамицин, левофлоксацин, линезолид, меропенем, тетрациклин, хлорамфеникол, цефепим, цефотаксим, цефтриаксон, эритромицин. Согласно пограничным значениям EUCAST (версия 4.0) [9, С. 66] чувствительность стрептококков групп A к пенициллинам и карбапенемам оценивается на основании их чувствительности к бензилпенициллину и пограничные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) составляют 0,25 мг/л. Исходя из этого, выделенные штаммы S.pyogenes оказались чувствительны к амоксициллин/клавуланату, цефепиму, цефотаксиму, цефтриаксону и меропенему, так как МПК этих соединений составили 0,12 и 0,25 мг/л (см. таблицу 1). Пограничные значения МПК для фторхинолонов (EUCAST, версия 4.0) [9, С. 68] составляют для чувствительных штаммов ≤1 мг/л, для резистентных – >2 мг/л. МПК к левофлоксацину для выделенных штаммов составила 0,5 мг/л, то есть все штаммы S.pyogenes чувствительны к левофлоксацину. Пограничные значения МПК для гликопептидов составляют 2 мг/л (EUCAST, версия 4.0) [9, С. 69]. Выделенные штаммы пиогенного стрептококка оказались чувствительны к ванкомицину, так как МПК составили от 0,12 мг/л до 2 мг/л. Согласно EUCAST (версия 4.0) [9, С. 69] пограничные МПК для азитромицина и эритромицина составляют для чувствительных штаммов ≤0,25 мг/л, для резистентных – >0,5 мг/л. Пять штаммов изученных стрептококков проявили устойчивость к эритромицину и 3 штамма – к азитромицину. Все штамма стрептококков оказались чувствительны к клиндамицину, так как пограничные МПК составили от 0,12 мг/л до 0,5 мг/л и соответствуют требованиям EUCAST (версия 4.0) [9, С. 69], которые для чувствительных штаммов ≤0,5 мг/л, для резистентных – >0,5 мг/л.

Таблица 1 – Антибиотикочувствительность штаммов S.pyogenes

Выделенные штаммы S.pyogenes проявили чувствительность к тетрациклину, МПК составили не более 1 мг/л (пограничные значения согласно EUCAST [9, С. 70] – для чувствительных штаммов ≤1 мг/л, для резистентных – >2 мг/л), оказались чувствительны к линезолиду, так как МПК составили не более 2 мг/л (пограничные значения согласно EUCAST [9, С. 70] – для чувствительных штаммов ≤2 мг/л, для резистентных – >4 мг/л) и к хлорамфениколу – МПК к которому не превысили 4 мг/л (пограничные значения согласно EUCAST [9, С. 70] – для чувствительных штаммов ≤8 мг/л, для резистентных – >8 мг/л).

Выводы. Полученные данные о частоте носительства условно-патогенных стрептококков (5%) в зеве молодых людей, участвующих в исследовании, которое не ведет к формированию острых патологических процессов в зеве, не требует активной эрадикации стрептококков и свидетельствует о динамическом равновесии биоценоза. Выделенные штаммы S.pyogenes оказались чувствительными к левофлоксацину, линезолиду, ванкомицину, хлорамфениколу, амоксициллин/клавуланату, клиндамицину, меропенему, тетрациклину, цефепиму, цефотаксиму, цефтриаксону. Выявленная резистентность к азитромицину и эритромицину свидетельствует о необходимости ограничения использования данных препаратов для лечения инфекций, вызванных пиогенными стрептококками.

Список литературы / References

Список литературы на английском языке / References in English

Источник