инсулин для беременных какой лучше

Инсулин для беременных какой лучше

Вопрос, какие лекарства можно, а какие нельзя принимать беременной женщине, очень важный. И задан он должен быть еще на этапе планирования беременности. Перед отменой контрацепции ваш врач, по возможности, заменит небезопасные препараты на те, что не повредят вашему малышу.

В инструкции по применению любого лекарства указано, можно ли его применять во время беременности. Чтобы препарат мог считаться безопасным, его долго и поэтапно исследуют: сначала на животных, находящихся в «интересном» положении, потом оценивают воздействие на тех беременных женщин, которые принимали лекарство случайно и, в результате, приходят к выводу о возможности его использования в этот ответственный период.

Напомню, что в настоящее время используют человеческий генно-инженерный инсулин и аналоги человеческого инсулина. Аналоги инсулина имеют более предсказуемое действие, они удобнее в использовании, реже вызывают гипогликемию и чаще применяются в современной жизни. Но безопасны ли они во время беременности?

Болюсный инсулин

Безопасность инсулинов ультракороткого действия лизпро (Хумалог) и аспарт (Новорапид) уже доказана. FDA (Федеральное управление по вопросам качества продовольствия и медикаментов США) относит их, также как и растворимые человеческие инсулины, к лекарственным препаратам категории B. Это означает, что они не увеличивают риск неблагоприятного воздействия на будущего ребенка. А вот исследований относительно безопасности инсулина глулизин (Апидра) пока недостаточно, поэтому он не должен использоваться во время беременности и при ее планировании.

Базальный инсулин

Из аналогов инсулина длительного действия наиболее изучен инсулин детемир (Левемир). По мнению FDA, он, наравне с человеческим инсулином изофан, может использоваться планирующими беременность и беременными женщинами без риска для будущего малыша.

Безопасность инсулина гларгин (Лантус) в настоящее время не вполне доказана. Но поскольку этот инсулин используется часто, все больше беременностей наступает именно на нем, и накоплен большой опыт его использования без последствий для малыша. Согласно рекомендациям NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании), инсулин гларгин также может применяться во время беременности, если с его помощью был достигнут хороший контроль диабета до ее наступления. А с 2017 года использование инсулина Лантус во время беременности официально разрешено в России.

Серьезных исследований безопасности инсулина гларгин 300ЕД/мл (Туджео) и инсулина деглудек (Тресиба) с участием беременных женщин пока не проводилось, поэтому в настоящий момент применять их во время беременности не рекомендуется.

Что делать, если вы используете неразрешенный инсулин, а беременность уже наступила?

Во-первых, не пугаться и не делать резких движений! Молниеносного неблагоприятного воздействия на малыша не ожидается. Куда опаснее будет, если вы сию же секунду выбросите весь имеющийся запас инсулина или не будете делать инъекции вовсе. У вас есть время вдохнуть, выдохнуть и перейти к следующему пункту.

Во-вторых, расскажите об наступлении беременности своему врачу. Вместе вы решите, как действовать: сменить ли инсулин и на какой именно с учетом срока беременности и компенсации диабета. А заодно обсудите дозы инсулина и другие волнующие вопросы. Так что захватите на прием дневник питания хотя бы за три дня.

Источник

Беременность при сахарном диабете

Поделиться:

Реформа отечественного здравоохранения справедливо стремится к оказанию высокоспециализированной помощи в крупных стационарах многопрофильных больниц. Здесь рядом с акушером-гинекологом находятся профессионалы эндокринологи, кардиологи, сосудистые хирурги, ревматологи. Беременные со сложной экстрагенитальной патологией нуждаются в комплексном наблюдении. В отношении диабета — это золотое правило.

Риски для матери и плода

Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.

Читайте также:
Гестационный диабет

У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз (высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови).

Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.

Как минимизировать риски

К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты (500–1000 мкг/сут.) с йодидом калия в дозе 200 мкг/сут. А самое главное — это строго контролировать течение заболевания. За 3–4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:

Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.

Checkup перед беременностью

Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:

Понадобится следующая диагностика:

Когда беременность противопоказана

Как это не печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине — слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.

Беременность категорически запрещена, если у пациентки:

Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:

Самое главное условие успеха — собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели — к рождению живого и здорового ребенка.

Самоконтроль во время беременности

Беременные, страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.

Целевые уровни гликемии во время беременности:

Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях (при частых критических снижениях уровня глюкозы) целевые пределы могут быть повыше.

К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.

Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник — основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.

Особенности диеты

Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.

Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах — 35–38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % — жирам и 55 % углеводам (в основном — сложным). Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5–2,0 г/кг.

Ведение беременности

Беременным с диабетом показаны:

Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально — роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.

В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!

1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. — М., 2013. — 91 с.

Источник

Диабет беременных: влияние на малыша

Поделиться:

Новости о рождении очередного ребенка-богатыря весом 6–7 кг СМИ всегда преподносят нам как повод для радости. Фотографиями нового Ильи Муромца пестрят не только региональные, но и федеральные издания. Читатели радостно желают ребенку вырасти «настоящим мужиком», а «специалисты» связывают рождение детей-гигантов с социальными факторами — стабильностью в обществе, повышением уровня жизни, улучшением питания. Высказывается «экспертное» мнение, что крупновесные дети рождаются благодаря приему витаминно-минеральных комплексов во время беременности. И только гинекологи и эндокринологи не торопятся разделить общенародный восторг…

Признаки гестационной фетопатии

Печальные последствия

Увы, но показатели смертности плода и новорожденного с массой тела 4 кг и более — в 1,5−3 раза выше, чем у детей с нормальными весовыми параметрами. Раньше считалось, что у выживших «богатырей» к 2–3-месячному возрасту признаки диабетической фетопатии полностью регрессируют. Однако исследователи доказали, что избыточный вес детей при рождении приводит в дальнейшем к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии, а впоследствии и к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. По данным исследований, у 39,5 % таких детей в дошкольном периоде и у 60 % в начальной школе отмечаются проблемы с речью, у 9,3 % — проблемы с физической активностью

Читайте также:
Диагноз: диабет

Гестационный СД — совсем не редкость. Частота этой патологии в разных странах колеблется от 1 до 14 %. Пропустить развитие гестационного диабета у беременных очень легко — специфических симптомов практически нет, обычное лабораторное обследование может не показывать никаких изменений. По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50–60 % случаев диагноз «гестационный диабет» врачи ставят с серьезным опозданием.

Коварство гестационного диабета в том, что даже при относительно «мягком» течении он увеличивает частоту нежелательных исходов беременности и для матери, и для плода, являясь фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у ребенка в будущем. У 20–50 % женщин, перенесших гестационный диабет, он возникает при последующей беременности, а у 25–75 % через 16–20 лет после родов развивается самый настоящий манифестный сахарный диабет.

Новые рекомендации по диагностике

ВОЗ прогнозирует, что заболеваемость гестационным сахарным диабетом будет неуклонно увеличиваться, потому что в мире растет число больных ожирением. Отложенное «на потом» материнство также повышает риски развития диабета во время беременности. По оценкам ВОЗ, к 2030 году число больных сахарным диабетом удвоится.

В настоящее время скрининг на гестационный сахарный диабет должен проводиться — в соответствии с рекомендациями — на всей территории Российской Федерации, это единственный способ обнаружить проблему вовремя. В частности, с января 2016 года в России строго обязательным стало проведение глюкозотолерантного теста, который позволяет точно диагностировать диабет. Об особенностях проведения этого теста мы расскажем вам в следующей статье.

<sub>1. Бурумкулова Ф. Ф. и др. Диабетическая фетопатия и перинатальная патология при беременности, осложненной гестозом // Лечение и профилактика. — 2013 — № 2 (6). — С. 124–131.
2. HAPO Study Cooperative Research Group. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study // Int J Obstet Gynaecol. — 2002 Jul; 78 (1): 69–77.
3. Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. и др. Проект Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / Сахарный диабет. — 2012. — № 4. — С. 4–10.</sub>

Источник

Гестационный диабет: современная диагностика

Поделиться:

В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных. Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны. Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.

Только вена и ничего кроме вены

Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы. Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме. Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).

«Неправильная» норма

Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными комментариями: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.

Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.

А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.

И еще один важный тест

Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста — в 24–26 недель.

Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак. Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата. При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит — диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.

Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250–300 мл теплой (37–40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.

Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — это гестационный сахарный диабет.

Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.

Что делать, если опоздали?

Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально. Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.

Как подготовиться к тесту?

Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат — организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.

Ошибки при проведении теста

Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой. Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.

Глюкозотолерантный тест не проводят:

Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии — правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25–30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.

Источник

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога

С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012

Резюме. С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012 г. и увеличением числа пациентов с ожирением, а также улучшением качества диагностики. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при гестационном сахарном диабете (ГСД), обуславливают его позднюю выявляемость. В качестве скринингового метода для диагностики возможных НУО у женщин во время беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест. ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Он представляет собой одну из частых экстрагенитальных патологий беременности, которая увеличивает число неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода и в последующем отрицательно влияет на развитие новорожденного. Известно, что у женщин с СД и предиабетом чаще выявляются нарушения течения пре- и постгравидарного периодов, а также аномалии роста и развития плода. Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на две группы: диабетическая эмбриопатия и диабетическая фетопатия. В настоящее время наиболее актуальным является вопрос профилактики осложнений НУО во время гестации. Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играет основную роль в предотвращении рисков и для матери, и для плода и является основой рождения здорового ребенка. В статье описываются клинические случаи ведения пациенток с прегестационным и манифестным СД.

Ведущими мировыми медицинскими ассоциациями сахарный диабет (СД) признан глобальной эпидемией XXI века. На сегодня 463 млн человек в мире имеют диагноз СД, из них 60 млн – женщины репродуктивного возраста [1]. С ежегодным ростом числа пациентов с СД во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). По данным Международной диабетической федерации (IDF) одна из шести женщин, родивших живого ребенка, страдает гипергликемией во время беременности, среди них в 84% случаев диагностирован гестационный сахарный диабет (ГСД) [1]. Таким образом, ГСД – это наиболее частое НУО у беременных, встречающееся в практике эндокринологов и акушеров-гинекологов.

ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Несмотря на современные возможности диагностики и лечения СД, выявление НУО и тактика ведения беременных женщин с СД остается сложной задачей для врача-эндокринолога [2].

Рост распространенности НУО при беременности обусловлен двумя основными причинами: изменением критериев диагностики и увеличением числа женщин репродуктивного возраста с ожирением и другими факторами риска СД. Так, встречаемость ГСД (при первом обращении и после 24 недель беременности) составляет 43,4%, причем преимущественно за счет диагностики по гликемии натощак при первом обращении по беременности [3, 4]. Согласно статистическим данным, частота ожирения среди беременных женщин составляет от 18,5% до 38,3%, а распространенность НУО при беременности более выражена в странах с высокой распространенностью ожирения и СД 2 типа [5]. В Российской Федерации ожирение среди женщин репродуктивного возраста регистрируется в 15-28% [6]. В то же время ГСД является фактором риска развития ожирения, СД и сердечно-сосудистых заболеваний у матери в будущем [7]. C. Kim с соавт. (2007) доказали близость молекулярно-генетических механизмов развития ГСД и СД. В пользу этой патогенетической близости свидетельствует и то, что через несколько лет после родов 14,7% женщин с ГСД во время беременности заболевают СД 1 типа и более 20% – СД 2 типа [8]. Поэтому своевременное выявление НУО во время беременности может рассматриваться как первичная профилактика и предупреждение прогрессирования НУО в будущем у таких женщин.

Среди НУО у беременных выделяют ГСД и манифестный СД (МСД). ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности. При этом не исключается, что НУО предшествовало беременности, но не было установлено, особенно у лиц, имеющих факторы риска СД. МСД – это впервые выявленная гипергликемия во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Уточнение типа СД должно проводиться согласно существующим алгоритмам [9]. Также выделяют термин прегестационный СД – это диабет, возникший до беременности.

В настоящее время для диагностики НУО у женщин во время беременности исследуется уровень глюкозы венозной плазмы натощак и как скрининговый метод проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) в сроке 24-28 недель при нормогликемии до этого срока гестации.

На сегодняшний день остается нерешенным вопрос о целесообразности определения уровня HbA_lc при ГСД, так как при беременности данный показатель снижается так же, как и средний уровень глюкозы венозной плазмы. Это объясняется тем, что у женщин во время гестации усиливается обмен эритроцитов, а плод утилизирует глюкозу в 2-3 раза интенсивнее, чем организм матери. Средний уровень HbA_lc у беременных без диагностированного до беременности НУО составил 4,79 ± 0,4%, согласно исследованиям НАРО [10]. Поэтому HbA_lc не является заменой определения уровня глюкозы венозной плазмы или проведения ПГТТ, что очень часто наблюдается в рутинной практике.

Определение уровня HbA_lc имеет значение при выявлении МСД с целью уточнения сроков появления гипергликемии у матери. При показателе HbA_lc ≤ 6,0% можно предположить, что именно беременность стала причиной НУО. Уровень HbA_lc ≥ 6,0 предполагает наличие НУО до беременности. По мнению Э. К. Айламазяна и соавт. (2019), эндокринолог может использовать уровень данного показателя у беременной как критерий эффективности лечения. Так, повышение HbA_lc > 5,6% на фоне диетотерапии может быть основанием для начала инсулинотерапии [4].

Известно, что НУО являются факторами риска неблагоприятных исходов как для плода, так и для матери [7]. НУО у беременных способствуют самопроизвольным абортам, родовому травматизму, развитию многоводия и появлению мочеполовой инфекции. При наличии прегестационного СД возможны прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), увеличение количества гипогликемий, развитие кетоацидоза, а также поздний гестоз, рецидивирующие генитальные инфекции. Беременность может закончится преждевременными и/или оперативными родами (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода) [2, 9].

Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на диабетическую эмбриопатию (ДЭ) и диабетическую фетопатию (ДФ). Многочисленные исследования показали, что гипергликемия и другие метаболиты (кетоновые тела, конечные продукты окисления глюкозы и др.) во время беременности у женщин с прегестационным СД являются значимыми тератогенными факторами развития эмбриона [11, 12]. ДЭ может сформироваться на сроке 8-12 недель гестации. Наиболее часто встречающимися врожденными пороками развития (ВПР) при СД являются пороки центральной нервной системы (1,21%) – анэнцефалия, микроцефалия, энцефалоцеле, гидроцефалия; сердечно-сосудистой системы (3,2%) – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой перегородки; краниофасциальной и скелетной систем (0,67%) – макростомия, микрогнатия, дефекты позвонков, дефекты нижних конечностей [4]. При ГСД также диагностируются случаи ВПР плода, но четкая связь между этими двумя состояниями отсутствует [13].

На более поздних сроках беременности у плода может развиться ДФ. Так, при НУО у матери происходит более активный перенос глюкозы через гематоплацентарный барьер к плоду. Гипергликемия способствует повышенному синтезу инсулина в поджелудочной железе плода, что приводит к гиперинсулинемии [14]. В свою очередь высокий уровень инсулина стимулирует анаболические механизмы в тканях плода и ускоряет его рост [15]. Это приводит к развитию ДФ (макросомия), которая может быть причиной перинатальных травм и постнатальной гибели новорожденного. Основными признаками ДФ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) являются: крупный плод (диаметр живота плода ≥ 90 перцентилей), гепатоспленомегалия, кардиомегалия, кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки; впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия). У таких детей высока вероятность развития постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии [16].

Макросомия плода, определяемая как вес при рождении ≥ 4000 г, является распространенной причиной родового травматизма как у матери (травмы мягких тканей, послеродовое кровотечение), так и у ребенка. Увеличивается риск развития дистоции плечиков, которая отмечается у 6,3% новорожденных, перелома ключицы (19%), паралича Эрба (7,8%), тяжелой асфиксии (5,3%). Травматические нарушения мозгового кровообращения у новорожденных встречаются в 20% случаев, а респираторный дистресс-синдром – в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции [17].

Известно, что гипергликемия увеличивает переход глюкозы через плаценту, что вызывает гиперплазию ß-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и гиперинсулинемию, которая за счет увеличения синтеза инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) способствует формированию макросомии плода [14, 15, 21]. Кроме того, при НУО у матери избыток глюкозы, проходя через плацентарный барьер, попадает в околоплодные воды, вызывает реакцию водной оболочки плода, что приводит к развитию многоводия [22]. Гипергликемия у матери в 89% случаев сопровождается изменением функции амниотического эпителия, при этом в амниотической жидкости обнаруживаются в повышенных концентрациях глюкокортикостероиды. Многоводие у беременных с СД также связывают с нарушением глотательных движений у плода, которое появляется в условиях хронической гипоксии [23].

По данным УЗИ плода признаков ДЭ не обнаружено: визуализируется один живой плод, в головном предлежании, с ЧСС 164 удара в минуту, количество вод нормальное, индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – 12 см (в норме 10-24 см). Фетометрические показатели соответствуют сроку беременности 23 недели.

В течение трех дней проводилась коррекция инсулинотерапии с целью стабилизации показателей гликемического профиля. Суточная доза базального инсулина доведена до 90 ЕД/сут, болюсного – до 36 ЕД/сут. На этом фоне гликемия в течение суток колебалась от 3,6 до 23 ммоль/л. Компенсация углеводного обмена не была достигнута, вариабельность гликемии сохранялась, в связи с чем пациентка переведена на режим постоянного введения инсулина ультракороткого действия (УКД) Аспарт с помощью помпы Medtronic 722. Для подбора дозы инсулина и контроля уровня гликемии использовался метод непрерывного суточного мониторирования.

Суточная доза базального инсулина пересчитана и снижена до 39 ЕД/сут, а болюсного – 18-25 ЕД/сут, из расчета (ХЕ/ЕД) 1:1,5 на завтрак, 1:2 на обед и 1:2,5 на ужин. В первые сутки на данной терапии сохранялась постпрандиальная гипергликемия, проведено обучение пациентки правильному подсчету ХЕ и расчету адекватной болюсной дозы с учетом коэффициента чувствительности. На третьи сутки достигнуты практически целевые показатели уровня гликемии (рис. 2). По достижении компенсации углеводного обмена на помповой инсулинотерапии пациентка выписана под наблюдение эндокринолога и акушера-гинеколога клинико-диагностического отделения больницы.

До родов пациентка посещала эндокринолога нерегулярно, диетические рекомендации и режим питания строго не соблюдала, коррекцию инсулинотерапии самостоятельно не проводила. Несмотря на это, отмечается снижение вариабельности гликемии (4,7-9,0 ммоль/л в течение суток). На сроке гестации 34-35 недель плановая госпитализация в роддом стационара. В связи с данными фетометрии: масса плода – 3989 г, нарастанием многоводия (ИАЖ – 35 см при норме для данного срока беременности до 24 см), – пациентка оперативно родоразрешена на 35-36 неделе. Родился живой недоношенный мальчик с признаками выраженной макросомии: весом 4200 г, длиной тела 53 см, что явилось результатом длительного некомпенсированного углеводного обмена у матери.

Таким образом, своевременный перевод женщин с СД 1 типа на инсулинотерапию в режиме постоянной инфузии поддерживает уровень инсулинемии, который максимально приближен к постоянно меняющимся потребностям организма женщины во время беременности, что в свою очередь позволяет достигнуть стабильной компенсации СД на протяжении всего срока гестации и предотвращает развитие возможных осложнений как для матери, так и для плода.

Остается интересным вопрос, почему доза инсулина при подкожном (п/к) введении до перевода на помповую инсулинотерапию, доведенная до 126 ЕД/сут, не позволяла стабилизировать гликемию. Известно, что во время беременности в организме женщины происходят важные изменения метаболизма. В начале беременности до формирования плаценты повышается секреция эстрогенов и прогестерона. В гипофизе увеличивается секреция пролактина и меланоцитстимулирующего гормона. Все это необходимо для обеспечения правильного роста и развития плода. Также к концу беременности в крови в 3 раза возрастает уровень кортизола [20]. Во второй половине беременности усиливается инсулинорезистентность, которая связана с повышенной секрецией плацентарных гормонов, в большей степени с плацентарным лактогенным гормоном. Это приводит к нарушению связывания инсулина с рецепторами, что в свою очередь вызывает каскад реакций в организме беременной женщины: увеличивается глюконео-генез, повышается постпрандиальная гликемия из-за более быстрого достижения пика всасывания углеводов, удлиняется время всасывания пищи из-за снижения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, в то время как у здоровых женщин нарастающая во время беременности инсулинорезистентность компенсируется за счет повышения первой и второй фазы секреции инсулина в 2-3 раза [4]. Применение помповой инсулинотерапии у женщин с прегестационным СД при всех гормональных и метаболических изменениях во время беременности, в отличие от многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина, обеспечивает идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо, что уменьшает суточную потребность в инсулине.

Клинический случай № 2

В раннем послеродовом периоде у матери наблюдалось постепенное нарастание гликемии до 13,5 ммоль/л, уровень HbAlc составил 6,6%. Назначена базис-болюсная инсулинотерапия: Детемир 10 ЕД на ночь, Аспарт по 4 ЕД перед основными приемами пищи. На этом фоне отмечалась вариабельность гликемии в течение суток 6,2-10,3 ммоль/л. На пятые сутки переведена в отделение эндокринологии ГКБ № 52 с целью коррекции инсулинотерапии и компенсации углеводного обмена. Данный клинический пример демонстрирует важность с позиции здоровья матери и плода своевременной диагностики и лечения ГСД.

Заключение

НУО во время беременности является одной из причин макросомии, фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при ГСД, обуславливают его позднюю выявляемость. Необходимо отметить, что, несмотря на современные диагностические возможности, встречаемость нарушений течения пре- и постгравидарного периодов, частота аномалий роста и развития плода остается высокой. Это связано с ростом частоты ожирения и СД во всем мире, отсутствием адекватной подготовки женщин с СД к беременности и приверженности к лечению во время беременности женщин ГСД и СД.

Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играют основную роль в предотвращении рисков как для матери, так и для плода и являются основой рождения здорового ребенка и здоровья матери.

Литература/References

ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Россия

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога/ Т. Н. Маркова, Я. А. Соловьева, А. В. Печенкина, А. В. Горшкова
Для цитирования: Маркова Т. Н., Соловьева Я. А., Печенкина А. В., Горшкова А. В. Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 30-34. DOI: 10.26295/OS.2020.96.34.006
Теги: углеводный обмен, ожирение, гипергликемия, женщины, новорожденные

Источник