ингибиторы протонной помпы при беременности какие можно

Антисекреторные препараты, применяемые во время беременности, могут повышать риск астмы у детей

Согласно результатам нового исследования, использование беременными некоторых препаратов, применяемых в лечении изжоги, ассоциировано с повышением риска развития бронхиальной астмы (БА) у детей.

Изжога и беременность

Причиной развития изжоги является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Хорошо известно, что изжога часто встречается у беременных женщин. особенно во втором и третьем триместрах беременности, что связано как с изменением гормонального статуса, так и повышением внутрибрюшного давления за счет увеличенной матки.

Обычно для уменьшения изжоги беременные используют антациды или альгинаты, которые позволяют нейтрализовать соляную кислоту. При неэффективности данных препаратов могут быть назначены Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Согласно некоторым публикациям, использование антисекреторных препаратов сопряжено с увеличением риска аллергии у новорожденных, что связывают с влиянием препаратов на иммунную систему.

Методы и результаты исследования

Исследователи отмечают, что на основании результатов их систематического обзора, подходы к терапии изжоги у беременных конечно менять не стоит.

Обсуждение

Профессор Aziz Sheikh, ко-директор Asthma UK Centre for Applied Research (Университет Эдинбурга) отметил, что результаты анализа свидетельствуют об ассоциации между появлением симптомов астмы у детей и приеме антисекреторных препаратов их матерями, однако это не доказывает причинно-следственную связь. Поэтому необходимо проведение дополнительных исследований, которые смогут более точно описать последствия от приема данной группы препаратов.

На данный момент остается не ясным сами ли лекарства повышают риск астмы или существует еще и взаимосвязь между изжогой у беременных и развитием астмы у их детей. Ученые отмечают, что это очень важная тема, так как изжога встречается у 30% пациентов в общей популяции.

Источник: R Devine et al, Letter to the editor, Journal of Allergy and Clinical Immunology.

Источник

Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов

Изучены причины развития изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных, описаны подходы к комплексной терапии, сочетающие рекомендации по диете и модификации образа жизни, а также прием лекарственных препаратов. Показана перспективность вве

Reasons of heartburn and gastroesophageal disease development in the pregnant were studied, approaches to complex therapy that combine recommendation on the diet and modification of the way of life, and medications dosage, were described. The prospects of using algenates in the treatment scheme was stated.

Беременность — это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К подобным жалобам относятся: тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки [1]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ей [2]. Актуальность проблемы изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и со снижением качества жизни.

Согласно результатам многих научных работ, изжога при беременности беспокоит 30–50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [1, 3]. В масштабной работе Naumann C. R. et al. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что 95% процентов из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [4]. Как правило, изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко выражена и имеет преходящий характер [5]. По данным Буркова С. Г., при обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II — 18,2% и в III — 40% [2].

Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств, обследования и наблюдения.

Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [4].

Если говорить о послеродовом периоде, то следует заметить, что далеко не у всех женщин симптомы исчезают бесследно. Так, установлено, что 19,7% женщин, имеющих жалобы на изжогу во время беременности, сообщали также о послеродовой изжоге [4].

К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное увеличение веса при беременности [4]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во время беременности страдают изжогой чаще, по сравнению с вегетарианками [5].

Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две категории: физические (механические) и гормональные.

Основным гормональным механизмом развития изжоги у беременных считается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона [6]. Почти у всех женщин тонус нижнего пищеводного сфинктера падает к 36?й неделе беременности и восстанавливается после родов [6]. Под влиянием гестационных гормонов уменьшается тонус гладкой мускулатуры кишечника, а также происходит нарушение чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину и гистамину. Эти факторы приводят к снижению перистальтики кишечника, и впоследствии потенцируют развитие не только запоров и нарушение кишечной микрофлоры, но и нарушение эвакуации кислого содержимого из желудка и возникновение кислого рефлюкса.

К физическим причинам относятся: увеличение размеров матки, в результате чего происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение внутрибрюшного давления и давления в желудке. Кроме того, при нарушении расположения органов брюшной полости желудок смещается к диафрагме, нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера и повышается риск развития грыжевого выпячивания желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Также снижается перистальтика толстого кишечника и задерживается удаление кислого содержимого из желудка [6].

Изжога беременных и ГЭРБ у беременных

Изжога может впервые начать беспокоить женщину во время беременности, нарастать по мере течения беременности и исчезнуть после родов, но в ряде случаев изжога расценивается как симптом ГЭРБ, беспокоящей пациентку ранее [1]. В развитии изжоги беременных и ГЭРБ лежит один основной механизм — ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это диктует необходимость в ряде случаев говорить не об изжоге, а о ГЭРБ у беременных.

Согласно определению, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет. Следовательно, при ведении беременных необходимо учитывать, что у пациенток с ГЭРБ, предшествующей наступлению беременности, высока вероятность ухудшения течения заболевания во время беременности. В то же время возникновение изжоги во время беременности может рассматриваться как фактор риска развития ГЭРБ после родов. Так, в исследовании турецких ученых было выявлено, что при возникновении изжоги хотя бы во время одной беременности риск последующего развития ГЭРБ составил 17,7%, а во время более двух беременностей — 36,1%. При этом риск развития ГЭРБ не зависел от возраста и наличия ожирения [7].

В диагностике ГЭРБ важным является тщательный сбор анамнеза. Типичные проявления ГЭРБ: жалобы на изжогу, усиливающуюся после еды, после приема продуктов, ослабляющих тонус нижнего пищеводного сфинктера (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые), в положении лежа, при наклонах и наличие каких-либо эквивалентов изжоги, возникающих при тех же условиях, позволяют поставить диагноз ГЭРБ без проведения эндоскопического исследования. Клинически пациенток с ГЭРБ, помимо изжоги, могут беспокоить атипичные симптомы заболевания, или эквиваленты изжоги. Так, испанскими учеными при обследовании 263 беременных женщин было установлено, что несердечная загрудинная боль беспокоила 9,1%, дисфагия — 12,6%, ощущение кома в горле — 33,1%, кашель — 26,6%, отрыжка — 66,2% и икота — 19,0% женщин [8].

Следует заметить, что у беременных тяжелые осложнения ГЭРБ достаточно редки, вследствие этого проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) всем беременным с изжогой не является необходимым [3]. В группу пациенток, нуждающихся в проведении ФЭГДС, можно отнести женщин с выраженными жалобами (изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (III–IV степень по Лос-Анжелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта).

При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и бережном выполнении безопасен для матери и плода. Противопоказаниями к выполнению ФЭГДС могу стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [2]. При проведении эндоскопического исследования необходимо определить вариант ГЭРБ по клинико-эндоскопической классификации: эндоскопически негативная, или неэрозивная рефлюксная болезнь (включая катаральный эзофагит), или эндоскопически позитивная, или эрозивная рефлюксная болезнь: степень A-D по Лос-Анжелесской классификации (включая осложнения), т. к. от варианта течения ГЭРБ зависит тактика лечения.

Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода у беременных используется редко. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка назначается только по жизненным показаниям в связи с высоким риском для плода.

Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

1) дробное питание;
2) употребление продуктов, обладающих щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо);
3) избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
4) не носить тесную одежду и тугой пояс;
5) отказ от курения, т. к. никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
6) не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления;
7) по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
8) спать с приподнятым головным концом кровати;
9) избегать длительных наклонов;
10) избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса.

Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии, проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности являются рекомендации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США (Food and Drug Administration, FDA) — одной из ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств (табл. 1).

Из представленной таблицы видно, что абсолютно безопасных препаратов для применения в период беременности среди вышеуказанных лекарственных средств нет. Следует отметить, что использование препаратов класса В, особенно прокинетиков, необходимо осуществлять по строгим показаниям и под постоянным контролем, в том числе из-за опасности развития побочных эффектов. Так, использование Н2?блокаторов сопровождается развитием «синдрома отмены», а при использовании ИПП может развиваться синдром избыточного бактериального роста вследствие резкого снижения бактерицидной способности желудочного сока; обратное увеличение секреции соляной кислоты вследствие увеличения концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи; нарушение усвоения кальция [10, 11]. Использование препаратов группы антацидов дает быстрый, но кратковременный эффект и также может сопровождаться развитием ряда негативных эффектов. Так, в 1977 г. W. Kaehny и соавт. обнаружили повышение уровня алюминия в плазме и моче после приема алюминийсодержащих антацидов у людей с нормальной функцией почек, тогда как ранее считалось, что он не всасывается при приеме внутрь [12]. По данным Berthon G., 2002, при взаимодействии алюминия гидроокиси, входящей в состав антацидов, с кислотой в желудке может всасываться от 17% до 30% образующегося алюминия хлорида [13].

Таким образом, сохраняет свою актуальность поиск новых лекарственных средств лечения ГЭРБ у беременных. Значительные перспективы в этой связи могут базироваться на внедрении в схемы лечения альгинатов — группы препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) — это полисахариды, молекулы которых построены из остатков бета-D-маннуроновой и альфа-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1->4-гликозидными связями [14]. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов.

Безопасность альгинатов была оценена Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (The Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (англ. Food and Agriculture Organization, FAO)/Всемирная Организация Здравоохранения (англ. World Health Organization, WHO)), который установил приемлемое ежедневное потребление как «не ограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в многочисленных исследованиях [14]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70 годах ХХ века, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината натрия.

Известными представителями альгинатов являются Гевискон и Гевискон форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Основной антирефлюксный механизм их действия — это формирование механического барьера-плота (альгинат натрия), который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Входящий в состав Гевискон форте гидрокарбонат калия, являясь источником СО₂, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия, альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический эффект.

В обобщенном виде место и свойства альгинатов на примере препарата Гевискон среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 2.

Эффективность Гевискон форте подтверждена в ряде исследований, в том числе с участием беременных женщин. Так, в открытом, мультицентровом исследовании 150 беременных с изжогой на сроке 38 недель и менее выявлено, что назначение Гевискон форте курсом в течение 4 недель приводит к купированию симптомов у 90% женщин [15]. В работе других ученых показано, что назначение Гевискон форте 50 беременным женщинам в течение 1 месяца способствовало достоверному уменьшению частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98%. Препарат замечательно переносился женщинами [16].

Согласно данным наших исследований, применение суспензии Гевискон форте в стандартной дозировке: по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН менее 2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ (табл. 3) [17].

На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей, которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов ГЭРБ в течение 2–3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические свойства Гевискон форте. За время лечения побочных эффектов препарата и аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его высокую безопасность.

Следовательно, будет рациональным и оправданным начинать терапию ГЭРБ у беременных с использования альгинатов. Алгоритм лечения беременных с изжогой и ГЭРБ представлен на рисунке [6, с изменениями].

Обсуждая данный алгоритм, следует заметить, что использование антацидов, содержащих соли магния и алюминия, в период беременности все же должно быть ограничено из-за существующей вероятности их всасывания и риска негативного влияния на плод. Из антисекреторных препаратов Н₂-гистаминоблокаторы обладают менее выраженным кислотосупрессивным эффектом, чем ингибиторы протонной помпы, кроме того, для них характерен феномен «рикошета», т. е. синдром отмены. Следовательно, назначение Н₂-гистаминоблокаторов должно осуществляться только в том случае, когда невозможно использовать ингибиторы протонной помпы, например, в связи с их непереносимостью.

В заключение следует подчеркнуть, что в связи с высоким профилем безопасности и эффективностью альгинаты, в частности, Гевискон форте, показаны к использованию в качестве монотерапии, особенно при неэрозивной рефлюксной болезни, что крайне актуально для беременных женщин, ограниченных в выборе лекарственных средств. В то же время Гевискон форте можно применять при эрозивном варианте течения ГЭРБ, сочетая с приемом других антисекреторных средств.

Литература

Ю. П. Успенский, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Барышникова, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Источник

Ингибиторы протонной помпы при беременности какие можно

Поиск

Современные возможности медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных женщин

В статье рассматриваются особенности лекарственной терапии заболеваний органов пищеварения у женщин в период беременности. Представлен подробный анализ наиболее часто употребляемых групп препаратов с учетом возможного тератогенного или фетотоксического действия, результаты проводившихся клинических исследований.

Modern features drug treatment of digestive diseases in pregnant women

This article discusses features of drug therapy of digestive diseases in women during pregnancy. A detailed analysis of the most frequently used groups of drugs with possible teratogenic or fetotoxic actions and the results of clinical trials are presented.

В последние годы накапливается все больше данных, что причиной неблагополучного течения и исхода беременности для женщины и будущего ребенка нередко является не акушерская, а экстрагенитальная патология. Необходимость углубленного изучения проблемы определила современная жизнь, поскольку в последние десятилетия в связи с появлением новых терапевтических возможностей, те заболевания, при которых ранее беременность считалась нежелательной, невозможной или противопоказанной, сегодня успешно поддаются лечению и не являются препятствием к деторождению. При этом самыми частыми хроническими болезнями у беременных являются заболевания пищеварительной системы, на долю которых приходится до 10% [1]. Таким образом, заболевания желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы представляют собой особую проблему, поскольку наиболее часто встречаются в практической работе акушеров и терапевтов, которым необходимо знать особенности медикаментозной терапии этих болезней.

Проводя лечение женщин в период беременности и лактации, нельзя не учитывать влияние медикаментозных средств на плод, так как среди многочисленных факторов внешней седы, способных вызвать нарушение развития эмбриона и плода, лекарственным препаратам принадлежит одно из первых мест, при этом степень риска колеблется от 2 до 70% [1]. Особо это стало очевидным после талидомидной трагедии.

В 1959-1960 годы в странах Западной Европы и Австралии появились первые сообщения о вспышке уродств среди новорожденных. Первоначально причину этого явления пытались связать с вирусной инфекцией, ионизирующей радиацией, способными нарушить течение процессов эмбрионального развития. Однако вскоре удалось доказать, что появление уродств у детей обусловлено приемом во время беременности нового снотворного — талидомида. Прием препарата в ранние сроки беременности привел к тому, что у плодов развивались своеобразные уродства верхних и нижних конечностей, которые по внешнему виду очень напоминали ласты тюленя. Вследствие этого данную аномалию развития назвали фокомелией. Фокомелия, как правило, сопровождалась аномалиями развития внутренних органов и других систем организма. В течение короткого промежутка времени число таких аномальных детей в различных странах достигло нескольких тысяч.

Следует отметить, что сама по себе токсичность талидомида невелика. При тщательной проверке препарата было установлено, что он оказывает на организм взрослого человека менее выраженное побочное действие, чем, например, широко распространенные снотворные препараты (нембутал, веронал и др.). В опытах на беременных животных талидомид не имел тератогенной активности. И в то же время, несмотря на свою небольшую общую токсичность, талидомид обладал избирательной способностью нарушать процесс эмбриогенеза у человека. Выявление роли талидомида в нарушении развития плода явилось мощным стимулом для всестороннего изучения проблемы воздействия лекарственных препаратов на развитие плода [2].

Следует заметить, что от талидомида не пострадали две ведущие державы мира — СССР и США, хотя в обеих проходила регистрация препарата. Именно в этот период разрешительная система США (Федеральное управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов — FDA) стала образцом, на который ориентируются ведущие страны мира. FDA разделила по безопасности все лекарственные средства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных.

Класс А — лекарства, которые принимались большим количеством беременных без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

Класс В — лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. В исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено.

Класс С — лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызывать обратимое отрицательное воздействие на плод или новорожденного (обусловленное их свойствами), но не вызывающее врожденных аномалий.

Класс D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата.

Класс X — лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Не следует применять во время беременности.

Нередко беременные принимают лекарства без особых к тому показаний. Так, Schriner и Kuns [3] отмечают, что лишь 20% опрошенных ими женщин не пользовались на протяжении беременности никакими лекарствами, а 65% принимали те или иные медикаменты без рекомендации врача. 25% беременных получали их на протяжении всей беременности, а около половины — в I триместре. Поскольку интересы эмбриона (плода) и матери могут быть диаметрально противоположными, а материнский организм не обеспечивает полной защиты будущего ребенка от влияния лекарств, на него может отрицательно подействовать безвредная для женщины концентрация. Поэтому во время беременности могут применяться только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма и только те препараты, которые не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы приматов и хорошо зарекомендовавшие себя в клинической практике.

Поскольку контролируемые исследования у беременных практически не проводятся (по этическим соображениям), абсолютная безопасность не гарантирована ни в одном случае употребления женщиной лекарственного агента. В настоящей статье мы приводим обобщенные сведения о препаратах, применяемых для лечения заболеваний органов пищеварения у женщин в период беременности.

Антациды относятся к разряду самых часто предписываемых (употребляемых) беременным групп лекарственных средств, уступающих по частоте лишь препаратам железа [4]. Около 30-50% беременных женщин принимают их для лечения изжоги, большинства кислотозависимых заболеваний [5].

Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.

К невсасывающимся антацидам относятся карбонат кальция, магния гидроксид, магния трисиликат и магния карбонат основной, а также алюминия фосфат и алюминия гидроксид.

Антациды из группы невсасывающихся, обладающие высокой эффективностью, допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску 6. Проводившиеся исследования на животных, доказали отсутствие тератогенного воздействия магний-, алюминий- и кальцийсодержащих антацидов [7]. На сегодня большинство из них считаются безопасными и допустимы к применению в средних терапевтических дозах беременными женщинами [9].

Альгинаты разрешены к применению у беременных, поскольку не оказывают системного действия, совместимы с другими лекарственными препаратами, а проводившиеся клинические испытания подтвердили безопасность применения во всех триместрах беременности для купирования изжоги, ослабления диспепсических жалоб.

Сукральфат является алюминиевой солью сульфатированного дисахарида, блокирующего разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей на слизистую оболочку, оказывает слабое антацидное действие. В экспериментальных условиях сукральфат не оказывал отрицательного влияния на фертильность и не имел тератогенного действия у мышей, крыс и кроликов даже в дозах в 50 раз превышающих таковые, используемые у человека [10]. Сукральфат является единственным из невсасывающихся препаратов, действие которого оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном во время беременности. Ranchet и соавт. [11] наблюдали 66 женщин с изжогой во время беременности. 42 проводилось лечение в дозе 1г 3 раза в день, 24 — медикаментозной терапии не получали. У пациенток, лечившихся сукральфатом, отмечен больший процент наступления ремиссии (купирование изжоги и регургитации), чем в группе сравнения (90% против 43). Хотя токсичность солей алюминия в принципе известна, терапевтические дозы алюминия, содержащиеся в сукралфате, не повышают риск поражения плода у беременных женщин с нормальной функцией почек. Например, в исследовании Michigan Medicaide [10] были проанализированы 229.101 исход беременности за период с 1985 по 1992 год. Установлено, что матери 185 новорожденных принимали сукральфат в I триместре, при этом выявлены пять случаев врожденных дефектов, хотя предполагалось развитие таковых у 8 новорожденных. Тем не менее, FDA отнесла сукралфат к категории В.

Висмутсодержащие препараты (де-нол, бисмофалк) применять у беременных не следует из-за возможного токсического влияния на плод. Препараты висмута по классификации FDA отнесены к категории С.

Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов являются наиболее часто предписываемой и безопасной группой лекарственных средств, используемых для лечения кислотозависимых заболеваний у беременных. Все препараты этой группы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) отнесены FDA к категории В. По мнению большинства исследователей, данных о безопасности фамотидина и низатидина недостаточно, поэтому предпочтение следует отдать ранитидину, эффективность которого у беременных изучалась специально. В двойном слепом плацебо контролируемом перекрестном исследовании Larson и соавт. [12] сравнивали эффективность действия ранитидина, принимавшегося один или два раза в день, и плацебо у беременных женщин с симптомами ГЭРБ. После 20 недель беременности 20 женщинам назначались 150 мг ранитидина 2 раза в день, или 150 мг один раз в день на ночь, или плацебо. Эффективным оказался двукратный прием препарата, при этом никаких побочных действий или негативных исходов беременности не наблюдалось.

Выполненное в 1996 году проспективное когортное исследование [13], включавшее 178 женщин, принимавших Н₂-блокаторы, и 178, не принимавших каких-либо лекарственных средств, также доказало их безопасность. Так, врожденные уродства наблюдались в 2,1% случаев у пациенток, принимавших Н₂-блокаторы, против 3% в группе сравнения. Аналогичные сведения получены в Swedish Medical Birth Registry Study в 1998 году: 6 (3,8%) случаев врожденных уродств зарегистрированы среди 156 новорожденных, матери которых принимали ранитидин во время беременности [5]. А сводные показатели по Великобритании и Италии [14] приводят уровень риска развития врожденных уродств, ассоциированный с приемом препарата, равный 1,5.

М-холинолитики в настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных средств, поскольку уступают по силе действия и Н₂-блокаторам, и ингибиторам протонной помпы (ИПП). Гиосциамин и атропина сульфат отнесены FDA к категории С, а гиосцин бутилбромид не классифицирован FDA, по официальной инструкции производителя препарат должен использоваться у беременных и кормящих женщин с осторожностью.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд) дают существенное облегчение диспепсических симптомов, однако из этой группы препаратов лишь метоклопрамид, отнесенный к категории В, разрешен к применению в гестационный период. В то же время, в исследовании Michigan Medicaid [10] 10 случаев врожденных уродств (5,2%) на 192 новорожденных, матери которых принимали метоклопрамид в I триместре, были зарегистрированы (8 из них ожидались).

Ингибиторы протонной помпы — наиболее действенный класс лекарственных средств, используемый для лечения кислотозависимых заболеваний, в первую очередь ГЭРБ и язвенной болезни. Хотя эффективность ИПП превосходит таковую Н₂-блокаторов, они не так часто, как последние, применяются у беременных. Именно поэтому сведения по безопасности их использования во время беременности ограничены. Омепразол классифицирован FDA как относящийся к категории С, другие — к категории В, но ИПП должны назначаться во время беременности только пациенткам с подтвержденным эндоскопически тяжелым или осложненным течением ГЭРБ, у которых лечение Н₂-блокаторами неэффективно. В то же время в литературе имеются сведения о безвредности омепразола. Под наблюдением Harper и соавт. [15] находилась женщина, страдавшая синдромом Золлингера — Эллисона, которой препарат назначался во время двух беременностей. Первый раз она получала его в дозе 120 мг в день, начиная с 11-й недели беременности, и родила живого доношенного ребенка. Во время второй беременности — 180 мг омепразола и 450 мг циметидина в сутки и родила здорового мальчика. В приведенном Brunner и соавт. [16] сообщении 9 женщин принимали от 20 до 60 мг омепразола во время беременности, причем четверо — в I триместре. Никаких осложнений в течении беременности, аномалий развития или врожденных уродств у новорожденных отмечено не было.

Существуют и несколько проспективных исследований, подтверждающих безопасность ИПП и, в частности, омепразола у беременных. В Swedish Medical Birth Registry [17] проведен анализ состояния 262 новорожденных, матери которых принимали омепразол на протяжении беременности. Среди них было зарегистрировано 8 врожденных дефектов (3,1%), в то же время общий уровень врожденных аномалий в Регистре равнялся 3,9%. В другом проспективном когортном исследовании [18] исходы беременности сравнивались в трех группах женщин: первую составили 113, принимавших омепразол; вторую — 113, принимавших Н₂-блокаторы; и третью — 113 женщин, не принимавших какие-либо антисекреторные лекарственные средства (группа контроля). Никаких значимых различий в исходах беременности между тремя группами пациенток получено не было. Частота больших врожденных уродств у новорожденных, матери которых принимали омепразол в первом триместре, составила 5,1% (у 4 из 78), 3,1% (у 3 из 98) и 3,0% (у 2 из 66) во второй и третьей группах. Таким образом, можно согласиться с выводом Richter [5] о том, что омепразол безопасен при применении у беременных женщин.

Пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол, отнесенные FDA к категории В, не повышают риск развития неблагоприятных эффектов. Экспериментальные данные, полученные на крысах и кроликах, а также имеющиеся в литературе единичные сведения по их назначению у человека свидетельствуют о безопасности применения во время беременности.

Миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин) в общетерапевтических дозах могут применяться в любые сроки беременности без ограничений, а проведенное в нашей стране исследование [20] показало, что мебеверин обладает хорошим спазмолитическим эффектом у беременных, при этом детальное акушерское обследование не подтверждает отрицательного влияния на течение гестационного процесса.

Полиферментные препараты (панкреатин) допустимы в период беременности, поскольку действуют местно, не проникают через плаценту и, таким образом, не оказывают отрицательного влияния.

Большинство антидиарейных средств могут использоваться у беременных без особых опасений, в первую очередь это относится к диосмектиту, активированному углю, каолину. Лоперамид отнесен FDA к категории В, однако, будучи препаратом низкого риска, но с угрозой токсичности для плода, применять его не следует [21].

Слабительные средства широко используются женщинами во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах. Чаще всего врачи предпочитают назначать препараты [22], содержащие балластные вещества (отруби, семя льна, семя подорожника), антрахиноны (сенна, плоды жостера) и гиперосмолярные слабительные (полиэтиленгликоль, лактулозу, сорбитол), а также бисакодил. Наш опыт ведения беременных, страдающих запорами, убедил нас в безопасности и высокой эффективности применения макроголя 4000 для лечения запоров беременных [23].

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин) и месалазин разрешены к применению у беременных для лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (категория В), поскольку не обладают тератогенным или фетотоксическим действием [6, 7]. Инфликсимаб теоретически обладает низким риском повреждающего воздействия на плод, однако сведения о его применении у человека единичные, а поэтому разумнее воздержаться от его применения.

Гепатопротекторы, в частности препараты эссенциальных фосфолипидов, имеют большое патогенетическое и корригирующее значение не только при экстрагенитальной, но и акушерской патологии, поэтому рекомендуются к использованию у беременных [24]. Что касается адеметионина, L-орнитина-L-аспартата, лецитина, силибинина, то сведения по их применению у беременных в литературе отсутствуют, как впрочем, отсутствуют они и в рекомендациях FDA.

В последние годы все чаще появляются работы о применении урсодезоксихолевой кислоты для лечения внутрипеченочного холестаза беременных, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего гепатита в период беременности. Препарат относится к классу В и может применяться для лечения данных заболеваний.

D-пеницилламин разрешен к применению у беременных, страдающих болезнью Вильсона-Коновалова, хотя по мнению американских экспертов альтернативный триентин относится к категории более низкого риска [24].

Противовирусная терапия интерфероном (категория С) и рибавирином (категория Х) беременным противопоказана из-за малой изученности действия первого и доказанной тяжелой нейротоксичности для плода второго [21, 25]. По данным литературы, повышения частоты пороков развития плода при лечении гепатита В ламивудином зафиксировано не было, а по применению адефовира и энтекавира сведения практически отсутствуют.

Заключая сказанное, необходимо подчеркнуть, что в период беременности новым средствам лучше предпочесть лекарственные препараты, действие которых хорошо изучено в течение многих лет и только строгий контроль врача, осмотрительный выбор лекарственного препарата, сведут риск возможных нежелательных эффектов к минимуму.

С.Г. Бурков, Е.И. Шарапова

Поликлиника № 3 Управления делами Президента РФ

Бурков Сергей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача, заведующий отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований

1. Бурков, С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных / М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. — 120 с.

2. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод / М.: Медицина, 1978. — 216 с.

3. Schriner L.J., Kuns F.D. Medications exposure during pregnancy: a study in a university hospital // Obstet Gynecol 2001; 123: 83-87.

4. Lacroix I., Damase-Michel C., Lapeyre-Mestre M., Montastruc J.L. Prescription of drugs during pregnancy in France // Lancet 2000; 356 (18): 1735-1736.

5. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy // Gastroent Clinics, 2003. Vol. 32. N 1.

6. Клиническая фармакология. Ред. Кьюмерле Х.П., Брендел К.М. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2. — 340 с.

7. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. / СПб: БХВ — Санкт-Петербург, 1998. — 352 с.

8. Ching C., Lam S. Antacids: indications and limitations // Drugs 1994; 47: 305-317.

9. Lewis J.H., Weingold A.B. The committee on FDA-related matters for the American College of Gastroenterology. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation // Am J Gastroenterol 1985; 80 (11): 912-923.

10. Brigg G.G., Freeman R.Y., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and lactation: a referanceguide to fetal and neonatal risk. Baltimore: Williams and Wilkins; 2002.

11. Ranchet G., Gangemi O., Petrone M. Sucralfate in the treatment of gravid pyrosis // G Ital Ostetrica Ginecol 1990; 12: 1-16.

12. Larson J.D., Patatanian E., Miner P.B., et al. Double-blind, Placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy // Obstet Gynecol 1997; 90: 83-87.

13. Magee L.A., Inocencion G., Kambojt R. et al. Safety of first trimester exposure to histamine H₂ blockers/ A prospective cohort study // Dig Dis Sci 1996; 41: 1145-1149.

14. Ruigomez A., Rodriguez L.A.G., Cattaruzzi C. et al. Use of cimetidine, omeprazole and ranitidine in pregnant women and pregnancy outcomes // Am J Epidemiol 1999; 150: 476-481.

15. Harper M.A., McVeigh J.E., Thompson W. et al. Successful pregnancy in association with Zollinger-Ellison syndrome // Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 863-864.

16. Brunner G., Meyer H., Athman C. Omeprazole for peptic ulcer disease in pregnancy // Digestion 1998; 59: 651-654.

17. Kaale B. Delivery outcome after the use of acid-suppressing drugs in early pregnancy with special reference to omeprazole // Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 877-887.

18. Lalkin A., Loebstein R., Addis A. et al. The safety of omeprazole during pregnancy: a multicenter prospective controlled study // Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 727-730.

19. Prevacid [product information]. TAP Pharmaceuticals, Lake Forest, IL, 2001.

20. Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Лечение синдрома раздраженной кишки у беременных / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. — № 3. — С. 6-9.

21. Mahadevan U., Kane S. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Use of Gastrointestinal Medications in Pregnancy // Gastroenterology 2006; 131: 283-311.

22. Wald A. Constipation, diarrhea, and symptomatic hemorrhoidis during pregnancy // Gastroenterol Clinics of North America 2003; 32: 309-322.

23. Бурков С.Г. Запоры беременных: взгляд на проблему // РМЖ. — 2006. — № 1. — С. 28-30.

24. Мозговая Е.В., Зайнулина М.С., Беляева Т.В., Коррекция нарушений фосфолипидного обмена в акушерстве и перинатологии. Методические указания для врачей акушеров и перинатологов. — Санкт-Петербург, 2005. — 26 с.

Источник