Что должны знать родители о дифтерии?
Казалось бы совсем недавно страна оправилась от последней вспышки дифтерии, но за 30 прошедших лет стало казаться, что ее никогда не было и уже не будет.
Редко сейчас встретишь молодого врача, который видел бы больного дифтерией, а все больше родителей отказываются вакцинировать детей: если болезни нет, то зачем прививаться?
Что же нужно знать родителям, чтобы не пропустить это опасное инфекционное заболевание у себя и своих детей?
2. Бытует заблуждение, что опасность для человека представляет сама дифтерийная палочка, на самом деле все немного иначе: наибольшую опасность представляет токсин, который она вырабатывает. Он легко попадает в кровь, а затем – в сердце, почки, нервные ткани. Поражение этих органов может привести к смерти.
3. Первые симптомы заболевания дифтерией очень сходны с признаками ОРВИ: незначительно повышается температура, часто не выше 38 °С, появляется небольшая боль в горле. Родителей должно насторожить то, что насморк у ребенка отсутствует. Чуть позже в горле, чаще всего на миндалинах, появляется бело-серый налет, ребенок может жаловаться на осиплость голоса и затрудненное дыхание.
4. Иногда родители симптомы дифтерии принимают за ангину и начинают самостоятельное лечение на дому. Это подчас приводит к неприятным последствиям, которых можно избежать, если знать основные отличия между этими заболеваниями:
— миндалины при дифтерии покрыты пленкой белого цвета, а при ангине красные, воспаленные, иногда с желтоватым налетом или гноем.
— при дифтерии в воспалительный процесс вовлекается небо, а при ангине поражаются только миндалины.
— сильные боли при глотании характерны для ангины, но при дифтерии боль слабовыраженная, а больной чувствует дискомфорт.
5. У человека, который переболел дифтерией, пожизненный иммунитет, как при многих других инфекционных заболеваниях, не формируется. После заболевания остается нестойкий иммунитет, который не защищает от повторного заражения. Но есть и хорошая новость, как правило, при развитии дифтерии во второй раз болезнь протекает в легкой форме.
Теперь, когда вы вооружены знаниями об этом опасном и иногда коварном заболевании, вы понимаете, насколько важно вовремя обратиться за медицинской помощью и как необходимо проведение вакцинации от дифтерии не только детей, но и взрослых. Берегите свое здоровье и здоровье ваших детей!
Азбука прививок: кому, когда, зачем? Иммунизация против дифтерии
Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Ключевую роль в развитии инфекции играет не сам микроорганизм, а токсин, выделяемый им в организме, что приводит к тяжелому течению заболевания и летальным исходам. В древние времена дифтерию называли «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества летальных исходов.
Передается заболевание в основном воздушно-капельным путем, возбудитель – дифтерийная палочка (Сorynebacterium diphtheriae). Источником инфекции является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки.
В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии:
локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии;
распространённая, когда налёт выходит за пределы миндалин;
дифтерия других локализаций, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.
Несмотря на разнообразие клинических форм, основным проявлением дифтерии является образование на слизистых оболочках горла, носоглотки или кишечника плотных пленок, которые не снимаются, а если их оторвать, то откроются язвенно-некротические поражения слизистой. Течение инфекции, как правило, крайне тяжелое за счет отравления организма токсином, который вырабатывается дифтерийной палочкой. Токсин поражает нервную и сердечно-сосудистую системы, развиваются миокардиты, парезы, параличи, полинейропатии. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью с целью проведения специфического лечения (введения противодифтерийной сыворотки), то смертность среди заболевших достигает 50 – 70%.
Защититься от этого опасного инфекционного заболевания взрослым и детям помогает прививка. На сегодняшний день прививка от дифтерии представляет собой введение анатоксина (препарата из токсина возбудителя заболевания). Дифтерийный анатоксин вызывает специфическую реакцию иммунной системы, при которой вырабатываются особые вещества – антитоксины.Именно антитоксины и обеспечивают последующую невосприимчивость человека к дифтерийной инфекции в течение 10 лет. История массового применения вакцин от дифтерии берет начало с 1974 года, когда Всемирная организация здравоохранения начала реализацию Расширенной программы иммунизации населения. За истекшие 40 лет в странах, где население массово вакцинировалось против дифтерии, удалось уменьшить частоту заболеваемости этой инфекцией на 90%.
В настоящее время эпидемиологическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации благополучная, регистрируются единичные случаи заболеваний, что стало возможным благодаря иммунизации.
Когда и кого прививают? На территории Российской Федерации прививки против дифтерии начинают проводить с трехмесячного возраста, дети вакцинируются трехкратно с последующими ревакцинациями. На сегодняшний день действует следующая схема вакцинации:
I вакцинация – 3 месяца,
II вакцинация – 4,5 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после первой),
III вакцинация – 6 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после второй),
I ревакцинация – 18 месяцев,
II ревакцинация – 6-7 лет,
III ревакцинация – 14 лет,
Если человек не был привит от дифтерии в детском возрасте, то для формирования полноценной защиты взрослому необходимо получить несколько доз вакцины, чтобы наработалось достаточное количество антитоксина. Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом между ними от 30 до 45 дней, с ревакцинацией спустя 6–9 месяцев. Все последующие введения вакцины от дифтерии взрослые должны делать каждые 10 лет.
Чем прививают? Чаще всего в Российской Федерации для иммунизации против дифтерии используются следующие виды вакцин:
АКДС – вакцина, содержащая дифтерийный, столбнячный и коклюшный компоненты, которую применяют для иммунизации детей до 4 лет;
АДС — вакцина против дифтерии и столбняка, применима для иммунизации детей до 6 лет, имеющим противопоказаниями к коклюшному компоненту;
АДС-м – вакцина, содержащая сниженную дозу дифтерийного и столбнячного компонентов, ее инъекции делают детям старше 6 лет и взрослым, ранее привитым против дифтерии;
Кроме отечественных вакцин сегодня в России зарегистрирован ряд зарубежных вакцин, содержащих дифтерийный компонент:
Инфанрикс (АаКДС) – дифтерийно-столбнячная трехкомпанентная бесклеточная коклюшная вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия),
Пентаксим (АаКДС+ИПВ+ХИБ) – дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная и ХИБ вакцина (санофи Пастер, Франция),
Тетраксим (АаКДС+ИПВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная вакцина (санофи Пастер, Франция, подана на регистрацию),
Инфанрикс-пента (АаКДС+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию),
Инфанрикс-гекса (АаКДС+Хиб+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В и Хиб вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию).
Для чего нужна иммунизация против дифтерии?
Осложнения после вакцинации против дифтерии. Анатоксины слабо реактогенны и осложнения после иммунизации крайне редки. Могут отмечаться гиперемия и уплотнение в месте инъекции или кратковременный субфебрилитет.
Противопоказание к вакцинации.
Абсолютных противопоказаний нет. Временно прививку нельзя проводить в острый период заболевания или аллергии, но после нормализации состояния иммунизацию можно проходить безбоязненно.
Кризисный центр
помощи женщинам и детям
Дифтерия: причины, симптомы, лечение и профилактика
Дифтерия – это тяжелое инфекционное заболевание, которое поражает преимущественно дыхательные пути, нервную систему, сердце, почки человека. Болеют дифтерией и взрослые, и дети. Защититься от этого опасного недуга можно с помощью прививки. У вакцинированных людей вероятность заражения дифтерией, конечно же, остается, но болезнь протекает легче. У тех же, кто не имеет иммунитета, практически всегда развиваются тяжелые распространенные и токсические формы заболевания.
Возбудитель дифтерии – коринебактерия, имеющая ген токсичности и способная выделять очень опасный токсин, воздействие которого на организм человека и обусловливает всю тяжесть заболевания. Передается дифтерия воздушно-капельным путем.
Обратите внимание: источником инфекции могут быть не только больные, но и носители токсигенных коринебактерий. Эти люди не имеют симптомов заболевания, но в носоглотке у них живут, размножаются и выделяются в окружающую среду с кашлем и чиханием опасные микроорганизмы.
Появление среди населения таких носителей объясняется просто: после прививки от дифтерии или после перенесенного заболевания у человека формируется устойчивость к дифтерийным токсинам, однако противостоять самому микроорганизму иммунная система может не всегда. И поэтому чаще всего носительство развивается у людей, имеющих хронические заболевания носоглотки, при которых местный иммунитет дыхательных путей ослаблен.
Кроме того, заразиться дифтерией можно через посуду, различные предметы (игрушки и т.п.), на которые попала токсигенная коринебактерия со слюной больного. Ну а при таких редких формах дифтерии, как дифтерия глаз, кожи, половых органов, возможно контактное инфицирование.
По локализации специфического инфекционного процесса выделяют следующие формы заболевания:
Три последние формы заболевания встречаются крайне редко.
По распространенности патологического процесса в ротоглотке и выраженности интоксикации дифтерию разделяют на локализованную, распространенную и токсическую.
Наиболее часто встречающая форма дифтерии – это дифтерия ротоглотки, при которой поражаются небные миндалины и зев (у людей с удаленными гландами может поражаться носоглоточная миндалина). Начинается такое заболевание с повышения температуры (гипертермия обычно держится 2-3 дня) и признаков общей интоксикации. Боль в горле при дифтерии также присутствует, но менее выраженная, чем при ангине, что связано со специфическим действием токсинов, выделяемых коринебактериями, на нервные окончания.
Важно: наиболее характерный симптом дифтерии – это серо-белые пленочные налеты. При локализованных формах недуга они не выходят за пределы миндалин, при распространенных – могут покрывать мягкое небо, зев и т.д. Особенность этих налетов такова, что после их удаления на слизистой остаются кровоточащие ранки, которые через какое-то время опять покрываются пленками. Помимо этого, при дифтерии появляется специфический сладковатый запах изо рта.
У привитых людей дифтерия может протекать незаметно, по типу ОРЗ – с невысокой температурой, отечностью и покраснением горла, умеренной интоксикацией. Поэтому нередко такие случаи и не регистрируются как дифтерия.
Реже и преимущественно у непривитых людей встречается токсическая дифтерия, симптомы этой формы недуга предопределяются тем, сколько токсина выделили коринебактерии: чем больше токсина, тем тяжелее состояние больного. Проявляется токсическая дифтерия следующими симптомами:
Отдельно следует описать симптомы дифтерийного крупа – специфического поражения гортани. Такая дифтерия у детей может очень быстро закончиться удушьем и летальным исходом (детская гортань сама по себе более узкая, поэтому из-за отека и пленок она очень быстро перекрывается). Заподозрить развитие дифтерийного крупа можно по следующим признакам:
При дифтерии других локализаций также образуются специфические пленки (на конъюнктиве, слизистых половых органов, в ранах) и отмечается отечность тканей, появляются симптомы интоксикации.
Информация подготовлена медицинской сестрой стационарного отделения Востриковой Л.Ф.
Прививка от дифтерии
Варианты вакцин
Вакцины против дифтерии производятся на основе дифтерийного анатоксина, являющегося модифицированным бактериальным токсином, который индуцирует защитный антитоксин.Прививка для профилактики дифтерии представляет собой анатоксин, адсорбированный на алюминия гидроксиде. Дифтерийный анатоксин выпускается также в комбинации со столбнячным анатоксином (прививки АДС, АДС-м) и коклюшной вакциной (цельноклеточной – АКДС, Бубо-М, Бубо-Кок; и бесклеточной, или ацеллюлярной – Инфанрикс, Пентаксим, Тетраксим, Инфанрикс Пента, ИнфанриксГекса). Профилактические прививки позволяют создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет от дифтерии.
Прививка АКДС состоит из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. АДС-анатоксин представляет собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины. АДС-М-анатоксин отличается от АДС уменьшенным содержанием антигенов — в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 ЛФ (единица измерения активности компонентов) дифтерийного анатоксина и 5 ЕС (единица измерения активности компонентов) столбнячного анатоксина (для сравнения, в 0,5 мл прививки АДС содержится 30 ЛФ дифтерийного анатоксина и 20 ЕС столбнячного анатоксина).
Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам. В этой связи в качестве усилителя (т.н. адъюванта) прививки против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличении эффективности прививки в целом.
Принципы и цели вакцинации
Дифтерия – крайне опасное своими осложнениями заболевание, для ее профилактики необходима вакцинация. Производство вакцин – сложный многоступенчатый процесс. Дифтерийный анатоксин получают из токсина, продуцируемого дифтерийным микробом. Микроорганизмы культивируют в жидкой питательной среде, в которую они выделяют токсин. Полученную среду тщательно освобождают от микробных клеток, а затем обрабатывают, чтобы полностью обезвредить токсин, сохранив только его иммунизирующую активность. Дифтерийный анатоксин контролируется по нескольким показателям (приняты ВОЗ в 1965 г.): прежде всего, на безопасность, то есть полноту обезвреживания токсина. Этот показатель проверяют на чувствительных животных, вводя им дозу, в 50-100 раз превышающую дозу для человека, что позволяет выявить следовые количества недообезвреженного токсина. После теста на безопасность его проверяют на возможность возврата токсических свойств. С этой целью очищенный анатоксин инкубируют в течение шести недель при разных температурных режимах, а затем опять проводят контрольный тест на животных.
После проведения серии первичной иммунизации средняя продолжительность защиты от дифтерии составляет около 10 лет. Далеко не все знают, что во взрослом возрасте показана ревакцинация ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена (АДС-м) каждые 10 лет.
Эффективность вакцин
Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения страны против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. В совокупности с многолетним надзором это привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%.
Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.
Побочные реакции
После введения адсорбированных препаратов (внутримышечно или подкожно) на месте инъекции может некоторое время сохраняться небольшое уплотнение, которое не опасно для организма.
Прививки АКДС являются наиболее реактогенными, «тяжелыми» вакцинами детского возраста. В среднем побочные реакции встречаются у трети привитых, причем не на каждую прививку. Пик частоты реакций отмечается, как правило, на третье и четвертое введения вакцины, что совпадает с пиковыми показателями выработки иммунитета. Они проявляются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием в течение суток после вакцинации. Возможны также покраснение, припухание, болезненность в месте инъекции, редко бывают быстропроходящие эфемерные высыпания. Реакции в месте введения прививки от дифтерии в целом отмечаются у 15-25% привитых: покраснение (1-2%) и отечность (1-2%), вызванные иммунным воспалением в месте введения вакцины и действием адъюванта. Боль в месте укола (вероятность около 15%, проявляется тем, что при движениях ребенок «бережет» ножку и плачет) также является следствием воспалительной реакции.
Общие реакции на прививку от дифтерии в среднем отмечаются у 20% привитых: повышение температуры тела (до 30%), прочие (беспокойство или, наоборот, заторможенность, рвота, понос, нарушения аппетита). Как правило, все побочные реакции на АКДС-вакцины развиваются не позднее 24 (72) часов после прививки, длятся не более 24 (48) часов и не требуют лечения.
Риск поствакцинальных осложнений
Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты АКДС-вакцины. Эти осложнения связаны не со свойствами прививки, а с количеством вспомогательных веществ в конкретных препаратах, наличием у ребенка аллергии к ним и, в части случаев, несоблюдением правил вакцинации. Показателен тот факт, что, согласно статистике поствакцинальных осложнений в США, даже тяжелые аллергические реакции на АКДС-вакцины не привели к тяжелым последствиям ни в одном случае с 1978 года, с учетом того, что за этот период было сделано около 80 млн прививок против дифтерии. К вероятным специфическим осложнениям на прививки АКДС можно отнести неврологические осложнения, которые крайне редки. Как предполагается, они могут быть вызваны тем, что токсины коклюшной палочки (даже инактивированной) в комбинированных вакцинах имеют свойство раздражать, у крайне небольшой части восприимчивых детей, мозговые оболочки.
Редкими проявлениями неврологических осложнений на прививку от дифтерии могут быть: судороги без повышения температуры – 0,3-90 на 100 тыс. прививок, осложнения в виде энцефалопатии – менее 1 случая на 300 тысяч привитых. В настоящее время в мире судороги без повышения температуры не считают осложнением на прививку. Исследования, проведённые в Великобритании в 1960-1970 гг. свидетельствуют об одинаковой частоте развития судорог у привитых и непривитых детей. При этом первые проявления таких заболеваний как эпилепсия, органическое поражение головного мозга могут проявляться в виде судорог в возрасте 3-4 месяцев, когда начинают проводить вакцинацию, и связаны с прививкой только временным фактором.
Противопоказания
Помимо общих противопоказаний к вакцинации против дифтерии, таких как острое заболевание, аллергия к компонентам прививок и тяжелый иммунодефицит (при котором формирование иммунитета невозможно), АКДС-вакцины временно или абсолютно противопоказаны в случае, если у ребенка имеется прогрессирующая патология нервной системы, либо отмечались судороги без повышения температуры (афебрильные). В этом случае дети прививаются вакциной от дифтерии без коклюшного компонента (прививка АДС). Временными и относительными противопоказаниями являются обострение хронических заболеваний (прививки можно проводить вне обострений), недавно перенесенная острая респираторная инфекция (ОРИ) (прививки против дифтерии можно проводить сразу после выздоровления). Следует заметить, что в США легкая ОРИ не является противопоказанием, и прививки могут быть проведены, в том числе, на фоне незначительного повышения температуры, кашля, насморка. Также противопоказанием является развитие сильных общих и местных реакций на предшествующее введение АКДС прививки (повышение температуры выше 40 С, отек и гиперемия в месте введения вакцины свыше 8 см в диаметре).
Когда прививать?
Курс первичной вакцинации против дифтерии проводят детям с 3-месячного возраста троекратно, с интервалом 45 дней. Первая ревакцинация проводится прививкой АКДС через 12 месяцев после 3-й вакцинации, вторая ревакцинация — с 7 лет АДС-М-анатоксином, третья — в 14 лет, и далее взрослым– каждые 10 лет АДС-М-анатоксином.
Дифтерия
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а т
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем
Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы). Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.
Возбудитель — грамположительная палочка (Corynebacterium diphtheriae), относящаяся к роду Corinebacteriae. Различают три биотипа: gravis, intermedius, mitis. Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В дифтерийной пленке, слюне, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение двух недель, в воде и молоке — 6—20 дней. При воздействии солнечных лучей, высокой температуры и дезинфицирующих растворов быстро погибают.
Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Вирулентность коринобактерий определяется адгезией, т. е. способностью проникать через слизистые оболочки, кожу и размножаться.
В связи с воздушно-капельным путем передачи, тропностью возбудителя к слизистым оболочкам, а также с учетом защитной функции лимфаидного кольца ротоглотки фибринозное воспаление чаще развивается на небных миндалинах. Кроме того, местное фибринозное воспаление может локализоваться на слизистой оболочке гортани (распространяясь на трахею и бронхи), носа, глаз, половых органов, а также на коже. Зоны внедрения коринобактерии не покидают и в кровеносную систему не проникают.
В основе клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих, лежит воздействие дифтерийного токсина. Экзотоксин повышает проницаемость гистогематических барьеров, что способствует образованию фибринозных пленок и развитию местного отека ткани. Параллельно происходит распространение токсина по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму, что проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов и общей интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы, особенно периферической. Патологические изменения наблюдаются в сердце, почках, надпочечниках. Часто вовлекаются корешки спинного мозга. Следует отметить, что нервные клетки сохраняются, поэтому возможна регенерация нервных волокон. Распространением токсина в крови обусловлены все характерные для дифтерии проявления болезни.
Процесс связывания токсина с рецепторами клеток имеет две стадии. Первая, обратимая, продолжается около 30 мин. В результате создается непрочная связь яда с рецепторами клетки, которая при этом сохраняет жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксической сывороткой. Вторая, необратимая стадия завершается в течение 30 — 60 мин. В этой стадии структура и функция клеток еще не нарушены, но антитоксическая сыворотка уже не может нейтрализовать токсин сама по себе. Следует отметить, что коринобактерии продуцируют не только экзотоксин, но и ферменты, в частности нейраминидазу, которые вызывают сенсибилизацию клеток и снижают их резистентность к цитопатогенному действию дифтерийного токсина.
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 3 до 7 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаза, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки встречается наиболее часто (до 99%).
Приведенная ниже классификация дифтерии ротоглотки, принятая в нашей стране, учитывает степень интоксикации и обширность местного процесса.
1. Локализованная:
а) катаральная;
б) островчатая;
в) пленчатая.
3. Токсическая:
а) субтоксическая;
б) токсическая I степени;
в) токсическая II степени;
г) токсическая Ш степени;
д) гипертоксическая.
Клинические проявления локализованной формы дифтерии характеризуются в большинстве случаев острым началом болезни, повышением температуры тела до 38 — 39°С в течение 2 — 3 дней, симптомами общей интоксикации (недомогание, головная боль, слабость), болью в горле при глотании, причем ее интенсивность зависит от распространенности процесса на небных миндалинах. Миндалины отекают, увеличиваются, на их выпуклой поверхности появляются островчатые или сплошные бело-серого цвета с перламутровым блеском фибринозные пленки, слизистая оболочка неярко гиперемирована. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Пленки плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы, тонут. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая в прежнем виде. При катаральном варианте дифтерии налетов не бывает. Процесс характеризуется отечностью миндалин, слабой их гиперемией, отсутствием интоксикации.
Следует особо подчеркнуть, что отек слизистой оболочки преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин. Степень отека миндалин обязательно соответствует размерам налета.
 |
| Дифтерия зева |
Для распространенной формы дифтерии характерно распространение фибринозной пленки за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок. Реакция регионарных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и слабо болезненны.
К тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся все ее токсические формы. Токсическая дифтерия от локализованной и распространенной отличается значительно большим образованием токсина в очаге воспаления, массивным поступлением его в кровь. Вот почему при токсических формах, в отличие от локализованных, у врачей нет резерва времени для наблюдения за больными. Несвоевременное и недостаточно активное лечение больных является причиной развития тяжелых осложнений и летальных исходов. Клинически токсические формы дифтерии характеризуются обширными пленками в ротоглотке, которые покрывают миндалины, все соседние отделы ротоглотки и иногда распространяются даже до твердого неба, резчайшим отеком слизистой оболочки ротоглотки, который приводит к резкому уменьшению просвета зева, вплоть до его полного исчезновения (миндалины смыкаются между собой, иногда ущемляя маленький язычок). Пленка имеет белесоватый или грязно-серый цвет, нередко пропитана кровью. Изо рта исходит сладковатый запах. Голос имеет носовой оттенок. Характерно наличие отека подкожной клетчатки шеи, который в зависимости от степени тяжести процесса может ограничиться подчелюстной областью (субтоксическая форма), распространиться до середины шеи (I степень), до ключицы (II степень) или спуститься ниже ключицы (III степень). Отек может быть как с обеих сторон, так и с одной (соответственно изменениям в ротоглотке), имеет тестоватую консистенцию, при пальпации безболезненный, при надавливании ямка не образуется. Токсические формы составляют 20 — 22% от общего числа заболевших, причем среди них половина приходится на токсическую дифтерию II и III степени.
При гипертоксической форме начало всегда очень бурное: озноб, подъем температуры до высоких цифр, выраженная интоксикация. С первого дня отмечаются расстройства гемодинамики: тахикардия, снижение артериального давления, быстро развивается инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти больных в первые дни болезни. Часто наблюдаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения из разных органов). При исследовании крови таких больных выявляются тромбоцитопения, глубокие нарушения гемостаза.
Симптомы болезни при токсической дифтерии могут прогрессировать до третьего дня болезни, несмотря на введение противодифтерийной сыворотки (без специфического лечения нарастание клинических симптомов более выраженно и более продолжительно).
Характерной особенностью токсических форм дифтерии является развитие осложнений.
Следует отдельно выделить дифтерию гортани (дифтерийный, или истинный, круп). В изолированной форме круп наблюдается реже, чем в комбинации с дифтерией ротоглотки, и является одной из ведущих причин летального исхода. В сочетании с токсической формой дифтерии ротоглотки встречается в 21% случаев. Благодаря большей ширине гортани и зева дифтерия гортани у взрослых по сравнению с аналогичным процессом у детей имеет свои особенности. Сиплый голос, лающий кашель, шумное стенотическое дыхание могут отсутствовать или быть слабо выражены, и единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, но при исследовании КЩС всегда выявляется снижение рО2. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, лицо, губы, конечности приобретают цианотичный оттенок, пульс становится нитевидным. При локализованном крупе, даже в асфиксической стадии, можно спасти больного путем трахеотомии. При распространенном крупе прогноз всегда тяжелый.
В последние годы чаще стали встречаться более редкие по локализации формы: дифтерия носа, глаз, щек, губ, половых органов, как самостоятельно протекающие, так и в комбинации с дифтерией ротоглотки.
Дифтерия носа может быть локализованной, распространенной и токсической. Первые две формы дифтерии отличаются распространением налетов (при распространенной форме поражаются придаточные пазухи носа) и характеризуются умеренными симптомами интоксикации, субфебрилитетом, различной степенью выраженности ринита с серозно-гнойным и сукровичным отделяемым, что приводит к раздражению кожи наружных носовых ходов. Токсическая форма дифтерии носа — одна из редчайших форм, которая характеризуется не только обширными налетами в носовых ходах и придаточных пазухах, но и отеком подкожной клетчатки под глазами и в области щек. Отек может опускаться на шейную клетчатку. Эта тяжелая форма заболевания требует такого же терапевтического подхода, как и токсическая форма дифтерии ротоглотки.
При дифтерии глаз отмечается сильно выраженный отек век и наличие дифтерийной пленки на переходных складках коньюктивы глаза. Больной глаз при этом закрыт, из-под сомкнутых резко отечных век вытекает серозное или серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью сукровицы. Если вовремя не начать лечение, то дифтерийный процесс может перейти с коньюктивы на роговицу глаза, вызвав панофтальмит с развитием необратимых воспалительных изменений глаза, приводящих к потере зрения. Процесс может перейти и на другой глаз. Дифтерии глаза сопутствуют общие симптомы интоксикации, повышение температуры тела, локальный болевой синдром.
Осложнения могут встречаться при любой форме дифтерии, но наиболее характерны они для токсической формы дифтерии ротоглотки и дифтерии гортани. Наиболее многочисленные и тяжелые осложнения возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Осложнения могут развиваться как в первые дни болезни, так и в более поздние сроки (2—3 неделя и даже позже).
Миокардит может развиваться при любой форме дифтерии, но чаще всего встречается при токсической форме. Наблюдаются изменения на ЭКГ (снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости), позже отмечается кардиомегалия, глухость сердечных тонов, нарушение ритма. Наиболее рано признаки миокардита могут быть выявлены с помощью УЗИ сердца. Определенное значение для диагностики миокардита имеет определение уровня ферментов: аспартаттрансаминаза (АСТ), креатинфосфокиназа (КФК). Уже в 80-х годах, в период первой волны дифтерии, было установлено, что миокардит сам по себе не может считаться фатальным осложнением даже при самых тяжелых ее формах, но является одной из основных причин летальных исходов.
Осложнения со стороны нервной системы проявляются в виде парезов и параличей, невритов черепных нервов и полиневритов. Чаще развиваются парезы мягкого неба, глотки, аккомодации, нижних и верхних конечностей, дыхательных мышц.
При токсической форме дифтерии наблюдается токсический нефроз, при котором в основном страдает эпителий канальцев. Отмечается альбуминурия, пиурия, гематурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи не снижается. У лиц, страдающих алкоголизмом, возможно развитие ОПН.
Диагностика дифтерии при любой локализации представляет определенную трудность, так как симтомы дифтерии и многих заболеваний иного (инфекционного и неинфекционного) происхождения похожи. Особенно тревожно преобладание ошибок в сторону гиподиагностики, поскольку запоздалое распознавание болезни (особенно при токсической форме и крупе) ведет к тяжелым последствиям (осложнениям и летальности). В отличие от локализованной формы дифтерии ротоглотки для ангины характерна выраженная интоксикация, даже при незначительном налете на миндалинах; диффузная яркая гиперемия, гипертрофия миндалин. Налет располагается по ходу лакун, желто-зеленого цвета, рыхлый. Изо рта гнилостный запах.
Дифференциальный диагноз проводят со стоматитом, некротической ангиной. При этих болезнях нет фибриновой пленки, имеющийся налет не возвышается над здоровой тканью и располагается в виде островков. При паратонзиллярном абсцессе обращает на себя внимание двухволновый характер течения болезни, ее длительность и усиление боли по мере развития заболевания (при дифтерии боль обычно уменьшается), тризм жевательных мышц, односторонность процесса, отсутствие фибринозных наложений на инфильтрированном участке выбухающей ткани, резкая болезненность в подчелюстной области, что также свидетельствует о перитонзиллите, а не об отеке, который наблюдается при токсической дифтерии. При вскрытии абсцесса процесс быстро регрессирует. Такая быстрая положительная динамика всегда свидетельствует о том, что мы имеем дело не с дифтерией.
Затруднение глотания, гнусавость голоса, одышка отмечаются как при дифтерии, так и при заглоточном абсцессе; это становится причиной диагностических ошибок и в связи с этим назначения неадекватной терапии как в одном, так и в другом случае. В таких ситуациях следует иметь в виду, что, в отличие от абсцесса, при дифтерии не наблюдается резкой болезненности при глотании. Дыхание стенотическое, а не инспираторная одышка; затруднение дыхания у больного дифтерией наблюдается в горизонтальном положении, с запрокинутой головой дышать становится легче; при абсцессе же наблюдается обратная картина, так как гной стекает по задней стенке глотки. Существенно отличается картина периферической крови — при дифтерии, даже при тяжелом течении, выраженного лейкоцитоза не наблюдается.
1. Бактериологическое исследование. Материалами для исследования служат мазки с фибриновых пленок, взятые на границе пораженных и здоровых тканей, пленки, слизь, отделяемые из раны. Сбор материала производят до лечебных и гигиенических процедур, до приема пищи. Из ротоглотки и носа (носовые ходы предварительно очищают от слизи) материал берут сухим ватным тампоном. Перед взятием материала с пораженного участка кожи необходимо вначале промокнуть его салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, а затем сухим стерильным тампоном взять материал. Для более длительного сохранения дифтерийной палочки в материале рекомендуется использовать тампоны, смоченные до стерилизации 5%-ным раствором глицерина. Доставка в лабораторию материала должна быть осуществлена в ближайшие 2 часа (при использовании глицерина — 4 часа).
2. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможно определение гена токсигенности. Для анализа используют как чистую идентифицированную культуру коринобактерий, так и клинический материал (отделяемое из ран, слизистых оболочек и др.).
3. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) позволяет быстро выявить дифтерийный токсин в исследуемом материале.
4. Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА).
Основным методом специфической терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.
В случаях положительной реакции на кожную пробу с сывороткой при тяжелых формах дифтерии (токсическая II, III, гипертоксическая, круп) сыворотка вводится под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов по жизненным показаниям.
Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.
При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой.
Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.
Лечение дифтерийного миокардита проводится совместно с кардиологом под контролем ЭКГ и УЗИ сердца; полиневропатии — под наблюдением невропатолога.
В основе профилактики дифтерии лежит активная иммунизация. Детей в возрасте 3 мес. вакцинируют адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) по 0,5 мл три раза внутримышечно с интервалом в 1,5 мес. В дальнейшем осуществляется ревакцинация: через 1,5 — 2 года, в 6 и 11 лет. Ее проводят адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл п/к, однократно. Вакцинация взрослых проводится по эпидемиологическим показаниям АДС-М.
Экскурс в историю
Сведения о дифтерии уходят в глубокую древность. Эта болезнь была впервые описана в I в. до н. э. Артеем Калладокийским. До XVII века дифтерия носила наименование сирийской болезни (сирийской язвы). Термин дифтерит (от греч. diphthera — кожа, пленка) был введен в XIX в. Бретонно. Он детально описал болезнь и впервые для спасения больных применил трахеотомию. Возбудитель болезни был открыт Э. Клебсом в 1833 г. в срезах пленок из ротоглотки; через год Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре. В 1892 г. Е. Беринг получил антитоксическую сыворотку, после чего стала возможна специфическая профилактика.
Первые сведения о дифтерии в России относятся ко второй половине XIX века, в Россию, как и в Европу, эта болезнь проникла из Азии. Дифтерия была распространена повсеместно и поражала преимущественно детей. Снижение заболеваемости началось после внедрения вакцинации в 1902 году, когда стали использовать нейтрализованный антитоксической сывороткой дифтерийный токсин. С 1923 года стала применяться иммунизация анатоксином. Разработанная в 30-х и начавшаяся в 40-х годах широкомасштабная иммунизация дифтерийным анатоксином способствовала элиминации дифтерии к началу 70-х годов во многих европейских странах.
Причины и последствия
С 1979 года в Москве и РФ в целом был отмечен подъем заболеваемости, который в последующие годы перерос в эпидемию. В сравнении с благополучными 60—70-ми годами заболеваемость дифтерией в 1990 году возросла в 35 раз. Особенность этой эпидемии заключалась в том, что в начале она охватила взрослых в возрасте 30—50 лет, позже, уже в 90-е годы, случаи заболевания зарегистрированы и у детей (почти с такой же частотой, как и среди взрослых). Характерным явилось тяжелое течение болезни, высокая летальность. Наиболее тяжелые формы болезни развивались у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также у военнослужащих, сельских жителей, не вакцинированных в детстве, лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (диабет, хронический гепатит и др.), а также у людей преклонного возраста. Основными причинами тяжелой эпидемической обстановки, связанной с дифтерией, являются серьезные недостатки в организации и проведении профилактических прививок: среди заболевших и умерших преобладали взрослые и непривитые дети. С 1995 года в России начался спад заболеваемости.