что такое уретра у женщин и где она находится
Что такое уретра у женщин и где она находится
Все анатомические структуры как мужской, так и женской уретры внутриутробно формируются из одинаковых зачатков, под воздействием тех или иных активных веществ. Поэтому, вне зависимости от пола можно встретить рудиментарные остатки как в мужской (женские), гак и в женской уретре (мужские), относящиеся к противоположном) полу. Но, несмотря на это строение мужской и женской уретры различно.
Кроме того, определяются 4 полостных расширения (в проксимальной уретре, в бульбусе уретры, по ходу висячей части уретры и в области ладьевидной ямки). Часть из них определяется в процессе эякуляции и оргазма (бульбус, висячая часть уретры) В стенку уретры, кроме гладкомышечных элементов (собственно уретра) входят кавернозные сосудистые ооразования (спонгиозное тело), которое тесно связано с головкой полового члена. С большой степенью вероят сосудистых замыкательных структур (открытых Ю.А. 1966 в мочеточнике) в суженных участках уретры, которые ограничивают анатомические или функциональные расширения уретры (ПУС, проксимальная уретра, бульбус уретры, ладьевилная ямка).
Наряду со сфинктерными образованиями уретры, они обеспечивают порционное продвижение эякулята во время оргазма. В ооласти проксимальной уретры у мужчин имеется семенной бугорок, поставляющий собой скопление кавернозной сосудистой ткани который является выраженной эрогенной зоной. Сквозь семенной бугорок проходят два семявыбрасывающих протока, которые открываются двумя отверстиями на боковых поверхностях семенного бугорка Проксимальную уретру окружает предстательная железа, которая имеет железисто-мышечное строение и способствует регуляции тонуса проксимальной уретры. До 40-50 ацинусов предстательной железы открываются точечными отверстиями в проксимальной уретре.
Мышечный корсет уретры у мужчин последовательно при прохождении ее через тазовое дно обеспечен различными группами мышц, действующими на разном уровне. Они последовательно, сверху вниз идут таким образом: лонно-копчиковая мышца (лонно-простатическая, лонно-пузырная), глубокая поперечная мышца промежности, наружный сфинктер уретры и поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-кавернозная и бульбо-кавернозная мышцы.
Особенности женской уретры
Все анатомические структуры как мужской, так и женской уретры внутриутробно формируются из одинаковых зачатков, под воздействием тех или иных активных веществ.
Уретра у женщин проходит в передней стенке влагалища через разовое дно и окружена таким же мышечным корсегом, как и мужская уретра, но из-за наличия дополнительного, достаточно широкого выводного канала влагалища, проходящего через газовое дно, она значительно ослаблена анатомически. Бульбо-кавернозная мышца (мышца сжимающая вход во влагалище) расщеплена и окружает вход во влагалище, седалищно-кавернозная мышца практически с уретрой не связана.
Воспаление уретры у женщин и мужчин
Уретра – это мочеиспускательный канал. Он у мужчин и женщин представляет собой полую трубку, через которую моча выводится из мочевого пузыря. Но при этом орган имеет определенные анатомические различия.
Особенности строения
Строение мочеиспускательного канала, который называется уретрой, отличается в соответствии с принадлежностью к определенному полу:
У мужчин уретра длинная – до 30 см и узкая – до 8 мм. Кроме того она имеет изгибы.
Анатомические особенности строения органа являются причиной того, что у женщин часто развивается цистит. Это объясняется тем, что инфекция быстро проникает в мочевой пузырь по короткой уретре и вызывает его воспаление. У мужчин уретра связана с семявыносящим протоком, поэтому по мочеиспускательному каналу также выводится секрет половых желез.
Внутренняя поверхность мочеиспускательного канала покрыта слизистой оболочкой. При ее воспалении, которое может быть спровоцировано различными причинами развивается уретрит. У женщин эта патология не приводит к нарушению оттока мочи, что исключает возникновение сильного дискомфорта и ускоряет лечение болезни. В связи с анатомическими особенностями инфекция в уретре мужчин задерживается надолго, вызывая сильный отек слизистой оболочки. Это приводит к нарушению оттока мочи, а в тяжелых случаях к болезненной задержке мочеиспускания.
Причины воспаления
Понимая, что такое уретра у женщин и мужчин, можно понять, как протекают воспалительные процессы в органе. Причинами его могут быть инфекционные и неинфекционные факторы.
Неинфекционный уретрит часто возникает при развитии мочекаменной болезни. В этом случае с током мочи перемещаются мелкие камни, которые могут повредить слизистую мочеиспускательного канала, что вызывает воспаление. Также причиной развития неинфекционного уретрита становятся:
Травмы. Они, чаще всего, возникают при проведении цистоскопии и катетеризации.
Опухоли. Злокачественные новообразования всегда вызывают воспаление слизистой.
Аллергия. Негативные реакции организма могут быть вызваны негативными реакциями организма на определенные продукты или вещества.
Воспалительные процессы у мужчин могут возникать при сужении мочеиспускательного канала на фоне простатита или доброкачественной гиперплазия предстательной железы. В таких случаях возникает застой мочи.
Неинфекционный уретрит необходимо лечить на ранних стадиях развития. Для этого по рекомендации доктора следует купить в аптеке необходимые лекарства, снимающие воспаление. Если не провести терапию быстро, то может присоединиться инфекция и возникнуть осложнения.
Спровоцировать инфекционный уретрит могут различные болезнетворные микроорганизмы. Перед тем как проводить лечение болезни необходимо провести исследования, направленные на определение типа патогена. Сейчас в аптеках можно приобрести различные лекарственные препараты, которые позволят быстро побороть самую тяжелую инфекцию. Но при этом нужно срочно принимать требуемые меры. Инфекция, которая вызывает развитие уретрита, может попадать в организм половым или гематогенным путем.
Симптоматика
На начальной стадии развития уретрит не проявляет себя выраженными симптомами. Практически всегда, у мужчин отмечается незначительный дискомфорт в канале полового члена, а у женщин в области нижней части живота немного выше лобка. Такие симптомы часто остаются незаметными.
Как правило, к врачу пациенты обращаются, когда болезнь переходит в острую форму. Это проявляется сильной болью и жжением при мочеиспускании. Также возникают частые позывы к мочеиспусканию, но при этом мочевой пузырь не удается опорожнить полностью. В тяжелых случаях отмечаются следующие симптомы:
Помутнение мочи, возможны включения крови, слизи;
Гнойные выделения с неприятным запахом.
Кроме того симптомом воспаления уретры является покраснение:
У мужчин внешнего отверстия мочеиспускательного канала.
У женщин больших и малых половых губ.
Диагностика
Чтобы приобрести эффективные лекарства с целью проведения эффективного лечения, которое позволит быстро восстановить состояние, нужно провести диагностику. Показательным является общий анализ мощи. Повышенные лейкоциты в его результатах указывают на наличие воспалительного процесса. Также наблюдаются аналогичные отклонения от нормы при проведении общего анализа крови.
Для подтверждения диагноза выполняется исследование мазков из уретры. Забор биоматериала производится из зоны поражения с помощью специального инструмента. Для максимально эффективного антибактериального лечения проводят бактериологический посев мочи. С его помощью определяют возбудителя заболевания. При подозрении на вирусную инфекцию дополнительно назначают тест ПЦР. Также по рекомендации доктора могут быть назначены различные инструментальные обследования.
Лечение
В большинстве случаев, для лечения уретрита не требуется помещения в стационар. Терапия проводится на дому лекарственными препаратами, которые рекомендованы доктором. Для отслеживания динамики лечения необходимо в процессе проведения лечения посещать периодически поликлинику.
При подтверждении бактериальной инфекции проводится терапия при использовании противобактериальных препаратов. Это могут быть таблетки, внутримышечные или внутривенные инфекции. Также женщинами могут использоваться вагинальные свечи. При лечении мужчин могут быть назначены инстилляции. В процессе процедур выполняется вливание через катетер лекарственного вещества в уретру.
При правильной и быстрой терапии при использовании высокоэффективных лекарственных препаратов, которые сейчас можно приобрести в аптеках недорого, гарантируется получение положительного результата в кратчайшее время. При отсутствии корректного своевременного лечения уретрит быстро переходит в хроническую форму.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Симптомы уретрита у женщин
Уретрит — заболевание мочеполовой системы, которое диагностируют как у мужчин, так и у женщин. Заболевание чаще находят у лиц мужского пола из-за большей выраженности симптомов. Но уровень заболеваемости одинаково высокий среди лиц обоих полов.
Что такое уретрит?
Симптомы уретрита у женщин могут быть выражены весьма незначительно, и женщина может не обращать на них внимание. Также часто болезнь протекает в скрытой форме: когда инфекция в организме есть, а признаков болезни никаких нет. Тогда человек даже не подозревает о патологии и не обращается за медицинской помощью. В таких случаях прогноз неблагоприятный, потому что отсутствие лечение приводит к тому, что процесс становится хроническим. И, логично, что он несет определенные осложнения и трудную терапию в дальнейшем.
Уретрит — это болезнь, при которой воспаляются стенки мочеиспускательного канала (уретры). Причины могут быть разными. Уретрит распространен широко, в основном он связан с воспалительным или инфекционным заболеванием мочеполовых органов человека.
Уретра женщин длиной всего 1-2 сантиметра, а ширина довольно большая. В этот канал без труда попадают патогенные микробы, и отмечается легкость их проникновения в мочевой пузырь. Отток урины нарушается, даже если уретра слегка отекла вследствие патологического процесса, имеющего место в ней. Уретрит не несет угрозу жизни пациентки. Но симптомы его ухудшают качество жизни человека и негативно влияют на состояние половой сферы и репродуктивную функцию.
Часто врачи обнаруживают у женщины уретрит, который развивается вместе с циститом. При этом последняя названная болезнь является осложнением первой, что бывает во многих случаях. Потому важно вовремя лечить воспаление уретры, само по себе оно не пройдет. В случаях отсутствия лечения может начаться восходящий процесс, а это уже сложнее и дороже вылечить.
Причины уретрита у женщин
Причиной становятся инфекции. Но иногда уретру повреждают неинфекционные агенты. Потому болезнь делят на два вида:
Специфический уретрит — это обычное воспаление с выделением гноя. Симптомы зависят от возбудителя патологии. В основном это:
Этот вид уретрита возникает, когда женщина заражается половыми заболеваниями (ЗППП) при незащищенном половом акте.
Возбудители инфекционного специфического воспаления уретры:
Инфекционный вид уретрита у женщин может быть спровоцирован вирусами, в большинстве случаев это остроконечные кандиломы (вызывающие ВПЧ) или вирус герпеса.
Причины неинфекционного вида воспаления мочеиспускательного канала:
Инфекционным уретритом женщина может заразиться:
Если при половом акте не были применены средства барьерной контрацепции, существует очень высокий риск заражения уретритом. Через кровь (гематогенный путь) возбудители попадают в мочеиспускательный канал по посудам, либо из зоны хронического воспаления. Таковыми зонами могут быть:
Высокий риск уретрита возникает у тех женщин, у которых присутствует один или более фактор, перечисленный ниже:
Симптомы
Только в редких случаях болезнь дает знать о себе четкими симптомами. У женщин в основном они проявлены неярко, как уже отмечалось выше. Инкубационный период может длиться как минуты, так и 1-2 месяца. После этого заметных симптомов может и не быть, что имеет место в 50% случаев уретрита у женщин. Хоть болезнь и протекает латентно, но в это время женщина может заразить своих половых партнеров.
Симптомы специфического и неспецифического вида отличаются. Но все виды уретрита имеют и общую клинику:
Эти симптомы могут не проявляться в полной мере. Может присутствовать всего 1-2 из них, или же они будут чередоваться. При уретрите нет типичной инфекционной клинической картины. Человек не чувствует слабости, температура его тела может оставаться в пределах нормы.
Симптомы уретрита у женщин, который протекает в хронической форме, чаще всего отсутствуют. Но время от времени под влиянием разных факторов болезнь может обостряться, и тогда вероятно возникновение беспокоящих симптомов. Специфический инфекционный тип болезни проявляется по-разному, что зависит от возбудителя (в определенной мере помогает врачу в диагностике агента).
Гонорейный уретрит
В острой фазе у женщины появляется боль и резь, когда она ходит в туалет «по маленькому». Инкубационный период этого вида уретрита составляет 2-4 недели. Если долго не опорожнять мочевой пузырь, то появляются неприятные ощущения и боли в уретре. Это указывает именно на гонорейный уретрит.
Если вы нашли у себя этим симптомы, срочно идите к врачу. Именно на этой стадии легче всего диагностировать болезнь и найти возбудителя. Ведь в хронической фазе вам будет казаться, что всё прошло, и нет повода обращаться к врачу. А процесс на самом деле будет прогрессировать.
Трихомонадный уретрит
Инкубационный период примерно такой, как и у выше описанного вида уретрита. В 1/3 случаев специфическая клиническая картина отсутствует. Типичным симптомом является жжение и боль в мочеиспукательном канале и в наружных половых органах. В хронической форме симптомы пропадают.
Кандидозный уретрит
Тут инкубационный период более короткий, составляет всего от 10 до 20 дней в разных случаях. Потом появляется жжение, болезненность и иные неприятные ощущения при походе в туалет с целью опорожнения мочевого пузыря. Также присутствуют выделения из уретры, которые имеют бело-розовый цвет. Они по консистенции вязкие, иногда густые. Симптомы кандидозного уретрита у женщин выражены умерено.
Микоплазменный уретрит
Начало болезни подострое, сильно беспокоящие симптомы отсутствуют. Начинается болезнь с небольших неприятных ощущений и слабого зуда при походе «по маленькому» в туалет. На сегодняшний день такой вид уретрита обнаруживают очень редко. Если в уретре найдены микоплазмы, в часте случаев это вариант нормы, и лечение не требуется.
Хламидиозный уретрит
Инкубационный период составляет две или три недели. Симптомы выражены очень слабо. Это может быть небольшая боль или зуд при мочеиспускании. Также типичны выделения из мочеиспускательного канала, они могут быть разные. В части случаев выделения гнойные.
Урогенитальный туберкулез
Похожая клиническая картина бывает у женщин и при туберкулезе. Эта болезнь поражает не только легкие. Есть множество видов туберкулеза, процесс может затронуть даже уретру, почки или половые органы. Типичны такие симптомы:
Туберкулезный уретрит развивается зачастую только когда имеется туберкулезное поражение почек. В таких случаях процесс затрагивает и мочевой пузырь человека. В части случаев находят также туберкулез половых органов.
Заболеваемость туберкулезом сегодня растет, часто фиксируют внелегочные формы. При них рентген поражение не показывает, но на самом деле возбудитель болезни активно орудует в организме человека.
Не откладывайте поход к врачу при обнаружении у себя тревожащих симптомов, даже слабо выраженных или периодически пропадающих. Есть множество болезней, которые вы не отличите, судя только по своим ощущениям и возникающей симптоматике. Только опытный врач может провести правильную дифференциальную диагностику и назначить адекватное лечение.
Диагностика
Осмотр обнаруживает гиперемию (повышенную температуру) наружного отверстия уретры и близлежащих тканей. При пальпации (методе обследования путем прощупывания определенных зон) возникают болезненные ощущения. Пациентка может жаловаться на выделения из уретры. Важно отправить женщину на сдачу крови и мочи — проводятся общие исследования. Также сдается моча для анализа по Нечипоренко.
Бактериологическое исследование урины нужно, чтобы определить возбудителя и те лекарства, которыми можно его уничтожить (антибиотикограмма). Из уретры делают соскоб, чтобы исследовать его, применяется метод ПЦР. Делается также анализ мочи пациентки на микобактерии туберкулеза.
Инструментальные диагностические методы:
Осложнения
Как уже отмечалось, осложнения очень вероятны, если уретрит долго не лечить. В основном первое, что бывает у женщин при непролеченном воспалении уретры, это цистит. Также во многих случаях осложнениями выступают вагинит и вульвовагинит.
При восходящем пути инфекции возникают такие (больше угрожающие здоровью) осложнения у женщин:
Лечение острого уретрита
Терапия проводят в домашних условиях, если нет опасных осложнений. Важно придерживаться схемы лечения, которая назначены врачом, а также осуществлять контроль (о нем также расскажет врач). Что касается медикаментов, назначают антибиотики, если это, конечно, не грибковая и не вирусная инфекция. В таких случаях лечение будет несколько иным.
Важно правильно подобрать антибиотик, исходя из полученных результатов анализов пациентки. У всех возбудителей есть высокая, а есть низкая чувствительность к определенным антибактериальным препаратам.
Если обнаружен неспецифический вид болезни, то применяют антибиотики широкого спектра действия (влияющие на большинство возбудителей болезни):
Если уретрит вызван возбудителем гонореи, применяют такие лекарства:
Лечение будет отличаться в каждом случае. Именно поэтому самолечение категорически запрещено. Если вы не сдадите анализы, то не будете знать, какой у вас возбудитель, и чем именно его можно «убить».
Если болезнь вызвана трихомонадами, то применяют какие-либо из ниже перечисленных препаратов:
Микоплазменный уретрит требует назначения антибактериальных препаратов, в основном это тетрациклины. Препаратами выбора являются сам тетрациклин и доксициклин. Вызванный хламидиями уретрит у пациенток женского пола лечат тетрациклиновыми антибиотиками, как и выше описанный вид. Также подходят такие препараты как клинафлоксацин, азитромицин, кларитромицин и эритромицин.
Вирусный уретрит лечится соответствующими медикаментами:
Если у женщины врач находит уретрит, он сначала приписывает ей антибиотики, которыми можно уничтожить большинство известных возбудителей болезни. Они называются препаратами широкого спектра действия. Это важно, чтобы процесс не хронизировался, пока врач и пациентка будут ждать результатов анализов, в которых будет указан возбудитель и чувствительность его к отдельным антибиотикам.
Формы, в которых выпускаются антибиотики для лечения воспаления мочеиспукательного канала:
Примерно в 40 случаях из 100 рекомендовано лечение одним антибиотиком, что на языке врачей называется монотерапией. Также в 40 случаях из 100 требуется сочетание двух антибактериальных препаратов. И только в меньшинстве случаев одновременно лечатся тремя или даже 4-мя лекарствами.
Диета при уретрите у женщин
Важно не только принимать лекарства, но и скорректировать свое питание. Диета — не синоним голодания. Это выстроенный по определенным правилам рацион. При уретрите для скорейшего выздоровления нужно минимизировать или даже исключить такую еду:
Следите за тем, сколько вы пьете. В сутки можно и нужно пить 1,5 л воды (супы не в счет).
Общие рекомендации для выздоровления
Лечение хронического уретрита
Лечение должно быть комплексным:
Если хроническое заболевание вызвано трихомонадами, то нужно проводить инсталляции в мочевой канал раствора трихомонацида 1%. Вызванное хламидиями заболевание требует не только приема антибиотиков, но и пробиотиков, препаратов интерферона, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, витаминных комплексов, антиоксидантов, проводится и энзимотерапия.
На протяжении жизни более 50% женщин один раз и больше болеют уретритом. Потому стоит быть внимательными к своему здоровью и не откладывать визиты к врачу при обнаружении тревожащих симптомов мочеполовой системы.
Хирургия женской уретры
А.В. Куренков
К.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии СПб МАПО
C подробным докладом о хирургических методах лечения заболеваний уретры выступил сотрудник кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова д.м.н. Александр Викторович Куренков.
Актуальность проблемы
По словам докладчика, когда дело касается хирургии уретры у мужчин, ежегодно происходят переосмысления некоторых аспектов и вводятся новшества, однако относительно женщин тема освещается недостаточно. В то же время существует целый ряд заболеваний, требующих хирургии уретры у женщин: дивертикул уретры, парауретральная лейомиома, дилатация уретры у женщин, стриктуры, недержание мочи при напряжении и, наконец, рак уретры. Кроме того, оперативное вмешательство может потребоваться при наличии уретро-влагалищных свищей.
Дивертикулы уретры у женщин: статистика, причины, симптомы
Одно из заболеваний этого ряда – дивертикул уретры. Впервые оно было описано Уильямом Хеем в 1805 году. Дивертикулы происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащей периуретральной фасции и передней стенке влагалища.
Дивертикул уретры у женщин – достаточно редкое заболевание: его распространенность варьирует от 0,6% до 4,7%. При этом этиология болезни обсуждается уже более 200 лет и продолжает оставаться спорным вопросом. Сегодня превалируют две теории происхождения дивертикулов уретрыу женщин: предполагающая врожденный характер заболевания (не подтверждается крайне редкими наблюдениями заболевания в педиатрической практике) и инфекционный характер (представляется более логичной).
При дивертикуле обструкция выводных протоков парауретральных желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Образовавшаяся полость может прорваться в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза ткани и стать уретральным дивертикулом или остаться без связи с уретрой, формируя парауретральную кисту, когда острая фаза воспаления закончилась. Дивертикул со стазом мочи внутри полости создает благоприятную среду для развития воспалительного процесса, что объясняет возможность повторного инфицирования дивертикула.
Среди злокачественных новообразований дивертикулов уретры превалирует аденокарцинома, что также подтверждает гипотезу происхождения дивертикулов из «окклюзированных» парауретральных желез. Среди осложнений дивертикулов уретры наблюдаются инфекции (острый или хронический уретрит), образование камней в полости дивертикула, а также малигнизация. Она встречается крайне редко и не превышает 5% от всех новообразований уретры. В гистологической структуре новообразований дивертикулов уретры у женщин преобладают аденокарцинома (61%), переходно-клеточный рак (27%) и плоскоклеточный рак (12%). В числе клинических проявлений заболевания выделяется классический комплекс «три Д»: дизурия, диспареуния и дриблинг (подтекание мочи после мочеиспускания). При этом такое сочетание не является достаточно распространенным: преобладают симптомы, как ургентность, поллакиурия, недержание мочи и боль. Результаты опубликованных работ позволили оценить процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикуле уретры, у 627 женщин. На первом месте по частоте встречаемости стоит поллакиурия (56%), почти так же выражена дизурия (55%), далее следуют рецидивирующие инфекции (40%) и пальпируемые болезненные опухоли в области уретры (35%), за ними – стрессовое недержание (32%) и подтекание мочи (27%), ургентность (25%), гематурия (17%), диспареуния (16%), гнойные выделения из уретры (12%) и задержка мочи (4%). Бессимптомно заболевание протекает только в 6% случаев.
Диагностика дивертикулов уретры
При физикальном обследовании пациенток с дивертикулом проводится осмотр и пальпация передней стенки влагалища, в ходе чего можно обнаружить болезненное или безболезненное образование с выделением гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Стоит учитывать, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, однако при больших (более 1 см) дивертикулах почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Необходимо проводить и дифференциальную диагностику: кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные (абсцесс Скениевой железы, киста Гартнерового протока, эктопическое уретероцеле, а также киста стенки влагалища) и неопластические (парауретральная миома и лейомиома, карцинома уретры,гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз и метастазы в стенку влагалища).
В ряде случаев при диагностике полезно выполнить уретроскопию. Для этого необходим так называемый «женский уретроскоп» с круговой манжеткой, предотвращающей вытекание жидкости. На фоне введенного уретроскопа выполняется пальпация с определением локализации, размеров и консистенции дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча). При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволит исключить эктопию устья мочеточника.
Такой метод, как микционная цистография, на сегодня уходит в прошлое. До внедрения магнитно-резонансного исследования (МРИ) она рассматривалась многими как наилучший метод, способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография больше не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью, как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при использовании этого метода обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, локуляции (многокамерности) дивертикула и узкого входа в дивертикул.
В диагностике также применяется ретроградная урография с позитивнымдавлением, при которой используются двухбалонные катетеры Дэвиса или Траттнера: они устанавливаются в уретру таким образом, чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20–30 мл воды, физиологического раствора или контрастного вещества. После того, как баллоныперекроют оба конца уретры, по третьему каналу 4–7 мл 30% раствора контрастного вещества. В уретру оно поступает через отверстие, расположенное на участке между баллонами. Вводимое под давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула. Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно также выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (в силу низкой доступности катетеров Дэвиса и Траттнера в России).
Ультразвуковое исследование позволяет выявить как кисты, так и дивертикулы уретры, при этом дифференциальная диагностика этих заболеваний без визуализации устья дивертикула невозможна. Так, при обнаружении жидкостного образования, расположенного кзади от мочевого пузыря или ниже его, следует учитывать возможность дивертикула уретры.
Сегодня как наилучший метод идентификации и изображения дивертикулов уретры у женщин рассматривается МРИ. Оно позволяет лучше, чем любой другой способ, получить изображение мягкотканных структур и деталей анатомического строения исследуемой области, даже если дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с просветом уретры четко определяемым соустьем. Кроме того, МРИ является неинвазивным методом, поскольку при его проведении не требуется катетеризация уретры. По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры выглядят как магниторезонансный сигнал высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигналом при Т1.
Классификация дивертикулов уретры
В клинической практике применяется классификация дивертикулов уретры по системе L/N/S/C3, что позволяет клиницисту оценить все факторы, относящиеся к наличию дивертикула уретры, перед дивертикулэктомией. В этой системе L – локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря); N – число (одиночный дивертикул или множественные); S – размер (в сантиметрах по двум измерениям); С1 – конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»); С2 – сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью); С3 – удержание мочи.
Лечение дивертикулов уретры
Хирургическое лечение – дивертикулэктомия – рекомендуется пациенткам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания, обструкции или эрозии уретры. Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.
Кроме того, существуют альтернативные методы лечения дивертикула. В 1979 году описан (Lapides J.) метод, который заключается в «открытии» дивертикула уретры в ее просвет с помощью ножа-электрода. В модифицированной технике Lapides используется детский резектоскоп 10 по Шарьеру с ножом Collins. Эндоскопическая дивертикулэктомия показана пациентам с первичным или рецидивным дивертикулом, расположенным в дистальной части уретры. Цель операции состоит в создании широкого соустья дивертикула с просветом уретры для свободного дренирования полости дивертикула. Вместе с тем, эндоскопическое лечение дивертикулов уретры, расположенных в средней и проксимальной порции уретры, не рекомендуется в силу высокого риска развития недержания мочи после операции.
Кроме того, в 1970 году описан (Spence and Duckett) метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула. Слизистая влагалища и уретры сближаются непрерывным абсорбируемым швом с оставлением катетера Фолея в мочевом пузыре на 2–3 дня. Этот метод лечения допустим только при локализации дивертикулов в дистальной трети уретры, поскольку марсупилизация дивертикулов, расположенных в средней и проксимальной части уретры, также почти в 100% случаев заканчивается развитием недержания мочи. К другим осложнениям марсупилизации дивертикулов относятся рецидивы, «влагалищное» мочеиспускание, а также разбрызгивание струи мочи при мочеиспускании.
Стоит также упомянуть редкие методы лечения дивертикулов, среди которых инцизия и заполнение полости дивертикула целлюлозой (Oxygel, Gelfoam), парциальная абляция дивертикула и трансвагинальное ушивание устья дивертикула.
Осложнения дивертикулов уретры
Необходимо помнить, что при неполном иссечении его стенки или области соустья дивертикул уретры может рецидивировать. Однако рецидива можно избежать посредством детальной предоперационной оценки и четкого представления о структуре дивертикула (система L/N/S/C3). Также для предотвращения рецидива необходимо ушивать рану без образования «мертвых» пространств и полостей.
Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей инфекции мочевых путей. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупилизация).
Уретровлагалищные свищи – хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образование свищей является нарушение техники операции: выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее, чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.
В качестве примера докладчик поделился собственными наблюдениями: в период с 1991 по 2015 годы с дивертикулами наблюдалась 31 пациентка в среднем возрасте 37,8 лет (19–59 лет). У 23 женщин наблюдался многокамерный дивертикул. Локализация – у 18 пациенток в проксимальной уретре, у 10 – в средней и у 3 – в дистальной. Только у одной из пациенток обнаружен камень в дивертикуле.Среди симптомов преобладали дизурия (72,2%), диспареуния (50%), промежностная боль (45,5%) и рецидивирующие инфекции мочевых путей (40,9%). Реже всего – в 5,2% – встречалось постмикционное подтекание. У 28 пациенток (90,3%) была выполнена дивертикулэктомия, а у 3 (9,7%) – марсупилизация. Рецидив дивертикула наблюдался у 3 пациенток (9,7%), недержание мочи – у 4 (12,9%), двум из них выполнен среднеуретральный слинг.
Опухоли уретры
Другое заболевание, требующее хирургического лечения, – парауретральная лейомиома. Это редкая доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из гладкомышечных волокон парауретральной области. Впервые она описана Бюттнером в 1894 году. Крайне важно понимать, что это новообразование не малигнизируется. Как правило местом локализации является проксимальная уретра. Клинические проявления заболевания – рецидивирующая ИМП, затрудненное мочеиспускание, дизурия и пальпируемое образование при влагалищном обследовании. В диагностический комплекс входят урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи, цистоуретроскопия, УЗИ + трансвагинальная игольчатая биопсия, а также МРИ (изогипоинтенсивное изображение на Т1-взвешенных изображениях и изогиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях.
Из-за редкости заболевания четкого протокола лечения не существует, однако в 2004 году было высказано предположение (Kobayashi T.), что лейомиома является эстроген-зависимой опухолью. Характерно, что уретральные лейомиомы увеличиваются во время беременности, когда уровень эстрогена повышен, и регрессируют в послеродовом периоде (Bhandarkar D.S. et al., 1992). Из-за возможности гормонального влияния описано (Tantbirojn P. et al., 2006) консервативное лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
Стриктуры и дилатация уретры у женщин
Далее докладчик коснулся темы стриктур уретры у женщин и дилатации уретры – одной из самых противоречивых процедур в урогинекологии. В 1999 году при опросе урологов в США (штат Техас) 21% специалистов со стажем работы более 10 лет назвали дилатацию уретры у женщин весьма успешным методом лечения уретрального синдрома, но в то же время ни один из 42 урологов с меньшим стажем работы не счел этот метод полезным (Lemack G.F. et al.). В седьмом издании Campbell’s Urology (Walsh P.C. et al., 1998)говорится, что «не существует никаких объективных данных, доказывающих пользу этой формы лечения». В последующих изданиях источника эти положение и формулировка не претерпели изменений. Тем не менее, когда в США была проведена оценка репрезентативных данных на национальном уровне в отношении дилатации уретры у женщин (1992– 2000 гг.), выяснилось, что эта процедура проводится так же часто, что бужирование у мужчин со стриктурами уретры (Santucci R.A. et al., 2008).
Самым популярным методом дилатации уретры у женщин является расширение уретры металлическими бужами Hegar (также используются для расширения шейки матки) и бужом Van Buren. В редких случаях используется безножевой уретротом Otis. Менее травматичен, особенно для слизистой, метод баллонной дилатации, при котором происходит медленное и постепенное расширение уретры. Это подтверждается наблюдением 4 женщин, выполнявших дилатацию уретры баллонным катетером самостоятельно ежедневно в течение 3 месяцев с сохранением проходимости уретры (Zimmern P.E., 1997).
Размер наружного отверстия женской уретры: что считать нормой?
Крайне важен вопрос о том, до какой степени проводить дилатацию уретры. Еще в 1936 году отмечено, что, если «калибр» наружного отверстия мочеиспускательного канала менее 30 F, рецидивы инфекции нижних мочевых путей неизбежны (Stevens W.E., 1936). Позднее указывалось, что «нормальная женская уретра» должна иметь просвет >24 F, тогда у таких пациенток не будет признаков рецидивирующего течения ИМП (McCannell D.A., Halie W., 1982). Некоторые авторы рекомендуют гиперрастяжение уретры до 45 F, что, по их утверждениям, даст лучшие результаты по сравнению со стандартной дилатацией (Essenhigh D.M. et al., 1968, Park J.M. et al., 2001). В публикации 2012 года указывается, что расширение до 41 F, сопровождающееся разрывами меатуса, является необходимой мерой лечения дистальных сужений уретры (Romman A.N. et al., 2012).
На сегодня существует несколько публикаций, где делается попытка установить нормальные значения просвета женской уретры. Так, отмечалось, что у девочек младше 14 лет просвет наружного отверстия уретры в среднем составляет 14 F (Graham J.B. et al., 1967). Далее до наступления половой зрелости наблюдается постепенное и пропорциональное возрасту увеличение просвета уретры с 14 F до 22 F (Immergut M.A., Wahman G.E., 1968). Средний нормальный калибр у 250 женщин в возрасте 20–90 лет составил 22 F во всех возрастных группах (Uehling D, 1978)
Методика определения «калибра» уретры состоит в последовательном введении бужей прогрессивного размера до тех пор, пока не будет зафиксировано сопротивление при извлечении инструмента. Этот маневр отражает субъективное тактильное впечатление врача относительно безопасных пределов растяжимости (обратной жесткости) мочеиспускательного канала как статического и нединамического органа. В экспериментальной модели уретры длиной 5–7 см и диаметром ≥10 F не было выявлено обструктивного характера скорости потока при нормальном диапазоне давления мочеиспускания (Tanagho E.A., McCurry E., 1971). На практике в Великобритании и США большинство урологов расширяют уретру до 32 F, в то время как 86% опрошенных детских урологов ограничиваются бужами от 20 до 26 (Masarani M., Wills R.G., 2006).
Для обезболивания при дилатации классической рекомендацией является использование терминальной анестезии с введением анестетика в мочеиспускательный канал и экспозицией в течение 10 минут до начала процедуры (Glenn J.F., 1983). В 1980 году отмечалось (Ostergard D.R.), что при применении местной анестезии во время офисной дилатации уретры до 38 F только 10% пациенток испытывали достаточно неприятные ощущения, которые потребовали прекращения процедуры. При этом отмечено, что в Великобритании до 90% урологов использовали общую анестезию, в то время как те же 90% их коллег из Техаса (США) использовали местную анестезию или вовсе обходились без нее (Lemack G.F. et al., 1999).
Причины и клиника СБУ
Стриктурная болезнь уретры (СБУ) составляет 4–13% в этиологии инфравезикальной обструкции у женщин (Nitti V.W. et al., 1999; Groutz A., Blaivas J.G., 2000). Как правило, СБУ – результат уретральной хирургии у женщин (дивертикулэктомия, реконструктивная хирургия уретровлагалищных свищей, операции по поводу недержания мочи, ТУР новообразований мочевого пузыря) и очень редко – повторных процедур дилатации уретры (Keegan K.A., Nanigian D.K., Stone A.R., 2008). Также стриктуры женской уретрымогут быть результатомтравмы(затяжных родов) или продленной катетеризации мочевого пузыря. Фиброзные изменения слизистой с распространением на спонгиозное уретры – следствие инфекционных процессов, таких как гонорея и туберкулез (Stevens W.E., 1923), либо лучевой терапии.
Клинические проявления стриктур уретры у женщин не отличаются от симптомов инфравезикальной обструкции: это слабая струя мочи, дриблинг, рецидивирующие инфекции мочевых путей и гиперактивность мочевого пузыря.
При диагностике наличие стриктурыможет подтверждаться невозможностью провести катетер Нелатона >12 F (SmithA.L. et al., 2006), также наблюдается патогномоничный симптом ощущения рубцовой ткани при проведении гибкого цистоскопа 17 F (Blavias J.G. et al., 2012). Также при постановке диагноза применяется КУДИ (исследование давление/поток) и цистография опорожнения.
Согласно проведенному анализу данных PubMed и MedLine, с 1923 по 2000 гг. в англоязычной литературе отдавался приоритет дилатации уретры при удовлетворительных результатах, причем пациенткам предлагалась продленная интермиттирующая катетеризация катетерами соответствующего размера (Stanton, 1923, Stevens W.E., 1923, Takao M. et al., 1992, SmithA.L. et al., 2006). Однако начиная с 2000 года стали появляться публикации, в которых дилатация уретрыу женщин сСБУподвергается серьезной критике. В частности, указывается на рецидивызаболевания у 16 из 17 пациенток, подвергавшихся уретральной дилатации (Blavias J.G. et al., 2012). При этом авторы отметили только 2 рецидива после уретропластики.
Говоря об уретропластике, необходимо понимать, что критическимифакторами для выбора хирургического доступа являются локализация, протяженность стриктуры и сохранение удержаниямочи. В качестве вариантов рассматриваются вентральная уретропластика слизистой половой губыи влагалища (дистальные стриктуры) и дорсальная буккальная уретропластика (протяженные и проксимальные стриктуры).
В целом хирургия женской уретры – та область урогинекологии, которая характеризуется противоречиями, отсутствием определенных стандартов в диагностике и лечении. Основная причина этой ситуации в том, что хирургические заболевания женской уретры достаточно редки. Современные публикации, посвященные теме, либо охватывают небольшие серии больных, либо представлены так называемыми «case report»: наблюдениями отдельных случаев из практики. В рамках одного выступления докладчик ярко и полно представил слушателяммаксимальное количество новой и интересной информации по заявленной теме.