что такое уреаплазмоз у женщин и мужчин
Уреаплазмоз
Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Что такое уреаплазмоз?
Причины возникновения уреаплазмоза
Чаще всего заражение уреаплазмозом происходит половым путем при контакте с больным, либо носителем возбудителя заболевания.
Во время беременности существует вероятность передачи заболевания от матери к плоду через околоплодные воды. Во время родов также существует вероятность заражения ребенка, при прохождении им родовых путей: микробы могут попадать в половые пути ребёнка и сохраняться там всю жизнь, находясь в неактивном состоянии.
Причиной появление уреаплазмоза могут быть различные факторы:
Рост условно-патогенной флоры, к которой относится и возбудитель уреаплазмоза, может быть спровоцирован приемом антибиотиков, препаратов гормональной терапии, постоянными стрессами и общим ухудшением качества жизни человека, радиоактивным облучением и другими факторами, которые значительно снижают иммунный статус человеческого организма.
Проявления уреаплазмоза
Уреаплазмоз проявляется не сразу, не беспокоя человека долгое время. Из-за этого носитель заболевания может даже и не знать о нем и продолжает заражать половых партнеров длительный период. Инкубационный период уреаплазмоза составляет 2-4 недели. Отсутствие симптомов заболевания в некоторых случаях может привести к переходу уреаплазмоза в хроническую стадию и довольно серьезным последствиям для здоровья человека.
Нередко у детей, зараженных во время родов, со временем происходит самоизлечение от уреаплазм. Особенно часто это происходит у мальчиков.
Как уже говорилось, основным проявлением уреаплазмоза являются воспалительные процессы мочеполовой системы. Симптомами уреаплазмоза у мужчин могут быть скудные, мутные выделения из мочеиспускательного канала, вялотекущий уретрит (ощущения жжения и зуда в области мочеиспускательного канала, умеренной болезненности самого процесса мочеиспускания), при котором выделения то появляются, то исчезают. У женщин появляются выделения из влагалища, которые могут сопровождаться болью внизу живота, зуд и раздражение слизистой влагалища, реже наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, цервицит. Отсутствие своевременного и адекватного лечения, попытки самолечения могут привести к переходу заболевания в хроническую форму, ухудшая общее состояние организма, сопровождаясь повышением температуры тела, а также стать причиной появления простатита, кольпита, эндометрита, цистита, пиелонефрита, везикулита, воспаления придатков матки, образования спаек в маточных трубах, приводит к самопроизвольным абортам и преждевременным родам.
Хроническая инфекция может со временем вызвать стриктуру уретры (сужение мочеиспускательного канала).
Без лечения уреаплазмоз может время от времени проявляться. Повторные обострения могут быть связаны с употреблением алкоголя в большом количестве, простудой, эмоциональными перегрузками.
Что может сделать Ваш врач?
Лечение уреаплазмоза – это в первую очередь устранение тех самых условий, которые дали возможность уреаплазме беспрепятственно размножаться. Это коррекция иммунитета, устранение всех состояний, которые снижают иммунную защиту, и, наконец, мощное воздействие на самого возбудителя.
Проведение бактериального посева позволяет определить чувствительность патогенного организма к использованию того или иного антибактериального препарата. Это помогает врачу выбрать оптимальную схему лечения, что позволит исключить проявление рецидивов заболевания.
Кроме препаратов антибактериальной терапии целесообразно применение иммуностимуляторов, местных бактерицидных средств, проведение физиопроцедур. Важным требованием является проведение лечения у обоих партнеров, что позволит избежать случаев повторного заражения. На время лечения рекомендуется воздерживаться от половой жизни, соблюдать предписанную диету, а также строго следовать всем рекомендациям лечащего врача.
Что можете сделать Вы?
Очень важно сообщить своим половым партнерам о заболевании, даже если их ничего не беспокоит, и убедить их пройти обследование и лечение.
Учитывая, что уреаплазмы могут быть причиной самопроизвольного аборта и преждевременных родов, перед планируемой беременностью целесообразно избавиться от уреаплазм.
Уреаплазма
Введение
Свое название Уреаплазмы получили из-за способности расщеплять мочевину в моче под действие вырабатываемого фермента уреазы (urina – моча, в переводе с латинского). В роду Уреаплазм (Ureaplasma spp) выделяют два вида – Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum.
Отличия уреаплазм от явных патогенов
(инфекций передаваемых половым путем)
История
Микроорганизмы данного рода были открыты в середине 20-го века при изучении бактерий, обитающих в мочеполовых путях. Тогда же было выдвинуто предположение о их возможном участии в развитии воспаления данной области в некоторых случаях. Затем в течении нескольких десятилетий о них ничего не было слышно. Это связано с тем, что в обладая маленькими размерами и неспособностью роста на питательных средах, отсутствовала возможность их диагностики в практической медицине. И лишь с приходом метода диагностики ПЦР (полимеразная цепная реакция) в 80-е годы за рубежом начали их выявлять и лечить. Это было удобно докторам, так как не понимая иной раз истинной причины воспаления в мочеполовых органах, уреаплазмы выявлялись практически всегда и были основанием для назначения антибактериальной терапии.
Официальная информация
Далее дословно привожу выдержки из основополагающего документа, которым должны руководствоваться доктора (дерматовенерологи, гинекологи, урологи) в вопросах диагностикии лечения уреаплазм. (Примечание автора – данный документ находится в свободном доступе и его легко можно найти в Интернете)
«Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальными заболеваниями, вызванными Ureaplasma spp, Mycoplasma hominis», Москва, 2015 год.
Рекомендации разработаны Российским обществом дерматовенерологов и косметологов, Российским обществом акушеров-гинекологов.
Шифр по Международной классификации болезней (МКБ-10) – А63.8 – Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. (Примечание автора – главное слово здесь «преимущественно»)
Причина и эпидемиология
Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. – условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызвать уретрит (U.urealyticum), цервицит (воспаление шейки матки), цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ),а также осложнения течения беременности и послеабортные осложнения.
Частота обнаружения Уреаплазм широко варьирует в различных популяционных группах, составляя от 10% до 50% (по данным ряда авторов – до 80%, при этом обычно истинная патология не превышает 10%). (Примечание автора – обычно истинная патология не превышает 10%)
Экспертами ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, 2006г.) U.urealyticum определена как потенциальный возбудитель уретритов у мужчин, и, возможно, ВЗОМТ у женщин. В то же время, эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США ( CDC, 2010г.) не считают доказанной наличие уреаплазм, как причину развития воспалительных процессов мочеполовой системы.
Симптомы уреаплазмы
У женщин:
Описаны классические признаки воспаления наружных половых органов и органов малого таза!
У мужчин:
Описаны классические симптомы уретрита и простатита. За 18 лет своей практики ни разу не встречал, чтобы у пациента были данные симптомы и при обследовании выявлялись только уреаплазмы.
Диагностика уреаплазмы
Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. является наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы, дисбиоз влагалища при отсутствии патогенных возбудителей.
При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса обследованию подлежат:
Лечение уреаплазмы
Показанием к проведению лечения являются наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса, при котором не выявлены другие, более вероятные возбудители: C.trachomatis, N.gonorrhoeae, T.vaginalis, M.genitalium.
При выявлении Ureaplasma spp. в количестве более 10 в 4 степени КОЕ (колоний образующих единиц) и при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления в мочеполовой системе лечение не проводится.
Заключение
На заре своей практики, имея образование врача-уролога и врача-лаборанта, работая одновременно в поликлинике урологом и лаборантом в лаборатории ПЦР приходилось неоднократно наблюдать за семейными парами, пребывающими в состоянии недоумения, которых ничего не беспокоит, которые верны друг другу, а им прописывают неоднократные курсы антибактериальной терапии. Все это нередко сопровождалось семейными ссорами и скандалами. Резюмируя все вышесказанное, придерживаясь принципам медицины здравого смысла считаем, что патогенная роль уреаплазм для человека крайне преувеличена. В наших медицинских центрах АВЕНЮ, как и во всех продвинутых странах Европы и Северной Америки диагностикой и лечением уреаплазм мы не занимаемся. Будьте здоровы и счастливы.
Что такое уреаплазмоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ковалык В. П., уролога со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Уреаплазмоз — группа воспалительных и дисбиотических заболеваний, ассоциированных с уреаплазмами (Ureaplasma species). С 1995 г. различают два вида уреаплазм: Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Геном U.urealyticum значительно больше U.parvum. В настоящее время невозможно утверждать, что какой-либо из видов является явным патогеном или наоборот — сапрофитом.
Уреаплазмы — условно-патогенные микроорганизмы, которые часто обнаруживаются на слизистых оболочках мочеполовых органов, верхних дыхательных путей и в рото-носоглотке.
Впервые уреаплазмы были выделены в США от темнокожего больного негонококковым уретритом в 1954 г. [1]
Первое попадание уреаплазм в мужскую уретру, как правило, вызывает уретрит — воспаление мочеиспускательного канала. Имеются данные о том, что у женщин уреаплазмы ассоциированы с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), а также с бактериальным вагинозом. Доказана роль уреаплазм в возникновении бронхолегочных заболеваний у новорожденных (бронхит, пневмония) и послеродового хорионамнионита. [2]
Роль уреаплазм в патологии человека до конца не установлена. Продолжается изучение патогенетической связи этих микроорганизмов с широким спектром заболеваний из разных сфер:
Уреаплазмы зачастую входят в состав нормальной микрофлоры уретры и влагалища. Частота выявления уреаплазм составляет в среднем 40% в мочеполовых органах у женщин и 5-15% у мужчин. При этом U.parvum обнаруживается значительно чаще, чем U.urealyticum (38% против 9%). [4]
Уреаплазмы распространяются посредством сексуальных контактов. Чем больше сексуальных партнёров в течение жизни, тем чаще колонизация уреаплазмами влагалища или уретры. Уреаплазмы передаются новорождённым при прохождении через родовой канал. При этом происходит колонизация слизистой вульвы и влагалища у девочек и носоглотки у обоих полов. Частота выявления уреаплазм у новорожденных может достигать 30% и выше, снижаясь до нескольких процентов к первому году жизни. [5]
В последующем рост частоты колонизации уреаплазмами начинается с момента начала половой жизни (в 14-18 лет).
Симптомы уреаплазмоза
Симптоматика различается в зависимости от возникшего заболевания.
Уретрит может проявляться скудными выделениями и жжением в мочеиспускательном канале, учащенным мочеиспусканием. Без лечения уретрит склонен к саморазрешению: симптомы затихают, пациент успокаивается. Перенесённый уретрит увеличивает вероятность возникновения в будущем воспаления предстательной железы — простатита. Кроме того, осложнениями уретрита могут быть эпидидимоорхит — воспаление яичка и его придатка, везикулит — семенного пузырька и, редко, куперит — бульбоуретральной железы.
Острый сальпингоофорит, эндометрит могут проявляться тянущими болями внизу живота, лихорадкой, слабостью и выделениями из вагины. Воспалительные заболевания тазовых органов у женщин — закономерное следствие бактериального вагиноза, наблюдаемого при выявлении уреаплазм. Симптомы заболевания могут быстро усугубляться, нередко требуется госпитализация в гинекологический стационар.
Помимо воспалительных заболеваний уреаплазмы, помимо многих других микроорганизмов, ассоциированы с бактериальным вагинозом.
Бактериальный вагиноз, как правило, сопровождается выделениями с неприятным запахом, который к тому же усиливается во время близости.
Заболевание предрасполагает к акушерско-гинекологическим осложнениям: преждевременным родам, рождению с низким весом.
Автор статьи разделяет взгляды мировых экспертов в области урогенитальной патологии (Jenny Marazzo, Jorma Paavonen, Sharon Hillier, Gilbert Donders) на отсутствие связи уреаплазм с возникновением цервицита и вагинита. [6] [7] [8]
Здесь необходимо заметить, что российский гайдлайн призывает проводить лечение цервицита и вагинита, базируясь на этиологической роли уреаплазм при этих заболеваниях, что, конечно же, является ошибкой. [17]
Патогенез уреаплазмоза
Уреаплазмы — условно-патогенные микроорганизмы, т. е. их болезнетворные свойства реализуются только при особых условиях: высокая концентрация на слизистой, иммуносупрессия и другие.
Уреаплазмы прикрепляются к поверхности слизистой оболочки с помощью цитоадгезиновых протеинов. Кроме уретрального эпителия уреаплазмы способны прикрепляться к эритроцитам и сперматозоидам.
Одним из основных факторов патогенности являются ферменты фосфолипаза А и С, под влиянием которых в организме вырабатывается простагландин — фактор, запускающий сокращения непроизвольных мышц, следовательно, возможны преждевременные роды. Воспалительная реакция сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов — IL 6, 8, 10.
Уреаплазмы обладают IgA-протеазной активностью, разрушая местный защитный фактор слизистой оболочки иммуноглобулин А. [9]
Воспалительный процесс в мочеиспускательном канале развивается при большой концентрации уреаплазм. Так показано, что 10 3 КОЕ/мл и выше ассоциировано с выявлением 12 и более лейкоцитов на мл в уретральном содержимом. [10]
Особые факторы патогенеза реализуются при возникновении бактериального вагиноза. При этом ослабевают факторы местного иммунитета слизистой, благодаря чему такие пациентки более подвержены инфицированию инфекциями, передаваемыми половым путём (в т. ч. ВИЧ). Кислотность вагинального содержимого (рН в норме 3,5-4,5) снижается до нейтральной среды (рН 6,5-7 и выше). Таким образом, ослабевает естественный защитный барьер против болезнетворных микроорганизмов.
Классификация и стадии развития уреаплазмоза
По длительности протекания различают острый и хронический уретрит. Острый уретрит — до 2 месяцев, хронический — более 2 месяцев. В последнем случае различают рецидивирующий и персистирующий уретрит.
Хроническим рецидивирующим уретритом считается заболевание, при котором лейкоциты в уретре к концу лечения пришли в норму, а через 3 месяца — вновь наблюдался их подъём свыше 5 в поле зрения (при увеличении х1000). Хронический персистирующий уретрит — когда повышенное содержание лейкоцитов наблюдалось к концу лечения и через 3 месяца. [11]
ВЗОМТ подразумевает вовлечение в процесс маточных труб, яичника и их связок. Воспаление придатков может быть одно- и двухсторонним, острым или хроническим. Основные симптомы: боль внизу живота, в пояснице, выделения из половых органов, температура 38˚С и выше. [12]
Осложнения уреаплазмоза
У мужчин осложнениями уретрита являются баланопостит — воспаление головки и крайней плоти полового члена. Также возможны простатит, реже — эпидидимоорхит и шеечный цистит. При этом уреаплазмы не рассматриваются в качестве самостоятельного агента, вызывающего воспаление предстательной железы. Вероятно, эта цепь осложнений возникает посредством заднего уретрита и реализуется с помощью уретропростатического рефлюкса, т. е. заброса содержимого задней уретры в ацинусы простаты и семявыносящие протоки. [13]
У женщин ВЗОМТ может осложняться тубоовариальным абсцессом, изредка возникают перитонит и сепсис. В отдалённые сроки возможны серьёзные осложнения, имеющие социальные последствия: хроническая тазовая боль, внематочная беременность и бесплодие.
Маловероятно, что только лишь наличие уреаплазм в биоценозе влагалища приведёт к таким осложнениям. Свой патогенный потенциал эти микроорганизмы реализуют совместно с другими микроорганизмами, приводящими к дисбиотическим изменениям — бактериальному вагинозу. [14]
Диагностика уреаплазмоза
Показанием для назначения исследований для выявления уреаплазм являются клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса: уретрит, ВЗОМТ. Не следует проводить рутинные исследования всем пациентам, в т.ч. без признаков какого-либо заболевания.
Для выявления уреаплазм используются только прямые методы выявления: бактериологический и молекулярно-генетический. Определение антител: IgG, IgA, IgM неинформативно. Материалом для исследования могут служить отделяемое мочеполовых органов, моча, вагинальный секрет и др.
Бактериальный вагиноз верифицируют с помощью критериев Амсела:
При наличии любых 3-х из 4-х критериев диагноз является установленным. Тем не менее, ввиду трудоёмкости выполнения, невозможности измерения рН оценка критериев Амсела затруднена. Существуют коммерческие панели исследования на основе количественных молекулярно-генетических методов («Флороценоз», «Инбиофлор», «Фемофлор»), с помощью которых определяют диагноз «бактериальный вагиноз». [16]
Лечение уреаплазмоза
Лечение показано только в тех случаях, когда в результате обследования выявлена очевидная связь уреаплазм с воспалительным процессом. В случае здорового носительства уреаплазм лечение не показано. Порочной является практика назначения терапии всем лицам, у которых выявлены уреаплазмы.
Лечение показано донорам спермы и при бесплодии, когда других его причин не выявлено.
Недавние бактериологические исследования показали высокую активность в отношении уреаплазм доксициклина, джозамицина и ряда других антимикробных препаратов.
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов при неосложнённом заболевании — уретрит — проводят 10-дневные курсы лечения:
При персистенции воспалительного процесса курс может быть продлён до 14 дней. [17]
При выявлении бактериального вагиноза назначают вагинальные препараты:
Важно заметить, что целью лечения не является «вылечить уреаплазмы», полной эрадикации этих микроорганизмов не требуется. Важно лишь вылечить заболевание: уретрит, бактериальный вагиноз, ВЗОМТ. В большинстве случаев лечение сексуального партнёра не требуется.
Прогноз. Профилактика
Ограничение числа сексуальных партнёров, применение барьерных методов контрацепции уменьшают колонизацию уреаплазм. В тех случаях, когда уже имеется носительство уреаплазм, необходимо профилактическое обследование и консультация у профильных специалистов перед:
Анализ на выявление уреаплазмоза
Уреаплазмоз – инфекционное заболевание мочеполовой системы, вызванное уреаплазма парвум и др., симптомы которого могут проявляться по-разному.
Симптомы уреаплазмоза
Проявления инфекции, вызванной уреаплазма парвум и др. могут быть сходными у мужчин и женщин. Часто наличие уреаплазмы сочетается с другими половыми инфекциями, поэтому симптомы могут изменяться под влиянием прочих возбудителей.
Уреаплазма: симптомы у мужчин
У мужчин признаками уреаплазмоза бывают хронические воспалительные процессы в простате (простатит), придатках (эпидидимит) или мочеиспускательном канале. Часто при этом присутствуют выделения из уретры, зуд и жжение в этой области, боли внизу живота.
При инфекции, которую вызвала уреаплазма, симптомы у мужчин могут также проявляться бесплодием. Уреаплазма парвум и др. способна проникать в сперматозоиды, нарушая их подвижность и снижая шансы на оплодотворение яйцеклетки.
Уреаплазма: симптомы у женщин
Проявления уреаплазмоза могут быть следующими:
• Выделения из половых путей;
• Неприятные ощущения при половом контакте;
• Боли внизу живота, а также в области уретры;
• Зуд в области мочеиспускательного канала;
• Частые воспаления органов мочеполовой системы и слизистых оболочек (вульвовагиниты, уретриты и др.).
У беременных женщин при инфекции, которую вызвала уреаплазма, симптомы и осложнения могут варьировать от хронических воспалений мочеполовых органов, до преждевременных родов или инфицирования плода. Поэтому активная уреаплазма при беременности повышает риски для матери и будущего ребёнка.
Лечение уреаплазмоза
При обнаружении уреаплазмы лечение проводится в случае, если микроб является причиной хронического воспаления, бесплодия и т.д. Если причиной заболевания явилась уреплазма, лечение назначается с применением антибиотиков. Выбор антибиотика должен осуществлять доктор, так как самолечение уреаплазмоза часто не только не приносит нужного результата, но и может привести к развитию устойчивости микроба к антибиотику. Так, за последние несколько лет нарастает число устойчивых к тетрациклину штаммов уреаплазма уреалитикум и парвум.
Особое значение имеет лечение уреаплазмы (парвум, уреалитикум) у мужчин и женщин при планировании беременности. Решение о лечении уреаплазмы парвум и др. при наступившей беременности принимается с учётом её срока, а также после тщательного взвешивания возможных рисков для ребёнка и матери со стороны уреаплазмы и антибиотикотерапии. Обычно лечение уреаплазмы при беременности стараются проводить на более поздних сроках (после 20 недели), когда влияние антибиотиков на развитие плода становится минимальным.
Диагностика уреаплазмоза
Чтобы поставить диагноз, необходимо сочетание клинической картины и лабораторных данных. Нужно помнить, что уреаплазма парвум и уреалитикум являются условно-патогенными микробами, поэтому не всегда можно устанавливать диагноз уреаплазмоза, опираясь только на результаты анализов. Точно также нельзя точно установить присутствие микробов Ureaplasma urealyticum, parvum и развитие заболевания только на основе клинических данных, без объективного лабораторного подтверждения.
Посев на уреаплазму парвум и уреалитикум у мужчин и женщин
Посев на уреаплазму является «золотым стандартом» диагностики уреаплазма парвум и других её видов. На питательные среды осуществляется посев отделяемого из мочеполовых путей.
При диагностике уреаплазмы у мужчин используется следующий материал для посева на уреаплазму парвум и др.: мазок из уретры, эякулят, секрет простаты. Для посева на уреаплазму у мужчин также можно использовать мочу.
Посев на уреаплазму парвум и др. у женщин берут с мазков из влагалища, уретры, шейки матки. Моча у женщин для посева на уреаплазму не используется.
Если спустя определённый промежуток времени на питательной среде получен рост уреаплазма парвум или другого её вида, то можно оценить результат и уточнить диагноз. В норме результат будет отрицательным, при наличии активности уреаплазма парвум и др. – положительным. При бессимптомном носительстве посев на уреаплазму имеет низкие показатели – менее 10 в 4 степени колониеобразующих единиц уреаплазмы/тампон/мл.
Показатели выше 10 в 4 степени по уреаплазме парвум и др. указывают на активацию инфекции. При результате от 10 в 4 степени в посеве на уреаплазму и выше определяют её чувствительность к антибиотикам. При показателях больше 10 в 4 кое/тампон/мл в посеве на уреаплазма парвум и др. микроб проверяется на чувствительность к разным видам антибиотиков, оценивается количественно, а также по характеру роста колонии. При показателях посева более 10 в 4 степени по уреаплазме лечение (выбор антибиотика) будет зависеть от этих характеристик.
Посев на уреаплазму парвум и др. проводится не только при подозрении на урогенитальную инфекцию, но и с целью контроля эффективности (если была обнаружена уреаплазма) лечения (примерно в конце второй недели после отмены препарата). Об успешности лечения можно судить по титру. Если результат посева обнаруживает титр менее 10 в 4 степени по уреаплазме, то имеется значительный положительный эффект от лечения. Если титр составляет более 10 в 4 степени по уреаплазме, то необходима коррекция лечения и его продолжение.
Уреаплазма парвум и уреалитикум, как условно-патогенный организм, слабо провоцируют иммунные реакции. Поэтому в крови не всегда удаётся выявить антитела к уреаплазма уреалитикум, парвум. Данный вид исследования при подозрении на уреаплазмоз является вспомогательным и может предоставить некоторую дополнительную информацию по характеру течения инфекции.
Обнаружение ДНК Ureaplasma urealyticum, parvum
Проводится с помощью методики ПЦР, которая позволяет выявлять частицы ДНК микроба, представленные в образце материала в количестве выше пороговых значений. Положительный результат анализа бывает при наличии инфекции, либо у носителей уреаплазмы, когда симптомы отсутствуют.
При наличии инфекции, которую могла вызвать уреаплазма, лечение проводится после лабораторного подтверждения. Для получения точного результата лабораторные исследования на уреаплазма парвум и др. должны осуществляться в комплексе.