Что такое цвд в медицине
Венозное давление
Секрет нашего кровообращения
Уменьшение венозного давления
Воздействие сердца на периферическое кровообращение (возвратное действие)
Это давление обеспечивает возврат крови к сердцу. Присасывающее действие сердца вступает в действие только в последнем венозном сегменте, то есть незадолго до того, как верхняя полая вена впадает в правое предсердие. Это присасывающее действие происходит во время фазы выброса и формируется движениями клапанов в сердце.
Присасывающее действие, вызванное дыханием
Давление в грудной полости отрицательное (частичный вакуум). При вдохе это отрицательное давление увеличивается, и в то же время внутрибрюшное давление повышается при движении диафрагмы вниз. Это приводит к закрытию венозных клапанов в бедренной вене.
Это явление, называемое принципом Вальсальвы, используется при диагностическом исследовании вен как первый функциональный тест венозных клапанов. Венозное давление снижается от брюшной полости до грудной клетки, вызывая присасывающее действие в грудных венах.
Когда мы выдыхаем, клапаны снова открываются как реакция на снижение внутрибрюшного давления. В результате, тазовые вены и нижняя полая вена снова наполняются кровью, которая затем движется дальше в направлении сердца. Этот, так называемый, абдоминально-грудной двухфазный насос стимулируется сердечной деятельностью.
Венозный тонус
Кровь в венах оказывает давление на венозную стенку. Это создает напряжение венозной стенки, которое гарантирует, что венозное давление больше не будет увеличиваться. Венозное давление и объем венозной крови тесно связаны.
Мышечная помпа
Глубокие вены расположены между мышц. Из-за этого каждое сокращение мышц сдавливает вены и проталкивает столб крови в направлении сердца. Когда мышцы расслабляются, венозные клапаны предотвращают обратный ток крови по направлению к капиллярам.
Нарушения
При каждом сокращении мышц в направлении сердца транспортируется только определенное количество крови. В связи с этим важнейшую роль играют икроножные мышцы. также эффективно работающие венозные клапаны необходимы для эффективного «дренажа» крови.
В целом, следует помнить, что движение крови по венам пассивное и зависит от взаимодействия нескольких факторов. Если хотя бы один из них нарушен, например, «опустошение» вен при сокращении и расслаблении мышц голени, могут развиться нарушения венозного кровообращения. Это может, в свою очередь, вызвать тромбозы или даже тромбоэмболию.
Тело человека
Как происходит отток крови к сердцу
Советы по продукции
Идеальное компрессионное изделие
Здоровый образ жизни
Здоровые вены для красивых ног
Тел. +7 495 374-04-56
info@medirus.ru
medi RUS LLC
г. Москва, ул. Бутлерова 17
ООО МЕДИ РУС. Все права защищены.
К применению и использованию некоторых изделий имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или получить консультацию специалиста.
Что такое цвд в медицине
М.Ю. Киров
М.Ю. Киров, доктор медицинских наук. Северный государственный медицинский университет, Архангельск
Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Так, параметры системы кровообращения составляют практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 1) [Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997].
Гарвардский стандарт мониторинга
2) АД и пульс √ каждые 5 мин.
3) Вентиляция √ минимум 1 из параметров:
4) Кровообращение √ минимум 1 из параметров:
5) Дыхание √ аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.
6) Кислород √ аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.
Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений.
Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ходе любой анестезии, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД (предпочтительно аппаратным способом) и ЭКГ. Однако многим пациентам ОАРИТ требуется расширенный мониторинг гемодинамики, включающий несколько из представленных ниже компонентов.
Постоянный мониторинг ЭКГ
ЭКГ обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов. Для оценки сердечного ритма наиболее часто используется стандартное отведение II, однако следует помнить, что оно не обладает высокой чувствительностью в отношении признаков ишемии. Сочетание отведения II с левыми грудными отведениями (отведение V5) повышает чувствительность ЭКГ мониторинга в диагностике изменений сегмента ST с 33% до 80% [Higgins MJ., Hickey S., 2003]. Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента ST и выводят на экран тренды, анализирующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии, что позволяет своевременно начать назначение нитратов и осуществлять другие лечебные мероприятия.
Пульсоксиметрия
В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. В ходе оксиметрии за счет различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра рассчитывается насыщение артериальной крови кислородом (SаO2, в норме 95-100%). Это дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов и обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий. Кроме того, пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму √ пульсовую волну, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульсоксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической микроциркуляции. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения микроциркуляции, для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.
Технология пульсоксиметрии привела к появлению таких новых методов мониторинга, как измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены, позволяющих детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями и целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. Неинвазивная оксиметрия головного мозга дает возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (rSO2, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии, происходит выраженное снижение rSO2 [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].
Артериальное давление (АД)
Методика и частота измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Основные показания к инвазивному мониторингу АД включают следующие состояния:
1) быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, рефрактерный к инфузионной терапии, острое повреждение легких, состояние после сердечно-легочной реанимации и др.);
2) применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры, анестетики, антиаритмики и др.);
3) высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких и др.);
4) забор артериальной крови для анализов (газы крови, общие исследования).
Инвазивный мониторинг АД осуществляется при помощи катетеризации артерии (как правило, лучевой или бедренной). Это позволяет получать информацию о систолическом, диастолическом и среднем АД в каждый отдельно взятый момент времени. Кривая АД предоставляет непосредственную информацию о гемодинамическом эффекте аритмии. К тому же по крутизне анакроты можно косвенно судить о постнагрузке и сократительной способности миокарда. Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД √ поддержание среднего АД, отражающего перфузионное давление различных органов, на уровне 70-90 мм рт. ст.
Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватным соединением, попаданием пузырьков воздуха в катетер, слишком выраженным или недостаточным демпфирующим эффектом системы и дрейфом нуля. Вышеперечисленные проблемы должны быть устранены до начала мониторинга.
Центральное венозное давление (ЦВД)
Первоочередные показания к мониторингу ЦВД включают наличие гиповолемии, шока и сердечной недостаточности. Кроме того, доступ к центральной вене необходим для обеспечения надежного пути назначения вазоактивных препаратов, инфузионной терапии, парентерального питания, аспирации воздуха при воздушной эмболии, электрокардиостимуляции, проведения экстракорпоральных процедур и т.д. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (50-120 мм вод. ст. или 4-9 мм рт. ст.), которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД косвенно отражает и заполнение левого желудочка [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998]. К сожалению, на фоне дисфункции миокарда и повышенной проницаемости сосудов ЦВД далеко не всегда позволяет адекватно предсказать изменения волемического статуса пациента и преднагрузки и серьезно уступает по своему прогностическому значению волюметрическим параметрам гемодинамики [Кузьков В.В. и соавт., 2003].
Изменения ЦВД достаточно неспецифичны. Так, повышение ЦВД наблюдается при правожелудочковой недостаточности, пороках сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, увеличении внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, ХОБЛ), повышении внутрибрюшного давления (парез ЖКТ, беременность, асцит), повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры). Снижение ЦВД отмечается при гиповолемии (кровотечение, диспептический синдром, полиурия), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы), региональной анестезии и др. Тренды динамики ЦВД более информативны, чем однократное измерение. Определенную информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, которая соответствует процессу сердечного сокращения [Higgins MJ, Hickey S.].
Катетеризация легочной артерии и термодилюция
У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.
Чурсин В.В. Клиническая физиология кровообращения (методические материалы к лекциям и практическим занятиям)
Информация
Содержит информацию о физиологии кровообращения, нарушениях кровообращения и их вариантах. Также представлена информация о методах клинической и инструментальной диагностики нарушений кровообращения.
Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.
Введение
Более образно это можно представить в следующем виде (рисунок 1).
Кровообращение – определение, классификация
Объем циркулирующей крови (ОЦК)
Основные свойства и резервы крови
Сердечно-сосудистая система
Сердце
Поскольку q и Q величины постоянные, можно пользоваться их произведением, вычисленным один раз и навсегда, что равно 2,05 кг * м/мл.
Функциональные резервы сердца и сердечная недостаточность
Факторы, определяющие нагрузку на сердце
Здесь также важен вопрос: можно ли усилить эффект закона Г. Анрепа и А. Хилла? Исследования E.H. Sonnenblick (1962-1965 г.г.) показали, что при чрезмерной постнагрузке миокард способен увеличивать мощность, скорость и силу сокращения под воздействием положительно инотропных средств.
Уменьшение постнагрузки.
Каппиляры
Реология крови
Регуляция кровообращения
Определение показателей центральной гемодинамики
Клиническая диагностика вариантов кровообращения
Клинические признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы:
— Предположить наличие сердечно-сосудистой дисфункции можно, в первую очередь, на основании ненормальных АД, ЧСС, ЦВД. Однако нормальные величины этих показателей могут быть и при наличии скрытых – ещё компенсированных нарушений.
— Диурез – снижение или повышение мочеотделения также могут быть признаком дисфункции кровообращения.
— Наличие отеков и влажных хрипов в лёгких.
Функциональные показатели для оценки состояния кровообращения.
— Физиологический прирост АД к ЧСС – в норме зависимость величины САД от ЧСС отражается следующим уравнением:
Соответственно при ЧСС 120 в минуту САД должно быть как минимум 150 мм рт.ст.
— Индексы кровообращения (индексы Туркина). Первый из них определяется отношением СДД и ЧСС. Если это отношение равно 1 или близко к 1 (0,9-1,1), то СВ в норме. Второй определяется отношением СДД в мм рт.ст и ЦВД в мм вод.ст. Если это отношение равно 1 или близко к 1 (0,9-1,1), то артериальные и
Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма
Центральное венозное давление – измерение, интерпретация
Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедypa долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.
Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.
Физиология
Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.
Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.
Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.
Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.
Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.
Показания и противопоказания для измерения ЦВД
Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД
Процедypa противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.
Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.
Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.
Процедypa измерения ЦВД
Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.
Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.
Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.
Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.
После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.
У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.
Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.
Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.
Ошибки при измерении ЦВД
Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.
Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.
У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.
Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.
Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.
Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.
Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.
Интерпретация показаний ЦВД
Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.
Нормальные значения выглядят следующим образом:
На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.
Уровню ЦВД меньше, чем 6 см H2O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.
Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.
Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трaнcфузии.
Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.
Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.
Что нужно знать о центральном венозном давлении (ЦВД)?
Дата публикации статьи: 29.06.2018
Дата обновления статьи: 26.06.2019
Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог
Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.
В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.
Что это за показатель и какова его норма?
От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:
Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.
Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.
Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.
Норма средних показателей центрального венозного давления составляет:
Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.
Как проводится измерение?
Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:
Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).
Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.
Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:
Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.
При каких патологиях назначается мониторинг?
Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:
Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.
А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.
Симптомы и возможные причины изменения нормального уровня
Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.
Нажмите на картинку для увеличения
Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:
Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.
Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:
Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.
Причины повышенного уровня ЦВД напрямую связаны с резким снижением сократительной деятельности сердечной мышцы или наличием сердечно-сосудистых заболеваний.
Патологии и состояния, провоцирующие повышение показателей ЦВД:
Основные причины понижения уровня ЦВД:
Параметры давления в центральных венах принято интерпретировать в совокупности с клиническими данными и показаниями дополнительных исследований, назначенных врачом.
В некоторых случаях развитие сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма, сопровождающегося кровотечениями, могут приводить к повышению уровня ЦВД.
Расшифровка показателей
Определение уровня давления в центральных венах позволяет оценить степень тяжести состояния пациента и вовремя распознать опасные патологии. Для этого необходимо знать не только норму ЦВД, но и причины, способные повлиять на параметры.
Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма
Исследование проводилось одновременно двумя экспертами, независимо друг от друга, аппаратом Вальдмана и манометром, соединенными через тройник с катетером, дренирующим подключичную вену.
С появлением в 70-х годах катетера Swan-Ganz метод Вальдмана в значительной степени утратил свое значение.
В настоящее время основным способом регистрации ЦВД является метод прямой манометрии, осуществляемый катетером Swan-Ganz. Этот инвазивный метод, как известно, сопряжен с опасностью различных осложнений и может использоваться только по строгим показаниям.
Для обычной клинической практики этот метод может быть с успехом заменен менее инвазивным и существенно менее дорогостоящим методом катетеризации одной из центральных вен (подключичной, яремной) с помощью портативного манометра ИиНД 500/75 фирмы «Тритон-ЭлектроникС».
По данным литературы, средние давления в правом предсердии и центральной вене существенно не различаются. В этом могли убедиться и мы на основании параллельных замеров среднего давления в подключичной вене и правом предсердии катетером Swan-Ganz у 8 больных с острой церебральной недостаточностью в условиях ИВЛ, проведенных нашим сотрудником В.С.Громовым. У 5 из 8 пациентов среднее давление полностью совпало, у 3 — различалось на 1 мм Нд.
Материалы, приведенные в таблице и на рисунке, свидетельствуют о почти полном совпадении измеренных величин ЦВД и, следовательно, возможности замены зондирования сердца менее инвазивнои процедурой.
Мониторинг давления в правом желудочке и легочной артерии в настоящее время осуществляется в основном инвазивнои методикой Swan-Ganz.
Выше мы уже частично описывали эту методику. Ключевым моментом методики, влияющим на качество регистрации давления, является точность локализации катетера в полостях правых отделов сердца. Критерием расположения катетера в соответствующей полости может служить кривая давления.
При расположении катетера в центральной вене и правом предсердии на дисплее монитора проецируется низкоамплитудная кривая с величинами давления, не превышающими, как правило, 10-12 мм Нд.
По мере продвижения катетера в полость правого желудочка амплитуда кривой возрастает за счет увеличения систолического давления (верхняя точка восходящего колена). Диастолическое давление обычно остается таким же, как в правом предсердии (нижняя точка нисходящего колена). На нисходящем колене кривой появляется дикротическая волна, возникающая вследствие захлопывания трехстворчатого клапана.
При локализации катетера в легочной артерии систолическое давление не меняется или незначительно возрастает. Диастолическое давление возрастает существенно, в связи с чем амплитуда кривой снижается, однако вся кривая смещается в верхнюю часть графика.
При дальнейшем продвижении катетера и раздувании баллона амплитуда кривой уменьшается за счет снижения или полного исчезновения систолической составляющей. Кривая регистрирует давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК).
Регистрация давления в полостях правых отделов сердца позволяет получить существенную информацию для практического ее использования. Так, давление в правом предсердии (центральной вене) соответствует конечному диастолическому давлению в правом желудочке. ДЗЛК соответствует давлению в левом предсердии и конечному диастолическому давлению в левом желудочке, что при определенных условиях характеризует уровень преднагрузки. Если вспомнить, что давление в полостях сердца отражает величины объемов их заполнения, то на основании полученной информации при регистрации давления в полостях правых отделов сердца можно судить и о конечном диастолическом объеме правого и левого желудочков, а значит получить некоторую информацию о внутрисердечной гемодинамике, состоянии сократительной способности миокарда, наличии патологии клапанного аппарата и т.д. Следует только учитывать, что вся эта информация оказывается корректной при условии правильной оценки полученных данных, а также при отсутствии серьезной патологии миокарда.
К сожалению, приходится вновь и вновь констатировать, что инвазивность этой методики ограничивает ее использование и лишает возможности многих специалистов реаниматологов воспользоваться высоко полезной информацией, получаемой при помощи зондирования сердца. Это обстоятельство заставляло искать пути снижения инвазивности при регистрации венозного давления. Такие попытки предпринимались неоднократно.
Выше мы показали, как можно избежать зондирования сердца при определении давления в правом предсердии. Приведем некоторые примеры неинвазивного определения давления в легочной артерии.
Центральное венозное давление: методы измерения и связь со сбоями работы организма
Помимо такого важного для здоровья человека параметра, как величина артериального давления, для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеет величина венозного давления.
Измерение центрального венозного давления – практика, широко использующаяся для контроля над состоянием пациента с заболеваниями сердца или легких.
Проведение регулярных замеров величины ВД – как прямым, так и непрямым методом, и сравнение динамики изменения этих показателей помогает определить, насколько эффективным является избранный способ лечения. Какими методами измеряется венозное давление, и о чем могут свидетельствовать его показания?
Измерение центрального венозного давления: алгоритм
Существуют два применяемых на практике метода, позволяющие проводить измерение венозного давления. Для определения этой величины используют прямой, а также непрямой методы. При первом способе, который называется также «кровавым», необходима венопункция.
Манометр для мониторинга ЦВД
После выполнения венопункции иглу с помощью специальной трубки соединяют со специальным чувствительным манометром. Для этой цели обычно используют приборы, не использующие для измерения ртуть. Этот тяжелый металл очень незначительно колeблется под воздействием достаточно небольшого ВД, поэтому приборы на его основе не подходят.
Прокалывания вены требуют также флеботонометрические методы. Они основаны на подсчете вытекающих из вены капель крови. Обычно прокол выполняется тонким шприцем в месте локтевого сгиба. Также такой метод измерения часто применяют при использовании капельного метода введения лекарственных средств. Для удобного и точного определения давления по данному методу используется специальный прибор.
Он представляет собой стеклянную трубку, установленную вертикально и имеющую шкалу. Трубка соединена с системой для капельного введения, заполненной стерильным физраствором.
Шкала помещается на уровне подмышечной ямки лежащего пациента. Вену сжимают, прокалывают иглой системы.
Затем жгут снимают и ожидают 1 минуту для того, чтобы из пережатой вены ушло остаточное давление. После чего открывают клапан системы. Кровь, поступающая в трубку, выталкивает жидкость наверх. Достижение жидкостью определенной отметки на шкале фиксируют, а прибор снимают.
Не требует прокалывания вены непрямой метод, называемый также бескровным. Для измерения ВД таким методом используют специальный манометр, так как показания обычного ненадежны и часто бывают завышены вследствие низкого давления в вене и сопротивления, оказываемого мышцами руки при сжимании манжеты.
Манжета такого прибора выполнена из твердой резины и отличается значительной толщиной. В то же время, сам прибор имеет U-образную форму и более чувствителен по сравнению с традиционным манометром. Измерение таким прибором производится следующим образом.
Вначале находится ясно видимая сквозь кожный покров вена, расположенная в районе локтевого сгиба.
Далее из локтевого участка этой вены движениями пальцев сгоняется кровь. После на пустой участок накладывается манжета и производится измерение показателей давления венозной крови.
Еще одним методом непрямого измерения является волюметрический. Он заключается в наблюдении за ритмом набухания конечности при пережатой плечевой вене.
Такой метод используется давно, но современные средства наблюдения, в частности, использование плетизмографической регистрации, значительно улучшили его точность.
Непрямой метод, даже с использованием специального тонометра, гораздо менее точен, чем прямой, поэтому при серьезных заболеваниях используется в основном последний.
О чем говорят показатели?
Обычно пациентам не производят измерение венозного давления, тем более – ЦВД. Однако такие манипуляции обязательно проводятся в нескольких случаях, причем зачастую измерение ВД осуществляется по нескольку раз за короткий промежуток времени.
Измерение ЦВД необходимо в случае:
Допустимые показатели такого давления находятся в достаточно широком промежутке. В зависимости от различных факторов характеризующая центральное венозное давление норма находится в пределах 70-150 мм в.ст. О чем говорит несоответствие полученных показателей этим нормативам?
Давление, показания которого меньше, чем 75 мм в.ст., говорит либо о уменьшении объема крови, либо о серьезном ослаблении венозного тонуса. Низкое венозное давление может быть вызвано как кровопотерей в результате травм, в том числе – и внутренних, когда внешних признаков нарушения целостности кровеносных сосудов не наблюдается, так и определенными заболеваниями.
Нарушения обменных процессов, в частности, сахарный диабет, болезни ЖКТ, почечная недостаточность, эндокринные нарушения, развитие перитонита – все эти заболевания могут привести к уменьшению объема крови и к снижению ВД.
К таким же последствиям приводит значительное обезвоживание организма вследствие быстрой водопотери при обильной рвоте и диарее.
Еще одной причиной снижения давления выступает ослабление тонуса вен. Это может происходить в результате сбоя в работе отдела мозга, контролирующего этот показатель, в результате перенесенной травмы. Еще одной причиной снижения тонуса могут выступать патологические изменения в стенках вен в результате систематического передавливания, чрезмерной физической нагрузки или воздействия других вредных факторов.
Повышение ЦВД выше 150 мм в. ст.– симптом проблем в работе сердца.
Наиболее часто повышенное венозное давление вызывается снижением сократительной способности миокарда. Воздействуют на этот показатель также аритмия и ВСД.
Кроме того, развитие порока сердца также сопровождается повышением центрального ВД. Часто такие симптомы наблюдаются после инфаркта миокарда.
Также причиной повышения ВД является гиперфункция ренин-ангиотензинной системы. Подобное нарушение секреции биологически активных компонентов, влияющих на работу рецепторов, может послужить причиной повышенного ВД при нормально функционирующем сердце и здоровых сосудах. Токсические поражения организма также могут изменять показатели ВД.
Показатели артериального давления могут значительно меняться в течение суток. Как происходит суточный мониторинг АД, читайте здесь.
Систолическое давление – воздействие давления на артерии в секунду выброса порции крови из сердечной мышцы. Как известно, показатели данного индикатора у человека зависят от большого количества факторов.
Последствия и методы лечения
Артериальное и венозное давление играют важную роль в работе всего организма. Патологическое изменение показателей ВД – тревожный симптом, который говорит о проблемах со здоровьем.
В связи с этим, первой необходимостью является всестороннее обследование и выявление причин такого изменения ВД.
Особенно важно изучение динамики показателей при проведении какой-либо терапии сердечно-сосудистой системы. Значительное отклонение в ту или другую сторону говорит о том, необходимо изменять прописанное ранее лечение.
Значительное снижение давления в венах может привести к так называемому венозному коллапсу – состоянию, которое угрожает здоровью и жизни пациента. Поэтому игнорирование такого тревожного симптома, по меньшей мере, неразумно. В то же время, специальных препаратов или медицинских приемов, действие которых узко направлено на стабилизацию ВД, не существует. Лечение сниженного ВД не может быть, как в случае с АД, симптоматическим.
Обычно практикуется поддерживающая нормальную сердечную деятельность и тонус сосудов терапия, которая заключается в приеме специальных препаратов.
При уменьшении объема крови применяется искусственная гидратация организма, переливание крови, мероприятия, направленные на стимуляцию кроветворения. В некоторых случаях показана комплексная терапия вен. Применяется как терапевтическое лечение, так и, в определенных случаях, оперативное вмешательство.
Иногда, если причиной изменения ВД послужили перенесенные заболевания, в частности – грипп и тяжелые формы протекания ОРЗ, для восстановления нормального состояния организма требуется лишь пocтeльный режим и правильное питание, дополненные приемом витаминов.
Норма АД у пожилых людей – величина сугубо индивидуальная, которая во многом зависит от возраста и пола пациента. Так в в 60 лет у мужчин считается нормальным показатель 142/85, у женщин — 144/85.
Особенно опасны резкие скачки АД в пожилом возрасте. Если не обращать внимания на эти показатели в преклонном возрасте, то серьезных проблем со здоровьем не избежать.
Видео по теме
Процедypa измерения центрального венозного давления:
Как показывает практика, во многих случаях пониженное венозное давление является следствием заболевания, с которым организм человека уже справился. В то же время, длительное и значительное изменение показателей давления в венах свидетельствует о том, что в работе сердечно-сосудистой системы человека происходят сбои, и без надлежащего врачебного вмешательства возможны самые серьезные для здоровья и жизни человека последствия.
Центральное венозное давление – измерение, интерпретация
Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедypa долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.
Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.
Физиология
Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.
Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.
Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.
Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.
Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.
Показания и противопоказания для измерения ЦВД
Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД
Процедypa противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.
Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.
Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.
Процедypa измерения ЦВД
Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.
Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.
Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.
Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.
После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.
У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.
Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.
Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.
Ошибки при измерении ЦВД
Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.
Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.
У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.
Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.
Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.
Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.
Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.
Интерпретация показаний ЦВД
Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.
Нормальные значения выглядят следующим образом:
На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.
Уровню ЦВД меньше, чем 6 см H2O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.
Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.
Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трaнcфузии.
Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.
Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.