Что такое цилиндрический эпителий в шейке матки
Гинекологический мазок «на флору»: на что смотреть, и как понять
Большинству женщин мазок «на флору» знаком, как самый «простой» гинекологический анализ. Однако исследование куда «полезнее», чем может казаться. И всего несколько (а то и одно) отклонений способны подсветить значимые проблемы, еще до появления каких-либо симптомов. Так как же понять полученные результаты? Рассказываем по пунктам.
1. Эпителий
Как известно, любой живой объект в природе имеет ограниченный срок жизни, по истечении которого он погибает «от старости».
Эпителий в гинекологическом мазке – это и есть слущенные «старые» клетки слизистой оболочки влагалища, цервикального или уретры (в зависимости от оцениваемого локуса). Которые могут присутствовать в материале в умеренных количествах.
Превышение нормативных пределов («много» или «обильно») может указывать на:
Уменьшение или отсутствие эпителия в мазке – на атрофические изменения, недостаток эстрадиола или избыток андрогенов.
Кроме того, ввиду зависимости эпителия от уровня половых гормонов, его количество в материале может сильно меняться в зависимости от дня цикла, начиная с единичного «в поле зрения» в самом начале – до умеренного и даже большого количества ближе к овуляции и во время нее.
А появление в мазке так называемых «ключевых клеток» (эпителий, «облепленный» мелкими кокковыми бактериями) – является маркером бактериального вагиноза.
2. Лейкоциты
«Норма» лейкоцитов в мазке также сильно зависит от стадии цикла и уровня половых гормонов, а также исследуемого локуса.
Так, за «максимум» для:
Повышение показателя – очевидно, свидетельствует о воспалении, а полное отсутствие может иметь место в норме в самом начале цикла.
Слизь
Результат «отсутствует», «мало» или «умеренно» для этого показателя является нормой, что тоже связано с индивидуальными особенностями гормонального фона и циклом.
А вот «много» слизи в мазке – может свидетельствовать о том, что мазок взят в середине цикла, дисбиотических изменениях или избытке эстрогенов. Поэтому требует внимания специалиста или, как минимум, контроля в динамике.
Флора
Преобладающей флорой женских половых путей в норме у женщин репродуктивного возраста, как известно, являются лактобактерии (или палочки Дедерлейна). Количество которых может быть от умеренного до обильного, в том зависимости, в том числе, от фазы менструального цикла.
Патологические элементы
Присутствия мицелия грибов, трихомонад, диплококков (в том числе и возбудитель гонореи), лептотрикса, мобилункуса и прочих патогенных микроорганизмов в нормальном мазке не допускается, даже в минимальном количестве. А их выявление – серьезный повод незамедлительно обратиться за лечением.
Что такое эктопия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пенкиной Анны Евгеньевны, гинеколога-эндокринолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Эктопия шейки матки — состояние шейки матки, которое характеризуется смещением кнаружи границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием.
Факторы, способствующие развитию эктопии.
Симптомы эктопии шейки матки
Характерным симптомом при кольпоскопическом осмотре также является особая реакция участка эктопии на пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя (5 % водный раствор йода). Эктопированный участок бледнеет и раствором Люголя не окрашивается.
Зачастую эктопию обнаруживают при обращении пациентки к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла и/или проблем с зачатием. Однако до сих пор не удалось выяснить, является ли эктопия причиной данных нарушений либо имеет с ними общие предпосылки.
Патогенез эктопии шейки матки
Место стыка двух видов эпителия, в которой происходят изменения, называется зоной трансформации. Она особенно уязвима в плане развития злокачественных новообразований. Около 90 % случаев рака шейки матки развивается именно здесь.
Воспалительная теория развития приобретённой эктопии подтверждается тем, что это состояние довольно часто сочетается с хроническими воспалительными процессами в органах репродуктивной сферы, инфекциями, передающимися половым путём. Согласно воспалительной теории, участок эктопии представляет собой своеобразный резервуар патологической микрофлоры, поддерживающей хроническое воспаление.
Иммунологическая теория связывает формирование эктопии с нарушениями местного гуморального и клеточного иммунитета, в частности, с понижением активности Т-лимфоцитов и повышением синтеза отдельных классов иммуноглобулинов. Шейка матки обеспечивает иммунный барьер на пути внешних неблагоприятных факторов. С этой целью вырабатывается особый слизистый секрет, имеющий сложный состав, который может нарушаться вследствие воздействия тех же гормональных колебаний и других факторов. Выраженность эктопии, как правило, положительно взаимосвязана с выраженностью иммунологических нарушений.
Согласно дисгормональной теории [17] появление цилиндрического эпителия за пределами наружного зева спровоцировано нарушением баланса между эстрогенами и прогестероном, к которым особенно чувствительны клетки зоны трансформации. У женщин с проблемами менструального цикла эктопия диагностируется в несколько раз чаще.
Травматическая теория отводит решающую роль в развитии цервикальной эктопии различным повреждениям шейки матки: разрывы при осложнённых родах, аборты, гинекологические операции и другие вмешательства могут нарушать кровоснабжение и иннервацию (связь с центральной нервной системой), что, в свою очередь, ведёт к изменениям.
В целом единая теория до сих пор не сформулирована. Вероятнее всего, истинный механизм развития эктопии представляет собой сочетание компонентов разных теорий.
Классификация и стадии развития эктопии шейки матки
Существует Международная классификация болезней (МКБ-10), Международная гистологическая классификация опухолей, Международная классификация кольпоскопических терминов, в которых представлены основные виды поражений шейки матки. Эти классификации используются исключительно специалистами — врачами-гинекологами — они малопонятны для людей без медицинского образования. А для общего представления можно представить следующую классификацию.
По признаку наличия осложнений различают осложнённые [10] и неосложнённые клинические формы.
По характеру течения эктопия шейки матки может быть ранней рецидивирующей, если после проведённого лечения она вновь обнаруживается через 2-3 месяца, и поздней рецидивирующей, если до рецидива прошло 6 месяцев или более.
По морфологическим признакам эктопия шейки матки подразделяется на следующие варианты и их сочетания:
По течению цервикальная эктопия может быть прогрессирующей (пролиферирующей), стационарной (простой) и заживающей (находящейся в фазе обратного развития).
Осложнения эктопии шейки матки
Инфекционно-воспалительные явления в половых путях могут не только ухудшать течение беременности, осложнять родовой процесс, но и затягивать восстановление женщины в послеродовом периоде, иногда приводя к серьёзным проблемам, например:
Пациентке, страдающей эктопией, трудно самостоятельно заподозрить у себя развивающиеся осложнения, например, злокачественный процесс. Ведь до некоторых пор они не дают явных симптомов. Именно поэтому так важно своевременно проходить профилактические гинекологические обследования. Тем не менее, когда в качестве осложнений выступают воспалительные процессы, женщину могут беспокоить:
Диагностика эктопии шейки матки
Для полноценной диагностики необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает следующие методы:
Диагностикой обычно занимается гинеколог. При гормональных нарушениях может потребоваться консультация гинеколога-эндокринолога, при высокой степени дисплазии, подозрении на злокачественный процесс — онкогинеколога.
Лечение эктопии шейки матки
Неосложнённая цервикальная эктопия не требует лечения. Однако такая пациентка находится в группе риска, поэтому ей показано диспансерное наблюдение: ежегодное прохождение плановых профилактических осмотров с кольпоцитологическим и бактериоскопическим исследованием.
Случаи цервикальной эктопии, осложнённые дисплазией высокой степени, должны лечиться онкогинекологом.
В остальных случаях выделяют следующие основные цели лечения [10] [13] :
Медикаментозная терапия включает следующие группы лекарственных средств:
Немедикаментозное лечение
Довольно широко применяются деструктивные методы лечения, являющиеся менее травматичными, нежели полномасштабное хирургическое вмешательство. К ним относятся:
Наиболее прогрессивными из деструктивных методов являются лазерная коагуляция и радиоволновая хирургия. Обе методики малотравматичны, отличаются быстрым заживлением, не приводят к обильным кровотечениям, имеют крайне низкий риск других осложнений. Лечебные манипуляции выполняются амбулаторно, практически не влияют на трудоспособность пациентки, имеют минимальные ограничения в периоде реабилитации.
Хирургическое лечение
К хирургическому вмешательству (реконструктивно-пластическим операциям) прибегают в случаях сочетания цервикальной эктопии с высокой степенью дисплазии, а также при выраженных деформациях шейки матки.
Как правило, обнадёживающие результаты даёт комплексное лечение с применением разных методов. Так, например, при сочетании цервикальной эктопии и папилломавирусной инфекции с высокой вирусной нагрузкой лазерную вапоризацию (выпаривание патологического эпителия) предваряют противовирусной терапией, иммунокоррекцией.
Прогноз. Профилактика
В подавляющем большинстве случаев эктопии шейки матки прогноз для жизни и здоровья остаётся благоприятным.
Специфических мер профилактики данного вида патологии пока не разработано. В целом для понижения вероятности развития цервикальной эктопиии и её осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций [15] :
В плане вторичной профилактики у пациенток с папилломавирусной инфекцией после успешно проведённого лечения цервикальной эктопии рекомендуется регулярное наблюдение (не менее четырёх раз в течение первого года) с обязательным определением вирусной нагрузки и экспрессии онкопротеина Е7.
Эктопия шейки матки
Влагалищная часть шейки матки покрыта плоским (по форме клеток) эпителием, который при осмотре в зеркалах выглядит однородного, бледно-розового цвета. Клетки, выстилающие цервикальный канал (канал шейки матки), по форме совсем другие – цилиндрические, выступающие над поверхностью, при осмотре выглядят красного цвета, а при осмотре под увеличением похожи на виноградинки. При гинекологическом осмотре эти два вида эпителия хорошо различимы. В норме, на поверхности шейки матки определяются только клетки плоского эпителия, цилиндрический эпителий не виден, т.к. он расположен внутри цервикального канала.
Есть несколько разных понятий, которые необходимо различать.
Эрозия (истинная эрозия) — заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект слизистого слоя, покрывающего влагалищную часть шейки матки, ярко красного цвета, неправильной формы, с относительно четкими границами, легко травмируется и кровоточит. Причиной чаще всего является воспаление или травма. Эрозивные очаги похожи на неглубокие язвы. Т.к. клетки слизистой хорошо регенерируют (восстанавливаются) обычно эрозия заживает за 5-7 дней. Незаживающая истинная эрозия встречается редко и требует наблюдения и лечения. Истинная эрозия встречается примерно у 1% женщин.
Эктопия (псевдоэрозия) — заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ между плоским эпителием, расположенным на поверхности шейки матки, и цилиндрическим эпителием, выстилающего цервикальный канал, на влагалищную часть шейки матки. Эктопия встречается примерно у 40% женщин и не является патологией.
И чаще всего именно эктопию шейки матки женщины неправильно именуют «эрозией». Будем корректны, и т.к. чаще всего у женщин обнаруживается эктопия, то далее речь будем вести об этом состоянии.
По причине возникновения эктопия может быть: врожденная (влияние высокого уровня гормонов материнского организма) и приобретенная. Приобретенная эктопия может быть связана с:
инфекционными факторами (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов);
травматическими факторами (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции);
нарушением гормонального фона (раннее начало менструаций, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции);
изменениями иммунного статуса (наличие хронических заболеваний, профессиональных вредностей).
По клиническому течению: неосложненная форма и осложненная форма (сочетание с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища).
Диагностика эктопии
Врач может определить наличие изменений на шейке матки при осмотре с помощью гинекологического зеркала. Основные (обязательные) диагностические обследования, которые необходимо ежегодно проходить женщине на амбулаторном уровне:
общий гинекологический осмотр;
мазок на степень чистоты влагалища: проверяется микробная флора. Анализ исключает или подтверждает воспалительный процесс, определяет количество полезных и патогенных микроорганизмов. Обязательно назначается при осложненной форме эрозии с симптомами зуда и нетипичными выделениями. Благодаря этому мазку выявляются сопутствующие инфекционные заболевания.
цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП – тест): берется мазок с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При исследовании этих клеток под микроскопом, оценивается их строение и реакции на специальные химикаты. В заключении описывают наличие или отсутствие патологических (атипичных) клеток. От диагноза зависит выбор лечения.
расширенная кольпоскопия. Врач осматривает шейку матки, стенки влагалища с помощью специального прибора, с встроенным микроскопом. В ходе исследования врач обрабатывает шейку матки различными веществами (йод, уксусная кислота, раствор Люголя). Здоровые и пораженные ткани реагируют на эти растворы по-разному, благодаря чему врач четко видит опасные места. Атипичные (подозрительные) клетки никак не реагируют на раствор, не окрашиваются, не отекают. При осмотре врач гинеколог определяет необходимость проведения дополнительных диагностических обследований, в том числе на «скрытые» инфекции, вирус папилломы человека, вирус простого герпеса. Для уточнения диагноза при измененной слизистой, подозрении на предрак, рак может потребоваться более глубокое исследование – биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.
Нужно ли лечить эктопию шейки матки?
Неосложненная эктопия шейки матки лечения не требует. Вмешательство возможно в двух случаях: отклонения, выявленные по цитологии и кольпоскопии (вирус папилломы человека), требующие биопсии; кровянистые выделения после половых контактов.
При выявлении осложненной формы, в зависимости от патологии, с которой сочетается эктопия шейки матки, проводят:
ликвидацию сопутствующего воспаления;
коррекцию гормональных и иммунных нарушений;
коррекцию микробной флоры влагалища;
удаление патологически изменённой ткани шейки матки (применяют методы криодеструкции, лазерной коагуляции, радиохирургии).
При выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии отклонений в результатах кольпоскопии проводят прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.
Чем опасна эктопия шейки матки?
Область эктопии – зона риска, место, где может возникнуть предрак и рак. Наблюдение и лечение эктопии шейки матки предотвращает серьезные заболевания.
Методы лечения эктопии шейки матки
В большинстве случаев под лечением эктопии подразумевают ее удаление с помощью лазера, радиоволнового метода или жидкого азота (криодеструкция). Радиоволновой метод позволяет получить материал, который можно отправить на гистологическое исследование. Лазер и криодеструкция такой возможности не дают.
Эктопия шейки матки может быть причиной бесплодия?
Эрозия шейки матки не может быть причиной бесплодия. Она никак не влияет на репродуктивную функцию женщины. Но важно помнить, что патология, с которой сочетается эктопия шейки матки (воспаление, гормональные и иммунные нарушения) могут приводить к отсутствию беременности и снижать вероятность наступления беременности при ЭКО.
Можно делать ЭКО при наличии эктопией шейки матки?
Эрозия матки не является ни показанием, ни противопоказанием к проведению экстракорпорального оплодотворения. Но этапе подготовке к беременности может возникнуть необходимость в лечении осложненной эрозии шейки матки (при наличии воспаления, атипичных изменений). Планировать беременность возможно через 1-3 месяца – в зависимости от объема и характера проведенного лечения.
Симптомы, которые требуют незамедлительной консультации и осмотра гинеколога
Появление кровянистых выделений после половых контактов, физических нагрузок, проявляющихся вне менструации, является поводом для обращения к гинекологу.
Хороший, плохой, злой: доброкачественные заболевания шейки матки
Врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, какие заболевания шейки матки не приводят к раку и в каком случае их нужно лечить.
Непростая задача
В отличие от дисплазий, другие заболевания шейки матки не становятся причиной развития злокачественных опухолей, поэтому подходы к лечению этих болезней должны быть более сдержанными. Однако распознать такие заболевания – не всегда простая задача. Если есть сомнения, врач должен провести биопсию, чтобы исключить предрак или рак шейки матки.
Как и дисплазии, большинство доброкачественных заболеваний шейки матки протекает бессимптомно. Лишь некоторые пациентки могут жаловаться на выделения из половых путей (особенно после полового контакта) или болезненные половые акты.
Эктопия
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал (канал, соединяющий матку и влагалище – прим. авт.) – однослойным цилиндрическим. Один эпителий сменяется другим в области наружного зева (место, где цервикальный канал открывается во влагалище – прим. авт.) – эта область называется зоной трансформации. Она выглядит как стык двух цветов – бледно-розового и красного. В норме зона трансформации поднимается в цервикальный канал. В таком случае доктор видит бледно-розовую равномерно окрашенную шейку матки. Зона трансформации может располагаться на видимой части шейки матки. Однослойный эпителий тонкий, сквозь него просвечивают кровеносные сосуды, поэтому гинеколог видит красное пятно вокруг наружного зева шейки матки. Такая картина называется эктопией цилиндрического эпителия или просто эктопией.
Эктопия шейки матки, которую в России традиционно называют «эрозией» – самая частая находка при гинекологическом осмотре. Согласно Международной Федерации цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC), эктопия шейки матки относится к числу нормальных кольпоскопических картин. Это значит, что эктопия не требует лечения.
Но в нашей стране ее лечат множеством методов – прижигают, замораживают, выпаривают лазером, иссекают, чтобы разрушить зону трансформации и цилиндрический эпителий. После любого из перечисленных воздействий на месте эктопии остается рубец. Он может вызывать сужение шейки матки со всеми последствиями – нарушением родовой деятельности и оттока крови из полости матки.
Эктропион
По своей природе очень близок к эктопии, поэтому их определения в зарубежной литературе часто одинаковые. В более узком смысле эктропион – это выворот канала шейки матки после родов, при котором цилиндрический эпителий виден на влагалищной части шейки матки. Эктропион не требует лечения. Изредка он вызывает обильные слизистые выделения. В этом случае врач может назначить лечение – пластику шейки матки или прижигание.
Кисты
Наботовы кисты развиваются из углублений цилиндрического эпителия, устье которых закупорено многослойным плоским эпителием. Цилиндрический эпителий продолжает продуцировать слизь, которая накапливается в замкнутом пространстве. Эти кисты практически никогда не вызывают симптомов и не требуют лечения. В редких случаях наботовы кисты вызывают боль. Тогда врач может открыть капсулу кисты, а при сомнениях в доброкачественности направить материал на гистологическое исследование.
Другой вид кист – мезонефральные. Они также называются кистами гартнерова хода. Мезонефральные кисты образуются из остатков Вольфова протока, который в норме исчезает в эмбриональном периоде. При тщательном исследовании конизатов (удаленных фрагментов) шейки матки, остатки Вольфова протока обнаруживаются в 15-20% образцов. Как и наботовы кисты, мезонефральные не требуют лечения, если не вызывают симптомов.
Некистозные образования
К некистозным образованиям шейки матки относятся полипы, эндометриоз, кондиломы, папилломы и лейомиомы.
Полип шейки матки – самая частая доброкачественная опухоль этого органа. Это нарост, который появляется на шейке матки. Пик заболеваемости регистрируется в возрасте старше 40 лет. Причины развития полипов неизвестны. Полипы шейки матки могут быть связаны с хроническим воспалением, а также с гормональными изменениями, так как гиперплазию эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки и развитие в ней большого количества желез – прим. авт.) и полипы шейки матки часто обнаруживают одновременно.
Полипы шейки матки практически всегда доброкачественные. Лишь в редких случаях врачи могут обнаружить опухоли шейки матки – лимфому или аденосаркому, маскирующиеся под полипы.
Эндометриоз шейки матки – черные или красные точки размером 2-5 мм. Это достаточно редкая локализация эндометриоза. Заболевание может протекать бессимптомно, либо быть причиной выделений, болезненных половых актов или менструаций. Последние два проявления с большей вероятностью обусловлены эндометриозом в других локализациях. Бессимптомный эндометриоз шейки матки не требует лечения. Если пациентку беспокоят выделения из половых путей – как правило, кровянистые выделения при половых актах – врач может провести иссечение эндометриоидных очагов.
Кондиломы и папилломы шейки матки. Несмотря на похожие названия и внешний вид – выросты в виде цветной капусты – эти заболевания отличаются. Кондиломы связаны с ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего 6 и 11 типы). Папилломы шейки матки не связаны с ВПЧ, причина их развития неизвестна. Кондиломы и папилломы крайне редко бывают злокачественными. В некоторых случаях они могут вызывать кровянистые выделения, например, при половых контактах. И те, и другие новообразования нужно удалять.
Лейомиома. Шейка матки редко становится основным и единственным местом проявления заболевания – в 19 из 20 случаев миомы развиваются в теле матки.
У лейкоплакии нет симптомов. Врач-гинеколог при осмотре видит ее как белесоватые наложения на шейке матки. Это депозиты кератина, который вырабатывается эпителиальными клетками. Основная опасность лейкоплакии шейки матки в том, что скрывается под ней, потому что синтез кератина также может происходить в участках дисплазии или рака шейки матки. Биопсия обязательна, если лейкоплакия обнаружена в зоне трансформации, потому что большинство дисплазий появляется именно там.