Что такое целевое артериальное давление
Читаем показатели артериального давления
Единственный способ узнать, есть ли у вас высокое или низкое артериальное давление — это измерить свое артериальное давление. Понимание ваших результатов является ключом к контролю вашего артериального давления.
Какое число важнее?
Обычно больше внимания уделяется систолическому артериальному давлению (первое число) как главному фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний для людей старше 50 лет. У большинства людей систолическое артериальное давление неуклонно повышается с возрастом из-за потери эластичности крупных артерий, увеличения частоты сердечных сокращений и развития сосудистых заболеваний.
Тем не менее, повышенное систолическое или повышенное значение диастолического артериального давления может использоваться для постановки диагноза высокого артериального давления. Риск смерти от ишемической болезни сердца и инсульта удваивается с увеличением систолического давления на 20 мм рт. ст. или диастолического на 10 мм рт. ст. среди людей в возрасте от 40 до 89 лет.
Диапазоны артериального давления
У нас в стране придерживаются норм Европейского общества по изучению гипертензии, также есть рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2020, которые установили следующие диапазоны цифр:
Примечание: Диагноз должен быть подтвержден врачом. Гипертония – это заболевание или диагноз, а гипертензия – сам факт повышения давления. Врач также может оценить любые необычно низкие показатели артериального давления и связанные с ним симптомы.
Нормальное давление
Если ваши результаты попадают в эту категорию, придерживайтесь полезных для сердца привычек, таких как сбалансированная диета и регулярные упражнения.
Повышенное давление
Повышенное артериальное давление — это когда показания постоянно находятся в диапазоне выше 140 мм.рт.ст для систолического и для диастолического более 90 мм рт. ст. Необходимо принять меры для контроля этого состояния.
Гипертония 1 степени
1 степени гипертонии — это когда артериальное давление постоянно колеблется систолическое в пределах 140–159 и/или диастолическое выше 90–99 мм рт. Ст. На этой стадии высокого кровяного давления врачи могут порекомендовать изменить образ жизни и могут рассмотреть возможность приема лекарств от кровяного давления. Дальнейшие действия зависят от вашего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗС), таких как сердечный приступ или инсульт и факторов риска.
Гипертония 2 и 3 степени
2 степень гипертонии — это когда артериальное давление постоянно находится на уровне 160/100 мм.рт.ст. или выше. На этих стадиях высокого кровяного давления врачи могут назначить комбинацию лекарств от кровяного давления и порекомендовать незамедлительно изменить образ жизни.
Гипертонический криз
Эта стадия высокого кровяного давления требует медицинской помощи. Если ваши показания артериального давления внезапно превысят 180/120 мм рт. ст., подождите пять минут, а затем снова проверьте артериальное давление. Если ваши показатели по-прежнему необычно высоки, немедленно обратитесь к врачу. Возможно, у вас гипертонический криз.
Если ваше кровяное давление выше 180/120 мм рт. ст. и вы испытываете признаки возможного поражения органов, такие как боль в груди, одышка, боль в спине, онемение / слабость, изменение зрения или затрудненная речь, не ждите, снижения давления. Позвоните 103
Симптомы пониженного давления
Большинство врачей считают хроническое низкое артериальное давление опасным только в том случае, если оно вызывает заметные признаки и симптомы, такие как:
Единичное отклонение показателей давления от нормы не является поводом для беспокойства, если только вы не испытываете каких-либо других симптомов.
Почему артериальное давление измеряется в мм рт. ст.
Аббревиатура мм рт. ст. означает миллиметры ртутного столба. Ртуть использовалась в первых точных манометрах, и единица измерения до сих пор используется в медицине как стандартная единица измерения давления.
Различные целевые значения артериального давления для сердца и мозга: миф или реальность?
Материалы и методы
Для нового анализа ученые использовали данные исследования антигипертензивной терапии ALLHAT для оценки моделей риска сердечно-сосудистых событий и общей смертности, связанных с разными значениями систолического и диастолического артериального давления одновременно.
Новый анализ был опубликован в выпуске журнала Американского колледжа кардиологии от 26 октября.
В течение среднего периода наблюдения 4,4 года в исследовании, в котором участвовало 33 357 участников, было зафиксировано 2636 случаев инфаркта миокарда, 866 случаев сердечной недостаточности, 936 инсультов и 3700 случаев смерти.
Результаты показали, что для комбинированного результата смертности от всех причин, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности U-образная связь наблюдалась как с показателями систолического, так и диастолического артериального давления, но артериальное давление, связанное с наименьшими рисками, различалось для каждого конкретного результата.
Например, систолическое / диастолическое давление 140-155 / 70-80 мм рт. ст. было связано с самым низким риском смертности от всех причин по сравнению с показателями 110-120 / 85-90 мм рт. ст. для инфаркта миокарда и 125-135/70-75 мм рт. ст. для сердечной недостаточности.
Напротив, связь систолического и диастолического давления и инсульта была линейной, с более низкими значениями обоих измерений, последовательно связанными с более низким риском инсульта.
По словам авторов, когда мы смотрим только на сердечные события, такие как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, мы видим традиционную J-образную кривую с более высокими рисками на обоих крайних точках.
Но мы не видим этого для инсульта, где более низкие значения неизменно лучше как для диастолического, так и для систолического давления.
Выявление пациентов с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний одного типа, чем другого, может быть очень сложной задачей.
Не существует простого калькулятора, чтобы попытаться выяснить, подвержен ли пациент большему риску инсульта или инфаркта миокарда, и многие факторы риска одинаковы.
Но если у кого-то в анамнезе был инсульт, это заставляет сосредоточиться больше на инсульте как о будущем событии, которое клиницисты будут особенно стараться предотвратить.
Точно так же пациенты с сердечными заболеваниями в анамнезе, вероятно, подвергаются более высокому риску сердечного приступа.
Руководящие принципы дают приблизительную оценку, но конкретная цель должна быть индивидуализирована для каждого пациента. В этом и заключается искусство медицины.
Авторы отмечают, что одни только текущие данные не могут определить оптимальные целевые значения артериального давления для пациентов в настоящее время, учитывая, что был проведен ретроспективный наблюдательный анализ.
Более того, достигнутое артериальное давление, связанное с наименьшим риском указанных исходов в исследовании ALLHAT, может отличаться от комбинаций артериального давления, о которых сообщалось в других исследованиях, и, возможно, использовались другие методы измерения.
Авторы пришли к выводу, что одновременное рассмотрение систолического / диастолического давления и связанной с этими показателями «тепловой карты» сердечно-сосудистого риска, индивидуализированного по факторам риска пациента, для клинического контроля артериального давления необходимо будет оценить в будущих проспективных исследованиях.
Они отмечают, что это согласуется с наблюдениями о том, что благодаря ауторегуляции мозг может поддерживать относительно постоянный кровоток, несмотря на большие колебания перфузионного давления.
Но, в отличие от мозга, перфузия сердца преимущественно происходит во время диастолы, поэтому чрезмерно низкое диастолическое артериальное давление может нарушить кровоснабжение миокарда.
Результаты исследования ALLHAT согласуются с результатами исследования INVEST 2003 года, в котором наблюдалось прогрессирующее преобладание инфаркта миокарда над инсультами с низким диастолическим артериальным давлением среди 22 576 участников с гипертонией и ишемической болезнью сердца.
В INVEST нижний предел диастолического артериального давления для инфаркта миокарда составил 82,7 мм рт. ст., что близко к значению, полученному в ALLHAT, равному 84 мм рт.
Ученые отмечают, что артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца являются основными факторами неоднородности органов-мишеней, и у пациентов как в ALLHAT, так и в INVEST была высокая распространенность ишемической болезни сердца; неудивительно, что в некоторых более молодых и здоровых группах населения, многие представители которых не имеют ни гипертонии, ни ишемической болезни сердца, гетерогенность органа-мишени не может быть продемонстрирована даже после нескольких корректировок.
Редакторы говорят, что тот факт, что 2 крупных проспективных рандомизированных исследования артериальной гипертензии продемонстрировали неоднородность органов-мишеней (с оптимальным защитным артериальным давлением, различающимся для риска инсульта и риска инфаркта миокарда), заставляет клиницистов сталкиваться с неудобным выбором, направленным на предотвращение сердечных приступов за счет цереброваскулярных событий или наоборот.
Они приводят пример 76-летнего стабильного пациента с ишемической болезнью сердца, недавно перенесшего транзиторную ишемическую атаку и имеющего артериальное давление 148/68 мм рт.
Согласно последнему анализу ALLHAT, для обеспечения оптимальной церебропротекции систолическое давление должно быть снижено на 28 мм рт. ст. до уровня ниже 120 мм рт. ст. однако из-за стабильной ишемической болезни сердца диастолическое давление пациента должно оставаться в диапазоне 80 мм рт. ст., т. е. увеличиться на 16 мм рт. ст.
Они отмечают, что это поднимает провокационный вопрос: когда возникает острая необходимость в снижении артериального давления из-за цереброваскулярного заболевания у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, следует ли проводить реваскуляризацию коронарных артерий профилактически, даже если это будет противоречить недавним результатам исследования ISCHEMIA?
Это исследование 2020 года показало небольшую пользу от реваскуляризации бессимптомных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.
Согласно новому анализу исследования ALLHAT, возможно, потребуется изменить целевые показатели артериального давления в зависимости от сердечно-сосудистого исхода, по которому пациент наиболее подвержен риску.
Результаты показывают, что для пациента с особым риском инсульта может быть оправдано более агрессивное снижение артериального давления, чем для пациента с особым риском инфаркта миокарда.
Исследователи пришли к выводу, что управление артериальным давлением у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярным заболеванием остается сложной задачей и требует тщательного совместного принятия решений.
Остаются вопросы относительно того, следует ли продолжать медикаментозную терапию, направленную на снижение артериального давления, или должны рассматриваться дополнительные варианты увеличения диапазона диастолического давления, вплоть до профилактической реваскуляризации коронарных артерий.
Определяем перспективы
Решить проблему «прыгающих» цифр артериального давления можно просто и быстро, а можно сложно и долго. Неважных путей не бывает.
Первые полгода лучше потратить на снижение цифр давления, научиться предотвращать его повышение, безусловно, улучшить качество жизни и устранить всевозможные факторы риска. Немаловажно определиться, какие цифры давления мы хотим видеть в будущем: либо как минимум на 10% меньше первоначальных значений, либо так называемого «целевого» уровня.
Спустя 6 месяцев лечения картина меняется. На первом месте остается этот же «целевой» уровень давления, но с акцентом на защиту так называемых «органов-мишеней» (сердца, почки, глаз, головного мозга). И обязательно напоследок «добить» еще 1-2 упущенных ранее «вредных» фактора риска. Как вариант, купить велотренажер, совершать пешие прогулки перед сном или закрыть на ключ кухню после шести вечера.
В отдаленной перспективе мы, по-прежнему, держим уровень давления, но учимся замечать любые проявления болезни в «органах-мишенях». Обращаем внимание как на плюсы (ничего нового не случилось), так и на минусы (стало хуже зрение, появилась одышка).
Подведем итог. Любая из наших установок (ближайшая или отдаленная) заботится о «целевом» уровне давления.
Ставим цели
Под «целевым» уровнем давления медики понимают снижение цифр давления менее 140/90 мм рт. ст при хорошей его переносимости гипертоников и менее 130/85 мм рт. ст. у диабетиков. Как видим, жесткого контроля «120/80» теперь нет. Важно не переборщить в противостоянии болезни (избыточно снизить давление) и хорошо себя при этом чувствовать.
Стоит ли натягивать поводья
Лет пять назад казалось, что только более “жесткий” контроль давления может реально справиться с вероятными осложнениями. За «целевое» давление для лиц молодого и среднего возраста, и диабетиков в том числе, приняли 130/85 мм рт. ст. А вот для пожилого возраста планку подняли до 140/90 мм рт. ст. К сожалению, жизнь показала, что совмещать давление и возраст оказалось непосильной задачей для многих. Тогда-то врачу и пациенту подарили свободу, а с ней ответственность в принятии решения «лечить каждого конкретного пациента, а не болезнь».
Определяем отправную точку
Цифры исходного уровня давления тоже не стоит игнорировать. Если они исходно доходят до 160/100 мм рт ст за последние несколько лет, нет поражения «органов-мишеней» и налицо 1-2 фактора риска – достичь и сохранить 140/90 и выполнить все кратко-и долгосрочные задачи будет вполне реально.
Снижаем планку
Следующая крайность – люди с низким давлением. Гипотоники, которые привыкли к цифрам 100-90/60 мм рт ст, разбавляя его кофе, мокрым полотенцем на голове и нежеланием перемен. Рубеж 40+ поднимает эту планку до 140/90. Остаться на этом уровне для них катастрофа.
Учимся отличать зерна от плевел
Определяя свой уровень давления, важно понимать границу между «оптимальным» и «рабочим» давлением. В первом случае речь идет о конкретном параметре (140/90 и ни шага в сторону!). Во втором – о соотнесении цифр давления с вашим самочувствием. Однозначно сказать, что лучше, невозможно. Грести всех гипертоников под одну гребенку, определенно, не стоит. Однако видеть 160/100 мм рт ст и ничего не предпринимать – тоже не решение вопроса. Пожалуй, стоит найти нечто среднее между ними – «рабочее» давление, которое будет промежуточным этапом, закрепляющим достигнутый уровень, но не конечным.
Подводим итоги
Достичь «целевого» уровня давления – задача непростая. Найти ту границу, которая будет вашей, предстоит не за один день. В процессе лечения жизнь, в любом случае, внесет свои коррективы. Гораздо сложнее – удержать достигнутый уровень навсегда, а не грезить о нем годами. Но если и то, и другое в вашей жизни присутствует, определенно, вы взяли верх над болезнью.
Врач-кардиолог высшей категории
Лутик Ирина Леонидовна
УЗ «Столбцовская центральная районная больница»
Новое во взглядах на артериальную ГИПЕРТОНИЮ
В конце ХХ века многие считавшиеся долгие годы незыблемыми позиции по АГ подвергнуты критическому пересмотру. Новые эпидемиологические данные, новые результаты клинических исследований и новые, основанные на доказательной базе международные стандарты яви
В конце ХХ века многие считавшиеся долгие годы незыблемыми позиции по АГ подвергнуты критическому пересмотру. Новые эпидемиологические данные, новые результаты клинических исследований и новые, основанные на доказательной базе международные стандарты явились, по существу, вызовом традиционным представлениям об АГ. В результате за последние 5-10 лет во взглядах на происхождение, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения.
Этиология и патогенез АГ
В первую очередь следует отметить окончательное признание полигенности эссенциальной АГ, что означает необходимость ее рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных и гемодинамических, и метаболических, и нейрогуморальных нарушений. Следующая, модифицированная иллюстрация мозаичной теории Пейджа (рис. 1), демонстрирует современные представления об основных патогенетических механизмах АГ. Практическая значимость этой схемы — в демонстрации сложности подбора единственного, даже самого современного препарата, корригирующего нарушения во всех этих механизмах. Следует иметь в виду возможность трансформации болезни из одного варианта в другой как по мере ее прогрессирования, так и под влиянием препаратов. Забегая вперед, скажем, что эта схема подтверждает необходимость комбинированной гипотензивной терапии у большинства пациентов. Ситуация остается проблемной, и несмотря на то, что нам очень много известно о вовлеченных механизмах, мы не имеем прогностических критериев, позволяющих определить путь, по которому пройдет развитие АГ у конкретного больного. Большие надежды связаны с изучением генетических аспектов АГ. Выделены редкие моногенные формы АГ. Что же касается эссенциальной АГ или гипертонической болезни, то наиболее документирована роль генов ренин-ангиотензиновой системы, в частности гена ангиотензиногена и его рецептора, гена АПФ. Аллели 6А и 235Т генов ангиотензиногена являются параметрами, служащими в ряде стран для определения генетической предрасположенности к АГ.
 |
| Рисунок 1. Мозаичная теория патогенеза АГ |
Значимы также ген α-адуцина, ген рецептора инсулина и ген трансформирующего фактора роста 1. Достигнуты заметные успехи в генной терапии экспериментальной АГ.
Следующая позиция — эпидемия метаболического варианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или «синдром современного образа жизни». Основная причина этой эпидемии, как явствует из последнего определения, кроется в современном образе жизни со снижением физической активности и нерациональным питанием. Это определяет крайнюю актуальность первичной профилактики АГ. Наряду со «старыми» сегодня активно обсуждаются так называемые новые метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок. Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их существенной ролью не только в становлении АГ, но и особенно в формировании ее осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз. Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса. Пульсовое давление все чаще рассматривается как один из самых информативных интегральных показателей АД, особенно у лиц пожилого возраста; а с внедрением метода суточного мониторирования АД стали доступны и такие показатели, как вариабельность АД и ночная гипертония. Повышенная вариабельность АД и отсутствие должного ночного снижения АД означает убыстрение темпа поражения органов-мишеней и приближение грозных сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эти факторы сохраняют свое неблагоприятное значение и при нормализованных средних значениях АД. Говоря о новом в патогенезе АГ, следует отметить смещение фокуса с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости/эластичности. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску медикаментозного воздействия на его нарушенную функцию придается все большее значение. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано поражающийся орган-мишень АГ, а с другой — как источник повышения АД как такового. Основной его функцией является поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование осложнений. Это тонус сосудов, синтез и ингибирование ростовых факторов, неспецифическое воспаление, которое определяет прогноз гипертонической васкулопатии, существенное влияние на гемостаз и тромболизис. Сегодня все убедительнее звучит альтернативная концепция патогенеза АГ, пропагандистом которой в нашей стране был профессор Г. Г. Арабидзе. Согласно этой концепции, в основе прогрессирования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго. Особое внимание при обсуждении современных воззрений на патогенез АГ следует обратить на признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии.
Показатели АД
Новый подход к проблеме АГ также связан с изменением взглядов на показатели АД. В рамках традиционных представлений АГ рассматривалась как заболевание с четкой патофизиологической детерминантой в виде повышенного ОПСС. Чувствительным маркером повышенного ОПСС считался уровень ДАД, который многие годы доминировал как диагностический критерий тяжести АГ и показатель эффективности лечения. Внедрение в начале века в клиническую практику метода сфигмоманометрии — выдающегося открытия своего времени — на долгие годы сузило взгляд на АГ до цифр АД. На современном этапе изучения АГ акцент делается на уровни систолического АД и пульсового давления (ПД). Конец представлениям о безвредности повышения САД с возрастом положило Фрамингамское исследование. Позже данные о высокой прогностической ценности САД были подтверждены в исследованиях SHEP и MRFIT. Сомнительна правомочность представлений о безвредности низкого уровня ДАД. Последний анализ базы данных Фрамингамского исследования выявил обратную связь между частотой сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД при любом уровне САД. Независимым фактором риска является ПД. Особенно отчетливо его влияние проявляется в отношении коронарных событий и сердечной недостаточности. Повышенное ПД ассоциируется также с большей частотой коронарного атеросклероза, инсультов, лакунарных инфарктов, сосудистой деменции, ХПН. Для измерения ПД используются новые версии старых методик. Далее — отсутствие возрастных норм АД. Сегодня речь идет о единых нормах АД у взрослых пациентов. Традиционно считается, что наиболее сложной задачей является коррекция уровня ДАД, однако в результате проведения больших контролируемых исследований выяснилось, что более значимо САД. Доказана польза и безопасность существенного снижения повышенного АД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало, что для того, чтобы существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и действительно решить задачу гипотензивной терапии, давление надо снизить не на 10-12 мм рт. ст., как мы обычно делаем, а до целевого уровня, то есть на 26-30 мм рт. ст. Доказана польза и безопасность лечения АГ и изолированной систолической АГ в пожилом и старческом возрасте.
Целевое АД
Несмотря на очевидное снижение заболеваемости и летальности среди леченых пациентов с АГ, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в этой группе превышают аналогичные у лиц с нормальным давлением. Этим обусловлена рекомендация обязательного достижения целевого АД (табл. 1). Целевое, или требуемое, АД — это то новшество, которое существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии. О чем мы можем говорить твердо и однозначно? О том, что желаемый уровень целевого давления при наличии сопутствующего сахарного диабета должен быть менее 130/85 мм рт. ст. и о еще более выраженном снижении при наличии ХПН или выраженной протеинурии. Но не так просто обстоит вопрос с целевым АД при неосложненных формах АГ, в отношении которых отсутствуют данные о целесообразности снижения АД ниже уровня 140-150/90 мм рт. ст. Дополнительный анализ исследования по оптимальному лечению гипертонии (HOT), которое очень активно обсуждалось и стало основой для современных рекомендаций о необходимости снижения его ниже 135/85 мм рт. ст., не подтвердил благоприятность последствий от такого уровня достигнутого АД у пациентов без сахарного диабета. При повторном анализе и разделении пациентов на две группы — с диабетом и без диабета — мы видим, что при отчетливой пользе в группе больных с диабетом по показателям сердечно-сосудистой летальности и общей летальности динамика в группе больных без сахарного диабета имеет противоположную, хотя и статистически недостоверную направленность. Поэтому сегодня разумнее (безопаснее) говорить о целевом давлении не ниже 140/90 мм. рт. ст. в неосложненных случаях АГ.
Методы диагностики
Изменение взглядов на природу болезни, на механизмы ее патогенеза способствовало расширению диагностического спектра, который мы должны использовать для всесторонней оценки пациента с АГ. В клинической практике прочно утвердился метод суточного мониторирования АД. Современные стандарты определяют показания, когда этот метод является обязательным: высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ. Для этого метода четко определены нормативные показатели. В связи со смещением интереса с резистивных сосудов на магистральные происходит возврат на новом уровне к старым, широко используемым ранее методам диагностики, таким как измерение скорости распространения пульсовой волны и измерение центрального пульсового давления.
АГ и практика доказательной медицины
Золотым стандартом для взвешенных подходов является доказательная база многоцентровых клинических исследований. В последние годы завершились многие крупные исследования в гипертензиологии, в том числе сравнивавшие традиционные средства (диуретики и β-адреноблокаторы) с «новыми» классами гипотензивных средств.
В истории «доказательной гипертензиологии» можно выделить три основных периода: 60-70-е годы — «золотой» период, давший полное представление о традиционных лекарственных препаратах, включая данные о влиянии на конечные точки диуретиков и β-адреноблокаторов; последующее 20-летие — «период застоя», когда, несмотря на активное клиническое применение, отсутствовали данные о влиянии на конечные точки ингибиторов АПФ, антагонистов кальция; в 1995 году наступил так называемый «период ренессанса», когда было начато порядка 40 крупных исследований, призванных ответить на самые актуальные вопросы клинической гипертензиологии.
За последние пять лет завершился ряд крупных исследований (табл. 2). Была продемонстрирована ценность для лечения этой распространенной формы АГ пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция нисолдипина. В результате этот класс препаратов наряду с диуретиками отнесен к числу средств выбора для лечения АГ в пожилом возрасте. Для лечения этой группы пациентов также эффективно использование лизиноприла. Этот препарат эффективен у тучных пациентов, что подтверждает исследование TROPHY, он также замедляет прогрессирование ретинопатии (исследования EUCLID). Данные исследования EUCLID также говорят том, что лизиноприл снижает уровень микроальбуминурии (в исследовании сравниваются лизиноприл и нифедипин). Исследование НОТ продемонстрировало ценность и возможность достижения целевого АД, необходимость комбинированного режима применения гипотензивных препаратов и рациональность применения аспирина в низкой дозе у пациентов с нормализованным давлением для первичной профилактики ИБС. В исследованиях CAPPP, UKPDS LIVE STOP-HYPERTENSION 2 была подтверждена высокая клиническая ценность традиционных гипотензивных препаратов по сравнению с новыми. Кроме того, было установлено следующее: высокая ценность ингибиторов АПФ для замедления прогрессирования осложнений АГ при сахарном диабете (CAPPP), первостепенная значимость нормализации АД (превышающая ценность нормогликемии) для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (UKPDS); преимущества диуретика индапамида-ретард над ингибиторами АПФ эналаприлом по регрессу гипертрофии левого желудочка (LIVE); целесообразность лечения АГ у лиц старческого возраста с применением всех основых классов гипотензивных препаратов (STOP-HYPERTENSION 2).
Группы высокого риска
В результате проведенных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований стало очевидным: чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило, индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В результате возникло понятие о группах высокого риска и так называемой риск-стратегии, основанной на индивидуальном выборе препаратов в соответствии с индивидуальным спектром факторов риска. К проблемным группам с высоким риском развития осложнений относятся: гипертония с поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабете; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост частоты ХПН, в том числе при леченой АГ, — один из неразрешенных вопросов современной гипертензиологии. Установлено, что уровень креатинина и степень протеинурии являются наиболее ценными прогностическими маркерами степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия традиционно считается маркером вовлечения почек, тогда как современные данные убедительно демонстрируют, что этот показатель чувствительно отражает как степень генерализованного микрососудистого поражения, так и степень суммарного риска. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии с поражением основных органов-мишеней при артериальной гипертонии (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Микроальбуминурия — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений |
Гипертрофия левого желудочка — это независимый мощный фактор риска, существенно ухудшающий прогноз АГ. Обнадеживают данные, что реализация национальной программы по борьбе с АГ в США на фоне значительного увеличения частоты использования гипотензивных средств привела к существенному уменьшению в популяции как распространенности АГ, так и гипертрофии ЛЖ. Практически в два раза уменьшилась распространенность ГЛЖ, основанная на ЭКГ-критериях. Тем не менее в отношении группы пациентов с АГ и ГЛЖ пока не разрешены следующие вопросы: какой из классов препаратов наиболее эффективен для регресса ГЛЖ; какие факторы определяют регресс ГЛЖ (очевидно отсутствие параллелизма между степенью снижения АД и регрессом ГЛЖ); какова долговременная польза от регресса ГЛЖ; с чем связан рост частоты сердечной недостаточности у пациентов с АГ?
Основное внимание в практической деятельности врача — ввиду очень высокого риска развития осложнений — должно быть направлено на группу больных с АГ и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Уже незначительное повышение АД до так называемого «нормального повышенного АД» (САД 130-139 и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.) является основанием для медикаментозной терапии. В этой группе показано агрессивное лечение с целью достижения целевого АД менее 130/85 мм. рт. ст. Все больше и больше накапливается данных о преимуществах ингибиторов АПФ при сахарном диабете и АГ, однако в целом вопрос в отношении препаратов первого выбора в этой многочисленной группе пациентов остается открытым. Широко дискутируется в настоящее время вопрос о целесообразности применения в этой группе антагонистов кальция. С одной стороны, есть данные, ставящие под вопрос безопасность применения теперь уже пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция (исследования ABCD, FACET, MIDAS), c другой — значительно большая по объему и продолжительности наблюдения база данных, полученных в исследованиях НОТ, INSIGHT и SystEur, не подтвердила эти опасения и продемонстрировала безопасность и высокую эффективность применения средств этой группы. Окончательный ответ мы получим в обозримом будущем, когда закончатся такие крупнейшие исследования, как ALLHAT, ASCOT, VALUE.
Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ
Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ приняты в январе 1999 года. Каковы их принципиальные отличительные особенности? Впервые за многие годы согласованы принципиальные позиции разных международных стандартов по АГ, произошел отход от стадийного и качественного подхода и введена стратификация пациентов по степени риска. Почему мы наряду с уровнем АД обязательно должны учитывать степень риска? Чем больше факторов риска, тем хуже прогноз у пациента с АГ. При одинаковом уровне АД, но при наличии факторов риска возникновение тяжелых осложнений примерно в 20 раз вероятнее, чем без этих факторов, в то время как существенно разный уровень АД при одинаковом спектре факторов риска приводит к осложнениям всего в два-три раза чаще.
Практически важен акцент на рациональную низкодозовую терапию. Показано, что для нормализации АД требуется в среднем назначение трех–пяти препаратов приблизительно у 3/4 пациентов. Установлено, что все шесть классов современных гипотензивных препаратов эффективно снижают АД в качестве средств монотерапии лишь в половине случаев. Исследование НОТ продемонстрировало, что для достижения целевого давления 75% пациентам требуется комбинированная гипотензивная терапия.
Новы ли эти данные? В общем, нет. Проанализировав базу данных, на которую мы ссылаемся при обсуждении проблемы АГ, можно увидеть, что в большинстве исследований частота комбинированной терапии очень высока (рис. 3).
 |
| Рисунок 3. Частота комбинированной гипотензивной терапии |
Рациональное комбинирование основано на соблюдении двух принципов: должны назначаться препараты с разным механизмом действия и с разным спектром влияния на переносимость. В табл. 1 приведены рациональные, менее рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных препаратов.
Существенную эволюцию претерпели задачи гипотензивной терапии, и с позиций сегодняшнего знания нужно не только снизить АД, но и повлиять на механизмы прогрессирования болезни. Наибольшие надежды по решению этой задачи связаны с классом препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдестероновую систему.
Принципы медикаментозной терапии
Что изменилось? При назначении лечения исходят из степени риска, а не только из уровня АД. Выбор препарата для начала терапии должен осуществляться из шести классов, включая антагонисты рецепторов ангиотензина-2. Тактика ступенчатого назначения препаратов сменилась либеральной тактикой или индивидуальным выбором гипотензивных средств. В современных стандартах четко определены критерии для преимущественного классового выбора препаратов. Надежды на последующие десятилетия связаны с активным изучением двух классов препаратов: антагонистов рецепторов ангиотензина-2 и ингибиторов вазопептидаз.
Несмотря на значительный прогресс в наших знаниях о гипертонической болезни, в клинической гипертензиологии остается много спорных и нерешенных вопросов. Перечислим некоторые из них. Рационально ли начало медикаментозной терапии при высоком нормальном давлении? Целесообразно ли снижение диастолического давления ниже 90 мм. рт. ст. у пациентов без сахарного диабета? Является ли снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности под влиянием средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдестероновую систему, независимым от уровня АД, как это утверждают результаты исследования НОРЕ? Существуют ли класс-специфические органопротективные эффекты? Правомочна ли экстраполяция данных в отношении отдельных препаратов на групповые и классовые характеристики? Оказывают ли новые классы препаратов дополнительное влияние на жесткие конечные точки? Вызывает ли гипотензивная терапия деменцию? Какова канцерогенность гипотензивных препаратов?