что такое тройничный нерв где он находится и как
Что такое невралгия тройничного нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 40 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Невралгия тройничного нерва (НТН, Neuralgia n. trigemini, Prosopalgia) — хроническое заболевание, для которого характерны интенсивные боли стреляющего и/или жгучего характера в области лица, при этом расстройств чувствительности не выявляется.
По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость заболевания находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Чаще встречается у женщин 50-69 лет. Преобладает правосторонняя локализация. [1] [2] Примерно в 3% случаев возможен двусторонний процесс, частота которого возрастает в ходе увеличения длительности заболевания. [3]
Невралгия V нерва может быть проявлением как поражения отдельных ветвей, так и его ядер в области ствола головного мозга и продолговатого мозга.
Поражения отдельных ветвей V нерва возникают в связи с переломом черепа, менингитом или рассеянным склерозом, объёмными образованиями головного мозга, саркоидозом или аневризмами близлежащих сосудов.
Поражение комплекса ядер также может быть связано с сосудистым процессом, объёмными образованиями, различными энцефалитами, рассеянным склерозом, сирингобульбией и сирингомиелией.
Кроме того, поражение V нерва может быть одним из признаков краниальной полиневропатии, связанной с отравлением трихлорэтиленом и другими химическими веществами, или ранним признаком некоторых заболеваний соединительной ткани, таких как склеродермия.
Некоторые проявления НТН возможны как сопутствующие признаки невропатии VII (лицевого) нерва. Это связано с единым кровоснабжением.
Также существует эссенциальная или идиопатическая НТН.
Симптомы невралгии тройничного нерва
Боли при невралгии тройничного нерва бывают двух видов:
Интенсивность приступов различна: от несильных, но частых, продолжающихся несколько секунд, до сильных и непереносимых, продолжающихся минутами и причиняющих сильные страдания.
Приступы нередко возникают спонтанно, без каких-либо раздражителей, либо в результате попадания твёрдой и холодной пищи в рот, прикосновений, сквозняков, переохлаждений под кондиционером, движений челюстями и т. п.
Приступ начинается обычно с болей в одной ветви нерва — месте первичного поражения, затем боль распространяется на другие ветви, нередко иррадиирует в затылок, к ушным нервам, в шею и даже в область грудных нервов.
Сильные приступы обычно сопровождаются вегетативными рефлекторными реакциями: покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века, небольшим припуханием половины носа.
Страдания больного проявляются общим беспокойством, потиранием болевой зоны рукой, давлению на эту зону, причмокиванию. Это наслоение новых раздражений, очевидно, ускоряет момент возникновения тормозного состояния в центре болевых восприятий, которым обычно сменяется приступ.
В качестве двигательных проявлений в связи с болевым приступом возникают тикообразные подёргивания мышц или спазматические сокращения. Максимальные подёргивания или сокращения мышц соответствуют, в основном, зонам, с которых начинается боль, т. е. местам первичного поражения.
При длительном заболевании иногда отмечается поседение волос головы на поражённой стороне.
Иногда пароксизмальные невралгии сопровождаются высыпанием herpes zoster (опоясывающий герпес), располагающегося соответственно первичным поражениям тех или других ветвей, иногда поражающего слизистую роговицы.
Периоды обострений могут чередоваться с периодами ремиссий, которые длятся месяцами, иногда годами.
Вне приступа обычно не наблюдается никаких расстройств: ни болевых точек, ни объективных расстройств чувствительности. Иногда можно отметить снижение болевой чувствительности главным образом в районе той ветви, которая являлась местом первичного поражения. Реже снижение чувствительности обнаруживается в области всех ветвей тройничного нерва. В отдельных случаях вне приступов больные испытывают лёгкие тупые боли. Болевые ощущения возникают в любое время, но чаще во сне. [6] [7]
Патогенез невралгии тройничного нерва
Патогенез невралгии тройничного нерва, как и локализация процесса, остаётся до конца неясным. Считается, что причиной данного страдания является сдавление корешка нерва в месте его выхода из моста изменёнными сосудами или опухолью, а причиной патологии у больных с рассеянным склерозом — образование бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.
Предполагают центральную локализацию поражения на уровне понтобульбоспинальных центров, есть мнения о поражении в нисходящем корешке, связанном с ядром, или на уровне задних корешков. Имеющиеся патологоанатомические исследования, как правило, обнаруживали в гассеровых узлах изменения воспалительного или рубцового характера. Патологический очаг, изменяющий функцию узлов, влечёт за собой функциональные нарушения в расположенном выше зрительном бугре. Очаг раздражения в узле периодически под влиянием обычно внешних раздражений ведёт к возбуждению последнего с последующим возбуждением в расположенных выше центрах. Начавшись с одной точки, возбуждение затем распространяется по этим центрам. Далее сверхсильное возбуждение клеток сменяется торможением, которое распространяется в том же порядке, в каком происходила иррадиация болей. Результатом полного тормозного состояния является прекращение болей.
В этой схеме, объясняющей возникновение приступа пароксизмальной невралгии, имеется аналогия с эпилептическими припадками, только с той разницей, что реализация невралгических припадков ограничивается областью подкорки, и эти припадки никогда не ведут к последующему разлитому торможению коры головного мозга. Впрочем, это бывает иногда и при истинной парциальной эпилепсии. Если исходить из данного положения, то станет понятным, что наслаивание новых раздражений ускорит наступление тормозного состояния, т.е. конца приступа. К этим приёмам обычно и прибегают больные для купирования приступа. [8] [9]
Классификация и стадии развития невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва бывает:
Классификация по этиологическому фактору:
Классификация по уровню поражения:
Классификация по нарушению функций:
Осложнения невралгии тройничного нерва
Осложнения симптоматических вариантов НТН зависят в первую очередь от этиологии. При нейроинфекционных процессах, объёмных образованиях, аневризмах близлежащих сосудов, демиелинизирующих заболеваниях наиболее вероятны осложнения от основных заболеваний, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
В случае идиопатической НТН чаще всего наблюдается переход в хроническую стадию: болезнь носит длительный характер, тянется непрерывно или с интервалами различной продолжительности, почти не поддаваясь окончательному излечению. Однако в некоторых случаях отмечают длительную ремиссию до 5-7 лет, но затем боли возобновляются. В периоды ремиссий типично щадящее поведение пациентов с НТН — они предпочитают жевать одной половиной рта, даже в тёплую погоду укрывают голову.
В начальных стадиях болезни, когда её причина установлена, соответствующее лечение может быстро ликвидировать воспалительный процесс без остаточных явлений в виде образования рубцов. Если рубцы образуются, рецидив болезни почти неизбежен — она приобретает хроническое течение.
В случае длительно протекающих невралгий нередки признаки нарушения трофики (питания) тканей в зоне иннервации нервного корешка, таких как сальность и истончение кожи. В случае НТН I ветви вероятны выпадение ресниц и бровей, вплоть до трофических язв роговицы. Кроме того в зоне иннервации снижается тактильная и/или температурная чувствительность.
Хронические лицевые боли, обусловленные НТН, приводят к снижению порога болевой чувствительности и могут быть «маской» скрытой депрессии. И наоборот, при длительно существующей хронической боли присоединяется депрессия, вследствие общности патогенетических механизмов. [11]
Диагностика невралгии тройничного нерва
В первую очередь при подозрении на НТН необходимо выполнить магнитную томографию или компьютерную томография головы с целью исключения серьёзной патологии.
Важно дифференцировать НТН с сирингомиелией и сирингобульбией, иногда начинающихся болями в области тройничного нерва, которые могут приобрести пароксизмальный характер. Наличие характерных для сирингомиелии симптомов и дефектов физического развития позволяют установить правильный диагноз.
Иррадиирующие боли при заболеваниях придаточных полостей носа, зубов сравнительно легко дифференцируются от невралгии. Боли тупые, не носят пароксизмальный характер, исчезают бесследно после излечения вызвавших их заболеваний. Если после излечения боли не проходят, следует думать о невралгии. Смешение невралгии с болями, иррадиирующими из зубов, нередко ведёт к ошибочному диагнозу и удалению здоровых зубов.
Боли в районе первых ветвей тройничных нервов, наблюдаемые при тиреотоксикозах, необходимо относить к токсическим невралгиям. Они всегда двусторонние, часто сочетаются с затылочными болями, носят упорный характер. Специальное лечение обычно снимает эти боли.
Инфекционные невралгии тройничного нерва приходится дифференцировать с невралгиями неинфекционной этиологии. В пожилом возрасте такие невралгии могут быть обусловлены склеротическими изменениями отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва, с кровоизлияниями в нерв или гассеров узел.
Этиологический диагноз приходится ставить только на основании анамнестических данных. Клинические признаки могут быть сходны только при склеротическом поражении одной ветви, пароксизмы не так сильны и не приобретают широкой иррадиации. Невралгии, возникшие в результате оболочечных воспалительных процессов и неопластических процессов в области гассерова узла и корешков, тройничного нерва, кариозных заболеваний пирамидки распознаются сравнительно легко. При всех этих заболеваниях обычно в процесс вовлекаются другие черепные нервы: слуховой, лицевой, отводящий. [12] [13]
Лечение невралгии тройничного нерва
Медикаментозное лечение включает в себя приём антиконвульсантов. Лучше всего зарекомендовал себя карбамазепин («Тегретол», «Финлепсин»), который назначают по схеме, начиная со 100 мг, постепенно увеличивая дозу до 600-800 мг в зависимости от переносимости и наличия нежелательных явлений. Приём обычно длится 1-2 недели, далее, при улучшении состояния, отменяется, постепенно снижая дозировку.
Препаратами второго ряда являются баклофен, тизанидин и антидепрессанты, которые вначале назначаются в условиях стационара, а затем применяются в амбулаторных условиях с постепенной отменой при достижении улучшения.
Также дополнительно применяют витамины группы B и сосудистые препараты.
Используют блокады анестетиками в местах выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, акупунктуру и остеопатические методы коррекции.
Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа местно используют умеренное тепловое и/или ультрафиолетовое воздействие. Широко применяют курсовое воздействие диадинамическими токами, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное воздействие. В упорных случаях возможно использование анальгетиков типа прокаин, тетракаин, эпинефрин.
В подостром периоде положительно зарекомендовал себя эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствор витамина В1.
В случае хронических форм НТН показан массаж лица, грязевые или парафин-озокеритовые аппликации на воротниковую область.
При неэффективности консервативной терапии показаны нейрохирургические методы лечения:
Многообещающие перспективы сосредоточены на использовании ботулинического токсина. [18]
Также используются когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, релаксация, биологическая обратная связь, окклюзионные шины и трейнеры, массаж и многое другое как дополнительные методы помощи при хронических лицевых болях. [19]
Прогноз. Профилактика
Прогноз эффективности лечения и длительности ремиссии зависит от степени нарушения тройничного нерва, своевременности начатого лечения, а также возраста пациента. Бесспорно, наилучший прогноз восстановительного лечения НТН можно ожидать при вторичных симптоматических проявлениях, когда причина не вызывает сомнения и хорошо поддаётся соответствующей терапии (например, одонтогенная или инфекционная НТН). При идиопатических НТН, этиология которых не ясна, курация наиболее затруднительна.
Профилактика прозопалгий имеет большое значение вследствие малых надежд на полное излечение хронических форм невралгий, поэтому профилактические мероприятия, в основном, сводятся к своевременному лечению заболеваний, которые могут провоцировать развитие НТН. Особое внимание необходимо уделить санации зубов, лечению ринитов и гайморита.
Важным условием профилактики является отсутствие переохлаждений и сквозняков. Необходимо избегать психотравмирующих факторов, закаляться. Немаловажная роль в профилактике принадлежит саногенезу, так как любое интеркуррентное заболевание как инфекционного, так и соматического плана, приводящее к ослаблению защитных сил организма, может привести к обострению НТН. [20] [21]
Воспаление тройничного нерва
Тройничный нерв представляет собой узел, из которого образуются три «ветви», выходящие непосредственно из ствола головного мозга. Три «ветви» достигают непосредственно лица человека, снабжая его нервами и связывая с центральной нервной системой.
Тройничный нерв выходит из черепа через три различных отверстия. Первая «ветка» выходит через симметричные точки, которые находятся немного выше бровей человека (так называемый глазной отросток). Вторая, выходя, проходит по обеим сторонам носа (чуть ниже области глаз и близко к щекам) и поэтому называется верхнечелюстной, третья «ветвь» выходит в области нижней челюсти (нижнечелюстная) по направлению от уголков рта к его центру.
При воспалении различных отростков тройничного нерва наблюдаются боли, локализированные в различных местах лица. При воспалении первой «ветви» боль возникает выше или ниже надбровного дуги, в области лба и в передней части височной области головы. При воспалении второй и третьей «ветки» тройничного нерва боли возникают соответственно в верхней и нижней челюстях, что, в свою очередь, становится причиной сильнейшей зубной боли.
Далее мы расскажем о видах невралгии, причинах возникновения и способах лечения. Но если вы прямо сейчас испытываете нестерпимую боль, запишитесь к нам на прием. Во время записи сообщите администратору о том, что вам нужна экстренная помощь, вам подберут ближайшее время для приема. Запись к стоматологу ведется по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн.
Виды невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва подразделяется на два вида. Первый – так называемая истинная невралгия тройничного нерва – представляет собой целостное заболевание, вызванное в большинстве случаев сдавливанием нерва или нарушением кровоснабжения. Второй вид – вторичная невралгия тройничного нерва – является симптомом общего заболевания организма. Это может быть опухоль или серьезное инфекционное заболевание.
В большинстве случаев врачи диагностируют воспаление одного из отростков тройничного нерва, но в некоторых ситуациях случается воспаление сразу двух или трех отростков. Воспаление может поразить как одну сторону лица, так и обе, причем в различном сочетании.
Причины воспаления тройничного нерва
Врачи полагают, что основная причина воспаления тройничного нерва – сдавливание его либо внутри черепной коробки, либо вне её. Внутри черепа тройничный нерв может быть сдавлен в результате образования опухолей, в большинстве случаев возникающих как следствие каких-либо травм головы.
Также довольно распространенной причиной воспаления тройничного нерва является внутреннее венозное или артериальное смещение.
Среди других причин невралгии тройничного нерва можно назвать:
Чаще всего воспалением тройничного нерва заболевают женщины в предпенсионном и пенсионном возрасте (обычно от пятидесяти до семидесяти лет). Если невралгия тройничного нерва диагностирована молодому человеку или девушке, то, скорее всего, её причиной является изменение артерий склеротического характера либо сильное расширение сосудов.
Как проявляется воспаление тройничного нерва
Главный симптом воспаления тройничного нерва – сильные боли, которые возникают в лицевой части. Боли действительно обладают мощной силой и стреляющим характером, поэтому пациенту очень тяжело спокойно переносить болевые приступы. Боль усиливается при совершении малейших действий мышцами лица и челюстями – зевании, пережевывании, смехе, проведении ежедневной гигиены полости рта. При этом чувствительность кожного покрова на воспаленной стороне лица снижается.
Очередной болевой приступ сопровождается быстрым расширением зрачков пациента и таким же стремительным сокращением мимических мышц. Может начаться повышенное слезоотделение.
Боли при невралгии тройничного нерва имеют сильный, но не постоянный характер. Боль возникает на несколько секунд и прерывается на некоторое время. Но если промежутки между болевыми приступами короткие, то создается впечатление, что боль носит постоянный характер.
Невралгия тройничного нерва опасна тем, что перерыв между приступами может составлять и несколько недель, а иногда даже и несколько месяцев. Но по истечении этого срока боль непременно возвращается. Долгий перерыв не означает, что заболевание прошло, поэтому если уже один раз вы заметили у себя симптомы невралгии, то необходимо незамедлительно обращаться к врачу.
Почему при воспалении тройничного нерва болят зубы
Как воспаление тройничного нерва связано с зубами? Связь здесь самая прямая. Во-первых, сильная боль во время приступов «отдает» в верхнюю либо нижнюю челюсти (в зависимости от того, какой отросток нерва воспален), а иногда и в обе челюсти. От этого возникает сильная и нестерпимая зубная боль.
Во-вторых, те нервы, которые находятся в верхних и нижних зубах и деснах, напрямую связаны с тройничным нервом. Второй отросток тройничного нерва иннервирует верхние зубы и десну, а третий, соответственно, нижнюю челюсть и десну.
Повредить тройничный нерв можно и при проведении ряда манипуляций с зубами. Неудачное удаление зубов или неграмотное проведенное пломбирование, хирургическое вмешательство в строение челюсти, окончившееся неудачно, и травмы могут стать причинами невралгии тройничного нерва.
Очень важно отличить воспаление тройничного нерва от других заболеваний полости рта, в частности пульпита – воспаления внутренних зубных тканей. Характерным признаком воспаления тройничного нерва является то, что, несмотря на сильную боль, не повышается чувствительность зубов при их контакте с холодными и горячими блюдами, а переохлаждение или нагревание не провоцирует начала нового болевого приступа. Острая чувствительность зубов является симптомом пульпита.
При повреждении тройничного нерва в области челюсти возникает острая зубная боль, боль в подбородке, ушах и иногда – в нижней губе. Боль может становиться все более интенсивной, и часто после приступа пациент продолжает чувствовать тупые болевые ощущения.
Лечение воспаления тройничного нерва
Первый этап лечения воспаления тройничного нерва – медикаментозный. Он направлен на снижение силы и частоты болевых ощущений у пациента. Чаще всего врачи прописывают пациенту, страдающему невралгией тройничного нерва, противосудорожные препараты. Также применяются успокаивающие средства.
Хороший лечебный эффект имеют физиотерапевтические процедуры, а также рассасывающая терапия для снятия воспалительного процесса. Далее врач может порекомендовать применение лазерного лечения, при котором лазер направляется накожно в области выхода отростков тройничного нерва из черепа.
Наша клиника расположена в одном здании с многопрофильной клиникой «Диамед на Щелковской», где для пациентов Стоматологии организованы особые условия получения физиотерапевтических процедур. Физиотерапевтический кабинет клиники оборудован современной аппаратурой, в том числе и лазерным физиотерапевтическим аппаратом, с помощью которого вы почувствуете облегчение уже после первой процедуры. Уйдет боль, вы сможете вернуться к нормальному питанию. Запишитесь на прием к стоматологу по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн. Врач поставит точный диагноз и направит вас на лечение.
Если вас сильно мучает боль, а к нам вы еще по каким-то причинам не записались, то её можно облегчить народными средствами. Возьмите одну столовую ложку тысячелистника, залейте стаканом кипятка, дайте настояться в течение одного часа и процедите. Настойку нужно принимать по одной столовой ложке перед едой три-четыре раза в день.
Что такое тройничный нерв где он находится и как
Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию множества структур человеческого тела. Он иннервирует кожу лица, слизистую оболочку полости рта и полости носа, зубы, твердую мозговую оболочку и крупные внутричерепные сосуды. Также в его состав входят двигательное и чувствительное ядра для жевательных мышц. Моторный корешок расположен медиальнее чувствительного корешка на уровне места его вхождения в мост. От тройничного (Гассерова) ганглия, расположенного у верхушки пирамиды височной кости, отходит чувствительный корешок нерва; этот ганглий образован униполярными нейронами.
Сведения о зонах иннервации глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва можно получить из учебников по общей анатомии. Для того чтобы уметь отличить невралгию тройничного нерва от других причин лицевой боли, важно точно знать области иннервации этих ветвей.
Зоны чувствительной иннервации тройничного нерва.
а) Двигательное ядро. Двигательное ядро — специальное висцеральное эфферентное ядро, которое иннервирует мышцы, происходящие из эмбриональной нижнечелюстной дуги. К ним относят жевательные мышцы, прикрепляющиеся к соответствующей половине нижней челюсти, а также мышцу, напрягающую барабанную перепонку, мышцу, напрягающую мягкое небо, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Это ядро занимает область латеральной покрышки моста. В верхней части ядра расположен участок нейронов, относящийся к ретикулярной формации, который носит название надтройничного ядра. Это ядро задает темп жевательных движений.
Произвольный контроль обеспечивают корково-ядерные волокна, которые идут от двигательной коры одного полушария к двигательным ядрам обеих сторон (но преимущественно к ядру противоположной стороны).
б) Чувствительные ядра. С тройничным нервом связаны три чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое (основное) и спинномозговое.
1. Среднемозговое ядро. Среднемозговое ядро тройничного нерва в своем роде уникально, поскольку это единственное ядро центральной нервной системы, которое содержит тела первичных униполярных чувствительных нейронов. Их периферические отростки входят в чувствительный корешок посредством среднемозгового пути тройничного нерва. Некоторые отростки проходят в составе нижнечелюстного нерва и иннервируют рецепторы натяжения (нервно-мышечные веретена) жевательных мышц. Другие отростки проходят в составе глазничного и верхнечелюстного нервов, иннервируя рецепторы натяжения (окончания Руффини) подвешивающей связки периодонта зуба.
Центральные отростки среднемозговых чувствительных нейронов идут вниз через покрышку моста в составе небольшого пути Пробста. Большая часть волокон этот тракта оканчивается на нейронах надтройничного ядра; другая часть оканчивается на нейронах двигательного ядра или чувствительных нейронах мостового ядра; небольшая часть волокон проходит далее до дорсального ядра блуждающего нерва.
Ядра тройничного нерва.
Слева — чувствительное ядро; справа — двигательное ядро, надтройничное ядро.
2. Мостовое ядро. Мостовое (основное чувствительное) ядро — гомолог ядер заднего столба (тонкого и клиновидного). Оно отвечает за обработку дискриминационной тактильной информации, поступающей от лица, полости рта и полости носа.
3. Спинномозговое ядро. Спинномозговое ядро расположено от нижнего края моста до уровня третьего шейного сегмента спинного мозга (отсюда и соответствующее название). В верхней части ядра находятся два более мелких ядра (субъядра) — оральная часть (pars oralis) и интерполярная часть (pars interpolaris); эти ядра получают афферентные волокна от полости рта. Основное спинномозговое ядро (субъядро) — каудальная часть (pars caudalis) — получает ноцицептивные и температурные стимулы от всей зоны иннервации тройничного нерва (и даже от более широких областей).
На срезе основное спинномозговое ядро выглядит как продолжение наружной пластины (I—III) заднего рога спинного мозга. Внутренние три пластины (IV-VI) расположены относительно плотно. Пластины III и IV называют крупноклеточной частью ядра. У животных обнаруживают специфические ноцицептивные нейроны, располагающиеся в пластине I. «Полимодальные» нейроны расположены в крупноклеточном ядре, они соответствуют нейронам V пластины, лежащей ниже. Эти нейроны реагируют на тактильные раздражения кожи лица, а также на болезненные механические стимулы (например, захват кожи щипцами). Специфические ноцицептивные нейроны, напротив, имеют ограниченные зоны иннервации, которые обычно ограничены одним участком (фрагмент кожи или слизистой оболочки). У многих полимодальных нейронов обнаруживают достаточно выраженное свойство конвергентности.
У анестезированного животного один нейрон может реагировать на болезненный раздражитель, воздействующий на зуб, кожу лица или височно-нижнечелюстной сустав. Это объясняет феномен, при котором пациенты часто не могут правильно локализовать источник боли.
Механизмы модуляции боли, вероятно, аналогичны таковым для спинного мозга. К ним относят энкефалинергические и ГАМКергические вставочные нейроны желатинозной субстанции, а также серотонинергические волокна, идущие от большого ядра шва.
(А) Жевательные и подъязычные мышцы, вид слева.
(Б) Крыловидные мышцы левой стороны, вид сбоку.
Красные стрелки обозначают направление движений, направленных на смыкание челюсти.
Голубые стрелки показывают направление движений, направленных на открывание челюсти.
Афферентные волокна к спинному мозгу идут от трех источников:
1. Тройничные афферентные волокна — центральные отростки нейронов тройничного ганглия. Периферические отростки направляются к тактильным и ноцицептивным окончаниям в области иннервации всех трех ветвей нерва. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с вовлечением ноцицептивных окончаний (а) зубов, (б) роговицы, (в) височно-нижнечелюстного сустава, (г) твердой мозговой оболочки передней и средней черепных ямок. В главе 4 отмечено, что натяжение супратенториальной твердой мозговой оболочки может стать причиной головных болей в лобной или теменной областях.
При топографическом представлении областей иннервации кожи видно,что они напоминают «слои луковицы».
2. Лицевые, языкоглоточные и блуждающие афферентные волокна идут от кожи ушной раковины, слизистой оболочки слуховой трубы, среднего уха, глотки и гортани. Эти эфферентные волокна часто бывают вовлечены при различных воспалительных заболеваниях в зимнее время года. Тела нейронов расположены в коленчатом ганглии лицевого нерва и нижнем чувствительном ганглии языкоглоточного и блуждающего нервов.
3. Шейные афферентные волокна поступают от зоны иннервации трех первых шейных задних нервных корешков. (Первый задний нервный корешок обычно небольшой или отсутствует.) На практике чаще всего приходится сталкиваться с поражением ноцицептивных волокон, иннервирующих (а) межпозвоночные суставы и твердую мозговую оболочку спинного мозга, (б) твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, к которой подходят шейные волокна, идущие наверх по подъязычному каналу. Инфратенториальный менингит часто сопровождается тяжелой головной болью в затылочной области с рефлекторным запрокидыванием головы, поскольку подзатылочные мышцы иннервируют три верхних шейных нервных корешка.
Спинномозговые путь и ядро тройничного нерва на уровне сочленения спинного и продолговатого мозга.
в) Иннервация зубов. От верхнего и нижнего альвеолярного нерва идут Аδ-волокна и С-волокна, которые входят в корневые каналы зубов и формируют плотное сплетение внутри пульпы. Отдельные волокна оканчиваются в пульпе, предентине и дентинных канальцах. Большая часть дентинных канальцев, расположенных под прикусной поверхностью зуба, содержит по одному нервному волокну. В то же время нервные волокна ограничены внутренней поверхностью канальцев, хотя болевые ощущения могут быть вызваны раздражением его наружной поверхности, что может происходить при разрушении эмали. Объяснением этого факта может служить воздействие различных гемодинамических и химических факторов; кроме того, роль передатчиков могут играть одонтобласты.
Связки периодонта обильно иннервированы нервными окончаниями, которые также иннервируют слизистую оболочку полости рта и десны. Боль при периодонтите или при экстракции зуба может быть вызвана воздействием на эти нервные окончания. Другие рецепторы функционируют в качестве рецепторов натяжения (подобно окончаниям Руффини в суставной капсуле). Поскольку периодонтальные связки натянуты между корнями зубов подобно гамаку, в них имеются рецепторы натяжения.
г) Иннервация мозговых артерий. Глазничная ветвь тройничного нерва проходит внутри пещеристого синуса вблизи внутренней сонной артерии. Здесь она отдает афферентные ветви, которые сопровождают артерию до места ее бифуркации на переднюю и среднюю мозговые артерии. Нервные окончания также достигают задней мозговой артерии (посредством ветвей, сопровождающих позвоночную артерию). В данных аксонах обнаружено несколько видов активных веществ, в том числе субстанция Р — белок, который участвует в передаче ноцицептивной информации.
Об истинном назначении тройнично-васкулярных нейронов (таково их название) до настоящего времени идут споры. Их наличие хорошо объясняет наличие лобных головных болей, которые возникают при растяжении мозговых артерий объемным образованием.
Представительство лица в спинномозговом ядре. 
Схема, на которой показана обширная территория ноцицептивной иннервации спинномозгового тройничного ядра.
Структуры, обозначенные буквой (V), иннервирует тройничный нерв.
Остальные структуры иннервируют другие нервы, которые отдают центральные ноцицептивные проекции к спинномозговому тройничному ядру.
д) Тройнично-таламический путь и тройничная петля. Нижняя часть тройнично-таламического пути берет начало в спинномозговом тройничном ядре. Перед входом в мост практически все волокна этого пути совершают перекрест. Эти волокна имеют много общего с волокнами спинномозгового пути, с которыми они идут рядом в пределах ствола мозга. Они обеспечивают передачу тактильных, ноцицептивных и температурных стимулов. На уровне моста эти волокна соединяются с волокнами, переходящими от первичного тройничного ядра. Таким образом происходит формирование тройничной петли, которая оканчивается в вентральном заднемедиальном ядре таламуса. От таламуса афферентные проекции третьего порядка идут к нижней части соматической чувствительной коры, где расположено представительство лицевой чувствительности.
Тройнично-ретикулярные волокна образуют синапсы с мелкоклеточными нейронами ретикулярной формации обеих половин ствола мозга. Они служат аналогом спиноретикулярного пути. Возбуждением этих волокон объясняют пробуждение человека при подергивании или похлопывании его по лицу. Окончания этих волокон, расположенные в слизистой оболочке полости носа, активируются также при воздействии на них аммиака.
Первичные, вторичные, третичные чувствительные (V) афферентные волокна.
Г—глазничная, Вч — верхнечелюстная, Нч — нижнечелюстная ветви тройничного нерва;
НТЯ — надтройничное ядро; ВЗМЯ — вентральное заднемедиальное ядро таламуса.
е) Жевание. Жевание — сложный двигательный акт, для возникновения и поддержания которого требуется сложное взаимодействие различных ядер, иннервирующих мышцы нижней челюсти, языка, щек и подъязычной кости. Главный управляющий центр располагается, по всей видимости, в области премоторной коры, непосредственно перед представительством в ней лица. При стимуляции этой области начинается жевательный цикл.
Надтройничное ядро получает проприоцептивную информацию от периодонтальных связок и мышц, закрывающих челюсть, которые богаты мышечными веретенами (жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы). Также нейроны этого ядра получают тактильную информацию (пища во рту) от мостового ядра и ноцицептивную информацию от спинномозгового ядра. Отсюда берут начало ипсилатеральный тройнично-мозжечковый путь и контрлатеральный тройнично-таламический путь. Оба этих пути несут проприоцептивную информацию. Нейроны этого ядра непосредственно контролируют процесс жевания путем возбуждения и торможения нейронов двигательного тройничного ядра.
Рефлекс смыкания челюсти возникает при контакте пищи со слизистой оболочкой полости рта. Происходит активация мотонейронов, отвечающих за закрытие челюсти и смыкание зубов.
Рефлекс открывания челюсти активируется периодонтальными афферентными волокнами натяжения, которые возбуждаются при смыкании зубов. При этом происходит угнетение мотонейронов, отвечающих за закрывание нижней челюсти, и возбуждение мотонейронов-антагонистов.
Количество мышечных веретен особенно велико в передней части жевательной мышцы; когда натяжение становится максимальным, нейроны активируются в режим закрытия челюсти.
Нижнечелюстной рефлекс. Нижнечелюстной рефлекс — рефлекс мышечного сокращения, который вызывают путем короткого удара по подбородку. В норме происходит быстрое сокращение мышц, смыкающих челюсть, поскольку афферентные волокна мышечных веретен образуют прямые синаптические связи с двигательными тройничными нейронами. При надъядерном поражении двигательного ядра (например, при псевдобулъбарном параличе) может возникать усиление нижнечелюстного рефлекса.
Надтройничное ядро редко находится в состоянии покоя. Во время бодрствования оно активирует нейроны, отвечающие за смыкание челюсти, что необходимо для поддержания челюсти в приподнятом состоянии. Во время сна это ядро активирует латеральную крыловидную мышцу, чтобы глотка не оказалась закрыта языком. (Корень языка прикрепляется к нижней челюсти.) Следует помнить, что деятельность этого ядра угнетается при общей анестезии, поэтому челюсть должна быть выдвинута вперед, чтобы предотвратить развитие удушья.
ж) Невралгия тройничного нерва — клинически важное заболевание, которое обычно возникает у людей средней и старшей возрастных групп. Она характеризуется возникновением приступов мучительной боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (обычно II и/или III). Чаще всего пациенты (обычно в возрасте 60 лет или старше) могут достаточно точно локализовать область иннервации задействованного нерва (нервов). Поскольку невралгию тройничного нерва необходимо уметь отличать от других заболеваний, которые могут сопровождаться лицевыми болями, клиницист должен знать области чувствительной иннервации тройничного нерва. Приступы боли провоцируют обычные рутинные действия, например, чистка зубов, бритье, жевание. Поскольку в начале приступа лицо пациентов почти всегда искажает гримаса боли, заболевание иногда называют французским термином tic doloreux (болевой тик).
Если пароксизмы лицевой боли появляются у пациента молодого возраста, в качестве возможной причины необходимо заподозрить рассеянный склероз. Посмертное гистологическое исследование материала показало, что в таких случаях происходит демиелинизация чувствительного корешка тройничного нерва в зоне его вхождения в мост. В результате демиелинизации крупных чувствительных волокон, получающих тактильную информацию от кожи и слизистых оболочек зоны иннервации тройничного нерва, происходит обнажение их аксонов, которые начинают взаимодействовать с немиелинизированными аксонами, идущими к болевым рецепторам.
В экспериментах на животных установлено, что в результате такого взаимодействия становится возможной эфаптическая передача потенциалов действия между волокнами (т. е. когда импульсы, проходящие по группам нервных волокон, индуцируют возбуждение других параллельно идущих аксонов). В настоящее время считают, что наиболее распространенная причина невралгии тройничного нерва у пожилых лиц—сосудистая компрессия, вызванная «провисанием» задней мозговой артерии над стволом мозга. Переходная зона между центральной и периферической частями тройничного нерва расположена на несколько миллиметров латеральнее места входа нерва в мост. Посмертные исследования показали, что пульсирующее сдавление нерва может приводить к его демиелинизации.
Противосудорожные препараты, которые блокируют натриевые или кальциевые каналы (например, карбамазепин), могут ограничить эфаптическое распространение потенциалов действия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Под местной анестезией можно выполнить электрокоагуляцию пораженной ветви. Игольчатый электрод вводят в круглое или овальное отверстие. Сила тока должна быть достаточна лишь для того, чтобы повредить лишь самые тонкие волокна. Это позволяет добиться аналгезии, но при этом сохранить тактильную чувствительность (в том числе роговичный рефлекс).
Наконец, последний вариант—декомпрессия пораженного нервного корешка через интракраниальный доступ. В ходе операции причинный сосуд убирают с заинтересованного нерва.
Исторический интерес представляет операция медуллярной трактотомии, при которой спинномозговой корешок отсекали от заднелатеральной поверхности продолговатого мозга. В успешных случаях болевая и температурная чувствительность на лице исчезала, но при этом тактильная чувствительность (опосредованная мостовым ядром) сохранялась. От этой операции отказались из-за слишком высокой смертности, (смерть наступала из-за повреждения близлежащих респираторных и сердечно-сосудистых центров).
з) Отраженные боли при заболеваниях головы и шеи:
1. Цервикогенная головная боль. В экспериментах на здоровых добровольцах было установлено, что раздражение тканей, иннервируемых верхними шейными нервами, может стать причиной отраженной головной боли (раздражали ткани связки верхних шейных суставов, подзатылочных мышц, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы). Односторонняя боль появляется преимущественно в затылочной области; это связано с тем, что кожу этой области иннервируют большой затылочный нерв, ветвь заднего корешка С2. Иногда боль может иррадиировать в лобную область.
К другим диагностическим признакам этого состояния относят усиление болей при поворотах головы, а также временное исчезновение болей после блокады большого затылочного нерва местным анестетиком. Распространенная причина цервикогенных головных болей у пожилых — спондилез, форма дегенеративного артрита, при котором костные выросты сдавливают спинномозговые нервы. Другой причиной может стать миофасциальная болезнь с поражением грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в месте их приближения к основанию черепа. При пальпации этих мышц ортопеды часто обнаруживают триггерные точки—болезненные узелки в ткани мышц, нажатие на которые провоцирует появление болей в затылочной области.
2. Оталгия. Боль в ухе (оталгия) чаще всего становится результатом острого воспаления наружного слухового прохода или среднего уха. Однако с некоторых случаях боль может иррадиировать в ухо из самых разных источников. Кожу наружного уха иннервируют небольшие чувствительные веточки нижнечелюстного, лицевого, блуждающего и верхнего шейного нервов; эпителий среднего уха иннервируют ветви языкоглоточного и блуждающего нервов. При заболевании, поражающем область иннервации одного из этих нервов, боль в ухе может оказаться ведущим симптомом. К важным примерам можно отнести следующие:
• Рак глотки, при котором новообразование может быть расположено в грушевидном синусе вблизи гортани или небной миндалины.
• Непрорезывание нижнего зуба мудрости.
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
• Спондилез верхнего шейного позвонка.
3. Лицевая боль. К наиболее значимым заболеваниям, которые могут стать причиной появления отраженных болей в лице, относят следующие:
• Кариес зубов или непрорезывание верхнего зуба мудрости.
• Рак слизистых оболочек, иннервируемых верхнечелюстным нервом: верхнечелюстной пазухи, полости носа, носоглотки.
• Острый верхнечелюстной синусит.
• Невралгия тройничного нерва в зоне иннервации верхнечелюстного нерва.
и) Резюме. Двигательный корешок V нерва присоединяется к его нижнечелюстной ветви и иннервирует четыре жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцу, напрягающую небную занавеску. Бессознательный контроль этих мышц осуществляется деятельностью нейронов надтройничного ядра, произвольный контроль—работой двигательной коры (преимущественно противоположного полушария).
От тройничного ганглия (униполярные нейроны) периферические отростки отходят в составе всех трех ветвей нерва, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, зубов, мозговых оболочек и внутричерепных сосудов. Центральные отростки образуют синапсы с мостовым (основным чувствительным) и спинномозговым ядрами.
Периферические отростки, несущие проприоцептивную информацию от жевательных мышц и периодонтальных связок, относят к среднемозговому ядру с униполярными нейронами. Центральные отростки этих нейронов преимущественно направляются к надтройничному ядру, которое отвечает за работу жевательных мышц.
Мостовое ядро отвечает за обработку тактильной информации от лица и слизистых оболочек полости рта и полости носа. Спинномозговое ядро получает ноцицептивные стимулы от всей зоны чувствительной иннервации тройничного нерва, от ротоглотки через языкоглоточный нерв, а также от гортаноглотки и гортани через блуждающий нерв и через верхние шейные нервы.
Мостовое и спинномозговое ядра посылают проекции в ретикулярную формацию (отвечает за пробуждение) и в противоположный таламус посредством тройнично-таламического пути.
Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2018