что такое тромбоз кавернозного синуса
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит
Тромбоз — в случае нарушения оттока венозной крови из полости черепа развивается венозный застой. Выделяют ряд причин венозного застоя. Такими причинами могут являться сердечная недостаточность, легочная недостаточность, опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, сдавление внечерепных вен, сдавление внутричерепных вен в случае краниостеноза и водянки головного мозга, а также тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки. Тромбоз мозговых вен может возникать на фоне их предшествующего воспаления – тромбофлебит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СИМПТОМЫ
Тромбоз поверхностных вен мозга
Тромбоз поверхностных вен мозга в большинстве случаев является осложнением разнообразных патологических процессов в организме, таких, как воспаление, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы и т.д. Иногда может являться осложнением беременности, родов, абортов. Ведущую роль в патогенезе тромбоза мозговых вен имеет патологическое изменение их стенок, нарушение свертываемости крови, замедление тока крови, что приводит к формированию тромбов. Довольно часто тромбоз мозговых вен сочетается с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, а также с тромбозом вен нижней конечности.
К общим инфекционным симптомам относятся повышение температуры тела, изменение в анализах крови в виде увеличения СОЭ и нейтрофильного лейкоцитоза. При исследовании спинномозговой жидкости отмечается увеличение количества белка, небольшой плеоцитоз, в некоторых случаях определяется кровь. Довольно часто первыми проявлениями болезни являются головная боль, тошнота, рвота. Может присоединяться нарушение сознания в сочетании с психомоторным возбуждением. При прогрессировании заболевания отмечается появление очаговой мозговой симптоматики. К очаговым мозговым симптомам относятся эпилептические припадки, афазия, алексия, гемианопсия, парезы и параличи конечностей и т.д.
Симптоматика тромбоза поверхностных вен объясняется тем, что на фоне нарушения оттока крови развиваются геморрагические инфаркты, локализующиеся в сером и белом веществе головного мозга. Кроме этого, наблюдаются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. В большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен мозга развивается в послеродовом периоде. В данном случае при исследовании цереброспинальной жидкости отмечается ее геморрагический характер.
Тромбоз глубоких вен мозга и вены Галена (большой вены мозга)
Клинически данное заболевание характеризуется особо тяжелым течением, в типичных случаях состояние больного является коматозным. При обследовании отмечаются ярко выраженные общемозговые симптомы. Стволовые и подкорковые структуры оказываются функционально неспособными. Диагностировать данное заболевание при жизни больного является крайне затруднительным. При постановке диагноза необходимо обращать внимание на появление общих локальных мозговых симптомов, возникающих на фоне тромбофлебита верхних конечностей. Мозговые симптомы могут возникать и при наличии очагов воспаления в организме, что имеет место в послеродовом периоде, при заболеваниях придаточных пазух носа, ушей и т. д. В некоторых случаях заболевание характеризуется хроническим течением на протяжении многих лет.
Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
Часто данная патология формируется в результате попадания инфекционного агента из расположенного рядом очага, которым может являться гнойные процессы в глазнице придаточных пазухах носа, гнойный отит, мастоидит, остеомиелит костей черепа, а также гнойное поражение волосистой части головы и лица (фурункулы, карбункулы). Распространение инфекционного агента происходит по диплоическим и мозговым венам. Тромбоз мозговых синусов может развиваться на фоне тромбофлебита вен верхних и нижних конечностей, а также малого таза. В данном случае имеет место гематогенный механизм развития заболевания.
В ряде случаев тромбоз мозговых синусов сопровождается тромбофлебитом вен сетчатки, гнойным менингитом, абсцессом головного мозга. Зачастую тромбоз мозговых синусов развивается у лиц, страдающих туберкулезом, злокачественными новообразованиями, а также другими заболеваниями, при которых развивается кахексия.
Клиническая картина тромбоза венозных синусов характеризуется повышением температуры тела, резкой головной болью, на фоне которой появляется рвота. Наблюдаются изменения крови в виде лейкоцитоза. Отмечается симптоматика, характерная для повышения внутричерепного давления. Появляются симптомы поражения черепных нервов. Больные могут быть беспокойными, возможно появление эпилептических припадков. В некоторых случаях больные, наоборот, становятся сонливыми, апатичными, вялыми. Очаговая симптоматика в каждом конкретном случае соответствует локализации пораженного венозного синуса.
Тромбоз сигмовидного синуса
Данная патология встречается наиболее часто. Обычно тромбоз данного синуса развивается как осложнение мастоидита или гнойного отита. Характерно появление головной боли, брадикардии. Иногда больные предъявляют жалобы на диплопию. Температура тела поднимается до высоких цифр, появляется озноб. Состояние больного может переходить в сопорозное или коматозное. Нарушается сознание, что проявляется бредом и возбуждением. При осмотре отмечается наклон головы в сторону патологического очага, а также отек тканей в области сосцевидного отростка. При пальпации в данной области определяется болезненность. В некоторых случаях патологический процесс может распространяться на яремные вены. В данном случае к клинической картине присоединяются симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.
Тромбоз кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса в большинстве случаев развивается как следствие септического состояния при гнойных заболеваниях лица, уха, придаточных пазух носа и орбиты. При осмотре обращают внимание на появляющиеся признаки венозного застоя, такие как экзофтальм, венозная гиперемия век и их отек, отек периорбитальных тканей, хемоз, застойные явления на глазном дне, возможна атрофия зрительных нервов. Обычно возникают симптомы поражения глазодвигательных нервов, что проявляется наружной офтальмоплегией. В патологический процесс вовлекается верхняя ветвь тройничного нерва, что клинически проявляется болью и гиперестезией в области ее иннервации. Тромбоз кавернозного синуса может быть как односторонним, так и двусторонним. При двустороннем поражении патологический процесс может распространяться на расположенный рядом синус.
Тромбоз верхнего продольного синуса
Клинические проявления данного заболевания находятся в зависимости от его этиологии, от скорости формирования тромба, от его локализации в верхнем продольном синусе, от степени вовлечения в патологический процесс вен, которые в него впадают. Тромбоз данного синуса может иметь септический и асептический характер. Наиболее тяжело протекает тромбоз верхнего продольного синуса. При осмотре больного отмечается извитость вен висков, лба, темени, корня носа, а также век, что связанно с переполнением их кровью. Помимо переполнения и извитости вен отмечается отек вышеперечисленных областей. Характерным для данной патологии является появление частых носовых кровотечений. При перкуссии в парасагиттальной области отмечается болезненность. Происходит повышение внутричерепного давления, развиваются судорожные припадки. В некоторых случаях возможно появление нижней параплегии в сочетании с недержанием мочи. Вышеперечисленные симптомы складываются в общий неврологический синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.
Необходимым условием является санация очага инфекции, приведшего к развитию тромбоза мозговых вен и синусов. В случае тромбоза или воспаления сигмовидного синуса гнойного характера необходимо провести незамедлительное оперативное вмешательство. Объем операции включает в себя вскрытие и дренирование области первичного очага, а также вскрытие сигмовидного синуса и удаление тромба.
Если тромбоз осложняется развитием абсцесса головного мозга, который чаще всего локализуется в височной доле и в области мозжечка, необходимо произвести вскрытие и дренирование полости абсцесса. В случае лечения тромбоза кавернозного синуса для достижения положительного эффекта необходимо проводить вскрытие гнойников, локализующихся на лице, в области орбиты, придаточных пазух носа и т. д.
Тромбоз кавернозного синуса: этиология, классификация, клиника и лечение
Содержание статьи
Закупорка сгустком крови вен и артерий вызывает острое нарушение системы кровообращения. В особенности если она происходит в венах головы, регулирующих внутричерепное кровообращение и отток крови от области глазниц и головного мозга.
Тромбофлебит лицевых вен или тромбоз пещеристого синуса (кавернозного синуса) – это крайне специфическая патология, при которой образуется тромб в кавернозном синусе. Она вызывает массовый воспалительный процесс, который при неблагоприятном исходе распространяется на мозг. Частота возникновения патологии не более 5% от всей численности всех тромбозов, но смертность, вызванная ею, достигает более 50%.
Статистика по локализации тромботического поражения
Коварность заболевания заключается в том, что встречается оно у пациентов всех категорий, вне зависимости от пола, возраста. Но закупорка сосудов не возникает спонтанно. Развитию данной патологии всегда служит та или иная совокупность факторов. Невзирая на то, что тромбоз кавернозного синуса представляет собой довольно редкий случай, обладание информацией о нём не будет лишней. Поэтому из нашей статьи вы сможете узнать симптомы и причины заболевания, а также то какой врач лечит его. Об этом и многом другом читайте далее.
Тромбоз кавернозного синуса: виды и причины
Тромбоз кавернозного синуса (код по МКБ-10 – G08) может возникать вследствие разных причин, в особенности потому, что может быть осложнением практически любого болезненного состояния.
В свою очередь, все возможные причины развития тромбоза относятся к одному или другому его виду.
В первую очередь рассмотрим асептический тромбоз кавернозного синуса. На данный момент времени он считается более часто встречаемым, чем септический. К его развитию предрасполагают следующие причины:
Септический тромбоз пещеристого синуса также может быть совершенно разного происхождения – как бактериальной, вирусной, так и риногенной этиологии. Ниже мы приведём причины, которые могут являться провоцирующими факторами для развития заболевания:
Инфекционный тромбоз кавернозного синуса нередко имеет именно отогенный характер. Это означает, что своё начало заболевание получило после инфицирования полостей среднего уха.
Признаки и стадии тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса помимо огромного количества причин возникновения, имеет такие же многочисленные симптомы. Клиника, которую проявляет тромбоз пещеристого синуса достаточно сложна и условно делится на прямые и второстепенные (косвенные) признаки. Прямая клиническая картина включает в себя такие проявления как:
Тромбоз пещеристого синуса может давать и ряд косвенных признаков, чем будет представлять сложность в его дифференцировании:
Наличие вышеназванных косвенных признаков даёт основание полагать, что наступил крайне опасный этап развития заболевания, при котором человек входит в предкоматозное состояние.
Чтобы предупредить данное состояние, которое может вызвать тромбоз кавернозного синуса, пациенту требуется неотложная помощь. В случае, если симптомы не нарастают, то возможно обращение к терапевту, неврологу или инфекционисту. Если же состояние на грани критического – следует вызывать скорую помощь.
МРТ диагностика тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса: диагностика
Ввиду того, что тромбоз кавернозного синуса имеет большое количество всевозможных признаков его визуальное диагностирование не всегда достоверно. Учитывая клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ, чтобы определить, к какой патологии относится присутствующая у пациента симптоматика требуются дифференциальная диагностика, МРТ и прочие виды исследований, позволяющих определить полную картину происходящего.
После этого в обязательном порядке пациенту назначается общий анализ крови. Он позволяет зарегистрировать аномально высокое количество нейтрофилов и синдром ускоренного СОЭ, свидетельствующий о воспалении, возможно вызванном патогенными организмами.
Далее необходимо переходить к офтальмологическим, отоневрологическим, неврологическим и рентгенологическому обследованиям. Они в свою очередь позволят выявить органические неврологические симптомы поражения ЦНС, патологические процессы в головном мозге и пр. Чтобы диагностировать тромбоз кавернозного синуса на рентгене или при помощи МРТ-венографии в вену вводят специальное контрастное вещество, которое задерживает рентгеновские лучи и радиоволны.
Лечение тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса: лечение
Когда пройдены все необходимые исследования и обследования, врач может дифференцировать заболевание. Если он ставит диагноз тромбоз кавернозного синуса, следующим этапом будет назначение лечения. Врачом будет тщательно изучена история болезни пациента для того, чтобы при составлении схемы лечения учесть возможные сопутствующие заболевания.
Если тромбоз пещеристого синуса имеет инфекционное происхождение, то пациенту назначается антибиотикотерапия для борьбы с патогенной микрофлорой. В первые сутки такое лечение имеет интенсивный характер. При отсутствии положительной динамики без промедлений пациенту назначают операцию, которая необходима для того, чтобы иссечь тромбированный участок.
Если тромбоз кавернозного синуса протекает в неинфекционной форме, то поводится терапия антикоагулянтами прямого действия, антиагрегантами, и, по необходимости, диуретиками. Для пациента может быть составлена диета, придерживаться которой необходимо будет не только в период лечения, но и в процессе восстановления.
Ответственное отношение пациента к собственному здоровью позволит предупредить рецидив крайне тяжёлого заболевания.
Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.
Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб: Политехника, 1998.
Свистов Д.В. Патология синусов и вен твердой мозговой оболочки.
Китаев В.М., Бардаков В.Г., Китаев С.В. и др. Лучевая диагностика патологии головного мозга. М.: Изд. РАЕН, 2008.
Земская А.Г., Аносов Н.Н., Рябуха Н.П. и др. Дифференциальная диагностика опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга. Л.: Медицина, 1980.
Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы (руководство для врачей). М.: Эйдос-Медиа, 2002.
Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.
Читайте также:
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: как устранить симптомы заболевания? Эффективная профилактика и лечение
Процесс, при котором происходит образование тромба, называется тромбоз.
Перифлебит: симптомы, диагностика и лечение
Знаете ли вы, что такое перифлебит? Какие он имеет симптомы? Как его лечить?
Флеботромбоз: причины, симптомы, диагностика и лечение
Флеботромбоз – опасное сосудистое заболевание. Характеризуется формированием кровяных сгустков в венозном просвете глубоких вен.
Поверхностный тромбофлебит: что это и как его лечить?
Тромбофлебит считается одной из наиболее распространенных сосудистых патологий
Что такое тромбоз кавернозного синуса
1. Аббревиатура:
• Тромбоз/тромбофлебит кавернозного синуса (ТКС)
2. Определение:
• ТКС: сгусток крови в просвете кавернозного синуса (КС):
о ±инфекция/тромбофлебит
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Соответствующая клиническая картина + высокая настороженность
• Локализация:
о Анатомические особенности:
— КС = венозная полость, перегороженная трабекулами; не является единой полостью, состоит из множества сообщающихся друг с другом ячеек
— Получает кровь из нескольких лишенных клапанов вен:
Лицевые вены через верхнюю глазную вену и нижнюю глазную вену
Клиновидная вена (эмиссарная вена, проходящая через отверстие Везалия, вена Везалия), глубокие средние церебральные вены
— Отток из КС осуществляется в:
Нижние каменистые синусы → внутренние яремные вены
Верхние каменистые синусы → сигмовидные синусы
(Слева) При КТ головы с КУ в аксиальной проекции у ребенка с обширным синуситом (не показан) наблюдается лишь минимальное контрастирование кавернозного синуса.
(Справа) При КТ с КУ в корональной проекции наблюдается классическая картина: неоднородное контрастирование кавернозных синусов в сочетании с выпячиванием их краев кнаружи.
4. МРТ при тромбозе кавернозного синуса:
• Расширение КС, выпуклость его наружных контуров
• При Т1 ВИ сигнал изоинтенсивный по сравнению с серым веществом, при Т2 ВИ регистрируется неоднородный высокоинтенсивный сигнал
• Контрастирование вариабельное, дефекты заполнения КС
• При диффузно-взвешенной МРТ может определяться гиперинтенсивный сгусток крови в просвете КС
(Слева) При МРТ Т1 FS с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента наблюдаются множественные дефекты заполнения кавернозных синусов, правосторонний пресептальный целлюлит, экзофтальм, увеличение наружной прямой мышцы и обширное поражение придаточных пазух носа.
(Справа) При диффузно-взвешенной МРТ в аксиальной проекции у этого же пациента регистрируется гиперинтенсивный сигнал от сгустков крови в просвете кавернозного синуса и сопутствующих тромбов верхней глазной вены.
в) Дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса:
1. Новообразование кавернозного синуса:
• Менингиома, шваннома
• Метастаз, лимфома, инвазивные карциномы
2. Аневризма, фистула кавернозного сегмента (внутренней) сонной артерии:
• Артефакты потери сигнала
3. Инфекция/воспаление:
• Воспалительный идиопатический псевдотумор глазницы, саркоидоз, гранулематоз Вегенера
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Осложнения синусита или другой инфекционной патологии:
— Инфекция кожи, поражение глазницы на фоне синусита, одонтогенный процесс или ототмастоидит
о Другие причины:
— Травма
— На фоне злокачественных процессов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наиболее частыми ранними симптомами являются лихорадка и головная боль:
— Часто локализованная в зоне иннервации ЧН V1 и V2
о Боли в глазнице, периорбитальный отек, хемоз
о Экзофтальм, офтальмоплегия, ухудшение зрения
• Другие признаки/симптомы:
о Гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации первой и второй ветвей ЧН V
о Ослабленные реакции зрачков
о Жалобы и симптомы со стороны парного глаза, указывающие на ТКС
о Менингеальные симптомы
о На поздних стадиях заболевания: системные проявления сепсиса
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения симптомы на парном глазу развиваются в течение 24-48 часов:
о Через коммуникантные вены тромбоз распространяется на контрлатеральный КС
• Может привести к летальному исходу (смерть вследствие сепсиса или поражения ЦНС)
• Частота/летальность значительно снижаются при раннем применении антибиотиков
• Полное выздоровление наблюдается нечасто:
о Стойкое нарушение зрения (15%)
о Нейропатия ЧН (50%)
4. Лечение:
• Внутривенное введение антибиотиков
• Симптоматическая терапия, регидратация, стероиды
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Нельзя ослаблять клиническую настороженность
• Отрицательные результаты КТ — МРТ/МР-венография или КТ-ангиография
ж) Список использованной литературы:
1. Desa V et al: Cavernous sinus thrombosis: current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 70(9):2085-91, 2012
2. Madhusudhan KS et al: Cavernous sinus thrombophlebitis causing reversible narrowing of internal carotid artery. Neurol India. 57(1): 102-3, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2021
Тромбоз пещеристого синуса
Что провоцирует / Причины Тромбоза пещеристого синуса:
Чаше возникает вторично на фоне изменения гемодинамики, свойств крови, реактивности организма.
Патогенез (что происходит?) во время Тромбоза пещеристого синуса:
Возможны следующие пути распространения инфекции в мозговые венозные сосуды.
Контактный. При эмпиеме клиновидной пазухи и задних клеток решетчатой кости возникает как следствие остеомиелитического процесса.
Гематогенный. Через многочисленные вены верхнего отдела носа и околоносовых пазух процесс распространяется на пещеристый и реже на верхний сагиттальный синус, становясь продолжением флебита других венозных сосудов.
Образованию тромба в пещеристом синусе способствуют соединительнотканные перемычки в его просвете, которые замедляют движение крови.
В пещеристую пазуху инфекция проникает по венам при фурункуле носа и гнойном гайморите; может быть осложнением пункции верхнечелюстной пазухи в период обострения процесса; значительно реже бывает при острых синуситах.
Симптомы Тромбоза пещеристого синуса:
Выделяют инфекционный, дисииркуляторный и неврологический синдромы с соответствующими клиническими проявлениями.
Местные признаки заболевания связаны с нарушением оттока крови из глазных вен в пещеристую пазуху и включают отечность и красноту конъюнктивы век (хемоз), экзофтальм, ограничение движений глазного яблока и паралич глазных мышц, застойный диск зрительного нерва, резко расширенные вены и кровоизлияния в сетчатку, снижение зрения, парез граничащих с пещеристой пазухой отводящего, блокового, глазодвигательного и тройничного нервов. Иногда бывает тотальная двусторонняя офтальмоплегия. Через тонкую кожу век, лба и корня носа выступает расширенная, напряженная, болезненная венозная сеть.
Общесептические признаки. Септический симптомокомплекс в значительной степени обусловлен всасыванием в кровь продуктов метаболизма микроорганизмов при инфицировании и протеолизе тромбов на фоне гиперкоагуляции и снижения фибриполитической активности.
Как следствие септикопиемии повторяются ознобы, лихорадка интермиттирующая (резкий подъем температуры тела и последующее ее падение), с обильным потоотделением (3-часовые колебания температуры в пределах 2-3 °С). Возникают признаки внутричерепной гипертензии, диссоциация менингеаль-ных явлений.
Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено сепсисом, менингитом и местными симптомами.
При остром фронтите может развиться тромбоз верхнего сагиттального синуса с расширением вен головы, отечностью мягких тканей носа, век, лба и темени, развитием тонико-клонических судорог при септических и менингеальных явлениях, субпериостальными абсцессами в области темени.
Гемограмма отражает острую воспалительную реакцию со сдвигом нейтрофилов вплоть до юных клеток, токсической зернистостью лейкоцитов, анизоцитозом, пойкилоцитозом; часто высевается стрептококк.
При риноскопии и рентгенографии выявляются признаки поражения околоносовых пазух. Процесс может перейти на другую сторону.
Появляются менингеальные симптомы; характерна их диссоциация.
При спинномозговой пункции обнаруживается гной, но спинномозговая жидкость может быть не изменена. При поздней диагностике без соответствующего лечения ребенок может умереть в течение нескольких дней.
Тромбофлебит пещеристого синуса протекает легче, без признаков септикопиемии, как правило, с односторонним поражением глазодвигательных нервов и имеет более благоприятный прогноз.
При тромбозе пещеристого синуса возникают отдаленные метастатические гнойные очаги и прежде всего септическая пневмония, менингит, метастатические гнойные очаги в полости черепа, почках, печени, в легких, коже головы, в заглоточном пространстве, в ухе. Септические эмболы распространяются по внутренней яремной, верхней полой венам, в правые отделы сердца и капилляры малого круга кровообращения.
Выраженность симптомов заболевания различна и связана с тяжестью поражения, от явлений флебита с сохранением просвета сосуда для тока крови до тромбоза синуса с гнойным расплавлением его стенок.
Прогноз риногенных внутричерепных осложнений зависит от своевременности их распознавания и лечения на стадиях, предшествующих терминальной. Тромбоз пещеристого синуса ранее считался заболеванием с фатальным исходом. В настоящее время летальность достигает 20%.
Диагностика Тромбоза пещеристого синуса:
Трудность диагностики источника внутричерепного осложнения часто обусловлена тем, что синуситы у детей часто протекают скрыто, бессимптомно. Риноскопическая картина стертая, не всегда можно обнаружить характерные изменения, так как отечная слизистая оболочка закрывает выводные отверстия околоносовых пазух и прекращает отток их секрета в полость носа, вследствие чего содержимое пазух всасывается в кровь и создаются условия для распространения процесса в полость черепа.
Наиболее сложно определение первичного источника внутричерепного осложнения при поражении клиновидной пазухи, когда затруднены дифференциальная диагностика, определение характера и локализации процесса.
Большая частота диагностических ошибок у новорожденных и детей грудного возраста обусловлена латентным бессимптомным течением синуситов и стертостью общих клинических, неврологических и риноскопических признаков.
Диагноз тромбофлебита и тромбоза пещеристого синуса ставится на основании клинических данных и в первую очередь при выраженном септическом состоянии, симптомах менингита и синдроме поражения черепных нервов.
Большое практическое значение имеют данные электроэнцефалографии (выявление очаговых или генерализованных медленных патологических волн), каротидной ангиографии (смещение сосудов мозга при абсцессах), эхоэнцефалографии, пневмоэниефалографии, вентрикулографии (выявление косвенных признаков поражения мозга).
Компьютерная, магнитно-резонансная и радионуклидная гамма-томография позволяет диагностировать эпи- и субдуральные абсцессы как в непосредственной близости к измененной пазухе (в большинстве случаев лобной), так и на значительном отдалении от нее.
При этих исследованиях четко структурируются мозг, его желудочки, субарахноидальные щели, можно точно определить характер процесса (абсцесс мозга, очаговый или генерализованный арахноэнцефалит, перифокальный отек мозга). Можно получить четкие визуальные данные о размерах абсцесса мозга, толщине его капсулы, его отношении к ликворным путям и функционально важным структурам мозга.
Точное определение толщины капсулы абсцесса имеет большое значение не только для диагностики, но и для выбора тактики оперативного вмешательства. Можно выявить однокамерные, многокамерные и множественные абсцессы мозга, гематогенные абсцессы мозга, расположенные в большом отдалении от околоносовых пазух в затылочной, теменной, височных долях мозга.
При выявлении и лечении у детей риногенных внутричерепных осложнений необходимо систематическое наблюдение оториноларингологом, невропатологом, офтальмологом и педиатром.
Дифференциальная диагностика. Тромбоз пещеристого синуса дифференцируют с очаговым менингоэнцефалитом, на компьютерной томограмме определяется зона пониженной плотности без четких границ, с легким перифокальным отеком.
Лечение Тромбоза пещеристого синуса:
Детям с риногенными внутричерепными осложнениями проводят комплексную интенсивную терапию. Срочное хирургическое вмешательство осуществляют с целью широкого вскрытия всех очагов поражения.
Показания к операции абсолютные.
При операции на лобной пазухе показано достаточно обширное обнажение твердой мозговой оболочки передней черепной ямки до границы со здоровой тканью.
При эпидуральном абсцессе последовательно и тщательно вскрывают и удаляют все патологически измененные ткани, абсцесс широко вскрывают, промывают раствором антибиотика и создают благоприятные условия для дренирования раны.
При субдуральном абсцессе риногенного происхождения выявляют характерные локальные изменения твердой мозговой оболочки: истончение, желтоватый цвет и выбухание, отсутствие пульсации, грануляции, фибринозный налет, свиши, по направлению которых вскрывают, а затем промывают или дренируют полость абсцесса.
При отсутствии свища субдуральный абсцесс диагностируют при пункции через твердую мозговую оболочку в 3-4 направлениях на глубину не более 4 см.
Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов производят после наружного вскрытия лобных пазух у детей старшего возраста.
При хорошо сформированной толстой капсуле, небольших глубине и размере абсцесса его удаляют целиком вместе с капсулой. У детей удаление абсцисса затруднено из-за очень тонкой капсулы, ее спаянности с твердой мозговой оболочкой и костными структурами.
Если капсула абсцесса тонкая, абсцесс мозга большой и располагается в глубине мозга, используют пункционный метод лечения. Подход к абсцессу возможен через наружные покровы головы и непосредственно из первичного гнойного очага в околоносовых пазухах.
При тромбозе верхнего сагиттального синуса его обнажают, вскрывают и удаляют тромб. Для остановки кровотечения тампон вводят между синусом н костью.
При тромбозе пещеристого синуса хирургический подход к нему невозможен ввиду топографических особенностей и оперативное вмешательство ограничивается широким вскрытием пораженных околоносовых пазух, элиминацией и надежным дренированием первичного патологического очага.
Осуществляют массивную антибактериальную терапию с введением оптимальных доз антибиотиков широкого спектра действия, при тяжелом течении риногенного менингита дополнительно назначают эидолюмбальное (иногда субокципитальное) введение антибиотиков или раствора метронидазола.
Проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза, реополиглюкина) с использованием новейших методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, облучение ультрафиолетовыми лучами аутокрови, гемосорбция крови, гипербарическая оксигенация).
Дегидратация осуществляется путем внутримышечного введения сульфата магния, внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, назначения диуретиков.
Проводят гипосенсибилизируюшее и общеукрепляющее лечение, иммунотерапию (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин, стафилококковый анатоксин).
В комплексную терапию тромбоза пещеристого и верхнего сагиттального синусов обязательно включают антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (дикумарин, нитрофарсин, синкумар, фенилин) действия с целью нарушения биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови под постоянным контролем тромбоэластограммы.
Лечение антикоагулянтами прекращают постепенно, увеличивая интервал между приемами, так как быстрая отмена может вызвать резкое компенсаторное повышение концентрации протромбина с опасностью тромбоза.
В тяжелых случаях применяется эндоваскулярная (внутрикаротидная) регионарная инфузионная терапия с использованием активаторов эндогенного фибринолиза в сочетании с антибиотиками, что ускоряет реканализацию синусов.
Одновременно применяют блокаторы протеолитических ферментов, выделяемых стафилококком (контрикал, тразилол). Меньший эффект дает эпсилон-аминокапроновая кислота. Создание постоянной высокой концентрации тромболитических и антибактериальных препаратов в сосудистом бассейне патологического очага способствует быстрому тромболизису, восстановлению кровотока в пещеристом синусе, купированию воспалительного процесса.