что такое тромболитические препараты
Что такое тромболитические препараты
При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).
В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.
Показания к проведению тромболизиса
Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;
• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.
В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.
Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков
Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим. Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток. При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.
После лечения
Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови. После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.
Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто). Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.
Риски, противопоказания и осложнения
Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:
Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.
Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.
Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:
Прогноз
Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.
Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.
Что такое тромболитические препараты
В отличие от антикоагуляционной терапии, тромболитические средства активно растворяют тромбы за счет сериновых протеаз, ускоряющих процесс превращения плазминогена в плазмин и гидролиза фибриногена и фибрина, что приводит к растворению тромбов. Следовательно, только некоторые тромбоэмболические расстройства лечатся тромболитическими средствами. Однако тромболитические средства могут локально повышать концентрацию тромбина при растворении тромба, приводя к усилению агрегации тромбоцитов и тромбозу.
Предотвратить это может комбинированная терапия антитромбоцитар-ными препаратами, такими как аспирин, или антикоагулянтом гепарином.
Использование тромболитических агентов для растворения тромбов является стандартной терапией при остром инфаркте миокарда. Тромболитики полезны также в начальной стадии лечения острой периферической сосудистой окклюзии, тромбоза глубоких вен и массивной легочной эмболии. Некоторые пациенты с приступами острой ишемии могут получать рекомбинантный тканевый активатор плазминогена в течение 3 час после появления первых симптомов заболевания.
Геморрагии — основной побочный эффект тромболитиков, т.к. они не могут отличить фибрин в тромбе от фибрина гемостатической губки. Тромболитики противопоказаны пациентам с острыми перикардитами, внутренним кровотечением, заживающими ранами и метастазами рака. Одно из осложнений тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда — коронарная реокклюзия.
В настоящее время используют 5 тромболитических средств. Их действие, как прямое, так и непрямое, основано на усилении генерации плазмина из плазминогена:
• стрептокиназа выделяется (3-гемолитическими стрептококками группы А и очень антигенна. Она не имеет собственной ферментативной активности. После внутривенной инфузии она образует комплекс с плазминогеном в пропорции 1 : 1, что и активирует превращение плазминогена в плазмин. Этот комплекс растворяет сгустки фибрина, фибриноген и факторы свертывания V и VII;
• активатор плазминоген-стрептокиназного комплекса (АПСК) является предшественником молекулы плазминогена. Он также не имеет ферментативной активности, пока не деацетилизируется. Комплекс имеет в 4 раза больший период полувыведения, чем стрептокиназа; его применяют в виде сыворотки внутривенно. Обладает высокой антигенностью;
• урокиназа получена из клеток почек плода. Она напрямую воздействует на процесс превращения плазминогена в плазмин, отщепляя аргинино-валиновую связь в плазминогене, прямо расщепляя фибрин и фибриноген, при этом не вызывая антигенной стимуляции;
• алтеплаза — рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, связывающийся с фибрином сильнее, чем со свободным плазминогеном в сыворотке. Теоретически этот фермент должен уменьшать активность фибринолиза и сокращать риск кровотечения. Однако клинически он также увеличивает литическое состояние системы и тенденцию к кровотечениям; • ретеплаза — модифицированный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, созданный, чтобы улучшить терапевтические свойства tPA без увеличения риска кровотечений. Это средство в сочетании с алтеплазой приводит к увеличению реперфузии.
Что такое тромболитические препараты
В нашей стране для проведения тромболизиса обычно используют фибринолитик 1-го поколения стрептокиназу (из-за ограниченных финансовых возможностей), ее эффективность составляет 40%. Стрептокиназа — неспецифическое ЛС против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.
При раннем введении они лучше «открывают» коронарные артерии, чем стрептокиназа. При позднем (более 4 ч) применении эффективность этих тромболитиков становится похожей.
Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг ГКС для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Обычно первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.
Для необходимого тромболитического эффекта суммарная доза стрептокиназы должна составлять не менее 1,5 млн ЕД, так как 0,5 млн ЕД может связываться с антителами и элиминироваться из кровотока. С точки зрения возможности образования антител, стрептокиназу не следует вводить лицам, ранее ее получавшим (лучше ввести ретеплазу или тенектоплазу).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) должна сопровождаться приемом аспирина (его дают всем больным независимо от того, проводят ли у них тромболизис) для уменьшения роста адгезии и агрегации тромбоцитов. Аспирин (хотя и действует только на один механизм активации тромбоцитов) ускоряет ТЛТ, повышает ее активность и предотвращает клинические рецидивы. Применять гепарин при тромболизисе стрептокиназой не обязательно.
Тромболитики лучше вводить под контролем свертываемости крови (она должна удлиниться, но не более чем в 2—3 раза) или уровня фибриногена (должен уменьшиться в 2—3 раза, но не ниже чем до 0,1 г/л), или АЧТВ. Протромбиновый индекс не используется как тест контроля.
Полное исчезновение ангинозной боли и снижение интервала ST на фоне эпизода желудочковой аритмии — специфично для реперфузии после ТЛТ, но проявляется только у 10% больных;
• рост КФК на 40—100% и достижение максимального уровня менее чем через 12 ч от начала тромболизиса (МВ-КФК — менее чем через 6 ч).
После тромболитической терапии нередко сохраняется остаточный стеноз (частота окклюзии в первые 2—3 недели составляет 8—12%). Оптимальный уровень коронарного кровотока к 90-й мин с начала проведения ТЛТ отмечается лишь у половины больных. Иногда проводят ПЧКА, дополняющую ТЛТ.
Тромболитическая терапия (тромболизис)
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Тромболитическая терапия – высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.
В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) – препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).
Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.
Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5–10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.
Однако имеются противопоказания:
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.
Тромболизис может быть:
Способы проведения тромболитической терапии
Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.
ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:
• выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
• отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
• сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)
1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит
1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)
Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг – внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.
Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.
Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.
Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.