что такое тромбин тест
Что такое тромбин тест
Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Тромбиновое время – это время, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), появляющегося в итоге взаимодействия факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбин необходим для заключительного этапа коагуляционного каскада – превращения молекулы фибриногена в нерастворимый фибрин, который способен полимеризовываться и образовывать стабильный фибриновый сгусток, обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении мелких и средних сосудов и содержащий кроме полимеров фибрина клеточные элементы – тромбоциты и эритроциты. Качественные или количественные изменения фибриногена приводят к недостаточной/избыточной продукции фибрина, что проявляется повышенной кровоточивостью или склонностью к тромбозам. В лабораторных условиях заключительный этап коагуляционного каскада воспроизводится путем добавления готового тромбина к плазме, а изменения структуры или концентрации фибриногена отражаются в увеличении или уменьшении тромбинового времени.
Фибриноген представляет собой гликопротеин, секретирующийся гепатоцитами в кровь. Кроме того что он является фактором свертывания крови (фактор I), он также обеспечивает и некоторые реакции фибринолиза, процесса растворения сгустков крови, – связывает избыточный тромбин (поэтому фибриноген также называют антитромбин I) и активирует плазминоген. В связи с этим заболевания с изменением структуры или концентрации фибриногена могут проявляться и кровотечением, и тромбозом, а также в некоторых случаях их сочетанием.
Патологии, которые сопровождаются дефицитом фибриногена, называются гипо- и афибриногенемиями, а при которых нарушена структура и функция фибриногена – дисфибриногенемиями. Они могут быть наследственными или приобретенными. К приобретенным относятся заболевания печени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), первичный фибринолиз и реакции, вызванные лекарствами (например, тромболитическими агентами и L-аспарагиназой).
Самая частая причина приобретенной дисфибриногенемии – заболевания печени. При циррозе, хроническом активном гепатите, острой печеночной недостаточности, обструктивных заболеваниях печени и гепатоме к секретируемому фибриногену присоединяется слишком много сиаловых кислот. Такой модифицированный фибриноген имеет больший отрицательный заряд, который препятствует полимеризации молекул фибрина. У пациентов с заболеваниями печени есть множественные нарушения коагуляции, которые проявляются повышенной кровоточивостью. Определение тромбинового времени – основной скрининговый тест, позволяющий заподозрить дисфибриногенемию как одну из причин кровотечения. Аномальный фибриноген также синтезируется некоторыми опухолями (некоторыми формами плоскоклеточного рака шейки матки, аденокарциномы молочной железы, гипернефромы, гепатомы). При определенных заболеваниях, сопровождающихся синтезом антител, взаимодействующих с фибриногеном (системной красной волчанке, множественной миеломе), его активность снижается, что проявляется увеличением тромбинового времени.
Самой частой причиной приобретенной гипофибриногенемии является ДВС-синдром – системное тромбогеморрагическое расстройство, при котором происходит избыточное образование фибриновых микротромбов и потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов. ДВС-синдром всегда развивается вторично как осложнение какого-либо заболевания. Различают острый и хронический ДВС-синдром. Причинами острого ДВС-синдрома являются инфекционные заболевания (E. coli – сепсис, HIV, цитомегаловирусная инфекция, малярия), острые миелобластные лейкозы, осложнения беременности и родов (преждевременная отслойка плаценты, эклампсия, эмболия околоплодными водами), обширные ожоги, массивные гемотрансфузии и другие. Причины хронического ДВС-синдрома: солидные опухоли, хронические лейкозы, осложнения беременности (внутриутробная гибель плода), миелопролиферативные заболевания, ревматоидный артрит и болезнь Рейно, инфаркт миокарда, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона и др. «Запускает» развитие ДВС-синдрома при всех перечисленных состояниях поступление в кровь большого количества тромбопластина (тканевого фактора, фактора III). При этом в сосудах почек, головного мозга, печени, легких образуются множественные микротромбы, которые и обуславливают клиническую картину синдрома в виде полиорганной недостаточности. В результате массивного потребления фибриногена и других факторов свертывания крови развивается их вторичная недостаточность и на смену гиперкоагуляции приходит гипокоагуляция и диссеминированная кровоточивость. Необходимо отметить, что гиперкоагуляция и гипокоагуляция часто присутствуют одновременно у одного и того же больного, поэтому выделение последовательных периодов ДВС-синдрома весьма условно. Особенности клинической картины ДВС-синдрома приводят к тому, что диагностика этого состояния остается одной из самых сложных задач современной медицины. В этой ситуации контроль тромбинового времени в сочетании с другими лабораторными тестами необходим для оценки риска и ранней диагностики ДВС-синдрома, а также на этапе контроля его лечения.
Наследственные нарушения фибриногена встречаются достаточно редко. Известно около 80 мутаций, вызывающих дефицит или отсутствие фибриногена. Как правило, такие мутации приводят к полной остановке синтеза фибриногена или формированию измененного фибриногена, который не может быть секретирован из гепатоцитов и накапливается в них. При афибриногенемии фибриноген в плазме отсутствует, это самая тяжелая форма его дефицита. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается с частотой 1:1 000 000. Как правило, афибриногенемия проявляется уже в неонатальном периоде (первые 28 дней с рождения). При этом отмечается кровотечение при пересечении пуповины, геморрагии в коже, желудочно-кишечном и мочеполовом тракте, внутричерепное кровоизлияние. Однако это заболевание может впервые проявиться позже, в детском и даже во взрослом возрасте. Для женщин с афибриногенемией характерны метро-, меноррагия, привычный самопроизвольный выкидыш, кровотечение в послеродовом периоде. У некоторых пациентов с афибриногенемией наряду с повышенной кровоточивостью наблюдаются симптомы тромбоза (чаще венозного, чем артериального).
Гипофибриногенемия встречается гораздо чаще, чем афибриногенемия (1:500). Как правило, она протекает бессимптомно, так как того количества фибриногена, которое все же присутствует, достаточно для остановки небольших кровотечений из мелких и средних сосудов и вынашивания беременности. Однако при обширных травмах, операциях, а также при сопутствующей патологии свертывания крови гипофибриногенемия может сопровождаться угрожающим жизни кровотечением.
Наследственные дисфибриногенемии – это гетерогенная группа заболеваний, при которых нарушена структура фибриногена. При этом его концентрация в плазме остается нормальной или незначительно понижена (гиподисфибриногенемия). На сегодняшний день известно около 400 мутаций, приводящих к замене аминокислот в последовательности фибриногена. Такая замена приводит к снижению его активности, нарушению его взаимодействия с тромбином или отсутствию дальнейшей полимеризации фибрина. У большинства пациентов с дисфибриногенемией (55 %) нет клинических проявлений болезни. Заболевание предполагается на основании случайно выявленных отклонений в лабораторных тестах или при установлении диагноза у одного из членов семьи. У 25 % больных дисфибриногенемией отмечаются эпизоды повышенной кровоточивости (обычно после травмы, хирургического вмешательства или в послеродовом периоде), у 20 % есть склонность к тромбозам (чаще венозным, чем артериальным), а у 27 % – сочетание обоих состояний. В некоторых случаях аномальный фибриноген откладывается в ткани почек в виде амилоида. Такая форма наследственного амилоидоза характеризуется ранним развитием хронической почечной недостаточности.
В то время как основная функция фибриногена заключается в образовании фибринового тромба, он также участвует в некоторых других процессах: воспалении, ангиогенезе и заживлении ран. Кроме того, считается, что он способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах, разрастанию гладкомышечных клеток и захвату окисленных липидов макрофагами. Установлено, что высокие концентрации фибриногена в крови связаны с повышенным риском артериальных тромбозов.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Причины увеличения тромбинового времени:
Причины понижения тромбинового времени:
Что может влиять на результат?
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, гематолог, анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.
Тест генерации тромбина – уникальный метод интегральной оценки системы гемостаза
Тест генерации тромбина (ТГТ) представляет собой лабораторный метод определения динамики образования и инактивации in vitro ключевого фермента гемостаза – тромбина. Плазменная система (в которой функционирует тромбин), ответственная за образование и последующее угнетение тромбина в крови, вызовет тенденцию к тромбозу в случае избытка свободного тромбина (гиперкоагуляция) или приведет к кровоточивости при недостаточной активности тромбина (гипокоагуляция).
ТГТ относится к так называемым глобальным коагулогическим тестам, к которым также принадлежат такие методы, как тромбоэластография и тромбодинамика [7]. Результаты глобальных тестов позволяют оценить работу системы гемостаза в целом (рис. 1).
Тромбин (фактор свертывания IIа) является важнейшим компонентом системы гемостаза и представляет собой витамин К- зависимый белок, который относится к ферментам класса гидролаз (сериновая протеаза), катализирующих гидролиз пептидных связей, образованных остатками аргинина и лизина (рис. 2).
Основные функции тромбина в системе гемостаза:
Кроме вышеперечисленных функций, тромбин участвует также в активации сосудистого эндотелия, процессах репарации, ускорении ангиогенеза, миграции и роста клеток. Способность системы свертывания крови генерировать тромбин определяет коагуляционный потенциал крови. Главной причиной разработки ТГТ послужило то обстоятельство, что по выходу фибрина нельзя судить о повышенном тромбогенном потенциале системы свертывания, так как лишь часть тромбина идет на образование сгустка (все тесты, основанные на определении времени образования сгустка, регистрируют только начальную фазу образования тромбина, или около 5% от общего тромбина). Таким образом, необходимо было разработать такой тест, который бы позволил оценить динамику изменения концентрации тромбина в образце плазмы крови и количественно определить суммарный эффект от взаимодействия всех факторов системы свертывания, что может служить интегральным показателем состояния гемостаза [1].
Впервые такой тест под названием «тест генерации тромбина» для оценки состояния системы свертывания крови у больных, страдающих гемофилией, был предло жен в 1953 г. R. Macfarlane и R. Biggs [2]. Однако он имел ряд существенных методических недостатков, в связи с чем группа исследователей под руководством H. Hemker из Маастрихтского университета [3] видоиз менила технологию выполнения данного теста и разра ботала автоматизированный метод детекции генерации тромбина. Первоначально H. Hemker и S.Wielders [4] был предложен специфический для этого фермента хромогенный субстрат, который не обладал высокой степенью аффинности к тромбину. Более того, фотомет рическое определение хромогена не позволяло использовать плазму, богатую тромбоцитами, которые существенно влияли на оптическую плотность. После анализа основных недостатков метода с применением хромогенного субстрата в 2003 г. H. Hemker [5, 6] предложил использовать очень специфичный, медленно реагирующий флуорогенный субстрат – пептид, меченный 7-амино-4-метилкумарином (Z-Gly-Gly-Arg-AMC) (рис. 4).
Методика определения ТГТ с помощью флуориметра основана на том, что в лунках планшета инкубируется смесь образца исследуемой плазмы с активатором. В качестве активатора выступает рекомбинантный человеческий тканевой фактор и отрицательно заряженные фосфолипиды (фосфатидилсерин : фосфатидилэтанол амин : фосфатидилхолин – 20:20:60). После инкубации смеси при температуре 37° С для запуска свертывания в лунки флуориметра вносится буфер, содержащий иони зированный кальций и флуорогенный субстрат. Образующийся тромбин расщепляет субстрат, в результате чего высвобождается молекула флуорофора. Это излучение автоматически регистрируется флуориметром через равные промежутки времени. Интенсивность свечения пропорциональна скорости изменения флуоресценции в данный момент времени, а следовательно, и концентрации образовавшегося тромбина. На основании измерений посредством специального программного обеспечения (программа Thrombinoscope) выстраивается кривая генерации тромбина (рис. 5).
В кривой ТГТ оценивают следующие показатели:
Метод ТГТ нашел широкое практическое применение в диагностике тромбофилии (рис. 7) [13] и гемофилии (рис. 8).
Результаты ТГТ у пациентов с волчаночным антикоагулянтом, мутацией фактора V Лейден и в ходе терапии непрямыми антикоагулянтами представлены на рисунке 9.
Важность применения ТГТ состоит в том, что показатели рутинно использующихся клоттинговых тестов (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время) в клинико-диагностических лабораториях чаще всего остаются неизменными даже при возникновении тромбоза [9]. При определении уровня фибриногена, активности фактора свертывания VIII и фактора Виллебранда, а также антитромбина, протеинов С и S могут выявляться отклонения от референтного интервала, что не позволяет судить о наличии гиперкоагуляции в целом, так как изменения отдельных компонентов свертывающей системы могут быть нивелированы в организме включением компенсаторных механизмов [10].
Например, показатели коагулограммы могут находиться в пределах нормы, в то время как в функциональном ТГТ выявляется повышение параметров, что свидетельствует о наличии гиперкоагуляции. При этом если врачклиницист будет руководствоваться только данными коагулограммы, то не будет назначена своевременная антикоагулянтная терапия. Обратная ситуация может наблюдаться в случае, когда изменение отдельных показателей коагулограммы не сопровождается изменением ТГТ. Так, у пациента могут быть повышены фактор VIII, фактор Виллебранда и D-имер, на основании чего врачклиницист может предположить наличие гиперкоагуляции и назначить антикоагулянтную терапию для предотвращения тромбоза. Однако увеличение активности отдельных прокоагулянтных факторов может быть минимизировано повышением активности антикоагулянтных факторов, показатели ТГТ будут в таком случае в норме. Следовательно, учитывая только данные коагулограммы, можно получить ложноположительное представление о наличии у пациента гиперкоагуляции при ее реальном отсутствии.
При мониторинге антикоагулянтной терапии у больных, получающих варфарин, руководствуясь правилом достижения целевого значения МНО, при котором терапия считается адекватной у пациентов с одинаковыми значениями МНО, показатели ТГТ могут значительно отличаться.
Существует мнение, что мониторинг терапии низкомолекулярными гепаринами не обязателен по причине линейной зависимости их влияния на активный фактор X.Мониторинг в случае необходимости проводится по ис следованию динамики анти-Xa-активности. Об изменениях свойств системы гемостаза предлагается судить по изменению активности только одного фактора. Как показали последние исследования, при назначении одинаковых доз фраксипарина недостаточная доза наблюдалась в 13% случаях, передозировка – также в 13%. Эта работа демонстрирует необходимость лабораторного контроля эффекта введения низкомолекулярного гепарина с помощью глобальных тестов, а также непра вомерность суждения о гемостазе в целом по изменению всего лишь одного показателя – анти-Xа-активности [12].
Какие бы изменения не происходили на этапах меж факторных взаимодействий в процессе активации свертывания, они в конечном итоге окажут влияние на количество и скорость образования и инактивации тромбина. Динамическая оценка генерации тромбина с помощью ТГТ отражает состояние системы гемостаза в целом и может служить интегральным показателем баланса про и антикоагулянтных механизмов [11].
Таким образом, ТГТ является универсальным мето дом оценки тромбогенного потенциала гемостаза и может быть использован в научных исследованиях и с целью:
Литература
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №2 (375), січень 2016 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика
У рамках науково-практичної конференції до Всесвітнього дня безпеки пацієнта «Безпека пацієнта, безпека медицини» виступив генеральний директор медичної лабораторії ДІЛА Олексій Бабич. Тема його доповіді надто важлива для медичної спільноти – «Солідарна відповідальність: держава, лікар, лабораторія і пацієнт», що має на меті забезпечення високого рівня діагностики та лікування.
У рамках міжнародної школи онкогематології з професором Іриною Крячок 1 липня відбувся майстер-клас, присвячений важливим питанням діагностики та 2-ї лінії лікування множинної мієломи. Серед експертів заходу була провідний фахівець з імунодіагностики онкогематологічних захворювань Медичної лабораторії «Діла» Валерія Валеріївна Конашенкова. Вона розповіла про роль імунофенотипування методом проточної цитометрії у діагностиці та моніторингу множинної мієломи.
Спірометрія – сучасний метод дослідження стану легень, який використовують при порушеннях функції зовнішнього дихання і хронічному кашлі. Цей вид діагностики безболісний, високоінформативний, проводиться в кабінеті лікаря і дозволяє підібрати ефективну терапію при бронхіальній астмі, запаленні та емфіземі легень, плевриті, хронічному бронхіті. Метод включає ряд тестів із подальшою розшифровкою за допомогою спеціального приладу – спірографа. Обстеження проводиться за призначенням алерголога, терапевта, педіатра, кардіолога, пульмонолога, а також під час профілактичних оглядів.
Анализ крови на тромбиновое время
Исследование на тромбиновое время – лабораторный анализ, который определяет время образования сгустка. Биоматериал, необходимый для скрининга – венозная кровь. Исследование применяется для диагностики заболеваний печени, при исследовании тромбозов, а также при наличии патологий, приводящих к выкидышам до 20 недели беременности.
Тромбин – один из основный ферментов, участвующих в регуляции системы свертывания крови. Он отвечает за стабилизацию кровяного сгустка, что жизненно важно при кровотечении. При изменении количества тромбина в крови могут возникнуть проблемы со свертываемостью и возникнуть гемостаз, ведь тромбин отвечает именно за этап формирования кровяного сгустка. Время, которое требуется сгустку, чтобы образоваться в реальных условиях, и назвали тромбиновым.
Тромбиновое время в условиях лаборатории – это срок, за который фибриноген преобразовывается в фибрин в плазме, смешанной с натрия цитратом, кальцием и тромбином. Показаний для назначения анализа может быть несколько:
Клинические признаки недостаточного количества фибриногена – это повышенная кровоточивость и склонность к образованию тромбов. Больные обычно отмечают следующие симптомы:
Протромбиновое время при беременности
Контроль показателя свертываемости важен при беременности, особенно в случае приема лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость. Нормой для беременных считается скорость свертываемости 18-25 секунд.
Отклонение от нормы может привести к осложнениям в период беременности, самым опасным из которых является ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). У беременных он возникает по двум причинам:
Зачастую беременность самопроизвольно прерывается в результате антифосфолипидного синдрома, при котором образуются тромбы в артериях и венах. Эти отклонения приводят к нарушением внутриутробного развития.
Как подготовится к анализу на тромбиновое время
Анализ не требует специальной подготовки. Кровь рекомендуется сдавать натощак, в первой половине дня, разрешено употреблять только чистую негазированную воду. Чтобы результаты были не искаженные, рекомендуется за сутки до анализа не употреблять алкоголь и жирную пищу, а также избежать физического и эмоционального перенапряжения. Если Вы принимаете препараты, направленные на разжижение крови, нужно предупредить об этом представителя клиники, он отметит данные в карте клиента.
Лучшим решением является анализ всей свертывающей системы крови: помимо тромбинового времени рекомендуется также сдать протромбиновое время, фибриноген и АЧТВ. Эти показатели являются базовыми и позволяют оценить процесс свертывания со всех возможных сторон.
Кровь берется из вены: специалисты медицинской лаборатории «Эвермедик» максимально аккуратно и быстро проводят манипуляции, даже если вены тонкие и находятся глубоко. Исследование проводят в современной, оборудованной лаборатории с мощными микроскопами, благодаря чему результаты готовы уже в течение первых суток. Их можно получить или лично на руки или посредством электронной почты.
Интерпретация анализа на тромбиновое время
Важно помнить, что расшифровку анализа может делать только лечащий врач – самостоятельно интерпретировать данные нельзя, равно как и заниматься самолечением. Доктор делает выводы не только на основании одного исследования, а опираясь на весь собранный анамнез.
Чаще всего пациент даже не догадывается о наличии патологий гемостаза, и нехватка фибриногена обнаруживается случайно, в течение иных лабораторных анализов или в процессе подготовки к операциям.
Нормой для тромбинового времени считаются показатели 15,7-24,8 секунд. Важно уточнить, что у грудничков длительность времени свертываемости значительно больше, чем у взрослых. Также на результаты теста могут влиять переливание свежемороженой плазмы, употребление лекарственных средств типа варфарина и гепарина.
Увеличение тромбинового времени может говорить о следующих проблемах:
Тромбиновое время ниже нормы говорит либо о начальной стадии ДВС-синдрома или об избытке фибриногена в крови.
Тромбиновое время
Описание
Тромбин является естественным компонентом свертывающей системы крови.
Тромбиновое время — показатель характеризующий процесс конечного этапа свёртывания крови — образование активного белка фибрина из неактивного фибриногена под действием белка тромбина. Он позволяет диагностировать количественные и качественные изменения фибриногена.
Тест проводят для контроля свертывающей системы крови при лечении гепарином, фибринолитиками (препараты для быстрого растворения тромбов, применяются только в стационарах).
Тромбиновое время (ТВ) — время, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления в неё тромбина и кальция. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.
Качественные или количественные изменения фибриногена приводят к недостаточной/избыточной продукции фибрина, что проявляется повышенной кровоточивостью или склонностью к тромбозам.
Определение ТВ используют в целях выявления дисфибриногенемий и оценки антикоагулянтной активности крови. Пролонгированное ТВ наблюдается при значительном снижении уровня фибриногена крови (менее 0,5 г/л), при наличии в крови продуктов деградации фибрина, в т. ч. при ДВС-синдроме (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), тромболитической терапии или присутствии в крови аномальных форм фибриногена (при врожденной патологии и вследствие заболеваний печени).
Присутствие антикоагулянтов прямого действия, в частности гепарина, также вызывает удлинение тромбинового времени (комплекс гепарин-антитромбин нейтрализует добавленный тромбин). Антикоагулянты непрямого действия не влияют на результаты теста.
Удлинение тромбинового времени, помимо этого, иногда может быть связано с присутствием аутоантител к тромбину или наличием в плазме парапротеинов, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина.
Если пациент принимает лекарственные препараты, следует проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности проведения исследования на фоне приёма препаратов или возможности его отмены перед исследованием, длительность отмены определяется периодом выведения препарата из крови.
Интерпретация результатов
Единицы измерения: сек.
Референсные значения: 14,0–21,0 с.