что такое торакотомия легкого справа
Что такое торакотомия легкого справа
Показания к диагностической торакотомии можно схематично разделить на три группы:
1) пробные торакотомии, при которых обнаруживается прорастание или метастазирование рака легкого, препятствующее выполнению радикальной операции. К этой группе относится основная масса диагностических операций;
2) торакотомии при неустановленной дифференциальной диагностике между раком легкого и заболеваниями, также требующими резекции легкого («шаровидные образования», рак и ателектаз на фоне хронического воспалительного процесса и т. п.). Особенностью подобных операций является требующаяся подчас срочная интраоперационная гистологическая диагностика для определения объема вмешательства;
3) собственно диагностические торакотомии при неустановленном диагнозе, когда не удается подтвердить или отвергнуть дооперационный диагноз рака легкого, а дифференциальная диагностика проводится между раком и заболеванием, при котором не показана резекция легкого (очаговый пневмосклероз, силикоз и т. п.). Эта группа показаний имеет наименьший удельный вес, но, хотя операции подобного рода особенно подчеркивают несовершенство наших диагностических методов, если обследование не позволяет отвергнуть диагноз новообразования легкого, так называемому динамическому наблюдению следует предпочесть диагностическую торакотомию.
Мы не останавливаемся на технических деталях диагностической торакотомии, так как считаем, что оперативный доступ в подобном случае не должен чем-нибудь отличаться от принятого в данном учреждении доступа при резекции легкого. Необходимым условием для получения полноценных сведений при диагностической торакотомии является широкий обзор с обязательной ревизией средостения. Хорошо известно, что для вынесения окончательного суждения об операбельности рака легкого подчас необходимо бывает рассечь медиастинальную плевру и приступить к выделению бронхов и сосудов.
Что касается выбора оперативных доступов, таких, как задне-боковой, передне-боковой, боковой и т. п., то каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но очевидно, что хирург сумеет наилучшим образом произвести ревизию из того доступа, которым он обычно пользуется.
Иммунология заболеваний легких
Хронические заболевания системы внешнего дыхания вызывают заметные сдвиги в иммунологическом состоянии организма, обусловленные как проявлениями дыхательной недостаточности, так и выраженными в различной степени при раке, нагноениях и туберкулезе легких явлениями интоксикации. Клинические методы определения степени интоксикации и вызванных последней иммунологических сдвигов лишь ориентировочны и в клинике легочной хирургии не могут обеспечить получения необходимых сведений.
Подробное изучение иммунологического состояния организма с помощью специальных биохимических и иммунологических методик позволяет получить ценные данные о течении заболевания и в то же время дает возможность уточнить степень операционного риска, определить эффективность предоперационной подготовки, предвидеть и предупредить некоторые осложнения в послеоперационном периоде.
Известно, что иммунологическое состояние организма определяется прежде всего уровнем белкового обмена. Поэтому ведущее значение в данной области имеет исследование общего белка, белковых фракций, глюко- и липопротеидов сыворотки крови. Не менее важным в практической работе представляется определение фагоцитарной активности лейкоцитов, титра комплемента, реакции на С-реактивный белок.
Что такое торакотомия легкого справа
Большинство хирургов, работающих над проблемой рака легкого, считает, что в случаях сомнительных, но с серьезными подозрениями на злокачественную опухоль легкого, надо делать пробную торакотомию (Б. Э. Линберг, А. Н. Бакулев и др.). При современном состоянии хирургии легких пробная торакотомия не является такой опасной, как раньше. Сейчас она дает летальность приблизительно такую же, как и пробная лапаротомия при неоперабильных опухолях органов брюшной полости.
Из 30 больных, которым нами была сделана пробная торакотомия при неудалимых раках легкого, 28 поправились в короткий срок. Они встали с постели на 5—6-й день после операции.
Если ценность и необходимость пробной лапаротомии при заболевании органов брюшной полости никем не оспаривается и имеет полные права гражданства, то мы считаем, что сейчас пробная торакотомия должна также получить широкое распространение.
Диференциальный диагноз рака легкого
К вопросу ранней диагностики рака легкого мы бы хотели привлечь внимание как клинических, так и поликлинических терапевтов. Интересно знать мнение хирурга в тех случаях, когда уже поставлен диагноз, но совет хирурга во много раз может быть ценнее в неясных, а поэтому, может быть, и более ранних случаях.
Нами прооперировано около 100 больных раком легкого, более 100 больных обследовано в условиях хирургических клиник и не менее 300 больных консультировано амбулаторно или в других лечебных учреждениях. Еще большее количество больных нами оперировано и консультировано по поводу хронических нагноительных заболеваний легкого. Каждый такой больной изучался нами клинически и рентгенологически. Помимо изучения рентгенограмм, почти все больные, идущие на операцию, или с сомнительным диагнозом, нами лично обследовались рентгенологически.
Наблюдение этих больных, частые проверки данных на операционном столе позволяют подвергнуть критическому разбору некоторые признаки рака легкого для установления их ценности в отношении ранней диагностики.
Особенно большую ценность в этом смысле представляют данные рентгенологического исследования, которые в значительной мере различаются в зависимости от того, где располагается рак бронха — центрально или периферически. При периферическом расположении опухоли на рентгенограмме определяется округлой формы интенсивная тень. Часто она локализуется в верхне-латеральных отделах верхней доли или на верхушке нижней доли. В некоторых случаях в центре такого затемнения может быть определена полость с горизонтальным уровнем, наличие которой еще не говорит против опухоли, так как иногда распад в центре опухоли наблюдается довольно рано. Здесь решает вопрос клиника, длительность заболевания, наличие и количество мокроты и т. д.
Обнаружение округлой формы опухоли, как бы она ни была подозрительна на абсцесс, эхинококк или туберкулезный инфильтрат, должно сразу насторожить врача и потребовать консультации специалиста. Медленный рост, доброкачественность течения и бессимптомность опухоли не должны успокаивать врача. Как показывает опыт, эти бессимптомные опухоли легкого в большинстве случаев являются раком. И даже в тех случаях, когда имеется доброкачественная опухоль или эхинококк, они подлежат радикальной операции, так как опасность от возможных осложнений, вызванных ими, больше, чем опасность от операции.
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Торакотомия
Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).
Содержание
Разновидности торакотомии
Переднебоковая торакотомия
Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.
Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов.
Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны.
Заднебоковая торакотомия
Положение больного на столе: На животе.
Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопатки огибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.
Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного.
Недостатки: Высокая травматичность.
Боковая торакотомия
Является наиболее распространённой.
Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин — огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).
Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме.
Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.
Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации.
Аксиллярная торакотомия
Относится к малоинвазивным доступам.
Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.
Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.
Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца.
Парастернальная торакотомия
Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.
Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается.
Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения.
Осложнения
Торакотомия
Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.
Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.
Показания к проведению торакотомии
Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:
При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.
Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.
Как подготовиться к проведению торакотомии?
Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.
Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.
Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.
В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.
Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.
Что такое торакотомия легкого справа
Еще в первой половине XIX в. Wilms разработал методику переднебоковой торакотомии в четвёртом межреберьи с пересечением у грудины хрящей IV и V ребер и доказал рациональность этого доступа. В настоящее время применяется универсальный доступ по пятому межреберыо. При использовании общего обезболивания с миорелаксаитами реберные хрящи пересекаются крайне редко, в чрезвычайных случаях.
В подавляющем большинстве случаев при ранениях груди используют левостороннюю переднебоковую торакотомию, которая позволяет получить доступ к сердцу, нисходящей аорте, левому легкому и небольшому участку наддиафрагмального сегмента пищевода.
Правосторонняя переднебоковая торакотомия предоставляет хирургу меньше возможностей. Ее применяют при ранениях внутригрудной части трахеи, ранениях пищевода. При правосторонних ранениях груди, сопровождающихся массивной кровопотерей с падением артериального давления, а также в случаях массивной воздушной эмболии торакотомия выполняется справа. Если при этом выявляется ранение сердца, доступ можно расширить за счет поперечной стернотомии и левосторонней торакотомии, превратив тем самым доступ в чрездвухплевральный.
Важным элементом этого доступа является выделение по ходу его выполнения внутренних грудных артерий и вен и их перевязка, что занимает некоторое время. Т. К. Jones и соавт. рекомендуют чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией при двусторонних огнестрельных ранениях и нестабильной гемодинамике.
Левостороннюю переднебоковую торакотомию также можно при необходимости расширить вправо за счет пересечения на этом уровне тела грудины.
Левосторонняя заднебоковая торакотомия обеспечивает прекрасный доступ к нисходящей аорте, левому легкому, нижней трети грудного отдела пищевода, а также месту отхождения от аорты левой сонной и левой подключичной артерии.
Правосторонняя заднебоковая торакотомия в пятом межреберье обеспечивает хороший доступ к трахее и пищеводу, правому легкому, полым венам, непарной вене и, на небольшом участке, к правой подключичной вене. После отведения легкого кпереди и пересечения непарной вены доступными становятся трахея, ее бифуркация и начальные отделы правого и левого бронхов.
Однако следует подчеркнуть, что использование заднебоковых доступов предполагает точное знание, какой сосуд или орган и на каком уровне поврежден, а также — полную уверенность в отсутствии других, недостижимых при этих доступах, повреждений. Так как такая уверенность бывает далеко не всегда, методом выбора является левосторонняя переднебоковая торакотомия в положении пострадавшего на спине с отведенной вверх верхней конечностью.
После обработки операционного поля разрез кожи и подкожной клетчатки намечают на уровне пятого межреберья, тотчас у нижнего края большой грудной мышцы. При этом у женщин необходимо отодвинуть вверх молочную железу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки от парастернальной до лопаточной линии послойно рассекают электроножом поверхностную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, а в латеральном углу раны частично пересекают волокна передней зубчатой мышцы, доходя до наружного края широчайшей мышцы спины.
После выделения этого мышечного пласта тупым путем его легко оттягивают лопаточным зеркалом, обнажая межреберный промежуток на всем протяжении.
Для расширения доступа широчайшую мышцу спины можно частично надсечь, но делать это следует только при необходимости.
При критическом состоянии пострадавшего электроножом рассекают сразу кожу, подкожную клетчатку и мышцы грудной стенки, открывая межреберье. При низком артериальном давлении кровотечение из тканей грудной стенки минимальное и на этой стадии операции не должно вызывать опасений. Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают как один слой длинными ножницами. Рассекать межреберные мышцы следует почти посередине, чуть ближе к верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить не только нижнюю межреберную артерию, но и достаточно крупную ее ветвь, идущую по верхнему краю персднебоковых отделов ребер.
Хирург, рассекающий межреберные мышцы точно по верхнему краю нижележащего ребра, будет, во-первых, по ходу рассечения несколько раз повреждать одну и ту же ветку межреберной артерии, тратя время на гемостаз, а во-вторых, оставит слишком мало мышечной ткани снизу, что затруднит создание герметичности при ушивании торакотомной раны.
В медиальном углу торакотомной раны следует остерегаться повреждения внутригрудной артерии. Если это произошло, оба конца артерии следует тщательно лигировать с прошиванием нерассасывающимся шовным материалом.
После вскрытия плевральной полости края торакотомной раны, покрытые влажными марлевыми салфетками, разводят реечным расширителем, ручка которого должна быть направлена вниз, к латеральной стенке груди.
При расширении межреберья одновременно следует отсекать ножницами или коагулировать плоскостные спайки, идущие от висцеральной плевры к грудной стенке. Если из-за поспешности этого не сделать, спайки отрываются вместе с частью паренхимы легкого, что создаст дополнительные проблемы с аэростазом и гемостазом.
В редких случаях приходится идти на быстрое пересечение в медиальном углу раны реберных хрящей выше и ниже торакотомного доступа. Если возникает острая необходимость дальнейшего расширения раны, нужно лигировать обе внутригрудные артерии вместе с венами и пересечь грудину в поперечном направлении (рис. а).
Доступ при ранении сосудов, отходящих от дуги аорты
Конечно, пересечение реберных хрящей и тем более грудины увеличивает травматичность вмешательства и чревато возникновением серьезных осложнений в послеоперационном периоде, но с этими факторами не приходится считаться, если имеется реальная угроза для жизни пострадавшего. К сожалению, в хирургической практике нередки случаи, когда нерешительность хирурга при выполнении быстрого расширения доступа приводит к потере времени и гибели пострадавшего.
Левосторонняя переднебоковая торакотомия, дополненная поперечной стернотомией и переднебоковой торакотомией справа, широко раскрывает обе плевральные полости, делая доступным корни легких, все отделы сердца и дугу аорты (рис. б).
Если во время левосторонней переднебоковой торакотомии по пятому межреберью появляется подозрение на ранение сосудов, отходящих от дуги аорты (в том числе при цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях) вместо поперечной стернотомии лучше использовать верхнюю продольную стериотомию с отведением плечевого пояса кнаружи. При этом широкое разведение раны позволяет свободно оперировать на любой глубине. Однако следует помнить, что при чрезмерном отведении кнаружи плечевого пояса возникает натяжение плечевого сплетения и даже корешков верхних межреберных нервов, что в послеоперационном периоде приводит к упорной и сильной боли типа каузалгии и к ограничению движения руки.
При отсутствии показаний к стандартной торакотомии в пятом межреберье, при колото-резаных ранениях груди ниже уровня VI ребра используют рассечение раны вдоль соответствующего межребсрья, соблюдая целость межреберных сосудов. При разведении раны пластинчатыми крючками Фарабефа в верхнем ее углу виден невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. При этом либо констатируют непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы (внеплевральное торакоабдоминальное ранение). В таких случаях операция является расширенной хирургической обработкой раны.
Если же обнаруживают дефект париетальной плевры, констатируют ранение, проникающее в плевральную полость, и рану межребсрья расширяют до 12-14 см для визуальной ревизии плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, а при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. В случаях обнаружения раны диафрагмы речь идет о чресплевральном торакоабдоминальном ранении. Такая операция носит название атипичной торакотомии, которая при отсутствии возможности применения торакоскопии является атравматичным, быстрым и надежным методом обнаружения колото-резаных торакоабдоминальных ранений.
Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021